Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định giảm biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp. Thay đổi biến thiên nhịp tim với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Thay đổi biến thiên nhịp tim giữa nhóm bệnh nhân tử vong và nhóm sống sót.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học BIẾN THIÊN NHỊP TIM: YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Hồng Quốc Hòa* TĨM TẮT Đặt vấn ñề: Biến thiên nhịp tim phương pháp khơng xâm lấn góp phần đánh giá phân tầng nguy bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp Mục tiêu nghiên cứu: Xác ñịnh giảm biến thiên nhịp tim bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp Thay ñổi biến thiên nhịp tim với ñặc ñiểm lâm sàng cận lâm sàng Thay ñổi biến thiên nhịp tim nhóm bệnh nhân tử vong nhóm sống sót Đối tượng phương pháp nghiên cứu: bệnh nhân nhồi máu tim cấp thỏa tiêu chuẩn chẩn đốn Tổ chức Y tế giới (WHO) Kết quả: qua nghiên cứu 100 bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp ghi nhận: Chỉ số biến thiên nhịp tim nghiên cứu bệnh nhân nhồi máu tim cấp thấp rõ rệt so với người bình thường Chỉ số biến thin nhịp tim thay ñổi theo tuổi (biến thiên nhịp tim thấp người cao tuổi) Chỉ số biến thiên nhịp tim nhóm nhồi máu tim cấp khơng ST chênh lên thấp so với nhóm nhồi máu tim cấp ST chênh lên Chỉ số biến thiên nhịp tim Killip I cao Killip III-IV Chỉ số biến thiên nhịp tim bệnh nhân phân suất tống máu 40% Chỉ số biến thiên nhịp tim nhóm tổn thương nhiều nhánh động mạch vành thấp bệnh nhân tổn thương nhánh ñộng mạch vành Kết luận: Chỉ số biến thin nhịp tim giảm có ý nghĩa: sau nhồi máu tim cấp, người lớn tuổi, nhồi máu tim cấp không ST chênh lên, Killip nặng (III, IV), tổn thương ña nhánh ñộng mạch vành, sau nhồi máu tim có suy tim EF 140 ms, SDANN > 127 ms, RMSDD > 27 ms Chỉ số BTNT mẫu nghiên cứu thấp so với trị số tương ứng trên, ñiều ñó cho thấy có giảm rõ rệt số BTNN ñối tượng bệnh nhân sau NMCT mẫu nghiên cứu chúng tơi so với đối tượng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nguyễn Tri Phương 2010 139 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học khỏe mạnh Nghiên cứu phù hợp với nhiều nghiên cứu trước ñây Thật vậy, số BTNT bệnh nhân sau NMCT ñược khảo sát ñề án nghiên cứu ña trung tâm (Multicenter Post Infarction Project MIMP) 684 bệnh nhân vào ngày thứ 11 ± sau NMCT so với số BTNT 274 ñối tượng khoẻ mạnh khác ghi nhận thấp nhóm bệnh nhân sau NMCT số SDNN (81 ± 30 ms so với 141 ± 39 ms) SDANN (70 ± 27 ms so với 127 ± 35 ms) với p < 0,001, số RMSSD (23 ± 12 ms so với 27 ± 12 ms) khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, nhiên tính tốn số RMSSD dạng logarit số tự nhiên (Ln) có khác biệt số (p 40%), ghi nhận thấy có thấp có ý nghĩa số BTNT số SDNN, SDANN HRV triangular index (p < 0,001) nhóm có phân suất tống máu từ 40% trở xuống Điều ñã ñược ghi nhận nhiều nghiên cứu Mặt khác, phân suất tống máu ñược xem yếu tố tiên lượng tử vong loạn nhịp Trên kết chụp ĐMV có cản quang, chúng tơi nhận thấy số BTNT nhóm bệnh nhân có tổn thương nhánh ĐMV cao so với nhóm có tổn thương đa nhánh ĐMV có ý nghĩa thống kê Giữa BTNT tình trạng ĐMV tổn thương có nhiều nghiên cứu ghi nhận có mối liên quan BTNT mở ĐMV thủ phạm với dòng chảy TIMI II, III nhận định BTNT có tương quan với độ nặng bệnh mạch vành Việc sử dụng thuốc chẹn β theo khuyến cáo bệnh nhân NMCT chưa ñược thực toàn bệnh nhân, mẫu nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ bệnh nhân điều trị với thuốc chẹn β 64% BTNT ñiều trị thuốc chẹn β có liên quan nhau, thuốc chẹn β làm tăng BTNT người khỏe mạnh bệnh nhân NMCT Chúng không ghi nhận khác biệt số BTNT nhóm bệnh nhân có khơng có điều trị chẹn β mẫu nghiên cứu, thời gian dùng thuốc chẹn β vài ngày sau nhập viện thời ñiểm dùng thuốc bệnh nhân không giống Một vài tác giả cho thời gian ñể thay ñổi số BTNT có ý nghĩa thuốc chẹn β phải ñược dùng sau – tuần Hiệu ñiều trị tái tưới máu sớm ñã làm cải thiện nhiều tỷ lệ tử vong bệnh nhân sau NMCT cấp Chúng ghi nhận số BTNT nhóm bệnh nhân điều trị tái tưới máu mạch vành sớm cao (p < 0,001) so với nhóm khơng điều trị tái tưới máu mạch vành sớm Điều trị tái tưới máu mạch vành sớm thuốc tiêu sợi huyết hay PCI sớm Hiệu q trình điều trị NMCT làm cải thiện tỷ lệ sống còn, người ta nhận thấy số BTNT cao hẳn nhóm bệnh nhân sống sót Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm bệnh nhân tử vong ghi nhận có số BTNT thấp hẳn so với nhóm 94 bệnh nhân sống sót Hai số BTNT SDNN SDANN nhóm sống sót cao hẳn so với nhóm tử vong Tác giả Heikki V Huikuri(5) nghiên cứu 700 bệnh nhân NMCT cấp với 97% bệnh nhân ñược ñiều trị thuốc chẹn β theo dõi 43 ± 15 tháng ghi nhận có 59 người (8,7%) tử vong ghi nhận có khác biệt rõ rệt số SDNN nhóm sống sót nhóm tử vong (98 ± 32 ms so với 74 ± 21 ms) Những năm gần đây, BTNT có vai trò quan trọng cơng cụ kỹ thuật giúp thăm dò hệ thần kinh tự động mặt sinh lý bệnh học sinh loạn nhịp Mặc dù ñã có nhiều nghiên cứu BTNT người ta xem BTNT kỹ thuật nghiên cứu công cụ thường qui lâm sàng Thật nhiều nghiên cứu ñã qua cho thấy ñộ nhạy cảm, ñộ ñặc hiệu giá trị tiên đốn dương BTNT có giới hạn, đặt biệt giá trị tiên đốn dương thấp từ 14% đến 40%, nhiên giá trị tiên đốn âm cao khoảng 77% đến 98% Vì để tăng giá trị tiên lượng BTNT nên kết hợp BTNT với yếu tố phân tầng nguy khác phân suất tống máu thất trái, nhịp nhanh thất không dai dẳng, ñiện muộn … KẾT LUẬN Qua nghiên cứu BTNT 100 bệnh nhân NMCT cấp, sơ nhận thấy: giảm trị số số BTNT sau NMCT cấp; giảm BTNT có liên quan với yếu tố tuổi (≥ 60 tuổi), giới nữ, NMCT khơng ST chênh lên, NMCT thành trước, phân độ Killip nặng hơn, phân suất tống máu thấp (≤ 40%) tổn thương ña nhánh ĐMV Bệnh nhân ñược ñiều trị tái tưới máu sớm nhóm bệnh nhân sống sót sau NMCT có cải thiện giảm BTNT Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh BTNT yếu tố dự báo ñộc lập nguy tử vong sau NMCT cấp gần ñây với ñiều trị nội khoa tối ưu dùng sớm thuốc ức chế men Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nguyễn Tri Phương 2010 141 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học chuyển, aspirin, thuốc chẹn β … tái tưới máu sớm thuốc tiêu sợi huyết hay PCI sớm ghi nhận có cải thiện giảm BTNT Trong mẫu nghiên cứu này, bước đầu chúng tơi ñã xác ñịnh có cải thiện BTNT bệnh nhân ñược ñiều trị tái tưới máu sớm TÀI LIỆU THAM KHẢO Bailey JJ, Berson AS, Handelsman H, Hodges M (2001) Utility of current risk stratification tests for predicting major arrhythmic evants after myocardial infarction J Am Coll Cardiol, 38: 1902-1911 Balanescu S, Corlan AD, Dorobantu M, et al (2004) Prognostic value of heart rate variability after acute myocardial infarction Med Sci Monit, 10 (7): 307-315 Bigger TJ, Fleiss JL, Steinman RC, Rolnitzky LM, Schneider WJ, Stein PK (1995) RR Variability in healthy, middle-aged persons compared with patients with chronic coronary heart disease or recent acute myocardial infarction Circulation, 146: 1936-1943 Casolo GC, Stroder P, Signorini C et al (1992) Heart rate variability during the acute phase of myocardial infarction Circulation, 85: 2073-2079 Heikki V Huikuri, Jari M Tapanainen, Kai Lindgren, Pekka Raatikainen, Timo H Mkikallio, K E Juhani Airaksinen and Robert J Myerburg (2003) Prediction of sudden cardiac death after myocardial infarction in the beta-blocking era J Am Coll Cardiol, 42: 652-658 Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT, Moss AJ, and the Multicenter Post-Infarction Research Group (1987) Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction Am J Cardiol, 59: 256-262 Nguyễn Đức Cơng (2000) Phân tích biến thiên nhịp tim ñể ñánh giá chức thần kinh tự động tim Tạp chí tim mạch học Việt Nam, 24: 63-67 Nguyễn Văn Phòng (2005) Giá trị tiên lượng tính biến thiên nhịp tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp Hội nghị tim mạch khu vực phía Nam, Thành phố Hồ chí Minh 8:3436 Quintana M, Storck N, Lindblad LE, Lindvall K, Ericson M (1997) Heart rate variability as a means of assessing prognosis after myocardial infarction A 3-year follow-up study Eur Heart J, 18: 789-797 10 Singh N, Mironov D, Armstrong PW, Ross AM, Langer A (1996) Heart rate variability assessment early after acute myocardial infarction Pathophysiological and prognostic correlates, GUSTO ECG Substudy Investigators Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Arteries Circulation, 93: 1388-1395 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nguyễn Tri Phương 2010 142 ... Đức Cơng (2000) Phân tích biến thiên nhịp tim ñể ñánh giá chức thần kinh tự ñộng tim Tạp chí tim mạch học Việt Nam, 24: 63-67 Nguyễn Văn Phòng (2005) Giá trị tiên lượng tính biến thiên nhịp tim. .. BTNT có giá trị tiên lượng độc lập sau năm NMCT so với phân suất tống máu loạn nhịp thất tự phát, giảm tử suất điều trị tái tưới máu khơng làm giảm giá trị tiên lượng BTNT sau NMCT cấp Tác giả Nguyễn... (p < 0,001) nhóm có phân suất tống máu từ 40% trở xuống Điều ñã ñược ghi nhận nhiều nghiên cứu Mặt khác, phân suất tống máu ñược xem yếu tố tiên lượng tử vong loạn nhịp Trên kết chụp ĐMV có cản