Điều trị co rút mi trên mức độ vừa và nặng bằng kỹ thuật V - Y cải tiến tạo hình cân nâng mi đinh viết nghĩa

Đề tài được thực hiện với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả điều trị co rút mi trên mức độ vừa và nặng của một phương pháp cải tiến. Nghiên cứu tiến hành phẫu thuật lùi và làm dài cân nâng mi bằng kỹ thuật tạo hình kiểu V – Y kép, bảo tồn cơ Muller và các nhánh thần kinh cảm giác của mi ở 16 mắt co rút mi trên mức độ vừa và nặng. Đánh giá kết quả trong mổ và sau mổ bằng các chỉ tiêu hình thể và chức năng vận động mi trên

ĐIỀU TRỊ CO RÚT MI TRÊN MỨC ĐỘ VỪA VÀ NẶNG BẰNG KỸ THUẬT V - Y CẢI TIẾN TẠO HÌNH CÂN NÂNG MI ĐINH VIẾT NGHĨA Bệnh viện TWQĐ 108 TĨM TẮT Mục đích: Đánh giá hiệu điều trị co rút mi mức độ vừa nặng phương pháp cải tiến Thiết kế nghiên cứu: Nhóm trường hợp can thiệp Phương pháp: Tiến cứu Phẫu thuật lùi làm dài cân nâng mi kỹ thuật tạo hình kiểu V – Y kép, bảo tồn Muller nhánh thần kinh cảm giác mi 16 mắt co rút mi mức độ vừa nặng Đánh giá kết mổ sau mổ tiêu hình thể chức vận động mi Kết quả: 16/16 mắt điều chỉnh đạt kết mong muốn mổ Điều chỉnh độ cao độ cong khe mi thuận lợi Tái phát thấp, biến chứng nhẹ Mi mắt sinh động cảm giác bảo tồn Muller dây thần kinh cảm giác mi mắt Kết luận: Nghiên cứu cho thấy phương pháp phẫu thuật cải tiến có số ưu điểm, áp dụng lâm sàng Co rút mi tình trạng bệnh lý thường gặp bệnh mắt liên quan tuyến giáp (TRO: Thyro - relative Ophthalmopathy) với biểu mi bị rút ngắn làm khe mi rộng, mắt bị kích thích, dễ dẫn đến tổn hại giác mạc ảnh hưởng đến thẩm mỹ Cho đến nay, giới có nhiều phương pháp phẫu thuật điều chỉnh vị trí mi đề xuất ứng dụng Năm 1995, với kỹ thuật tạo vạt cân nâng mi xoay, Shore cs thành công 80% trường hợp co rút mi mức độ vừa nặng Nói chung, phương pháp tồn số hạn chế khó điều chỉnh thỏa đáng độ cao độ cong khe mi (nhất trường hợp co rút mi nặng, không đều), kết sau mổ không bền vững, mắt biểu cảm sinh động, mi giảm cảm giác… Việt nam, kỹ thuật mổ điều trị co rút mi chưa ứng dụng phổ biến Vì vậy, chúng tơi đề xuất phương pháp phẫu thuật cải tiến sở phương pháp Shore để điều trị co rút mi nhằm cải thiện hạn chế nêu Những kết bước đầu đánh giá nghiên cứu 46 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng: Tiêu chuẩn lựa chọn: Các trường tuỳ thuộc mức độ co rút mi, cắt sừng cân Bóc tách cân khỏi sụn mi Muller đến gốc Nếu co rút hợp co rút mi mức độ vừa nặng (hở củng mạc, độ co rút mm) ổn định tháng mi nặng (trên mm) tách hẳn cân khỏi gốc Muller Xẻ đầu cân đường chếch 450: đường cạnh Tiêu chuẩn loại trừ : + Lồi nhãn cầu nặng (trên 22 mm) + Các bệnh liên quan chưa ổn định (Basedow chưa bình giáp, ) cơ, đường phần ba tạo thành dải cân Độ dài đường xẻ tùy thuộc mức độ nặng co rút mi Không làm tổn thương thân + Các bệnh toàn thân tiến triển Số lượng: 16 mắt/14 bệnh nhân điều trị khoa Mắt – BVTWQĐ 108 khoảng thời gian 2003 – 2004 Muller  Khâu đính đầu dải cân vào bờ sụn mi, dịch chuyển vào so với vị trí nguyên phát chúng Phương pháp:  Kỹ thuật mổ: Gây tê ngấm da mũi Vicryl 6.0 (nếu tách gốc Muller trường hợp co rút mi nặng khâu lại gốc Muller vào cân nâng mi) Cho bệnh nhân ngồi dậy đánh Lidocain 2%  Mở đường vào qua da theo nếp mi dự kiến (đường vào trước)  Phẫu tích nhẹ nhàng dọc theo giá độ cao độ cong khe mi, điều chỉnh cách xẻ đầu cân dài hạ mi chưa đủ khâu ngắn lại đường xẻ hạ mi mức vòng mi Bảo tồn nhánh thần kinh cảm giác mi lớp xơ mỡ vòng Bộc lộ cân nâng mi xuống đến cách bờ mi 4mm, phía ngồi  Khâu phục hồi da tạo nếp mi Nilon 7.0 Khâu hai mũi kéo vào da - sụn gần sát bờ mi cố định xuống má băng dính đến hết sừng ngồi cân  Cắt cân nâng mi khỏi sụn mi chỗ cách bờ mi 4mm, từ vào, độ dài Đường rạch cân Khâu cân - sụn 47 Đánh giá kết quả: theo tiêu hình thể chức vận động sau tháng, tháng, tháng Theo dõi xử Độ cong bờ mi trên: điểm cao bờ mi (C) Biên độ vận động mi (12 - 14mm) lý tai biến, biến chứng Sức cơ, trương lực (Po = 0g; P1/2 = 4g; P1/2 max = 15g) Cảm giác bờ mi mắt Các tiêu theo dõi (giá trị bình thường): Độ cao khe mi (9 mm), MRD1 max: Khoảng cách bờ mi - ánh phản xạ giác mạc (3,5 mm) vị trí co rút cao - Đánh giá kết chung: Chỉ tiêu theo dõi Tốt Vừa Xấu Độ cao khe mi - 10 mm +/- < mm +/-  2mm MRD1 max - mm +/- < mm +/-  2mm Độ cong bờ mi C < mm – 5,5 mm C  5,5 mm Biên độ vận động mi 12 – 14 mm +/- < mm +/-  2mm Po 0g +/- < g +/-  2g P1/2 4g +/- < g +/-  2g P1/2 max 15g +/- < g +/-  4g Cảm giác bờ mi mắt Bình thường Giảm nhẹ Kém Độ thẩm mỹ mi mắt Bình thường Chấp nhận Xấu + + + Tiền sử chấn thương sọ mặt: mắt / người + Không rõ nguyên nhân: mắt / người KẾT QUẢ Nguyên nhân: Basedow: mắt / người Basedow + Nhược nặng: mắt / người + Do phẫu thuật: mắt / người + Tiền sử bị sởi: mắt / người - Độ thẩm mĩ mi - Phân loại theo mức độ: + Nặng (Trên mm): mắt + Vừa (2 – mm): 10 mắt Đánh giá kết chung: 48 Trong mổ Sau tháng Sau tháng Sau tháng Tốt 16 16 15 15 Vừa 0 1 Xấu 0 0 Biến chứng phẫu thuật: Không gặp hay gọi với tên bệnh mắt trường hợp có biến chứng nặng + Rách kết mạc: trường hợp rách nhỏ kết mạc khâu vết rách mổ, không ảnh hưởng đến kết Basedow Gọi khơng xác nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy chế diễn biến bệnh lý mắt không tương quan tuyến tính với điều trị + Xuất huyết nhẹ da: trường hợp, máu tiêu hết sau tuần + Phù mi kéo dài: trường hợp bệnh tuyến giáp Cơ chế co rút mi TRO viêm miễn dịch nâng mi Muller gây tăng trương lực, co rút mi giai đoạn đầu, Tái phát: trường hợp bị co rút tái phát xấp xỉ 1,5 mm Đây bệnh nhân bị co rút mi nặng Basedow kết hợp giai đoạn kéo dài từ vài tháng đến vài năm, sau xơ hố trạng thái co Điều trị nội khoa kết nhược nặng hợp xạ trị giai đoạn đầu phẫu thuật tạo hình mi giai đoan sau BÀN LUẬN Về định phẫu thuật: Trước hết cần đề cập tới nguyên nhân, chế co rút mi Có thể chia nguyên nhân co rút mi làm nhóm theo Barley (1996): định thường áp dụng giới sở chúng + Co rút mi thần kinh: Hội chứng cuống não sau… + Co rút mi cơ: Thường gặp bệnh TRO/Basedow Cơ chế rối loạn vận động mi bệnh Basedow kết hợp nhược nặng chưa đề cập nhiều y văn gặp hẳn phức tạp nên + Co rút mi học: Do phẫu thuật, chấn thương… Chúng gặp bệnh nhân thuộc nhóm chủ yếu Bệnh mắt chưa bàn luận Điều lý thú nghiên cứu gặp bệnh nhân biểu mắt hoàn toàn trái ngược nhau: liên quan tuyến giáp (Thyro – relative Ophthalmopathy/TRO) Trước bệnh mắt phải co rút mi nặng kết hợp lác lên ngồi, lồi nhãn cầu nhẹ - tơi TRO ngun nhân thường gặp gây co rút mi Trong nghiên cứu lấy mắt theo tiêu chuẩn lựa chọn 49 (các triệu chứng Basedow) mắt trái sụp mi nhẹ, khơng lồi nhãn cầu (triệu chứng nhược cơ) cần áp dụng kỹ thuật đơn giản dịch điểm bám cân nâng mi hay cắt Muller đủ điều chỉnh Hai mắt bị ngắn mi phẫu thuật tạo hình mi thất bại sở khác Đây nguyên nhân hay gặp tình thỏa đáng vi trí mi Mức độ: Hiện chưa có bảng phân độ thống cho loại co rút mi trạng số phẫu thuật viên chưa nắm vững định kỹ thuật tạo hình mi Hai bệnh nhân có tiền sử chấn thương nhẹ vùng trán bên, tụ máu Chúng tạm chia làm mức sau dựa tiêu MRD1 vị trí mi co rút cao (khơng phải so với đồng tử điểm co rút cao không hốc mắt, mi mắt để lại sẹo nhỏ khơng thấy có biến dạng xương, co rút mi tiến triển chậm dần sau chấn thương Chưa có xác đáng để giải thích phải đồng tử): + Nặng: Co rút mm + Vừa: Co rút – mm + Nhẹ: Co rút mm, bờ mi chế co rút mi trường hợp Trong trường hợp khơng tìm thấy ngun nhân rõ ràng chúng tơi định phẫu thuật tình trạng rìa giác mạc Thời điểm phẫu thuật: Tất trường hợp có tình trạng co rút mi ổn định năm, giống ý kiến nhiều co rút mi ổn định khơng có chống định kèm theo Tiêu chuẩn loại trừ: + Các trường hợp lồi mắt nặng tác giả 22 mm yếu tố ảnh hưởng nhiều đến việc đánh giá tình trạng co rút mi + Tình trạng bệnh tuyến giáp chưa ổn Về tiêu đánh giá tình trạng co rút mi trước sau phẫu thuật: Trước đây, hầu hết tác giả đánh giá mức độ co rút mi chủ yếu dựa vào độ cao khe mi, MRD1 (khoảng cách từ bờ mi đến ánh phản xạ giác củng mạc: định tình trạng bệnh tuyến giáp có liên quan với bệnh mắt dù mối liên quan nhiều khơng tuyến tính + TSH cao chế nội tiết Maginal - Reflex Distance 1) Tuy nhiên, đặc tính sinh lý học vân nói chung có: trương lực cơ, lực cơ, phân bố lực cơ, công cơ, công suất TRO chưa thực sáng tỏ Mặc dầu TSH cao số trường hợp TRO loại trừ để tránh nguy tái phát cơ, độ giãn cơ…nên đề xuất thêm tiêu biên độ vận động mi số tiêu học (lực trương lực cơ: Po, P1/2, P1/2 max) nhờ + Trong nghiên cứu không chọn mắt co rút mức độ nhẹ dụng cụ tự tạo để việc đánh giá tình 50 trạng nâng mi tồn diện, xác Ngồi ra, chúng tơi đánh giá độ tránh khỏi Kể phẫu thuật Kohn sử dụng hai vạt sụn xoay chỗ bị tái phát nhiều; kỹ thuật sinh động mi mà chức biểu cảm Muller tạo ra, cảm giác bờ mi dây thần kinh cảm giác mi mắt Shore sử dụng Muller làm spacer hạn chế tượng xơ hoá Muller mỏng chịu lực bị tổn thương phẫu thuật, độ thẩm mỹ mi nhiều khả biểu cảm lâu dài bị xơ hóa Mắt giảm sinh động tổn thương Muller Đa số kỹ thuật mổ hạ mi Về kỹ thuật: Lịch sử phẫu thuật mổ điều trị co rút mi từ kỷ XX trải qua giai đoạn từ hạ mi đơn giản đến hạ mi có định lượng, chọn lọc theo vị cắt đứt loại bỏ Muller Tất kỹ thuật qua đường kết mạc cắt đứt Muller Mi giảm cảm giác tổn thương trí, mức độ, kéo dài cân nâng mi tạo hình đầu cân có sử dụng chất liệu nối dài (spacer), ngày nâng cao hiệu điều trị tồn nhánh thần kinh cảm giác mi mắt Trong tài liệu giải phẫu phẫu thuật mi mắt, chưa thấy tác giả mô tả đặc điểm giải phẫu đề cập số hạn chế sau: Khó điều chỉnh độ cao độ cong khe mi thoả đáng phẫu thuật kỹ thuật cắt Muller kết tới việc bảo tồn nhánh thần kinh hợp với cắt/ nối dài cân nâng mi không dễ điều chỉnh mức độ hạ mi theo vị trí, trường hợp co rút nặng không phương pháp phẫu thuật trước dựa sở nghiên cứu giải phẫu, sinh lý, bệnh học cấu trúc mi trên: Trong kế thừa, đáng ý TRO Các tác giả báo cáo gần hướng tới việc sử dụng spacer tính tốn kích thước spacer vấn đề khó phương pháp Shore (1995) sử dụng spacer Muller (không làm tổn hại Muller) phương pháp sử dụng spacer chất liệu chỗ sụn mi khăn Hầu hết phẫu thuật viên phải đánh giá độ cao độ cong khe mi mổ cách cho bệnh nhân ngồi dậy (Kohn, 1982), cân nâng mi Tuy nhiên, qua thực tế thấy phương pháp không dễ thực để điều chỉnh thỏa đáng độ cao độ cong Kết qủa không bền vững q trình xơ hố vùng mổ, quanh spacer khe mi, với trường hợp co rút mi nặng không TRO Cơ sở kỹ thuật cải tiến: Trong nghiên cứu này, vận dụng kỹ thuật cải tiến có kế thừa 51 (co rút phía ngồi mạnh phía trong), việc phẫu tích Muller khó khăn Ví dụ, tạo hình chữ Z V - Y đơn  Cách nối dài cho phép hạ mi hiệu cho trường hợp co rút mi vừa nặng, mi có độ cong khơng tạo hiệu kéo dài lại gây co kéo theo chiều ngang khó điều chỉnh độ cong khe mi mi mà phương pháp khác khó đạt  Sử dụng chất liệu nối dài dải cân Muller Việc sử dụng co rút không Cấu trúc cân nâng mi cân kết hợp (tạo cân nâng mi, vách ngăn, cân vòng mi) có thớ sợi chạy chất liệu tự thân, chỗ hạn chế tượng xơ hoá, bảo đảm kết ổn định lâu dài  Bảo tồn Muller với chức chéo, chạy ngang chịu lực kéo chếch tốt Giải phẫu nhánh thần kinh cảm giác mi mắt Trong nghiên biểu cảm  Bảo tồn nhánh thần kinh cảm giác mi mắt, tránh tình trạng mi giảm cảm giác sau mổ cứu khác, đề cập vấn đề Những điểm bản:  Kéo dài + lùi cân nâng mi Kết quả: Việc đạt MRD1, độ cao độ cong khe mi thỏa đáng cách tạo hình đầu cân với đường xẻ chéo tạo dải cân đủ dài, đủ vững để chịu lực bảo đảm kết lâu dài, dễ điều chỉnh độ cao độ cong khe mi vị mổ tất trường hợp kết tốt hệ kỹ thuật Tỷ lệ tái phát thấp, mức độ nhẹ gặp trường hợp TRO kết hợp nhược trí mổ độ dài đường xẻ Với cách thức này, việc điều chỉnh độ cao độ cong khe mi trở nên dễ dàng so với cách kéo dài có mức co rút mi nặng mm Nguyên nhân chế bệnh phức tạp mức độ điều chỉnh cần tăng nhiều cân khác Hiệu nối dài tạo hai yếu tố:  Biến dải cân từ hướng chéo 45o thành hướng thẳng cạnh huyền so Biến chứng nhẹ gặp tương tự báo cáo khác Chúng nhận thấy cầm máu tốt mổ làm trường mổ giúp thao tác với cạnh vng tam giác vng cân (tăng khoảng 1,4 lần chiều dài)  Dịch điểm bám cân nâng mi từ mặt trước sụn lên gần bờ sụn xác hạn chế biến chứng chảy máu sau mổ Khi phẫu tích, Muller giàu mạch máu cần thận trọng cầm máu tránh làm tổn thương (khoảng 3mm) KẾT LUẬN 52 Co rút mi tình trạng bệnh lý nhiều nguyên nhân khác nhau, có ảnh hưởng định mổ, không làm tổn hại Muller dây thần kinh cảm giác mi mắt nên giữ chức biểu cảm cảm chức thẩm mỹ bệnh nhân Nghiên cứu cho thấy kỹ thuật giác mi, tai biến tỷ lệ tái phát thấp Kỹ thuật có nhiều ưu điểm mổ cải tiến đem lại kết tốt: Điều chỉnh đạt độ cao độ cong khe mi thỏa đáng khắc phục số tồn phương pháp trước đây, áp dụng thực hành lâm sàng TÀI LIỆU THAM KHẢO: HỘI NHÃN KHOA MỸ (Nguyễn Đức Anh dịch) Giáo trình khoa học sở lâm sàng 1998 - 1999 Tập 7: Hốc mắt, mi mắt hệ thống lệ NXB Y học 2001 LÊ HUY LIỆU: Bệnh Basedow Bách khoa thư bệnh học Tập NXB Từ điển bách khoa, Hà Nội 2000; 32-38 LÊ MINH THÔNG, VŨ ANH LÊ: Điều trị phẫu thuật trợn mi liên quan đến tuyến giáp Bản tin nhãn khoa Số –1997: – HÀ HUY TIẾN: Bệnh lý hốc mắt bệnh Graves Nhãn khoa lâm sàng (dịch từ Manual of clinical problems in ophthalmology John W Gittinger, George K asdourian) NXB Y học 2002: 47- 51 BRYAN BA.: Surgical Management of Eyelid Malpositions in Thyroid associated orbitophathy Ophthalmic Practice 1994; 12: 254 - DIXON RS.: The surgical management of thyroid- related upper eyelid retraction Opthalmology 1982; 89: 52-7 EMILLY JC, JUNJ RB, PETER ADR, WILLIAM FE, JOHN WS.: Results of Muellerectomy and Levator Aponeurosis Transposition for the Correction of Upper eyelid Retraction in Graves Disease Ophthalmolgy 1995; 102: 483-92 FRANK A, GEOFFREY J, BRIAN G, SHOIB M, EVAN H.: Eyelid Retraction Ophthalmic and Facial Plastic Surgery Section 1: Eyelid SLACK Incorporated, 2001: 99-10 GEORGE BB.: The differential diagnosis and classification of Eyelid retraction Ophthalmology 1996: 103-176 53 10 KOHN R.: Treament of eyelid retraction with two pedicle tarsal rotation flaps Am J Ophthalmol 1983; 95: 539-44 54 ... Tốt V a Xấu Độ cao khe mi - 10 mm + /- < mm + /-  2mm MRD1 max - mm + /- < mm + /-  2mm Độ cong bờ mi C < mm – 5,5 mm C  5,5 mm Biên độ v n động mi 12 – 14 mm + /- < mm + /-  2mm Po 0g + /- < g + /-. .. TƯỢNG V PHƯƠNG PHÁP Đối tượng: Tiêu chuẩn lựa chọn: Các trường tuỳ thuộc mức độ co rút mi, cắt sừng ngồi cân Bóc tách cân khỏi sụn mi Muller đến gốc Nếu co rút hợp co rút mi mức độ v a nặng (hở... đáng độ cao độ cong Kết qủa khơng bền v ng q trình xơ hoá v ng mổ, quanh spacer khe mi, v i trường hợp co rút mi nặng không TRO Cơ sở kỹ thuật cải tiến: Trong nghiên cứu n y, v n dụng kỹ thuật cải