Trong đề tài này nhằm nghiên cứu phác đồ ESHAP là một trong những phác đồ điều trị cứu vớt có hiệu quả trong bệnh lymphôm tái phát. Và mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng phụ của phác đồ ESHAP trong điều trị lymphôm tái phát.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐIỀU TRỊ CỨU VỚT LYMPHÔM TÁI PHÁT VỚI PHÁC ĐỒ ESHAP TẠI KHOA HUYẾT HỌC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Nguyễn Trường Sơn*, Trần Thanh Tùng*, Hồng Thị Thúy Hà*, Võ Hữu Tín* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Phác đồ ESHAP phác đồ điều trị cứu vớt có hiệu bệnh lymphôm tái phát Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu điều trị tác dụng phụ phác đồ ESHAP điều trị lymphôm tái phát Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân chẩn đoán lymphôm không Hodgkin tái phát đồng ý điều trị phác đồ ESHAP Nghiên cứu mô tả tiến cứu Kết quả: Từ 10/2009 - 10/2010, có 09 bệnh nhân lymphơm tái phát điều trị phác đồ ESHAP, ghi nhận kết sau: Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 44,4%, tỷ lệ đáp ứng phần 22,2% Biến chứng nặng gặp suy tủy, giảm bạch cầu hạt nhiễm khuẩn hậu Kết luận: Phác đồ ESHAP có hiệu dung nạp điều trị lymphơm tái phát Từ khóa: Lymphơm tái phát, điều trị cứu vớt, phác đồ ESHAP ABSTRACT ESHAP SALVAGE THERAPY FOR REFRACTORY NON HODGKIN’S LYMPHOMA AT HEMATOLOGY DEPARTMENT OF CHO RAY HOSPITAL: CASES REPORT Nguyen Truong Son, Tran Thanh Tung, Hoang Thi Thuy Ha, Vo Huu Tin * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 224 - 229 Background: The ESHAP regimen has been show an efficacious salvage therapy for refractory non Hodgkin’s lymphoma Object: Evaluate the clinical efficacy and toxicity of ESHAP regimen Subjects and Method: Subject: Patients with refractory non Hodgkin’s lymphoma have been agreed to use ESHAP regimen Method: perspective description Results: from 10/2009 - 10/2010, patients were treated by this regimen, we found of following results: 44.4% of patients had a complete reponse and 22.2% had partial response The most severe complications were pancytopenia, neutropenia and infection due to neutropenia Conclusions: ESHAP regimen is an active and tolerable regimen in patient with refractory non Hodgkin’s lymphoma Keys words: refractory non Hodgkin’s lymphoma, salvage therapy, ESHAP regimen đầu dòng trưởng thành), có nguồn gốc từ ĐẶT VẤN ĐỀ hạch lymphơ tổ chức Lymphôm không Hodgkin (LKH) nhóm thể Bệnh xuất nơi giới, chiếm bệnh ác tính tế bào lymphơ B T (tế bào *Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Trường Sơn 224 ĐT: 0989.108.268 Email: truongson cr@yahoo.com.vn Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 tỷ lệ 4% trường hợp ung thư Bệnh gặp lứa tuổi, tần suất tăng theo tuổi, trung bình từ 40 - 50 tuổi Tỷ lệ nam/nữ 2/1 Tại Mỹ, tần suất LKH từ 10 - 15 trường hợp/ 100.000 dân Số ca mắc tăng dần (theo Viện nghiên cứu ung thư Mỹ, số ca mắc năm 1993 43,000, đến năm 2010 65,540) Tuy nhiên tỷ lệ sống sau năm ngày tăng (từ < 5% tăng lên > 40% sau thập niên)(2,3,4) Nghiên cứu Y học - Theo dõi sau kết thúc hóa trị: tháng, tháng, tháng - Đánh giá yếu tố tiên lượng (IPIInternational Prognostic Index): Tổng trạng, tuổi > 60 tuổi, LDH, khối u (d >10cm), nhiều vị trí hạch - Khảo sát độc tính thuốc phác đồ ESHAP ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nguyên nhân bệnh chưa rõ Các nghiên cứu cho thấy bệnh có liên quan đến số yếu tố như: Nhiễm virus (EBV, HTLV), tỷ lệ mắc bệnh cao người tiếp xúc lâu dài với hóa chất benzen, mù tạt nitơ, arsenic, chất phóng xạ Ngồi bệnh gia tăng số người nhiễm HIV Phương pháp nghiên cứu Tại Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy số bệnh nhân LKH đến khám điều trị ngày tăng Bên cạnh bệnh nhân LKH điều trị có bệnh nhân điều trị bệnh tái phát Phác đồ ESHAP phác đồ lựa chọn điều trị cứu vớt bệnh nhân LKH tái phát Tuy nhiên nay, chưa nghiên cứu đầy đủ dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, hiệu điều trị phác đồ ESHAP điều trị LKH tái phát yếu tố tiên lượng bệnh Đây lí chúng tơi tiến hành nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu: Mục tiêu nghiên cứu Phương pháp tiến hành Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu điều trị tác dụng phụ phác đồ ESHAP điều trị lymphôm tái phát Mục tiêu cụ thể Tính tỷ lệ triệu chứng thường gặp lúc nhập viện - Tính tỷ lệ LKH ngồi hạch hạch Nghiên cứu tiến cứu Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân chẩn đoán xác định LKH tái phát Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy từ 10/2009 đến 10/2010 - Tất bệnh nhân khám điều trị Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy từ 10/2009 đến 10/2010 - Tiêu chuẩn chẩn đoán: dựa vào kết giải phẫu bệnh chẩn đoán LKH - Đánh giá giai đoạn theo Ann- Arbor - Phân loại theo giải phẫu bệnh WF (working formulation), nhuộm hóa miễn dịch tế bào - Bệnh nhân điều trị phác đồ ESHAP - Bệnh nhân chẩn đoán xác định LKH tái phát, tư vấn đồng ý điều trị phác đồ ESHAP - Hội chẩn khoa, hóa trị đợt I - Đánh giá đáp ứng sau đợt III, đợt V Nếu bệnh có đáp ứng, bệnh nhân tiếp tục hóa trị theo chương trình Đánh giá bệnh nhân sau kết thúc điều trị (đợt VIII) - Đánh giá hiệu điều trị phác đồ ESHAP - Sau đợt hóa trị, bệnh không đáp ứng, tái phát, tiến triển chết → kết thúc nghiên cứu - Sau đợt điều trị: đợt, đợt sau kết thúc hóa trị - Theo dõi bệnh nhân sau 1, 3, tháng sau kết thúc điều trị tháng Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 225 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Phác đồ ESHAP - Etoposide 60 mg/m2 da ngày 1-4 (TTM) - Cisplatin 25 mg/m2 da ngày 1-4 (TTM) - Methylprednisolon 500mg/m2 da ngày 1-4 (TTM) - Đa số bệnh nhân điều trị phác đồ CHOP đủ chu kỳ, có bệnh nhân tái phát điều trị chu kỳ VII - 100% bệnh nhân LKH tế bào B - Chỉ số ECOG 0-1 chiếm đa số (> 70%) - Cytarabin g/m2 da ngày (TTM) Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện Chu kỳ lặp lại tuần x chu kỳ Bảng Triệu chứng lâm sang Triệu chứng Xử lý phân tích số liệu - Sử dụng phần mềm Excel - Kết nghiên cứu trình bày dạng bảng tần số, biểu đồ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 10/2009 đến 10/2010, có bệnh nhân chẩn đoán LKH điều trị phác đồ ESHAP, qua nghiên cứu thu kết sau: Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Tuổi trung bình 50 (41-59) Giới Giai đoạn bệnh Phác đồ điều trị ban đầu Mô bệnh học Loại tế bào Tổng trạng (chỉ số ECOG) ≤ 60 tuổi > 60 tuổi Nam Nữ II III IV CHOP CEOP Độ ác trung gian Độ ác cao Lymphô B Lymphô T Số bệnh nhân (Tỷ lệ%) (n=9) (100%) (0%) (44,4%) (55,6%) 4(44,45%) 4(44,45%) 1(11,1%) (88,9%) (11,1%) (77,8%) (22,2%) (100%) (66,7%) (11,1%) (22,2%) Nhận xét: - 100% bệnh nhân tuổi < 60 - Tỷ lệ nam/ nữ tương đương - Đa số bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn bệnh 2-3 226 Hạch to Sốt Thiếu máu Đau nhức Xâm lấn quan (tràn dịch màng tim, màng phổi) Số bệnh nhân (Tỷ lệ%) (n=9) (100%) (33,3%) (44,5%) (22,2%) (11,1%) Nhận xét: - 100% bệnh nhân nhập viện phát hạch to nhiều nơi - Thiếu máu sốt kéo dài triệu chứng thường gặp - trường hợp bệnh nhân nhập viện tình trạng lymphơm xâm lấn gây tràn dịch màng tim, màng phổi Bảng Đặc điểm tổn thương Đặc điểm Vị trí tổn thương Tại hạch Số bệnh nhân (Tỷ lệ%) (n=9) (100%) Ngoài hạch (0%) Tại hạch + xâm lấn quan khác Vị trí hạch tổn Hạch ngoại biên thương Hạch ổ bụng Kích thước hạch (11,1%) (55,6%) Hạch trung thất Nhiều nhóm hạch D ≤ 10 cm (22,2%) (11,1%) (11,1%) (77,8%) D > 10 cm (22,2%) Nhận xét: - 100% bệnh nhân LKH nguyên phát hạch, trường hợp tổn thương di xa gây tràn dịch đa màng - Đa số tổn thương hạch ngoại biên - Hạch kích thước lớn (Bulky) gặp bệnh nhân Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Bảng Chỉ số tiên lượng IPI Chỉ số tiên lượng 0–1 2–3 4-5 Tác dụng phụ thuốc Số bệnh nhân (Tỷ lệ%) (33,3%) (66,7%) (0%) Nhận xét: - Đa số bệnh nhân có số tiên lượng trung bình Đáp ứng điều trị Bảng Đáp ứng điều trị Đáp ứng điều Sau 03 đợt Sau 05 đợt Sau 08 đợt trị Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ bệnh bệnh bệnh nhân nhân nhân Hoàn toàn 66,7% 55,6% 44,4% Một phần 22,2% Tiến triển, tái 11,1% 11,1% 11,1% phát tử vong Nhận xét: - Sau đợt điều trị: bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn (66,7%), bệnh nhân đáp ứng phần (22,2%), bệnh nhân tử vong sau đợt điều trị viêm phổi/suy tủy sau hóa trị - bệnh nhân tiếp tục điều trị hết chu kỳ 5, bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn - bệnh nhân ngưng điều trị chu kỳ bệnh tái phát suy kiệt - bệnh nhân hoàn thành đủ chu kỳ điều trị, bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn (44,4%), bệnh nhân ngưng điều trị sau chu kỳ tái phát Bảng Tình trạng bệnh nhân sau hóa trị Bệnh nhân Số Số Số Số Số Số Số Số Số Thời gian kết thúc hóa trị (tháng) 11 9 11 11 11 Tử vong sau tháng Tử vong Nghiên cứu Y học Chất lượng sống (so với trước hóa trị) Tốt Tốt Tốt Tốt Tốt Giai đoạn cuối Giai đoạn cuối Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Bảng Tác dụng phụ thuốc Triệu chứng Buồn nơn, ói Tổn thương niêm mạc (loét miệng, tiêu chảy) Giảm bạch cầu Viêm phổi Nhiễm khuẩn huyết Thiếu máu Giảm tiểu cầu Xuất huyết Viêm dày Viêm gan Suy thận Biến chứng thần kinh (đau, giảm cảm giác) Hạ Na máu Số bệnh nhân 09 03 Tỷ lệ% 100% 33,3% 04 02 01 08 03 01 05 01 01 01 44,4% 22,2% 11,1% 88,9% 33,3% 11,1% 55,6% 11,1% 11,1% 11,1% 01 11,1% Nhận xét: - 100% bệnh nhân bị nơn ói, triệu chứng tiêu hóa khác hay gặp viêm dày - Thiếu máu gặp 8/9 bệnh nhân mức độ khác - 44,4% bệnh nhân giảm bạch cầu sau hóa trị, bệnh nhân có biến chứng nhiễm khuẩn nặng (viêm phổi nhiễm khuẩn huyết) BÀN LUẬN Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu Trong số bệnh nhân LKH tái phát điều trị phác đồ ESHAP, tỷ lệ nam nữ tương đương nhau, đa số bệnh nhân trẻ < 60 tuổi, tổng trạng tốt (chỉ số ECOG 0-1 chiếm 66,7%), 100% bệnh nhân chẩn đoán LKH tế bào B, 7/9 bệnh nhân chẩn đốn LKH độ ác tính trung gian So với nghiên cứu tác giả giới(1,5,6,7), tuổi trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu tương đương (khoảng 50 tuổi), nhiên bệnh nhân nghiên cứu 60 tuổi, yếu tố tiên lượng tốt Một điểm khác biệt tỷ lệ nam/nữ nghiên cứu xấp xỉ 1/1, theo dịch tễ, bệnh nhân LKH nam chiếm ưu nữ (2/1) Theo nghiên cứu tác giả 227 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 khác(1,5,6,7) số bệnh nhân nam cao nữ Kết có lẽ số bệnh nhân chúng tơi nên chưa đại diện Tỷ lệ đáp ứng 44,4% bệnh nhân tái phát giai đoạn II (phân loại Ann Arbor) so sánh với tác giả khác đa số bệnh nhân tái phát giai đoạn III, IV Có thể đánh giá giai đoạn chúng tơi dựa chủ yếu vào lâm sàng phương tiện chẩn đốn hình ảnh thơng thường, khơng có bệnh nhân chụp PET-CT nên chẩn đoán giai đoạn chưa thức xác, dễ bỏ sót triệu chứng Một phần Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện Triệu chứng lâm sàng thường gặp là: hạch to (100%), thiếu máu sốt dai dẳng 100% bệnh nhân tái phát LKH hạch, chủ yếu hạch ngoại biên bệnh nhân tái phát chẩn đốn tổ chức lymphơm xâm lấn gây tràn dịch màng tim, màng phổi Phần lớn bệnh nhân có số tiên lượng IPI từ - Nhìn chung, bệnh nhân nghiên cứu có yếu tố tiên lượng tốt Tuy nhiên, bệnh tái phát, số bệnh nhân đến khám bệnh cảnh hạch lớn (Bulky) khó khăn điều trị Đáp ứng điều trị Số bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn sau chu kỳ 5/9 bệnh nhân (55,6%) Trong số bệnh nhân có bệnh nhân hoàn thành chu kỳ điều trị, bệnh nhân ngưng điều trị sau chu kỳ bệnh tái phát suy kiệt nặng Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn chung 4/9 bệnh nhân chiếm 44,4% Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng phần 22,2% (2/9 bệnh nhân) Tỷ lệ đáp ứng toàn 66,6% Tỷ lệ bệnh nhân tái phát 22,2% (1 trường hợp tái phát sau chu kỳ, tái phát sau chu kỳ điều trị) trường hợp bệnh tử vong sau chu kỳ điều trị biến chứng giảm bạch cầu hạt nặng, viêm phổi Bảng So sáng tỷ lệ đáp ứng điều trị Tỷ lệ đáp ứng Hoàn toàn 228 ( W.S WS S C.W.Choi NC nàyi (7) (5) 1) Wang Valasqu Hyoung (n=40) (n=9) (6) (n=32) ez (n=22) (n=122) 31,3% 37% 27,3% 22,5% 44,4% ( W.S WS S C.W.Choi NC nàyi (7) (5) 1) Wang Valasqu Hyoung (n=40) (n=9) (6) (n=32) ez (n=22) (n=122) 21,8% 27% 36,4% 47,5% 22,2% Kết đáp ứng điều trị nghiên cứu cao tác giả khác Có thể nhóm bệnh nhân nghiên cứu có số tiên lượng tốt (100% bệnh nhân < 60 tuổi, LKH hạch tái phát, mô học tế bào B đa số bệnh nhân LKH độ ác tính trung gian) Bên cạnh đó, nghiên cứu tiến hành thời gian ngắn năm, số bệnh nhân ít, thời gian theo dõi sau hóa trị ngắn nên đánh giá chưa đầy đủ hiệu hạn chế phương pháp điều trị 02 bệnh nhân có biến chứng giảm bạch cầu hạt nặng, nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng (viêm phổi nặng nhiễm khuẩn huyết), bệnh nhân tử vong sau điều trị đợt viêm phổi Biến chứng suy tủy, giảm bạch cầu biến chứng nặng nguyên nhân gây tử vong theo nhiều tác giả Tuy nhiên nhóm bệnh nhân tỷ lệ bệnh nhân suy tủy giảm bạch cầu hạt cao (22,2%), chúng tơi hạn chế điều trị, chăm sóc sau hóa trị sở vật chất chưa hoàn chỉnh, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện cao Các biến chứng thường gặp khác thiếu máu, buồn nơn, ói, viêm dày thuốc, kết tương tự nghiên cứu nhiều tác giả Các tác dụng không mong muốn thường gặp sau 3- đợt điều trị, tác dụng phụ khơng q nặng nề điều trị Thời gian sống sau hóa trị: 4/9 bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn với thời gian sống sau hóa trị - 11 tháng (hiện chưa ghi nhận tái phát) Tất bệnh nhân đáp ứng hồn tồn có sống sinh hoạt bình thường (không hạn chế hoạt động sinh hoạt), đạt chất lượng sống tốt trước hóa trị bệnh nhân đáp ứng phần sống (sau hóa trị tháng) bệnh không tiến triển nặng hơn, chất lượng sống tốt trước hóa trị, Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 bệnh nhân giai đoạn cuối, điều trị nâng đỡ Do thời gian nghiên cứu ngắn nên chưa đánh giá đầy đủ thời gian sống tồn bộ, thời gian sống khơng bệnh, thời gian tái phát nhóm bệnh nhân nghiên cứu Cũng lý trên, chưa đánh giá yếu tố tiên tượng có ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị hay không Trên kết ban đầu, tiếp tục nghiên cứu bổ sung, hoàn thiện phương pháp điều trị để đạt kết tốt - Biến chứng nặng bệnh nhân điều trị phác đồ ESHAP biến chứng suy tủy, giảm bạch cầu hạt nhiễm khuẩn hậu - Bệnh nhân điều trị phác đồ có chất lượng sống tốt so với trước điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Nghiên cứu bệnh nhân LKH tái phát điều trị phác đồ ESHAP khoa Huyết học bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2009 đến tháng 10/2010, rút số kết luận sau: - Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 44%, tỷ lệ đáp ứng phần 22,2%, tỷ lệ đáp ứng toàn 66,6% Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Nghiên cứu Y học Choi CW et al (2002); ESHAP salvage therapy for refactory and relapse non- Hodgkin lymphoma; journal of Korean Medical Science; Vol 17; 621-624 Đỗ Trung Phấn (2003); U lymphơ ác tính; Bệnh lý tế bào nguốn tạo máu; Nhà xuất y học; 352-368 Freedman AS and al (2011); Clinical presentation and diagnosis of non- Hodgkin lymphoma; www.uptodate.com Nguyễn Anh Trí (2004); U lymphơ ác tính; Bài giảng Huyết họcTruyền máu; Nhà xuất y học; 140-149 Park SH and al (2006); ESHAP salvage therapy for refactory and relapsed non- Hodgkin lymphoma - a single center experience; The Korean journal of internal medecine; Vol 21; 159-164 Valasquez WS (1994); ESHAP an effective chemotherapy regimen for refactory and relapse non- Hodgkin lymphoma years follow-up study; Clinical Oncology; Vol 12; 1169-1176 Wang WS (1999) and al; ESHAP as salvage therapy for refactory non- Hodgkin lymphoma Taiwan experience; Clinical Oncology; Vol 29; 33-37 229 ... Bên cạnh bệnh nhân LKH điều trị có bệnh nhân điều trị bệnh tái phát Phác đồ ESHAP phác đồ lựa chọn điều trị cứu vớt bệnh nhân LKH tái phát Tuy nhiên nay, chưa nghiên cứu đầy đủ dịch tễ học, đặc... hậu - Bệnh nhân điều trị phác đồ có chất lượng sống tốt so với trước điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Nghiên cứu bệnh nhân LKH tái phát điều trị phác đồ ESHAP khoa Huyết học bệnh viện Chợ Rẫy... nghiên cứu Tất bệnh nhân chẩn đoán xác định LKH tái phát Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy từ 10/20 09 đến 10/2010 - Tất bệnh nhân khám điều trị Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy từ 10/20 09 đến 10/2010