Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm chẩn đoán và điều trị bệnh nhân hội chứng thực bào máu tại khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm 2011-2012. Nghiên cứu tiến hành tất cả bệnh nhân nhập viện trong 2 năm 2011-2012 được chẩn đoán hội chứng thực bào máu.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU TẠI KHOA HUYẾT HỌC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY (2011-2012) Nguyễn Văn Thạo*, Nguyễn Đặng Thuận An*, Trần Quý Phương Linh*, Lê Minh Hiển**, Nguyễn Thị Tuyền*, Nguyễn Trường Sơn** TĨM TẮT Mục tiêu: Chẩn đốn điều trị bệnh nhân hội chứng thực bào máu khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2011-2012 Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả Đối tượng nghiên cứu: Tất bệnh nhân nhập viện năm 2011 - 2012 chẩn đoán hội chứng thực bào máu Kết kết luận: Trong năm 2011-2012 chúng tơi ghi nhận có 24 trường hợp chẩn đoán hội chứng thực bào máu tiến hành điều trị theo phác đồ HLH-04 Tuổi trung bình ghi nhận 44 tuổi, tỷ lệ nam/nữ 1:1 Triệu chứng thường gặp sốt (100%), giảm dòng tế bào máu ngoại vi (100%), tăng ferritin máu > 500 ng/ml (100%), lách to (91,6%), hình ảnh thực bào lam tủy gặp trường hợp chiếm tỷ lệ 25% Trong nguyên nhân ghi nhận nhiễm trùng huyết thứ phát sau viêm phổi chiếm 62,5% (15 trường hợp), nhiễm trùng huyết khơng rõ đường vào có trường hợp (16,7%), trường hợp có nguyên nhân nhiễm EBV (20,8 % ) Đáp ứng tốt với điều trị theo phác đồ HLH – 04 vào tuần 2-4, tái hoạt hội chứng thực bào máu vào tuần thứ 5-6 tỷ lệ sống sau tuần điều trị 12,5% Từ khóa: Hội chứng thực bào máu (HCTBM), sốt, giảm dòng tế bào máu ABSTRACT DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HEMOPHAGOCYTIC LYMPHOHISTIOCYTOSIS AT CHORAY HOSPITAL’S HEMATOLOGIC DEPARTMENT (2011-2012) Nguyen Van Thao, Nguyen Dang Thuan An, Tran Quy Phương Linh, Le Minh Hien, Nguyen Thi Tuyen, Nguyen Truong Son Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 132-136 Purpose: Dianosis and treatment of HLH at Cho Ray hospital’s Hematologic department in years 2011-2012 Research method: Retrospective study Objectives: All patients with diagnosed HLH during years 2011-2012 Results and Conclusions: In years 2011-2012, there were 24 cases of HLH diagnosed and treated with HLH-04 protocol The median age was 44 with a male: female ratio of : The most common symptoms were seen as follows; fever (100 %), a bi- or trilineage cytopenia on CBC (100 %), hyperferritine (100%), spleenomegaly (91.6%) , hemophagocytic evidence on bone marrow aspiration (only cases, occupied 25%) The presumed cause was secondary to infections: severe sepsis after pneumonia (15 cases, 62.5%), severe sepsis with unidentified paths (4 cases, 16.7%) and after EBV infection (5 cases, 20.8%) The mortality rate after 8-week * Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy, ** Đơn vị Y Xã hội Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS.CKI Nguyễn Văn Thảo; ĐT: 0949882126; Email : thaonguyeny99@gmail.com 132 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học therapy was 100% Respond well to treatment according to the protocol HLH-04 in week 2-4, reactivation HLH on weeks 5-6 and the survival rate after weeks of treatment was 12.5% Keywords: hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH), fever, cytopenia ĐẶT VẤN ĐỀ Giảm hoạt tính tế bào NK Hội chứng thực bào máu (HCTBM) bệnh lý gặp chiếm tỷ lệ từ 1/50.000 – 1/100.000 dân/năm(1) Bệnh dễ bị bỏ sót chẩn đốn khơng ý tầm soát kịp thời Bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh sốt kéo dài, giảm dòng tế bào máu ngoại vi, gan lách to, diễn tiến đến suy đa quan tử vong nhanh Những năm gần đây, hội chứng ngày ý nhiều tầm quan trọng định điều trị sớm với ức chế miễn dịch Do đó, năm 2011-2012 tiến hành thống kê trường hợp hội chứng thực bào máu nhập viện khoa Huyết học, ghi nhận triệu chứng lâm sàng thường gặp, thay đổi cận lâm sàng, tỷ lệ sống sau tuần điều trị với phác đồ HLH-04 Ferritin máu > 500ng/ml TỔNG QUAN Hội chứng thực bào máu (HCTBM) bệnh lý gặp chiếm tỷ lệ từ 1/50.000 – 1/100.000 dân/năm(1) Bệnh dễ bị bỏ sót chẩn đốn khơng ý tầm soát kịp thời Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định HCTBM(1): Thỏa tiêu chuẩn sau Sốt ≥ 38,50C kéo dài ngày Lách to > 3cm bờ sườn (T) Giảm dòng tế bào máu: - Hemoglobin < g/dl (ở trẻ sơ sinh < tuần tuổi Hb < 10 g/dl) Tăng nồng độ CD 25 hòa tan (chuỗi alpha IL-2 receptor) > lần giá trị trung bình hiệu chỉnh theo lứa tuổi tùy vào điều kiện cụ thể labo, thường có giá trị chẩn đoán nồng độ > 2.400 U/ml Nguyên nhân hội chứng thực bào máu đa dạng: Nhiểm trùng: Nhiễm trùng huyết, nhiễm nấm hay siêu vi EBV, CMV Bệnh tự miễn Suy giảm miễn dịch Bệnh ác tính HCTBM có tính gia đình Điều trị HCTBM bao gồm phác đồ HLH-04, dị ghép tế bào gốc điều trị nâng đỡ Mục tiêu Mục tiêu tổng quát Chẩn đoán điều trị bệnh nhân HCTBM khoa huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2011-2012 Mục tiêu cụ thể Khảo sát triệu chứng lâm sàng HCTBM Khảo sát thay đổi cận lâm sàng HCTBM Nguyên nhân HCTBM - Tiểu cầu < 100 x 103/ml Tỷ lệ sống sót sau tuần điều trị - Neutrophils < x 103/ml ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Tăng Triglyceride máu (lúc đói > 3,0 mmol/l 265 mg/dl) và/ giảm Fibrinogen máu < 150 mg/dl Hình ảnh thực bào tủy xương gan/lách/ hạch Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả Đối tượng nghiên cứu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Tất bệnh nhân nhập viện năm 133 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 2011-2012 chẩn đoán HCTBM, theo tiêu chuẩn chẩn đoán xác định HCTBM Phân tích xử lý số liệu với EXCEL 5.0 KẾT QUẢ Phương pháp tiến hành Trong năm 1011-2012 có tổng cộng 24 bệnh nhân HCTBM, chúng tơi rút kết sau: Tất bệnh nhân chẩn đoán HCTBM năm 2011-2012 đưa vào chương trình điều trị theo dõi theo phác đồ HLH-04 tuần Bảng 1: Đặc điểm nhóm bệnh Đặc điểm Số bệnh nhân (N) Tuổi trung bình Nam: Nữ Ghi nhận đặc điểm tuổi, giới tính, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng, nguyên nhân HCTBM, tỷ lệ sống sau tuần điểu trị phác đồ HLH-04 dân số nghiên cứu 24 44 ( 21- 66) 1: Nhận xét: Tuổi trung bệnh bệnh nhân 44 tuổi Tỷ lệ nam/ nữ Bảng 2: Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Sốt > 38,5°c ngày Lách to Gan to Cận lâm sàng Tăng ferritin > 500 ng/ml Giảm 2/3 dòng máu ngoại vi Tăng Triglyceride > 265 mg/dl Tăng men gan bilirubin Hình ảnh thực bào lam tủy Giảm Fibrinogen < 150 mg/dl Nồng độ CD 25 Hoạt tính tế bào NK Phát đột biến gen PRF1, UNC13D, Tỷ lệ sống Tuần N=24 100% 91,6% 83,3% Tuần 2-4 (N=18) 16,7% 33,4% 23,6% Tuần5- (N=15) 100% 100% 83% Tuần 7-8 (N=3) 100% 100% 91,6% 100% 100% 83.3% 91.6% 25% 41.6% Chưa thực Chưa thực Chưa thực 10% 18,9% 8,9% 4,1% 4,1% 8,2% 100% 100% 91,6% 83,3% 25% 100% 100% 100% 33,3% 0% 66,6% 75% 62,5% 12,5% Nhận xét Tại thời điểm chẩn đoán (tuần 1) Tất bệnh nhân nhập viện có triệu chứng sốt > 38,5°C ngày lách to thường gặp (91,6%) Tăng ferritin gặp tất bệnh nhân (100%), ngồi giảm 2/3 dòng máu ngoại vi (100%), tăng Triglyceride > 265 mg/dl (83,3%), tăng men gan bilirubin (91,6%), giảm fibrinogen (41,6%) thường gặp Các xét nghiệm khác đo hoạt tính tế bào NK, nồng độ CD25, tầm soát đột biến gen thường gặp HCTBM: sở chưa thực Tuần 2-4 Có 18 bệnh nhân theo dõi Biểu lâm sàng cận lâm sàng ghi nhận có đáp ứng với điều trị phác đồ HLH-04, 134 nhiên lách to gan to tồn với tỷ lệ cao Tỷ lệ sống 75% Tuần 5-6 Tại thời điểm này, có 15 bệnh nhân theo dõi Hầu hết tái hoạt triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Tỷ lệ sống 62,5% Tuần 7-8 Số bệnh nhân theo dõi Tỷ lệ sống 12,5% Nguyên nhân gây bệnh Tất 24 trường hợp ghi nhận có nguyên nhân từ nhiễm huyết, có 15 trường hợp nhiễm trùng huyết có đường vào từ đường hô hấp (viêm phổi nặng), trường Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học hợp nhiễm trùng huyết không rõ đường vào, trường hợp thứ phát sau nhiễm EBV Như vậy, 24 trường hợp HCTBM ghi nhận nguyên nhân thứ phát sau nhiễm trùng 100% (1.500 - 82.000 ng/ml) Trong đó, tăng men gan (91.6%), tăng Triglyceride (83.3%) hình ảnh thực bào/ lam tủy chiếm tỷ lệ thấp (25%)(2) Bảng Như vậy, sốt, giảm dòng tế bào máu, lách to tăng ferritin máu ghi nhận dấu hiệu tương đối định, gặp hầu hết trường hợp HCTBM có giá trị theo dõi đáp ứng tiên lượng bệnh Đối với việc tìm chứng mơ học, nên lặp lại vài lần suốt tiến trình điều trị Chẩn đoán nguyên nhân Nguyên nhân nguyên phát Nguyên nhân thứ phát: Nhiễm trùng huyết có đường vào Viêm phổi nặng Không rõ đường vào Nhiễm EBV Tần suất (%) (0) 24 (100) 15 (62,5) (16,7) (20,8) BÀN LUẬN Triệu chứng lâm sàng Trong 24 trường hợp ghi nhận triệu chứng sốt kéo dài (100%), tỷ lệ gần tương đương với y văn (91%) theo báo cáo Shabbir Munira (3) (88,8%) Tuy nhiên HCTBM bệnh lý gặp, nghiên cứu báo cáo HCTBM chưa nhiều, cỡ mẫu nhỏ nên khơng có ý nghĩa so sánh Sốt lý nhập viện hầu hết trường hợp HCTBM Dấu hiệu lách to diện 100% trường hợp HCTBM diễn tiến Nguyên nhân xác định 24 trường hợp HCTBM thứ phát sau nhiễm trùng Khi chẩn đoán xác định HCTBM, bệnh nhân khởi động phác đồ ức chế miễn dịch HLH04 tuần song song với tầm soát điều trị nguyên nhân yếu tố thúc đẩy Đối với nhiễm trùng huyết, chúng tơi phối hợp kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch (Imipenem với Amikacin, Imipenem với Quinolones có hoạt tính kháng pseudomonas +/vancomycin), kháng nấm (Itraconazole uống) Đối với trường hợp nhiễm EBV (PCR định lượng > 104 copies/ml), thêm Etoposide phác đồ HLH-04 kháng virus Ganciclovir tĩnh mạch Các xét nghiệm cận lâm sàng Giảm dòng tế bào máu (100%), tăng ferritin máu (trường hợp thấp 3756,7ng/ml, cao 30.000 ng/ml) chiếm 100 % trường hợp, theo báo cáo Shabbir Munira (3) tỷ lệ Tuần - Tại thời điểm này, chúng tơi ghi nhận có bệnh nhân khơng nhập viện theo dõi Trong có bệnh nhân khởi phát bệnh cảnh suy đa quan định điều trị, bệnh nhân không đồng ý điều trị tử vong nhà Biểu lâm sàng cận lâm sàng 18 bệnh nhân lại ghi nhận có đáp ứng tốt với điều trị phác đồ HLH-04, nhiên lách to gan to tồn với tỷ lệ cao Tỷ lệ sống 75% Tuần - Số bệnh nhân theo dõi 15, có bệnh nhân khơng tái khám điều kiện kinh tế tử vong Hầu hết tái hoạt triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Tỷ lệ sống 62,5% Tuần 7-8 Số bệnh nhân theo dõi Tỷ lệ sống 12,5% Các bệnh nhân lại hầu hết sau tái hoạt tử vong Như vậy, nghiên cứu ghi nhận thời điểm đáp ứng với phác đồ HLH-04 tuần 2-4, tái hoạt HCTBM vào tuần 5-6 tỷ lệ sống sau tuần 12,5% KẾT LUẬN HCTBM bệnh lý gặp, dễ bỏ sót chẩn đốn khơng ý tầm sốt kịp thời Trong vòng năm có 24 trường hợp phát với bệnh cảnh chủ yếu sốt kéo Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 135 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 dài nguyên nhân hầu hết 24 trường hợp thứ phát sau nhiễm trùng Đáp ứng tốt với điều trị theo phác đồ HLH – 04 vào tuần - 4, tái hoạt HCTBM vào tuần thứ 5-6 tỷ lệ sống sau tuần điều trị 12,5% Jordan M (2011), How we treat hemophagocytic lymphohistocytosis Blood -03-278127 Munira S, (2011) Secondary hemophagocytic syndrome in adults: a case series of 18 patients in a single institution and a review of literature Hematological Oncology;29:100-106 Weitzman S (2011), Histiocytosis disorders of adults and children Cambridge Press TÀI LIỆU THAM KHẢO 136 Henter JI, (2004): Diagnostic and Therapeutic Guidelines for Hemophagocytic Lymphohistiocytosis Pediatr Blood Cancer 10.1002 Ngày nhận bài: 15/02/2013 Ngày phản biện đánh giá báo: 08/08/2013 Ngày báo đăng: 30/05/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 ... tính gia đình Điều trị HCTBM bao gồm phác đồ HLH-04, dị ghép tế bào gốc điều trị nâng đỡ Mục tiêu Mục tiêu tổng quát Chẩn đoán điều trị bệnh nhân HCTBM khoa huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2011-2012... trường hợp hội chứng thực bào máu nhập viện khoa Huyết học, ghi nhận triệu chứng lâm sàng thường gặp, thay đổi cận lâm sàng, tỷ lệ sống sau tuần điều trị với phác đồ HLH-04 Ferritin máu > 500ng/ml... hoạt tính tế bào NK Hội chứng thực bào máu (HCTBM) bệnh lý gặp chiếm tỷ lệ từ 1/50.000 – 1/100.000 dân/năm(1) Bệnh dễ bị bỏ sót chẩn đốn khơng ý tầm soát kịp thời Bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh