Khảo sát các yếu tố tiên lượng của nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong

Header Page of 89 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH oOo NGUYỄN BÁ THẮNG KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CỦA NHỒI MÁU NÃO DO TẮC ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH – Năm 2015 Footer Page of 89 Header Page of 89 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH oOo NGUYỄN BÁ THẮNG KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CỦA NHỒI MÁU NÃO DO TẮC ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG Chuyên ngành: Thần Kinh Mã số: 62720147 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS TS Lê Văn Thành TP HỒ CHÍ MINH – Năm 2015 Footer Page of 89 Header Page of 89 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết ghi luận án trung thực chưa công bố công trình khác Người cam đoan Nguyễn Bá Thắng Footer Page of 89 Header Page of 89 iii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa i Lời cam đoan ii Mục lục iii Danh mục chữ viết tắt v Danh mục bảng viii Danh mục hình xi Danh mục biểu đồ xiii Đặt vấn đề Chương Tổng quan tài liệu 1.1 Tổng quan đột quỵ 1.2 Tổng quan nhồi máu não 1.3 Tưới máu não tuần hoàn bàng hệ 10 1.4 Tổng quan tắc động mạch cảnh 14 1.5 Các yếu tố tiên lượng nhồi máu não 34 1.5 Các nghiên cứu liên quan tiên lượg nhồi máu não tắc động mạch cảnh 36 Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu 39 2.1 Đối tượng nghiên cứu 39 2.2 Phương pháp nghiên cứu 40 2.3 Đạo đức nghiên cứu 53 Chương Kết nghiên cứu 55 Footer Page of 89 Header Page of 89 iv 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 55 3.2 Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ tổn thương nhồi máu não hình 62 ảnh học 3.3 Kết cục lâm sàng 73 3.4 Phân tích yếu tố tiên lượng 77 Chương Bàn luận 90 4.1 Đặc điểm chung 90 4.2 Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ tổn thương nhồi máu não 98 4.3 Kết cục lâm sàng 105 4.4 Phân tích yếu tố tiên lượng 114 Kết luận 129 Kiến nghị 132 Danh mục công trình nghiên cứu tác giả Tài liệu tham khảo Phụ lục A Phiếu thu thập liệu Phụ lục B Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục C Thang điểm NIHSS Phụ lục D Thang điểm Rankin sửa đổi Phụ lục E Thang điểm hôn mê Glasgow Phụ lục F Phác đồ điều trị đột quỵ thiếu máu não bệnh viện Chợ Rẫy Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Footer Page of 89 Header Page of 89 v DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt tiếng Việt ĐH: Đường huyết ĐM: Động mạch ĐMC: Động mạch cảnh ĐMNG: Động mạch não ĐTĐ: Đái tháo đường HATT: Huyết áp tâm thu HATTr: Huyết áp tâm trương KTC: Khoảng tin cậy MM: Mạch máu NC: Nghiên cứu NMN: Nhồi máu não NN: Nguyên nhân NV: Nhập viện TC: Tiền THA: Tăng huyết áp T/g: Thời gian XV: Xuất viện XVĐM: Xơ vữa động mạch Footer Page of 89 Header Page of 89 vi Từ viết tắt tiếng Anh A1, A2: Anterior (Cerebral Artery) 1,2 – động mạch não trước đoạn trước (1) sau (2) động mạch thông trước BI: Barthel Index – Chỉ số Barthel CNS: Canadian Neurological Scale – Thang điểm thần kinh Canada CT scan: Computeriszed Tomography scan – Chụp cắt lớp vi tính CTA: CT angiography – Chụp CT mạch máu, chụp mạch máu cắt lớp vi tính DSA: Digital Substraction Angiography – Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa ECG: Electrocardiography – Điện tâm đồ EEG: Electroencephalograpy – Điện não đồ GCS: Glasgow Coma Scale – Thang điểm hôn mê Glasgow HDL-C: High density lipoprotein cholesterol - Cholesterol Lipoprotein tỉ trọng cao HR: Hazard ratio – Tỉ số nguy LDL-C: Low density lipoprotein cholesterol - Cholesterol Lipoprotein tỉ trọng thấp M1, M2: Middle (Cerebral Artery) – Đoạn trước phân nhánh (M1) sau chia nhánh lần thứ (M2) động mạch não MRA: Magnetic Resonance Angiography – Cộng hưởng từ mạch máu, chụp mạch máu cộng hưởng từ MRI: Magnetic Resonance Imaging – Cộng hưởng từ mRS: Modoified Rankin Scale – Thang điểm Rankin sửa đổi Footer Page of 89 Header Page of 89 NIHSS: vii National Institute of Health Stroke Scale: thang điểm đột quỵ viện sức khỏe Quốc Gia (Hoa Kỳ) OEF: Oxygen extraction fraction – Phân suất bắt giữ oxy OR: Odd ratio – Tỉ số chênh P1, P2 Posterior (Cerebral Artery) – Động mạch não sau đoạn trước động mạch thông sau (P1) sau động mạch thông sau (P2) PET: Positron Emission Tomography – Chụp cắt lớp phát positron rCBF: Regional cerebral blood flow – Tưới máu não vùng rCVR: Reactive cerebrovascular reserve – Dự trữ tưới máu não phản ứng SPECT: Single Photon Emission Tomography – Chụp cắt lớp phát đơn quang tử TG: Triglyceride UK: United Kingdom – Vương Quốc Anh Footer Page of 89 Header Page of 89 viii DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 1.1 Tần suất loại đột quỵ (theo Framinham) Bảng 1.2 Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST Bảng 3.1 Phân nhóm độ nặng đột quỵ theo điểm NIHSS lúc nhập viện 59 Bảng 3.2 Kết cận lâm sàng 61 Bảng 3.3 Đặc điểm nhóm tổn thương nhồi máu não 68 Bảng 3.4 Đặc điểm bàng hệ tình trạng đoạn M1 nhóm tổn 72 thương não Bảng 3.5 Kết cục tử vong nguyên nhân theo ước tính Kaplan-Meier 75 Bảng 3.6 Phân tích đơn biến cho biến định tính theo kết cục chức 77 (phế tật nặng tử vong) Bảng 3.7 Phân tích đơn biến cho biến định lượng theo kết cục chức 78 Bảng 3.8 Mô hình – phân tích hồi quy đa biến logistic với tiến tình trạng 79 M1 bên Bảng 3.9 Giá trị công thức tiên đoán kết cục chức năm 81 Bảng 3.10 Mô hình – phân tích hồi quy đa biến logistic với biến hình 82 ảnh nhồi máu não Bảng 3.11 Mô hình – phân tích hồi quy đa biến logistic với biến điểm 82 ASPECTS Bảng 3.12 Phân tích hồi quy Cox đơn biến với biến dân số học yếu 83 tố nguy Bảng 3.13 Kết phân tích hồi quy Cox đơn biến với biến lâm sàng Footer Page of 89 84 Header Page 10 of 89 ix Bảng 3.14 Kết phân tích hồi quy Cox đơn biến với biến hình ảnh nhồi 84 máu não Bảng 3.15 Kết phân tích hồi quy Cox đơn biến với biến tình trạng đoạn 85 M1 bên Bảng 3.16 Mô hình – phân tích hồi quy Cox đa biến theo kết cục tử vong 86 nguyên nhân, với biến tình trạng M1 bên Bảng 3.17 Mô hình – phân tích hồi quy Cox đa biến theo kết cục tử vong 87 nguyên nhân, với biến hình ảnh tổn thương não Bảng 3.18 Mô hình – phân tích hồi quy Cox đa biến theo kết cục tử vong 87 nguyên nhân, với biến điểm ASPECTS Bảng 3.19 Phân tích đơn biến hồi quy Cox, biến dân số học 88 yếu tố nguy Bảng 3.20 Phân tích đơn biến hồi quy Cox, biến lâm sàng 88 Bảng 3.21 Phân tích đơn biến hồi quy Cox, biến cận lâm sàng 89 Bảng 4.1 Đặc điểm giới tính tuổi nghiên cứu tắc động mạch 90 cảnh Bảng 4.2 Kết cục phục hồi chức bệnh nhân nhồi máu não tắc động 106 mạch cảnh Bảng 4.3 Mức độ hồi phục chức so với nghiên cứu nước 107 đối tượng nhồi máu não chung Bảng 4.4 Tiên lượng kết cục sau tắc động mạch cảnh theo nghiên 110 cứu cũ Bảng 4.5 Tỉ lệ tử vong bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não theo nghiên cứu nước Footer Page 10 of 89 111 Header Page 171 of 89 tiếp xúc mắt với bệnh nhân sau di chuyển quanh bệnh nhân từ bên sang bên ngược lại làm bộc lộ rõ liệt phần chức nhìn Thị trường: tùy tình trạng bệnh nhân chọn khám phương pháp đối chiếu, đếm ngón tay, phản xạ đe dọa (px thị mi) Cần phải khuyến khích bệnh nhân hợp tác khám, bệnh nhân liếc nhìn sang phía ngón tay cử động coi bình thường Nếu bị mù đục nhân mắt bên đánh giá thị trường bên mắt lại Chỉ cho điểm có bất đối xứng rõ thị trường, gồm góc manh Nếu bệnh nhân mù mắt nguyên nhân gì, cho điểm Khám kích thích thị giác đồng thời hai bên, có triệt tiêu thị giác chấm điểm kết dùng cho câu số 11 Liệt mặt: Yêu cầu bệnh nhân nhe răng, nhăn trán nhíu mày nhắm mắt, làm mẫu cho bệnh nhân bắt chước Với bệnh nhân không hợp tác không hiểu dùng kích thích đau Nếu có chấn thương băng mặt, ống nội khí quản, cản trở vật lý khác làm khó đánh giá mặt bệnh nhân, nên tháo bỏ làm gọn chúng đến mức tối đa để đánh giá xác & Vận động tay chân: Khám chi tư phù hợp: tay đưa trước (bàn tay sấp) vuông góc với thân ngổi tạo góc 45o nằm ngửa, chân nâng 30o (luôn khám nằm ngửa) Gọi trôi tay rơi thấp xuống trước 10 giây, chân trước giây Với bệnh nhân ngôn ngữ khuyến khích lời làm mẫu cho bắt chước, không kích thích đau Lần lượt khám chi, tay không yếu liệt Chỉ cụt chi cứng khớp vai, khớp háng ghi X phải ghi rõ lý ghi X Thất điều chi: mục đích tìm chứng tổn thương tiểu não bên Khám bệnh nhân mở mắt, có tổn thương thị trường đảm bảo thực khám vùng thị trường nguyên vẹn Nghiệm pháp ngón tay mũi gót chân- đầu gối thực hai bên, đánh giá thất điều mức độ không Footer Page 171 of 89 = thị trường = bán manh phần = bán manh hoàn toàn = bán manh hai bên (mù, kể mù vỏ não) = vận động mặt đối xứng hai bên = yếu nhẹ (mờ nếp mũi má, đối xứng cười) = liệt phần (liệt hoàn toàn gần hoàn toàn phần mặt) = liệt hoàn toàn nửa mặt hai bên (không có vận động mặt phần phần dưới) = không trôi rơi, giữ nguyên 90o (hoặc 45o) đủ 10 giây = trôi rơi: tay nâng lên 90 (hoặc 45) độ, trôi rơi xuống trước 10 giây, không chạm giường hay điểm tựa khác = có sức cố gắng kháng trọng lực nâng tay lên giữ tay 90 (hoặc 45) độ, trôi rơi chạm giường có gắng sức chống lại trọng lực = gắng sức chông lại trọng lực, tay rơi nhanh = hoàn toàn vận động X = Cụt chi, cứng khớp, ghi rõ: 5a Tay trái 5b Tay phải = trôi rơi, chân giữ 30o đủ giây = Trôi rơi: chân rơi trước giây không chạm giường = Có gắng sức chống lại trọng lực; chân rơi xuống giường trước giây có gắng sức chống lại trọng lực = Không có gắng sức chống trọng lực, chân rơi xuống giường = Hoàn toàn vận động X = Cụt chi, cứng khớp, ghi rõ: _ 6a Chân trái 6b Chân phải = = có chi = có hai chi X = cụt chi cứng khớp, ghi rõ: _ Header Page 172 of 89 tỉ lệ với mức yếu Đánh giá thất điều bệnh nhân hiểu lệnh bị liệt hoàn toàn Chỉ trường hợp cụt chi cứng khớp ghi X, phải ghi rõ lý Trường hợp bị mù đánh giá cách cho chạm mũi từ tư duỗi thẳng tay Cảm giác: Cảm nhận đau nhăn mặt châm kim, co rụt chi kích thích đau người rối loạn ý thức ngôn ngữ Chỉ rối loạn cảm giác đột quỵ cho điểm người khám phải khám nhiều vùng thể đủ để đánh giá xác có cảm giác nửa người hay không Chỉ cho điểm (nặng hoàn toàn) cảm giác nặng hoàn toàn chứng tỏ rõ ràng Do bệnh nhân rối loạn ý thức ngôn ngữ có điểm Các bệnh nhân bị đột quỵ thân não có cảm giác hai bên cho điểm Nếu bệnh nhân không đáp ứng liệt tứ chi cho điểm Bệnh nhân mê (mục 1a điểm) cho điểm mục Ngôn ngữ: phần khám trước cung cấp nhiều thông tin thông hiểu bệnh nhân Yêu cầu bệnh nhân mô tả xảy tranh vẽ kèm theo; gọi tên vật trang khám định danh; đọc câu in kèm Đánh giá thông hiểu ngôn ngữ qua việc thực yêu cầu việc thực yêu cầu phần khám thần kinh tổng quát Nếu thăm khám gặp trở ngại thị trường, khám cách yêu cầu bệnh nhân xác định vật đặt lòng bàn tay, nói lặp lại theo người khám, tự nói Với bệnh nhân có nội khí quản yêu cầu họ viết Các bệnh nhân hôn mê (câu 1a = điểm) chấm điểm mục Người khám phải chọn mức điểm phù hợp cho bệnh nhân lơ mơ hợp tác điểm dành cho người hoàn toàn câm lặng không làm theo mệnh lệnh vận động động tác 10 Dysarthria: nghĩ bệnh nhân bình thường cần kiểm tra lời nói đầy đủ cách yêu cầu đọc nói lặp lại từ danh mục đính kèm Nếu bệnh nhân bị ngôn ngữ nặng, đánh giá thông qua độ rõ phát âm bệnh nhân tự nói Chỉ bệnh nhân có nội khí quản có cac cản trở vật lý khác không nói ghi X, người khám phải ghi rõ lý Không nói cho bệnh nhân biết lại kiểm tra họ 11 Sự triệt tiêu ý: phần khám trước cho đủ thông tin để xác định có thờ bên hay không Nếu bệnh nhân bị rối loạn thị giác nặng đánh giá kích thích thị giác đồng thời, kích thích da bình thường cho điểm Nếu bệnh nhân ngôn ngữ biểu có ý hai bên, điểm chấm Nếu có thờ thị giác không gian nhận biết bệnh nửa thân coi chứng bất thường Vì chấm điểm bất thường thấy có bất thường nên mục chấm điểm = bình thường, cảm giác = cảm giác nhẹ đến trung bình; bệnh nhân cảm nhận châm kim nhọn cùn bên bất thường; có cảm giác đau với kim châm nhận biết có chạm vào = cảm giác nặng đến hoàn toàn; bệnh nhân không nhận biết vật chạm vào mặt, tay, chân = bình thường, ngôn ngữ = Mất ngôn ngữ nhẹ đến trung bình: rõ ràng có lưu loát thông hiểu mức độ mà không làm giới hạn ý diễn tả cách diễn tả Tuy nhiên suy giảm lời nói và/hoặc thông hiểu làm khó mô tả tranh gọi tên theo hình đính kèm Ví dụ nói hình đính kèm người khám nghe trả lời xác định bệnh nhân nói tranh vật = Mất ngôn ngữ nặng; tất giao tiếp qua diễn tả đứt đoạn, người nghe phải cố liên tưởng, hỏi lại, suy đoán Lượng thông tin trao đổi hạn chế, người nghe khó giao tiếp Người khám xác định bệnh nhân nói hình đính kèm cho BN xem = Câm lặng, ngôn ngữ toàn bộ; không nói không hiểu lời nói = bình thường = Nhẹ đến trung bình; bệnh nhân phát âm không rõ số từ người nghe hiểu dù có có khó khăn = Nặng; lời nói bệnh nhân biến dạng hiểu với điều kiện không tương xứng mức độ dysphasia; bệnh nhân câm lặng/ không phát âm X = có nội khí quản cản trở vật lý khác, ghi rõ: = không bất thường = ý thị giác, xúc giác, thính giác, không gian, thân, triệt tiêu kích thích thời hai bên, xảy loại cảm giác = ý nửa thân nặng ý nửa thân nhiều loại cảm giác Không nhận biệt bàn tay chì hướng không gian bên Tổng số điểm: / 42 Footer Page 172 of 89 Header Page 173 of 89 Phụ lục D Thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) THANG ĐIỂM RANKIN SỬA ĐỔI (MRS: MODIFIED RANKIN SCALE) Điểm Mô tả Không có triệu chứng Có triệu chứng chức đáng kể; có khả thực tất nhiệm vụ hoạt động thường làm Mất chức nhẹ; khả làm tất hoạt động trước đây, có khả tự chăm sóc thân không cần trợ giúp Mất chức trung bình; cần giúp đỡ phần, tự lại không cần giúp đỡ Mất chức nặng; tự trợ giúp tự đáp ứng nhu cầu thân mà trợ giúp Mất chức nặng; nằm liệt giường, không kiểm soát tiêu tiểu cần chăm sóc điều dưỡng Chết Điểm đạt (0 - 6đ): _ Phụ lục E Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) THANG ĐIỂM HÔN MÊ GLASGOW (Glasgow Coma Scale) Mục Mắt Đáp ứng lời nói Đáp ứng vận động Tổng điểm Footer Page 173 of 89 Mô tả Nhắm mở mắt tự nhiên Chỉ mở mắt gọi Chỉ mở mắt kích thích đau Không mở mắt với kích thích Trả lời đầy đủ Trả lời lúc lúc sai Chỉ nói từ, câu vô nghĩa Chỉ phát âm ú ớ, không thành tiếng nói rõ ràng Hoàn tòan im lặng Làm yêu cầu vận động Đáp ứng đau, xác Đáp ứng đau, không xác Đáp ứng gồng co cứng với kích thích đau Đáp ứng gồng duỗi cứng với kích thích đau Hoàn toàn không đáp ứng Điểm 3-15 Header Page 174 of 89 Phụ lục F Phác đồ xử trí đột quỵ thiếu máu não Bệnh Viện Chợ Rẫy BỆNH VIỆN CHỢ RẪY – KHOA THẦN KINH PHÁC ĐỒ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO I Định nghĩa Đột quỵ tình trạng đột ngột khởi phát khiếm khuyết thần kinh cục toàn thể, tồn 24 tử vong trước 24 giờ, phản ánh tổn thương não bộ, bất thường hệ thống mạch máu não cách tự phát (loại trừ nguyên nhân chấn thương) Thiếu máu não nhóm đột quỵ mạch máu não bị tắc nghẽn và/hoặc giảm lưu lượng chế huyết động Cơn thoáng thiếu máu não tình trạng khiếm khuyết thần kinh cục thiếu máu não xảy đột ngột hồi phục hoàn toàn không để lại di chứng vòng 24 Tuy nhiên, hầu hết thoáng thiếu máu não hồi phục vòng 1giờ, với phát triển hình ảnh học, người ta thấy phần lớn thoáng thiếu máu kéo dài có tổn thương não thấy cộng hưởng từ Vì định nghĩa đề xuất cho thoáng thiếu máu não khiếm khuyết thần kinh hồi phục hoàn toàn vòng tổn thương hình ảnh cộng hưởng từ II Nguyên nhân Thiếu máu não bệnh lý mạch máu lớn Phổ biến xơ vữa động mạch lớn; mảng xơ vữa làm hẹp động mạch, với cục huyết khối hình thành mảng xơ làm tắc mạch chỗ, gây lấp mạch đoạn xa, làm giảm lưu lượng máu vùng xa Ngoài có bóc tách động mạch, loạn sản sợi, tắc động mạch viêm (ví dụ Takayasu)… Thiếu máu não bệnh lý mạch máu nhỏ Liên quan đặc biệt đến tăng huyết áp Huyết áp tăng mạn tính dẫn đến tổn thương động mạch xuyên nhỏ, sâu nhu mô não, khiến động mạch tắc nghẽn, gây nhồi máu nhỏ, gọi nhồi máu lỗ khuyết Các động mạch xuyên tổn thương thoái hóa lắng đọng lipohyalin, hoại tử fibrin, hình thành vi phình mạch Charcot Bouchard với biến chứng tạo huyết khối gây tắc mạch Bệnh mạch máu nhỏ xảy viêm mạch, thuốc gây nghiện… Thiếu máu não lấp mạch từ tim Các bệnh tim làm tăng nguy hình thành cục huyết khối buồng tim, nguồn cung cấp vật liệu gây lấp mạch não Bệnh lý thường gặp gây lấp mạch não rung nhĩ, đơn kết hợp với bệnh van tim, chủ yếu hẹp van hai Footer Page 174 of 89 Header Page 175 of 89 Các bệnh tim mang nguy lấp mạch cao rung nhĩ có cuồng nhĩ kéo dài, hội chứng suy nút xoang, huyết khối nhĩ, tiểu nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái, hẹp van hai lá, van học, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, không nhiễm trung, u nhầy thất trái, nhồi máu tim thành trước, bệnh tim giãn nở Thiếu máu não bệnh lý huyết học, chiếm tỉ lệ thấp Các bệnh lý tăng số lượng tế bào máu đa hồng cầu, tăng tiểu cầu, bệnh bạch cầu, trạng thái tăng đông di truyền mắc phải III Chẩn đoán Công việc chẩn đoán a) Hỏi bệnh sử: ý hoàn cảnh khởi phát bệnh, khởi phát, tính đột ngột khởi phát, triệu chứng thần kinh lúc khởi phát, tiến triển triệu chứng này, triệu chứng kèm theo nhức đầu, nôn ói, ngã chấn thương, co giật b) Khám lâm sàng Đánh giá ý thức, dùng thang điểm hôn mê Glasgow Xác định khiếm khuyết thần kinh, đánh giá thang điểm đột quỵ NIH (NIHSS) Đánh giá phân loại lâm sàng phân loại OCSP (Bamford) Đánh giá chức sinh hoạt số Barthel Đánh giá kết cục thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) c) Cận lâm sàng   Footer Page 175 of 89 Cận lâm sàng thường quy - Xét nghiệm máu: Công thức máu, đông máu toàn bộ, đường huyết, ion đồ, chức gan (AST, ALT, Bilirubin), chức thận (BUN, Creatinin), bilan lipid máu (TG, Chol, LDL-C, HDL-C), men tim, tổng phân tích nước tiểu - Điện tim, X quang ngực thẳng Cận lâm sàng để chẩn đoán xác định - CT scan não không cản quang: có ưu điểm thực nhanh, giá rẻ MRI, phổ biến, phân biệt nhanh rõ xuất huyết não với nhồi máu não; nhiên không thấy tổn thương thiếu máu não sớm, thiếu máu vùng thân não - MRI não không tiêm thuốc: ý bao gồm xung khuếch tán (phát tổn thương thiếu máu não từ sớm), TOF 3D (khảo sát mạch máu não không cần tiêm thuốc); ưu điểm khảo sát tốt thân não, thấy tổn thương thiếu máu não sớm, thấy tổn thương nhỏ, phân biệt tốt với xuất huyết não (xung T2*W) thấy vi xuất huyết; Nhược điểm đắt tiền, thời gian khảo sát lâu không phù hợp bệnh nhân có rối loạn ý thức, rối loạn huyết động, hô hấp cần theo dõi sát, không khảo sát có dị vật kim loại, có máy tạo nhịp… Header Page 176 of 89  Cận lâm sàng tìm nguyên nhân - Nguyên nhân mạch máu: siêu âm duplex động mạch vùng cổ, Doppler xuyên sọ, CT mạch máu (CTA), cộng hưởng từ mạch máu (MRA) vùng cổ mạch máu não; Đôi dùng DSA có định đặc biệt - Nguồn lấp mạch từ tim: điện tim, holter ECG, siêu âm tim, siêu âm tim qua thực quản, Doppler xuyên sọ với tiêm bọt khí tìm tín hiệu thuyên tắc - Nguyên nhân huyết học: định lượng yếu tố tăng đông (Protein S, protein C, antithrombin III, yếu tố V Leyden, Fibrinogen, kháng thể kháng phospholipid), huyết đồ, tủy đồ cần - Các bệnh lý tự miễn (dành cho nhồi máu não người trẻ): kháng thể kháng nhân (ANA pha loãng), anti ds DNA, giang mai (RPR, TPHA), CRP - Sinh thiết mạch máu não, sinh thiết mạch máu ngoại vi có nghi ngờ nguyên nhân viêm mạch Chẩn đoán xác định Chẩn đoán lâm sàng: khởi phát đột ngột, khiếm khuyết thần kinh cục bộ, tổn thương định vị não bộ, theo phân bố động mạch não nhánh, không chấn thương Chẩn đoán cận lâm sàng: - CT scan não không cản quang: tổn thương giảm đậm độ nhu mô não thuộc chi phối động mạch nhánh nó; chụp sớm không thấy tổn thương giảm đậm độ nhu mô, phân biệt với xuất huyết não (không có tổn thương tăng đậm độ nhu mô não) xuất huyết nhện (không có tăng đậm độ bể dịch não tủy, khe, rãnh vỏ não); chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não lâm sàng đột quỵ, sau chụp lại CT scan não sau 24 chụp MRI não - MRI não: xác định tổn thương não, vị trí, kích thước, tổn thương theo phân bố tưới máu động mạch não; xung khuếch tán giúp phát tổn thương cấp tính từ sớm, xung T2*W giúp nhận biết tốt tổn thương xuất huyết não Chẩn đoán phân biệt - Các dạng bệnh mạch máu não khác: xuất huyết não, xuất huyết nhện, huyết khối tĩnh mạch nội sọ - Liệt sau động kinh (liệt Todd) - Liệt migraine - Hạ đường huyết - Khối choán chỗ nội sọ - Rối loạn chuyển dạng IV Điều trị Footer Page 176 of 89 Header Page 177 of 89 Nguyên tắc mục đích điều trị - Tái thông mạch máu để phục hồi tưới máu não - Đảm bảo tưới máu não để hạn chế lan rộng tổn thương, cứu vùng tranh tối tranh sáng (là vùng giảm tưới máu, rối loạn chức năng, chưa hoại tử thiếu máu) - Chống biến chứng, chống tái phát sớm - Phục hồi chức phòng ngừa tái phát Điều trị đặc hiệu Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch: triển khai tương lai gần (xem phác đồ rtPA) - Dùng cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não vòng – 4,5 sau khởi phát, có khiếm khuyết thần kinh đáng kể, không nhẹ không nặng (NIHSS từ 5-25 điểm), xuất huyết chống định khác - Thuốc dùng: rtPA (Actilyse) liều 0,6-0,9 mg/kg, tối đa 90mg, liều đầu 10% bolus TM, lại TTM 60 phút - Chi tiết xem phác đồ quy trình điều trị tiêu huyết khối Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch: chưa triển khai thực - Dùng cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não vòng – từ lúc khởi phát, tiêu chuẩn khác tương tự thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, bệnh nhân chưa dùng thuốc đường tĩnh mạch sử dụng chưa tái thông - Thuốc dùng: rtPA, bơm trực tiếp vào cục huyết khối gây tắc mạch Tái thông mạch máu dụng cụ học: chưa triển khai thực - Thực protocol nghiên cứu - Dùng cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não vòng – từ lúc khởi phát, dùng đơn phối hợp với thuốc đường tĩnh mạch, động mạch - Dụng cụ: hệ thống Mercy Retrieval Penumbra Điều trị chung a ABC: Đảm bảo đường thở thông thoáng (A), thông khí đầy đủ (B), tuần hoàn ổn định (C) b Oxy qua sonde mũi: 2-4 l/p, định có thiếu Oxy, cụ thể SpO2 210 Nicardipine 5mg/giờ PIV liều đầu, điều chỉnh liều để đạt hiệu mong Hoặc muốn cách tăng 2,5mg/giờ phút đến tối đa 15mg/giờ HATTr >110 Mục tiêu giảm 10%-15% mức HA B Bệnh nhân điều trị tiêu huyết khối Trước điều trị HATT >185 Labetalol 10–20 mg IV 1–2 phút, lặp lại lần HOẶC Hoặc Nitropaste miếng 1–inches Nicardipine 5mg/giờ PIV, chỉnh liều phút đến tối đa 15mg/giờ HATTr > 110 Nếu huyết áp không giảm trì mức mong muốn (HATT ≤185 HATTr ≤110) không dùng TPA Trong sau điều trị TPA Theo dõi HA Kiểm tra HA 15p giờ, sau 30p giờ, sau 16 HATT > 180 Nicardipine 5mg/giờ PIV liều đầu, điều chỉnh liều để đạt hiệu mong Hoặc muốn cách tăng 2,5mg/giờ phút đến tối đa 15mg/giờ HATTr >105   f Sốt: - Hạ sốt biện pháp vật lý (lau mát), dùng thuốc paracetamol - Tìm điều trị nguyên nhân; dùng kháng sinh có nhiễm trùng g Điều chỉnh đường huyết - Mục tiêu giữ đường huyết 250mg/dL - Có thể dùng liều bolus 0,1-0,15 đv/kg cần - Tốc độ truyền tính theo công thức: (ĐH-60)x0,03 = đơn vị/giờ - Thử đường huyết - Mục tiêu đạt đường huyết < 150 mg/dL (lý tưởng 80-110mg/dL) - Điều chỉnh tốc độ truyền theo công thức - Khi đường huyết