Vấn đề được đặt ra ở đề tài cập nhật về: Lymphoma không Hodgkin (LKH) là bệnh thường gặp tại Khoa Huyết học. Từ 1/2010-9/2012, gần 400 bệnh nhân được chẩn đoán LKH nhập viện và điều trị. Nhằm đánh giá tình hình điều trị bệnh LKH trong thời gian qua, tiến hành nghiên cứu này. Và nghiên cứu với mục tiêu khảo sát tình hình điều trị bệnh LKH tại Khoa Huyết học.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ BỆNH LYMPHOMA KHÔNG HODGKIN TẠI KHOA HUYẾT HỌC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ 1/2010 ĐẾN 9/2012 Võ Hữu Tín*, Huỳnh Anh Dũng*, Đào Thị Thắm*, Nguyễn Kim Cương*, Nguyễn Anh Tuấn**, Trần Thanh Tùng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Lymphoma không Hodgkin (LKH) bệnh thường gặp Khoa Huyết học Từ 1/2010 - 9/2012, gần 400 bệnh nhân chẩn đoán LKH nhập viện điều trị Nhằm đánh giá tình hình điều trị bệnh LKH thời gian qua, tiến hành nghiên cứu Mục tiêu: Khảo sát tình hình điều trị bệnh LKH Khoa Huyết học Đối tượng nghiên cứu: Tất bệnh nhân chẩn đoán xác định LKH nhập Khoa Huyết học từ 1/ 2010 9/ 2012 Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả cắt ngang Kết kết luận: Tuổi trung bình 58 tuổi, nam mắc bệnh nhiều nữ 18% bệnh nhân cư trú TP Hồ Chí Minh LKH tế bào B chiếm tỷ lệ cao LKH tế bào T LKH giai đoạn III, IV chiếm tỷ lệ 58,5% LKH có số IPI tốt chiếm đa số 59,7% Đáp ứng hoàn toàn sau chu kỳ: phác đồ CHOP: 73,6%, RCHOP: 84,4% Điều trị trì Rituximab: 13 bệnh nhân (3,7%) Tử vong: 14 bệnh nhân (3,9%) Từ khóa: Lymphoma, Non Hodgkin, Rituximab, Đáp ứng hoàn toàn, Đáp ứng phần ABSTRACT TREATMENT OF NON HODGKIN LYMPHOMA AT HEMATOLOGY DEPARTMENT OF CHỢ RẪY HOSPITAL FROM 1/2010 – 9/2012 Vo Huu Tin, Huynh Anh Dung, Dao Thi Tham,Nguyen Kim Cuong, Nguyen Anh Tuan, Tran Thanh Tung* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 84 - 88 Background: Non-Hodgkin Lymphoma (NHL) is a common disease at the Hematology Department, Cho Ray Hospital From January 2010 to September 2012, there were 400 patients with diagnosed NHL, being admitted to the hospital and treated To evaluate the situation of treating of NHL in the past, we conducted this study Objectives: survey the situation of treating NHL at Hematology Department Subject of study: All patients with diagnosed LKH from 1/2010 - 9/2012 Method: perspective study Result and conclusion: The median age of patients was 58, males were more than females, 18% of patients residing in the Ho Chi Minh City The proportion of patients with B cell NHL was higher than of T cell NHL The percentage of the patients at stage III, IV was 58.5% collectively Good IPI index accounted for 59.7% Complete response after six cycles: RCHOP and CHOP were 84.4% and 73.6% repectively The rate of maintenance therapy with Rituximab was 3,7% (13 patients) Mortality occupied 3.9% (14 patients) Key word: Lymphoma, Non Hodgkin, Rituximab, Complete response, Partial response * Khoa Huyết học – BV Chợ Rẫy, **Phòng KHTH – BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Võ Hữu Tín, ĐT: 0939761184; Email: drvohuutincr10@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 85 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Molecular ĐẶT VẤN ĐỀ Lymphoma không Hodgkin (LKH) bệnh thường gặp Khoa Huyết học Số bệnh nhân LKH đến khám điều trị ngày tăng Từ 1/2010 - 9/ 2012, gần 400 bệnh nhân chẩn đoán LKH nhập viện điều trị Nhằm đánh giá tình hình điều trị bệnh LKH thời gian qua, tiến hành nghiên cứu TỔNG QUAN TÀI LIỆU LKH nhóm hỗn hợp rối loạn tăng sinh tế bào lympho có nguồn gốc từ tế bào lympho B, lympho T tế bào NK (Natural Killer) Tại Mỹ: - Lymphoma tế bào B = 80 - 85% Điều trị - Xạ trị - Hóa trị chuẩn: CHOP, R-CHOP, … - Hóa trị cứu vớt: R±ESHAP, R±GDP, R±ICE… Ghép tế bào gốc máu ngoại vi Mục tiêu Mục tiêu chung Khảo sát tình hình điều trị bệnh LKH Khoa Huyết học Mục tiêu cụ thể Tỷ lệ bệnh nhân LKH: - Lymphoma tế bào T = 10 - 15% - Tế bào B/ T - Lymphoma tế bào NK: - Vị trí hạch/ ngồi hạch - Theo giai đoạn Ann-Arbor Năm 2012: 70.130 bệnh LKH mắc, 18,940 bệnh nhân chết - Theo số tiên lượng IPI - Điều trị: hóa, xạ, hóa+ xạ trị Chiếm tỷ lệ 4% bệnh ung thư - Đáp ứng điều trị: Gặp nhiều lứa tuổi, tần suất tăng theo tuổi, trung bình 42 tuổi + Đáp ứng phần/hoàn toàn sau chu kỳ Tần suất nam > nữ + Đáp ứng phần/hoàn toàn sau 6-8 chu Nguyên nhân bệnh chưa rõ Các nghiên cứu cho thấy bệnh có liên quan đến số yếu tố như: Nhiễm virus (EBV, HTLV), tỉ lệ mắc bệnh cao người tiếp xúc lâu dài với chất benzene, mù tạt nitơ, arsenic, chất phóng xạ Ngồi bệnh gia tăng người nhiễm HIV ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Chẩn đoán Đối tượng Chẩn đoán LKH dựa vào sinh thiết hạch quan ngồi hạch sau tiến hành khảo sát giải phẫu bệnh hóa mơ miễn dịch Tất bệnh nhân chẩn đoán xác định LKH nhập khoa điều trị từ 1/2010- 9/ 2012 Khảo sát xâm lấn dựa vào tủy đồ, CT Scan, MRI Mơ học: dựa vào hình thái học - Tái phát, tử vong - Điều trị Rituximab trì Phương pháp Tiền cứu mơ tả cắt ngang Tiến hành Chẩn đốn xác định - Giải phẫu bệnh Hóa mô miễn dịch: - Tế bào B: CD19, CD20, CD22, CD79a Ig bề mặt - Tế bào T: CD2, CD3, CD7 kỳ - Hóa mơ miễn dịch Đánh giá giai đoạn theo Ann-Arbor Cytogenic 86 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Đặc điểm - Độ ác cao - Độ ác vừa Hóa mơ miễn dịch Tỉ lệ % 14% 80% - Không HMMD + Tế bào T + Tế bào B - Có HMMD Vị trí hạch 40% 15,2% 84,8% 60% - Tại hạch - Ngoài hạch + Ngoài màng tủy + Amydal + Lách + Dạ dày + Đại tràng + Khác (xương, xoang hàm) Chỉ số tiên lượng IPI 83,5% 16,5% 4,9% 8,6% 13,8% 15,6% 17,6% 37,9% - Cao - Trung bình - cao - Trung bình – thấp - Cao Giai đoạn theo Ann – Arbor 4,5% 12,5% 23,3% 59,7% Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạnIV 20,5% 21% 25,3% 33,2% Tiên lượng theo IPI (International Prognostic Index) Điều trị Xạ trị Hóa trị: - Chuẩn: CHOP, R-CHOP - Cứu vớt: ESHAP, ICE± R, GDP±R Đánh giá đáp ứng bệnh: theo IWG (International Working Group) sau chu kỳ, chu kỳ/ chu kỳ Ngưng điều trị sau đợt : Gan, lách, khối U lớn thêm, hạch tăng kích thước lại hay hạch xuất thêm, bệnh nội khoa, ngoại khoa xảy lúc điều trị hay làm cản trở điều trị Đánh giá tế bào lympho tồn lưu sau kết thúc điều trị: PET – CT Thu thập liệu vào bảng, xử lý số liệu thống kê = SPSS KẾT QUẢ Qua nghiên cứu từ năm 2010 – 2012, bệnh nhân chẩn đoán xác định LKH điều trị Khoa Huyết học, ghi nhận kết sau: Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ (n = 352) Đặc điểm Tuổi Tỉ lệ % -Trung bình - > 60 - < 60 Giới 58 28% 72% Nữ Nam Nam/ Nữ Cư trú 43% 56% 1,3/ TP Hồ Chí Minh Các tỉnh ngồi TP HCM 18% 82% Nghiên cứu Y học Nhận xét: độ ác vừa chiếm đa số 80%, tế bào B chiếm tỉ lệ cao tế bào T, 83,5% vị trí hạch, đa số bệnh nhân có số IPI tốt, giai đoạn III/IV chiếm tỉ lệ cao Bảng 3: Kết điều trị (n = 352) Nhận xét: tuổi trung bình 58, tỷ lệ nam/ nữ: 1,3 : Tỷ lệ BN tỉnh chiếm 82%, TP.HCM 18% Bảng 2: Đặc điểm bệnh LKH (n = 352) Đặc điểm Phân loại theo WF Tỉ lệ % - Độ ác thấp 6% LKH CR/PR sau CR sau 63 chu kì chu kì Khơng đáp ứng/Tái phát Tế bào B - Phác đồ CHOP - Phác đồ RCHOP 86,7% 92,4% 81,7% 84,8% 18,3% 15% Tế bào T - Phác đồ CHOP 84,4% 71,9% 12,5% Không HMMD - Phác đồ CHOP 83% 76,6% 23,4% Nhận xét: điều trị tế bào B, phác đồ RCHOP đạt tỉ lệ lui bệnh cao phác đồ CHOP, ngược lại phác đồ CHOP có tỉ lệ tái phát cao phác đồ RCHOP Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 87 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Bảng 4: Kết điều trị trị cứu vớt Đáp ứng Phác đồ ESHAP n=46 GDP ± R n=6 ICE ± R n=5 CR/PR sau chu kì CR sau 6-8 chu kì 42 91,3% 83,3% 60% 30 52,6% 33,3% 40% Nhận xét: tỉ lệ đáp ứng bệnh sau chu kì cao > 60% Bảng 5: Kết điều trị theo dõi bệnh nhân Theo dõi Mất Duy trì R Tái phát Tại phòng Tử vong dấu khám n 13 57 212 56 14 % 3,7% 16,2% 60,2% 15,9% 3,9% Tổng số 352(100% ) Bệnh nhân Nhận xét: hầu hết bệnh nhân theo dõi điều trị trì, tỉ lệ tử vong thấp chiếm 3,9% BÀN LUẬN Về dịch tễ Tỷ lệ bệnh theo tuổi: kết nghiên cứu chúng tơi tuổi trung bình 58t, tương đương với tác giả Lưu Hùng Vũ (52t)(4), bệnh viện 103 (47,1t), > 60 tuổi chiếm 28%, < 60 tuổi chiếm 72% phù hợp với tác giả Trần Văn Bé(6) tuổi mắc bệnh từ 40 - 60 tuổi Tỷ lệ bệnh theo giới: nam chiếm 56%, nữ chiếm 44% phù hợp với tác giả Trần Văn Bé(6) 3:2 D.K Hossfeld(2) 1,5:1 Tỷ lệ bệnh nhân theo nơi trú: TP.HCM 18%, tỉnh TP.HCM 82% Tại bệnh viện khác chưa thấy ghi nhận Về đặc điểm bệnh LKH Tỷ lệ LKH theo Working Formulation: kết thu độ ác vừa 80% tương đương với tác giả Nguyễn Bá Đức 83,1% (3)và độ ác vừa chiếm đa số tương đương với tác giả Lưu Hùng Vũ(4) 64,6%, Claire Dearden Estella Matures (50%)(1) Tỷ lệ LKH xếp giai đoạn theo Ann- Arbor: giai đoạn III/IV chiếm đa số 58,5% tương đương 88 với tác giả Lưu Hùng Vũ (4): 42,9%, bệnh viện Truyền Máu Huyết Học(5): 80%, bệnh viện 103(3): 50%, Kenneth A.Foon: 50 - 80% Tỷ lệ thấp bệnh viện Truyền Máu Huyết học điều lí giải bệnh nhân đến bệnh viện Truyền Máu Huyết học có biểu xâm lấn tủy thiếu máu, xuất huyết da Tỷ lệ LKH hạch hạch: kết chúng tơi thu hạch chiếm 83,5%, ngồi hạch chiếm 16,5% so với Bệnh Viện 103(3) 76,7% 23,3%, kết phù hợp với D.K Hossfeld (2)60% 40% Tỷ lệ LKH theo số tiên lượng IPI: hầu hết bệnh nhân có số IPI tốt chiếm 59,7% tương đương tác giả Lưu Hùng Vũ(4) 62,5% Trong 352 bệnh nhân, 40% bệnh nhân không thực maker hóa mơ miễn dịch chủ yếu khó khăn điều kiện kinh tế Đối với trường hợp thực hóa mơ miễn dịch, tế bào B chiếm đa số 84,8% phù hợp với tác giả Trần Văn Bé(6) Về kết điều trị Kết điều trị LKH tế bào B: tỷ lệ CR/PR sau chu kì, phác đồ CHOP: 86,7%, RCHOP: 92,7% CR sau - chu kì, phác đồ CHOP: 81,7%, RCHOP: 84,8% Tỷ lệ tái phát: phác đồ CHOP: 18,3%, RCHOP: 15% Chúng nhận thấy điều trị LKH tế bào B phác đồ RCHOP có tỷ lệ đáp ứng bệnh cao tỷ lệ tái phát thấp so với phác đồ CHOP Kết điều trị LKH tế bào T: tỷ lệ CR/PR sau chu kì 84,4%, CR sau 6-8 chu kì 71,9%, tỷ lệ tái phát 12,5% Kết điều trị cứu vớt: tỷ lệ CR/PR sau chu kì, phác đồ ESHAP: 91,3%, R±GDP: 83,3%, R±ICE: 60% Tỷ lệ CR sau - chu kì, phác đồ ESHAP: 52,6%, R ± GDP: 33,3%, R ± ICE: 40% Tuy nhiên số số lượng bệnh điều trị cứu vớt tương đối nhỏ nên chưa so sánh với bệnh viện khác Hiện tiếp tục điều trị trì 13 bệnh nhân (3,7%), điều trị cứu vớt 57 bệnh nhân (16,2%), theo dõi 212 phòng khám, 56 bệnh Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 nhân dấu không liên lạc được, 14 bệnh nhân tử vong chiếm 3,9% chủ yếu bệnh cảnh viêm phổi, nhiễm trùng huyết… KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hồi cứu 352 bệnh nhân LKH từ 1/2010 đến 9/2012 rút kết luận sau: - Điều trị trì Rituximab: 13 bệnh nhân - Tử vong: 14 bệnh nhân (3,9%) (LKH tế bào T chiếm tỷ lệ cao hơn) - Mất dấu 56 bệnh nhân - Đang theo dõi phòng khám 212 bệnh nhân (60,2%) + Nên thực xét nghiệm: - Tuổi trung bình 58 tuổi, nam mắc bệnh nhiều nữ - Xác định gen, - 18% bệnh nhân cư trú Tp Hồ Chí Minh - Di truyền tế bào - LKH độ ác trung bình chiếm đa số (80%) - PET CT - LKH tế bào B chiếm tỷ lệ cao LKH tế bào T Nghiên cứu Y học => để chẩn đốn giai đoạn, tiên lượng xác => có kế hoạch điều trị tốt - LKH hạch chiếm 83,5% TÀI LIỆU THAM KHẢO - LKH giai đoạn III, IV 58,5% - LKH có số IPI tốt chiếm đa số (59,7%) Trong 352 bệnh nhân điều trị ghi nhận: - Điều trị LKH tế bào B: + CHOP: đáp ứng hoàn toàn sau chu kỳ chiếm 73,6% + RCHOP: đáp ứng hoàn toàn sau chu kỳ chiếm 84,4% - Điều trị LKH tế bào T: đáp ứng hoàn toàn sau chu kỳ 71,9% - Điều trị cứu vớt: đáp ứng sau chu kỳ + Phác đồ: ESHAP (52,6%) + Phác đồ GDP ± R (33,3%) Dearden C, Matutes E, (2000) Non-Hodgkin’s Lymphoma, Medicine International, F East Edition, Number 00(2), 71 - 78 Hossfeld D.K (1995), Bệnh Lymphoma ác đa tủy, Cẩm nang ung bướu học lâm sàng, Tập 2, Nhà xuất Y học, 679 – 704 Nguyễn Bá Đức (1999) U lympho ác tính khơng Hodgkin bệnh viện K Tạp chí Y học thực hành, chuyên san ung thư học, Bộ y tế: tr 85-90 Phạm Xuân Dũng, Lưu Hùng Vũ (2003), Lymphoma không Hodgkin người lớn, dịch tễ- chẩn đoán- điều trị, Y học Tp.HCM-Vol.7- Supplement of No 4-2003: 519-527 Trần Văn Bé (1995), Tình hình bệnh máu trung tâm huyết học truyền máu, Hội nghị khoa học 1995 Trần Văn Bé (1998), Lymphoma không Hodgkin, lâm sàng huyết học, nhà xuất y học, 1998, 164-178 Ngày nhận bài: 21/02/2013 Ngày phản biện đánh giá báo: 26/08/2013 Ngày báo đăng: 30/05/2014 + Phác đồ ICE ± R (40%) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 89 ... 42,9%, bệnh viện Truyền Máu Huyết Học( 5): 80%, bệnh viện 103(3): 50%, Kenneth A.Foon: 50 - 80% Tỷ lệ thấp bệnh viện Truyền Máu Huyết học điều lí giải bệnh nhân đến bệnh viện Truyền Máu Huyết học. .. cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Molecular ĐẶT VẤN ĐỀ Lymphoma không Hodgkin (LKH) bệnh thường gặp Khoa Huyết học Số bệnh nhân LKH đến khám điều trị ngày tăng Từ 1/2010. .. Trần Văn Bé (1995), Tình hình bệnh máu trung tâm huyết học truyền máu, Hội nghị khoa học 1995 Trần Văn Bé (1998), Lymphoma không Hodgkin, lâm sàng huyết học, nhà xuất y học, 1998, 164-178 Ngày nhận