Bài giảng với các nội dung bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim; bệnh mạch vành; các thể lâm sàng bệnh mạch vành; thời gian tăng các Biomarker cơ tim sau khi bị nhồi máu cơ tim cấp; thay đổi tiêu chuẩn trong định nghĩa nhồi máu cơ tim; can thiệp động mạch vành...
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNHHỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP NMCT CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TP HCM Bộ môn lão, ĐHYD, TP HCM BỆNH MẠCH VÀNH ( Bệnh THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM ) BMV ( TMCTCB ) hậu cân cung- cầu ôxy tim tưới máu không đủ, gây thiếu máu tim hoại tử tim CẦU ÔXY tim > CUNG ÔXY tim 5/18/2016 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM NGUYÊN NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH I Bệnh ĐM vành xơ vữa động mạch Chủ yếu XVĐM II Bệnh ĐM vành khơng xơ vữa: Viêm ĐM: Bệnh Takayasu, bệnh Kawasaki… Chấn thương ĐM vành: Rách, Tia xạ, thủ thuật… Thuyên tắc: VNTM; HKhối từ tim, u nhầy… Bất thường bẩm sinh Tăng cầu ôxy: cường giáp, hẹp van ĐMC Bệnh huyết khối tăng đông NN khác: lạm dụng cocain 5/18/2016 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM CÁC THỂ LÂM SÀNG BỆNH MẠCH VÀNH 1- Không triệu chứng LS: có biểu XN LS khơng 2- Có triệu chứng LS: CĐTN ổn định; CĐTN không ổn định; NMCT cấp 3- Suy tim bệnh mạch vành: bệnh tim thiếu máu cục (có/khơng tiền sử NMCT) 4- Đột tử tim 5/18/2016 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM Tiếp cận HC MV cấp- ESC 2015 Nhập viện Test chẩn đoán Đau TN Hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên kéo dài ECG XN sinh hóa Chẩn đốn NMCT có ST chênh lên ST-T thay đổi ST-T ko thay đổi TnT/I tăng/ giảm TnT/I bình thường NMCT khơng ST chênh ĐTNKƠĐ PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, BMôn Lão, ĐHYD, TPHCM Cơ chế bệnh sinh HCMVC Mảng XV không ổn định Nứt vỡ mảng XV cấp Co thắt mạch máu Huyết khối chổ Gây hẹp tắc lòng Ambrose JA J Am Coll Cardiol 1985;6:1233-8 Finn AV, Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:1282-92 5/18/2016 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM NMCTCST CHÊNH LÊN (STEMI) 5/18/2016 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM ACUTE ISCHEMIC SYMPTOMS Chest pain - At rest - > 20 mins - Severe in intensity - Severe symptoms associated - Not respond with Nitroglycerine 5/18/2016 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM ECG changes of new ischemia 5/18/2016 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM Thời gian tăng biomarker tim sau bị NMCT cấp PGS.TS.HồThượngDũngShapiro BP, Jaffe AS Cardiac biomarkers In: Murphy JG, Lloyd MA, editors Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook.BV rd ed.Thống Rochester, MN: Mayo Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80 AndersonNhấtJL, et al J Am Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure TPCollHCM 10 5/18/2016 DATA ON PCI IN THE ELDERLY PATIENT Can thiệp theo chương trình: Thử nghiệm TIME Can thiệp mạch vành tiên phát- NMCTSTCL Senior PAMI Can thiệp HCMVC KSTCL TACTICS TIMI 18 Can thiệp mạch vành tiên phát NCT choáng tim: NC sổ SHOCK 5/18/2016 91 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM Khuyến cáo AHA- ACC 2011 HCMVC Người cao tuổi Older Adults Older patients with UA/NSTEMI should be NCT bị HCMVC phải đánhacute giáand cholong-term điều trị evaluated forđược appropriate therapeutic interventions in a similar manner as can thiệp cấp lâu dài giống người trẻ - I A younger patients with UA/NSTEMI I IIa IIb III định Decisions điều trị NCT bị HCMVC phải không IQuyết IIa IIb III on management of older patients with dựa “tuổi thời màsolely phải UA/NSTEMI should notgian”, be based ondựa thân BN, xem xét be tình trạng nhận chronologic age but should patient centered, thức, chức with toàn given sức khỏehealth, chung , consideration to general functional and cognitive bệnh kem theo, kỳ vọng sốngstatus, (“tuổicomorbidities, sinh học”)life expectancy, and patient preferences and goals ý thích nguyện vọng BN- I B 5/18/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM 92 Khuyến cáo AHA- ACC 2011 HCMVC Người cao tuổi Older Adults Older UA/NSTEMI face phải increased I IIa bị IIb HCMVC III NCT ĐT táipatients tưới máu đốiearly diện procedural risks with revascularization relative to với nguy thủ thuật tăng cao giai younger patients, yet the overall benefits from đọan sớm soinvasive với người trẻ, are lợiorích tổnggreater thể strategies equal to perhaps nhận từin ĐT có olderxâm adultslấn andlà arengang recommended thể cao phải khuyến cáo - I B Consideration shouldcủa be given and Phải xem xét đến ý muốn BN to vàpatient gia đình, preferences, issues, end-of-life vấn đề chấtfamily lượng sống, ý quality-of-life muốn EOL, preferences, and sociocultural differences in older khác biệt văn hóa- xã hội NCT bị patients with UA/NSTEMI HCMVC - I C I IIa IIb III 5/18/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM 93 Chiến lược can thiệp mạch vành người cao tuổi Cụ bà Nguyễn Thị Trù, 122 tuổi, cao tuổi VN giới 5/18/2016 94 PGS TS Hồ Thượng DũngBV Thống Nhất- TP HCM Chiến lược can thiệp người có tuổi Các yếu tố kỹ thuật can thiệp cần ý Tỷ lệ thành công ban đầu 92- 98% Đi wire, qua bóng, qua stent khó; Có khơng đặt stent được; Phải dùng Rotablator Vơi hóa ĐM vành nặng Giải phẫu ĐM vành xoắn vặn Bệnh ĐM ngoại biên: ĐM chậu- chủ; ĐM địn Đường vào khó khăn Suy thận Bệnh thận thuốc cản quang Thiếu máu Dung nạp với B/C chảy máu Bệnh kèm theo: bệnh phổi- bệnh mạch máu não Khi có B/C diễn biến nặng 5/18/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM Lloyd W Klein, MD, J Invasive Cardiol 2006;18(6): 286-295 95 KISS – Keep It Simple & Safe Giữ thủ thuật thật đơn giản an tồn • Điều chỉnh BN thật kỹ trước làm • Nếu cần phải làm nhiều thủ thuật, thực chúng làm nhiều lần khác • Nhận diện ĐT tổn thương thủ phạm BN ln quay trở lại ngày khác để ĐT vấn đề khác • Trong ĐT NCT, mục tiêu ĐT làm họ trẻ lại, mà đưa họ ngược thời điểm triệu chứng bắt đầu James R Margolis, M.D Miami International Cardiology Consultants Miami, FL USA 5/18/2016 96 Thống Nhất- TP HCM PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Chiến lược điều trị NCT “Chúng ta khơng thể đổi hướng gió chỉnh cánh buồm” Dolly Parton PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM INDIVIDUALIZATION OF RX ON Benefit/Harm Risk… 5/18/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM 98 KẾT LUẬN (1) Cơ chế chung thường gặp HCMVC-NMCTC vỡ mảng xơ vữa không ổn định, tạo HK gây lấp tắc lòng ĐMV gây thiếu máu- nhồi máu tim Chiến lược điều trị ngày nhấn mạnh vào điều trị kháng TC, kháng đông điều trị tái tưới máu HCMVC- NMCTC ngày phân loại theo biến đổi ECG (ST CL ST KCL) để phân hướng thái độ điều trị 18/05/2016 99 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM KẾT LUẬN (2) Xử lý NMCTC ST chênh lên Thời gian khối lượng tim cứu sống Chiến lược điều trị ngày tập trung vào điều trị tái tưới máu cấp cứu với “Thời gian vàng” Hiện có phương pháp ĐT tái tưới máu cấp: PPCI liệu pháp TSH So sánh PPCI có nhiều ưu điểm TSH ĐT chọn lựa tính đơn giản sẵn có 18/05/2016 100 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM KẾT LUẬN (3) Xử lý BN Hội chứng mạch vành cấp KSTCL Ngay từ bước đầu, đánh giá nguy biến cố TMCT (Thang điểm GRACE…) nguy BC Xuất huyết (Thang điểm CRUSADE…) Chiến lược điều trị: Kháng TC, Kháng đông, Statin, BB, ACEI, giãn vành, PPI…và Xem xét CMV PCI sớm BN nguy cao (NSTEMI, CS GRACE> 140…) Các BN nguy XH cao, xem xét: TRI, VCD, Fondaparinux, Bivalirudin 18/05/2016 101 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM Take Home Messages HCMVC- NMCTC Cách tiếp cận điều trị bệnh nhân HC MVC ngày dựa kiểu biến đổi ECG (ST CL/ STKCL) Chiến lược điều trị cá thể hóa dựa điều chỉnh biện pháp ĐT (thuốc can thiệp) theo phân tầng nguy TMCB (TIMI, GRACE ) phân tầng nguy Xuất huyết (CRUSADE ) riêng bệnh nhân 18/05/2016 102 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM KẾT LUẬN (4) HCMVC & NCT Đặc điểm tổn thương ĐMV: Đđiểm LS khơng điển hình thường nặng ngườI trẻ Tổn thương ĐMV nặng nề, lan tỏa phức tạp NCT Đặc điểm suy giảm chức tuổi chất đa bệnh lý NCT: Giảm dự trữ chức tim mạch quan khác làm bệnh cảnh tim mạch nặng nề nhiều biến cố nội khoa khác kèm theo sau Việc điều trị thuốc khó khăn dùng nhiều thuốc/ đa bệnh lý gây tương tác thuốc thay đổi dược động học dược lực học dễ xảy tác dụng bất lợi Điều trị Nội: NCT nhận lợi ích từ thuốc nhiên cần ý khuyến cáo thận trọng, CCĐ tương tác thuốc 5/18/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM 103 KẾT LUẬN (5) HCMVC & NCT Điều trị tái tưới máu can thiệp vành NCT Bản thân “ Tuổi thời gian“ yếu tố định khơng can thiệp Các bệnh nhân xem xét tịan khía cạnh để định can thiệp Các YTNC cho thủ thuật cần điều chỉnh trước làm Can thiệp NCT nguy cao người trẻ thu lợi ich nhiều so với nhóm tuổi Chiến lược can thiệp NCT nên “KISS”, đơn giản tốt, nhắm tổn thương thủ phạm, làm nhiều lần có nhiều thủ thuật 5/18/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TP HCM 104 Thank you for your attention! 18/05/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 105 ... NHỒI MÁU CƠ TIM 5/18/2016 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM PGS TS Hồ Thượng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM, 12 Thay đổi Tiêu chuẩn ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM 5/18/2016 PGS.TS.HồThượngDũng-...BỆNH MẠCH VÀNH ( Bệnh THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM ) BMV ( TMCTCB ) hậu cân cung- cầu ôxy tim tưới máu không đủ, gây thiếu máu tim hoại tử tim CẦU ÔXY tim > CUNG ÔXY tim 5/18/2016 PGS.TS.HồThượngDũng-... THỂ LÂM SÀNG BỆNH MẠCH VÀNH 1- Không triệu chứng LS: có biểu XN LS khơng 2- Có triệu chứng LS: CĐTN ổn định; CĐTN không ổn định; NMCT cấp 3- Suy tim bệnh mạch vành: bệnh tim thiếu máu cục (có/khơng