Bài viết được nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá tỷ lệ vị trí hẹp và kết quả phẫu thuật điều trị hẹp đường ra thất phải. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HẸP ĐƢỜNG RA THẤT PHẢI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Lê Thành Khánh Vân*; Mai Văn Viện**; Phạm Thọ Tuấn Anh** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá tỷ lệ vị trí hẹp kết phẫu thuật điều trị hẹp đường thất phải Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 55 bệnh nhân (BN) chẩn đoán hẹp đường thất phải có khơng có thơng liên thất điều trị phẫu thuật Bệnh viện Chợ Rẫy Thời gian nghiên cứu từ - 2013 đến - 2016 Kết quả: 37 nữ (67,3%), 18 nam (32,7%), tuổi trung bình 23 (từ - 61 tuổi), triệu chứng tím: 87%, ngón tay dùi trống: 30,18%, hồng cầu trước mổ: 12 5,9 x 10 /l, hemoglobin: 154 g/l, hematocrit: 49%, chênh áp trung bình qua van động mạch phổi (trước mổ): 92 mmHg Tỷ lệ số lượng vị trí hẹp: chỗ: 20%, hai chỗ: 51%, ba chỗ: 29%, thời gian chạy máy tim phổi trung bình: 126,8 phút, thời gian kẹp động mạch chủ trung bình: 93,7 phút, thời gian nằm hồi sức: 48 giờ, kết chênh áp trung bình qua van động mạch phổi (trong mổ): 17,2 mmHg, tỷ lệ áp lực thất phải (P)/thất trái (T): 0,5, tử vong trường hợp (3,6%) Kết luận: hẹp đường thất phải thường phối hợp nhiều vị trí khác nhau, đồng thời mức độ hẹp nặng xảy trường hợp: hẹp hai chỗ, ba chỗ Điều trị phẫu thuật mang lại kết tốt cho BN, tỷ lệ biến chứng tử vong thấp (3,6%) * Từ khóa: Hẹp đường thất phải; Động mạch chủ; Tuần hoàn thể Results of Surgical Repair of Right Ventricular Outflow Tract Obstruction in Choray Hospital Summary Objectives: To assess the ratio of lesion position in right ventricular outflow tract obstruction (RVOTO) and result of it’s surgical repair Subjects and methods: The prospective research of the patients who was diagnosed and operated RVOTO in Choray Hospital from - 2013 to - 2016 Result: There were 55 patients, female: 67.3%, male: 32.7%, mean age: 23, cyanosis: 87%, clubing finger: 30.0%, red cell: 5.9 x 1012/l, hemoglobin: 154 g/L, hematocrite: 49%, mean gradient RV-PA (before operation): 92 mmHg, lesion one position: 20%, lesion two positions: 51%, lesion three positions: 29%, mean CPB time: 126.8 minutes, mean clamp time: 93.7 minutes, mean ICU stay: 48 hours, mean gradient RV-PA (in operating room): 17.2 mmHg, pressure of RV/LV: 0.5, death: patients (3.6%) Conclusion: RVOTO occur at multiposition, usually Surgery is good choice, postoperation improve the clinical and subclinical with complication and motality is low * Keywords: Right ventricular outflow tract obstruction; Aorta; Cardiopulmonary bypass * Bệnh viện Chợ Rẫy * Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Lê Thành Khánh Vân (khanhvanleth@gmail.com) Ngày nhận bài: 26/10/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 12/12/2017 Ngày báo đăng: 28/02/2018 ĐẶT VẤN ĐỀ 95 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 Nghiên cứu bệnh lý tim bẩm sinh, hẹp đường thất phải mấu chốt, chìa khóa thành bại chẩn đoán phương pháp sửa chữa cho phù hợp với tình trạng bệnh lý BN Hình thái học hẹp đường thất phải quan trọng đa dạng, phức tạp, phổ biến mang hình thái riêng ảnh hưởng đến tính định điều trị kết điều trị Đường thất phải bao gồm: phễu thất phải, van vòng van động mạch phổi, thân nhánh động mạch phổi Hẹp xảy vị trí đặc biệt hay phối hợp nhiều vị trí khác nhau: hẹp van, van, van phần lớn có kèm theo tổn thương khác tim Làm chẩn đốn xác tổn thương, mối tương quan, hệ tổn thương phối hợp?, từ đưa kế hoạch điều trị, sửa chữa phù hợp Tại Bệnh viện Chợ Rẫy nhiều trung tâm tim mạch khác phẫu thuật sửa chữa toàn tổn thương tim bẩm sinh, hẹp van động mạch phổi hay vị trí khác từ nhiều năm đạt thành cơng, BN có sống tốt Tuy nhiên, nghiên cứu báo cáo trước mang tính thống kê, tách biệt tổn thương, chưa có tính chun sâu Chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá cách hệ thống hẹp đường thất phải bệnh lý tim bẩm sinh kết phẫu thuật điều trị loại bệnh lý ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 55 BN chẩn đốn hẹp đường thất phải có khơng có thơng liên thất hay bất thường khác, điều trị phẫu thuật Bệnh viện Chợ Rẫy Thời gian nghiên cứu từ - 2013 đến - 2016 Loại trừ trường hợp có thiểu sản thất phải, thất trái, bất sản động mạch phổi hay chuyển vị đại động mạch Phƣơng pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả cắt ngang * Các tiêu nghiên cứu: - Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới tính, cân nặng, triệu chứng tím, ngón tay dùi trống, mức độ suy tim - Đặc điểm giải phẫu: thông liên thất (vị trí, kích thước), hẹp đường thất phải, tổn thương phối hợp, đo kích thước thân động mạch phổi, động mạch phổi phải, động mạch phổi trái - Đặc điểm sinh hóa máu, số lượng hồng cầu, dung tích hồng cầu, huyết cầu tố, đơng máu tồn bộ, tiểu cầu, khí máu động mạch - Cách mở rộng đường thất phải: miếng vá màng tim, miếng vá nhân tạo - Đường mổ vào tim: qua thất phải, qua thân động mạch phổi nhĩ phải - Thời gian tuần hoàn thể - Thời gian kẹp động mạch chủ - Đo độ chênh áp qua van động mạch phổi - Tỷ lệ áp lực tâm thu thất phải/thất trái 97 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN - Ghi nhận đặc điểm hồi sức tích cực: + Thời gian thở máy (phút) + Thời gian nằm hồi sức (phút) + Biến chứng sau mổ: chảy máu, rối loạn nhịp tim, giảm cung lượng tim, tràn khí, dịch màng phổi, xẹp phổi, liệt hồnh, suy thận Chúng đánh giá kết sửa chữa toàn sau: - Cải thiện lâm sàng cận lâm sàng: + BN hết tím, khơng nguy tím thiếu oxy cấp + Xét nghiệm sinh học: số lượng hồng cầu, huyết cầu tố, dung tích hồng cầu, độ bão hòa oxy máu động mạch trở trị số bình thường + Tất tổn thương sửa chữa + Đánh giá kết làm rộng đường thất phải theo chênh áp thất phải động mạch phổi: chênh áp = áp lực thất phải - áp lực động mạch phổi (mmHg) cách chọc kim đo trực tiếp vào thất phải động mạch phổi Đánh giá theo mức: Hẹp đường thất phải nhiều tác giả giới nước nghiên cứu, báo cáo, với nhiều hình thức điều trị khác tuỳ dạng tổn thương, bệnh cảnh lâm sàng cụ thể, có điểm tương đồng không tương đồng Một số đặc điểm lâm sàng Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng N Tỷ lệ % Nam 18 32,7 Nữ 37 67,3 Tím da niêm mạc 48 87,3 Ngón tay dùi trống 16 30,0 II 38 69,1 III 17 30,9 Giới NYHA Tuổi trung bình (năm) Cân nặng trung bình (kg) 23 16,8 (1 - 61) 42 18,5 (6,5 - 65) Nữ nhiều gấp đôi nam, kết khác so với Nguyễn Văn Phan Đặng Thị Hải Vân, nam chiếm tỷ lệ cao nữ [2, 5] Đặc điểm lâm sàng Chênh áp thất phải - động mạch phổi < 25 mmHg: tốt suy tim (NYHA): độ II (69,1%), III (30,9%) 25 mmHg < chênh áp thất P - động mạch phổi < 50 mmHg: trung bình động mạch phổi trung bình 91,6 mmHg), Chênh áp thất P - động mạch phổi > 50 mmHg: xấu thất phải, BN đến khoa - Tử vong sau mổ: tử vong trước xuất viện trước 30 ngày sau phẫu thuật lý lâu dài, dẫn đến BN thiếu oxy mạn tính Bên cạnh hẹp nặng (chênh áp qua van lâu dài hẹp nhiều vị trí đường thường lớn tuổi, thời gian chịu đựng bệnh nặng với tỷ lệ tím lâm sàng cao (87,3%) ngón tay dùi trống (30,0%) 98 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 Một số đặc điểm cận lâm sàng trƣớc sau mổ Bảng 2: Giá trị trung bình số số cận lâm sàng trước sau mổ Các số cận lâm sàng Trị số trung bình mean SD (min - max) p Trước mổ Sau mổ 85,1 7,3 (70 - 99) 98,9 1,5 (90 - 100) < 0,001 Hb (g/l) 154 29,64 (93 - 233) 117 18,61 (85 - 167) < 0,001 Hct (%) 49 9,71 (33 - 70) 36 5,48 (27 - 47) < 0,001 5,9 1,4 4,3 0,7 < 0,001 SpO2 (%) 12 Hồng cầu (x 10 /l) Đường thất phải hẹp nặng với mức độ chênh áp qua van động mạch phổi trung bình: 91,6 mmHg, lâu dài hẹp nhiều vị trí, dẫn đến máu lên phổi không đủ nên thiếu oxy mạn tính, làm cho hemoglobin hematocrit tăng cao (154 g/l 49%), tương đồng với kết nhiều nghiên cứu khác [1, 4, 5] Tất dấu hiệu có thay đổi phục hồi rõ rệt so sánh trước sau mổ: SpO2 trước sau mổ 84,96 99,04, đồng thời BN hết tím Một số kết phẫu thuật Biểu đồ 3: Đặc điểm vị trí hẹp đường thất phải * Vị trí hẹp đường thất phải: Hẹp chỗ: 11 BN (20%), hẹp hai chỗ: 28 BN (51%), hẹp ba chỗ: 16 BN (29%) Trong bệnh hẹp đường thất phải, dạng van động mạch phổi chiếm tỷ lệ nhất, hẹp van chiếm tỷ lệ trung bình, nhiều hẹp van [10, 11] Theo chúng tơi, ngồi mức độ hẹp nặng, điều quan trọng hẹp nhiều vị trí lúc chiếm đa số (hẹp hai chỗ 51%, hẹp ba chỗ 29%), nên chẩn đoán nêu chiến lược phẫu thuật cần mở rộng toàn tổn thương, thời gian tuần hoàn thể, thời gian kẹp động mạch chủ thời gian mổ kéo dài, đồng thời dễ có hẹp tồn lưu định 98 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 Bảng 3: Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật Trung Tối đa - Độ lệch bình tối thiểu chuẩn Thời gian chạy máy (phút) 126,8 300 - 60 45,95 Thời gian kẹp động mạch chủ (phút) 93,7 210 - 30 37,51 Thời gian hồi sức (phút) 48 369 - 17 51,13 Trong nghiên cứu chúng tơi, tuổi trung bình BN cao (23 tuổi), nghĩa thời gian thể BN chịu thiếu máu lâu dài, thất phải tăng gánh áp lực, tăng sinh vùng phễu thất phải nhiều Vì vậy, phẫu thuật sửa tồn tổn thương cần thời gian tuần hoàn thể 126,8 phút thời gian kẹp động mạch chủ dài (93,7 phút), nghiên cứu Nguyễn Sinh Hiền 112 76,55 phút [1] Những yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng BN phòng hồi sức, thời gian hồi sức kéo dài (48 đến gần hai ngày), tình trạng BN nặng hơn, hậu việc chạy máy tim phổi kéo dài, xảy biến chứng hồi sức Chúng nhận thấy BN (3,36%) tử vong sớm sau mổ bị bệnh cảnh hẹp đường thất phải nặng ba vị trí hẹp có biểu suy tim phải, hội chứng cung lượng tim thấp, viêm phổi Bảng 4: Chênh áp qua van động mạch phổi áp lực buồng tim đo mổ Chỉ số Trung bình Tối đa Tối thiểu Chênh áp qua van động mạch phổi trước mổ (mmHg) 91,6 163 50 Tỷ lệ áp lực thất phải/thất trái mổ 0,5 0,9 0,2 Chênh áp qua van động mạch phổi mổ (mmHg) 17,2 59 Chênh áp qua van động mạch phổi xuất viện (mmHg) 23,3 50 10 Biểu trầm trọng bệnh lý mạn tính, lâu dài với mức độ chênh áp trung bình qua van động mạch phổi trước mổ cao (91,6 mmHg) (tối đa 163 mmHg, tối thiểu 50 mmHg), tương đồng với Nguyễn Văn Phan: 103,02 mmHg [2] Trong trình điều trị phẫu thuật, đo áp lực trực tiếp (sau ngưng tuần hoàn thể) buồng tim theo quy trình phẫu thuật để đánh giá hiệu việc mở rộng đường thất phải phù hợp với BN, đảm bảo đủ khả dẫn máu từ thất phải lên phổi, kết trước mắt đánh giá dựa thay đổi huyết động hình thể tim; chênh áp thất phải động mạch phổi cải thiện rõ rệt, theo thời gian độ chênh áp tiếp tục cải thiện Tỷ lệ áp lực thất phải/thất trái 0,5, chênh áp qua van động mạch phổi 17,2 mmHg Tỷ lệ nghiên cứu Nguyễn Sinh Hiền 0,57 18,87 [1] Trong nghiên cứu chúng tơi, tuổi BN lớn (trung bình 23 tuổi), theo năm tháng có biểu dày thất phải, phẫu thuật cần phải cắt gọt tăng sinh nhiều hơn, sau phẫu thuật cần thời gian để phục hồi chức thất phải, cải thiện chênh áp sau mổ Theo xu hướng nay, phương pháp mổ lựa chọn bảo tồn van vòng van động mạch phổi tối đa, cắt gọt bỏ bè, tăng sinh làm dày thất phải Đối với trường hợp khơng giữ vòng van, phẫu thuật viên tạo hình van động mạch phổi tránh gây hẹp hay hở van động mạch phổi Kopecky kết luận: hẹp đường thất phải mổ trước 21 tuổi kết phẫu thuật tốt, tỷ lệ tử vong thấp khơng có 99 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QN SỰ SỐ 3-2018 tái hẹp sau mổ Báo cáo Bệnh viện Mayo Clinic: phẫu thuật hẹp van động mạch phổi đơn đạt thành cơng gần hồn tồn, khơng có mổ lại tái hẹp Tử vong Hai trường hợp tử vong (3,6%) suy tim phải, giảm cung lượng tim sau mổ BN qua khỏi tình trạng suy tim phải bị viêm phổi tử vong Tỷ lệ tử vong nghiên cứu Nguyễn Văn Phan 3,3% [2], Lê Ngọc Thành 3,8% KẾT LUẬN Hẹp đường thất phải nghiên cứu thường biểu phối hợp nhiều vị trí khác nhau: 80% hẹp hai ba vị trí, đồng thời mức độ hẹp nặng (chênh áp qua van động mạch phổi trung bình 91,6 mmHg) Điều trị phẫu thuật mang lại kết tốt cho BN, cải thiện lâm sàng, cận lâm sàng, chênh áp thất phải - động mạch phổi giảm rõ rệt (23,3 mmHg), tỷ lệ tử vong thấp (3,6%) TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Sinh Hiền Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật không mở thất phải điều trị phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot Bệnh viện Tim Hà Nội Luận án Tiến sỹ Y học Hà Nội 2011 Nguyễn Văn Phan Nghiên cứu kết phẫu thuật hẹp đường thất phải Lê Quang Thứu, Bùi Đức Phú Kết phẫu thuật sửa chữa toàn phần bệnh tứ chứng Fallot người lớn Tạp chí Y học Việt Nam 100 Tổng hội Y học Việt Nam 2006, tập 328 (số đặc biệt tháng 11), tr.35-42 Lê Thành Khánh Vân Chẩn đoán phẫu thuật sửa chữa toàn tứ chứng Fallot Luận văn Chuyên khoa Cấp II TP Hồ Chí Minh 2007 Đặng Thị Hải Vân Biểu lâm sàng, cận lâm sàng theo thể bệnh trẻ mắc bệnh tứ chứng Fallot Tạp chí Nhi khoa 2013, (2) Phạm Nguyễn Vinh Tứ chứng Fallot Bệnh học tim mạch Tạp chí Y học 2006, 55, tr.466-472 Nguyễn Lân Việt Tứ chứng Fallot Thực hành bệnh Tim mạch Nhà xuất Y học 2014, 345, tr.345-351 Andrew N Redington Right ventricular physiology Congenital Diseases in the Right Heart Springer-Verlag London Limited 2009, pp.21-26 Andrew S Mackie, Judith Therrien Mechanisms of late systemic right ventricular failure Congenital Diseases in the Right Heart Springer-Verlag London Limited 2009, pp.95-100 10 C van Doorn, M.R de Leval Right ventricular outflow tract obstruction with intact ventricular septum Surgery for Congenital Heart Defects Third edition Edited by J.F Stark, M.R de Leval, V.T Tsang John Wiley & Sons, Ltd ISBN: 0-470-09316-1, pp.387-398 11 Carl L Backer, Constantine Mavroudis Palliative operations Peaditric Cardiac Surgery Wiley Black Well 2013, 155, pp.155-169 12 Douglas M Luxenberg, Laura Torchen Tetralogy of Fallot Heart Diseases in Children Springer Science and Business Media 2011, p.167 ... đồ 3: Đặc điểm vị trí hẹp đường thất phải * Vị trí hẹp đường thất phải: Hẹp chỗ: 11 BN (20%), hẹp hai chỗ: 28 BN (51%), hẹp ba chỗ: 16 BN (29%) Trong bệnh hẹp đường thất phải, dạng van động mạch... dụng kỹ thuật không mở thất phải điều trị phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot Bệnh viện Tim Hà Nội Luận án Tiến sỹ Y học Hà Nội 2011 Nguyễn Văn Phan Nghiên cứu kết phẫu thuật hẹp đường thất phải. .. cách hệ thống hẹp đường thất phải bệnh lý tim bẩm sinh kết phẫu thuật điều trị loại bệnh lý ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 55 BN chẩn đoán hẹp đường thất phải có khơng