CÁC PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ CO rút MI TRÊN DO BASEDOW

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU HIỀN CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CO RÚT MI TRÊN DO BASEDOW CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU HIỀN CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CO RÚT MI TRÊN DO BASEDOW Người hướng dẫn chuyên đề: PGS.TS PHẠM THỊ KHÁNH VÂN Đề tài nghiên cứu “Đánh giá hiệu phẫu thuật kéo dài cân nâng mi điều trị co rút mi mức độ vừa nặng” Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : 62720157 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN II CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CO RÚT MI TRÊN 2.1 Lịch sử phương pháp điều trị co rút mi 2.2 Điều trị nội khoa 11 2.2.1 Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp 11 2.2.2 Phương pháp điều trị sử dụng Iod phóng xạ 131 .13 2.2.3 Phương pháp sử dụng Steroid đường tiêm tĩnh mạch 13 2.2.4 Phương pháp sử dụng Steroid đường uống 14 2.2.5 Phương pháp sử dụng Steroid chỗ 15 2.2.6 Các phương pháp điều trị 15 2.3 Phương pháp điều trị co rút mi phẫu thuật .16 2.3.1 Yêu cầu kỹ thuật 16 2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật 17 2.3.3 Phẫu thuật điều trị co rút mi .18 2.4 Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật 26 III.QUẢN LÝ BỆNH NHÂN BỊ BỆNH MẮT DO BASEDOW .28 KẾT LUẬN 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình Phẫu thuật cắt Muller 19 Hình Phẫu thuật lùi cân nâng mi phối hợp cắt Muller qua da 21 Hình Sơ đồ phẫu thuật cắt cạnh nâng mi Grove 22 Hình Sơ đồ phẫu thuật Piggot, Niazi Hodgkinson 23 Hình Sơ đồ phẫu thuật Shore .24 ĐẶT VẤN ĐỀ Co rút mi định nghĩa sự nâng lên vượt khỏi vị trí bình thường mi ở tư nhìn nguyên phát (bình thường, ở tư nhìn thẳng phía trước, mi che rìa giác mạc mm kể từ rìa 12h giác mạc) [1] Co rút mi nhiều nguyên nhân, đó, nguyên nhân thường nhất bệnh tuyến giáp Co rút mi bệnh mắt liên quan tuyến giáp (Thyroid Related Orbitopathy - TRO), yếu tố góp phần gây bệnh bao gồm cường hoạt giao cảm Muller, xơ hóa, tăng hoạt phức hợp nâng mi thứ phát sau cường trực Do khác biệt cấu trúc chức hai mi nên co rút mi thường biểu rõ ràng gây tác hại lón so với mi [2],[3] Co rút mi ảnh hưởng đến chức thị giác thẩm mỹ bệnh nhân làm rộng khe mi, giảm biên độ vận động mi Điều trị co rút mi cải thiện khía cạnh thẩm mỹ bệnh nhân, làm cho mắt khơng vẻ dằn trợn mi, mà bảo vệ giác mạc bệnh nhân Phẫu thuật đặt tình trạng bệnh ổn định, chức tuyến giáp bệnh nhân bình thường tình trạng co rút mi khơng thay đổi từ tháng trở lên [4],[5],[6],[7] Có nhiều phương pháp phẫu thuật sử dụng để điều trị co rút mi Các phương pháp tiếp cận theo đường qua da (đường trước) gồm lùi nâng mi có kèm không kèm chỉ cố định, rạch/cắt Muller, mở vùng rìa, rạch mí tồn phần từng bậc, Z-plasty Các phương pháp tiếp cận Muller nâng mi theo đường kết mạc (hay đường sau) cũng báo cáo điều chỉnh Trong chuyên đề xem xét đến phương pháp điều trị cũng phẫu thuật sử dụng điều trị co rút mi Basedow I ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN Trước tiến hành phẫu thuật điều trị co rút mi, cần chắn tình trạng tồn thân, tình trạng tuyến giáp bệnh lý mắt ổn định bởi tình trạng bệnh ở giai đoạn thầm lặng, bệnh tiếp tục gây ảnh hưởng tới kết quả lâu dài phẫu thuật Trước phẫu thuật, cần chắn chỉ số hormon tuyến giáp triidothyronie, thyroxine thyrotropin ở mức bình thường, phương pháp điều trị nội khoa cần trì khơng thay đổi nhất sáu tháng, bệnh mắt Basedow vào giai đoạn ổn định khơng hoạt tính Phẫu thuật điều trị trì hỗn bệnh lý tồn thân, bệnh lý mắt cũng tuyến giáp điều trị bình giáp nhất sáu tháng, trừ trường hợn bệnh mắt Basedow giai đoạn trầm trọng có biến chứng chèn ép thị thần kinh thủng giác mạc có nguy mất thị lực Tất cả bệnh nhân cần đánh giá đánh giá toàn diện đầy đủ trước phẫu thuật Bệnh nhân khám sinh hiển vi đèn khe để phát tình trạng tổn hại bề mặt nhãn cầu tình trạng hở mi gây bào gồm đỏ mắt, chói cộm, chảy nước mắt, đau liếc, sợ ánh sáng, nhìn mờ, nhìn đơi, hở mi Các triệu chứng cần lưu vào hồ sơ nghiên cứu Đối với bệnh nhân co rút mi thứ phát xơ hóa trực dưới, cần phẫu thuật lùi trực trước, độ co rút mi tồn dư xử lý vào hai Tình trạng trực bị hạn chế cần phải thăm khám đánh giá trước phẫu thuật Đánh giá trước phẫu thuật xác định tình trạng co rút mi tăng lên đưa mắt nhìn lên giảm mắt nhìn xuống Khi thăm khám lâm sàng, tổ chức quanh nhãn cầu chức nâng mi cần đánh giá thước đo đo tới từng milimet ,cần đánh giá đặc điểm cụ thể mắt bị co rút mi cố gắng xác định nguyên nhân, chế giải phẫu, sinh lý bệnh học Khi đo cần phải đảm bảo thước đo ln vng góc với mắt ở tư nhìn thẳng đảm bảo mắt người đo nhìn thảng với mắt bệnh nhân ở tư ngồi đối diện Bệnh nhân hướng dẫn thư giãn cung lông mày mi mắt trình khám Bệnh nhân đo riêng từng mắt Các chỉ số đánh giá theo từng milimet Các chỉ số đánh giá thu thập sau: Bảng Các số nghiên cứu Chỉ tiêu Trước mổ Sau mổ MRD1 Mức độ co rút mi Chênh lệch hai mắt Độ hở củng mạc Độ cong (chỉ số C) Độ rộng khe mi BĐVĐ mi mắt Độ cao nếp mí Độ hở nhắm mắt Vận nhãn hướng Triệu chứng chủ quan cải thiện Mức hài lòng BN Mức độ co rút mi cứ quan trọng để lựa chọn kỹ thuật can thiệp Đa số tác giả đánh giá mức độ co rút mi khoảng cách bờ mi so với vị trí bình thường Co rút mi phân loại theo mức độ: * Co rút mi mức độ nhẹ: Khi độ co rút mm * Co rút mi mức độ trung bình: độ co rút từ – mm * Co rút mi mức độ nặng: độ co rút mm Elner cộng sự phân độ co rút mi theo chỉ số MRD1 ở tư nguyên phát: * Co rút mức độ nhẹ: MRD1< mm * Co rút mức độ trung bình: MRD1 = – mm * Co rút mức độ nặng: MRD1 > mm Các chỉ tiêu nghiên cứu đánh giá trước sau mổ phân loại theo mức độ tốt, trung bình Trong chỉ số nghiên cứu, vị trí bờ mi (MRD1) chỉ số C chỉ tiêu lại chỉ tiêu phụ Bệnh nhân cần chụp ảnh trước sau phẫu thuật Phẫu thuật viên cần tư vấn với bệnh nhân kỹ tình trạng bệnh, tiên lượng cũng thỏa thuận chiều cao khe mi nếp mí Cũng phải giải thích kỹ cho bệnh nhân khả phải phẫu thuật lần hai mức độ khó tiên lượng sau phẫu thuật II CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CO RÚT MI TRÊN 2.1 Lịch sử phương pháp điều trị co rút mi Chỉ định ban đầu phẫu thuật điều trị co rút mi nhằm mục đích phục hồi chức năng mi, nhãn cầu thị lực cũng cải thiện thẩm mỹ Phẫu thuật phải dựa nguyên nhân chế bệnh sinh thông qua đường can thiệp qua da (đường ngoài) hay qua đường kết mạc (đường trong) Đã có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị co rút mi đề xuất áp dụng chứng tỏ sự khó khăn điều trị tiên lượng Hầu hết phương pháp tác động đến cân nâng mi Muller (lùi điểm bám, cắt bỏ tạo hình làm dài nâng mi) đơn độc kết hợp theo cách khác Một số phẫu thuật bộc lộ nhiều hạn chế bao gồm co rút mi góc ngồi, khơng điều chỉnh độ cong bờ mi, sụp mi chỉnh mức co rút mi chỉnh non Đối với trường hợp sau phẫu thuật lần đầu kết quả phẫu thuật chưa đạt mong muốn, cần tiên lượng giải thích cho bệnh nhân phẫu thuật hai Kết quả điều trị co rút mi thách thức phẫu thuật viên Có rất nhiều kỹ thuật phát triển cải tiến để điều trị co rút mi thông qua đường can thiệp đường qua da (đường ngoài) đường kết mạc (đường trong) Co rút mi liên quan tới bệnh Basedow ghi nhận từ đầu kỷ 19, chế gây co rút mi cũng phương pháp điều trị chưa đạt sự đồng thuận Phẫu thuật sớm nhất điều trị co rút mi phẫu thuật cắt sụn mi Ngồi bệnh điều trị phẫu thuật cắt buông lùi Muller theo đường qua da đường kết mạc, phẫu thuật lùi nâng mi nâng mi có khơng có khâu chỉ cố định, phẫu thuật ghép vạt chèn (củng mạc tự thân củng mạc hiến, ngân hàng mơ, sụn vành tai, sụn vòm cái, vạt collagen, Gortex vật liệu hiến đông khô ) mép nâng mi sụn, kéo dài cân nâng mi làm yếu nâng mi thông qua cắt cạnh so le Từ kỷ XX, có rút mi điều trị phẫu thuật với kỹ thuật đơn giản Các phương pháp có hiệu quả thấp thường bị co rút tái phát Sau kỹ thuật cải tiến, có phân độ co rút mi để lựa chọn kỹ thuật phù hợp, nâng cao hiệu quả điều trị - Goldstein (1934) thực kỹ thuật lùi nâng mi Muller mm phía sụn, giải phóng cân nâng mi Tác giả Von Blaskovics Kettesty bao gồm lùi nâng mi cả Muller từ bờ sụn cố định ba mũi chỉ Với bệnh nhân có mức độ co rút mi từ - mm, cần giải phóng nâng mi khỏi tổ chức xung quanh cân vách hốc mắt - Henderson (1965) thực kỹ thuật cắt rời Muller khỏi sụn với co rút – mm, nặng cắt rời cân nâng mi khỏi sụn mi Moran cũng tác giả để cập sớm tới vấn đề phối hợp phẫu thuật cân nâng mi Muller gây tê chỗ Henderson mô tả phẫu thuật lùi nâng mi cắt Muller thông qua đường da Các phẫu thuật có nhiều cải tiến điều trị co rút mi Basedow Tác giả cũng chỉ định phẫu thuật cắt Muller co rút mi mức độ nhẹ trung bình với mức co rút mi từ - 3mm phối hợp lùi nâng mi với mức độ co rút mi mức độ nặng [56] - Putterman Urist (1972) trình bày kỹ thuật cắt có điều chỉnh bao gồm cắt nâng mi phía ngồi từng bậc cắt bỏ Muller có phân độ kết hợp không kết hợp với phẫu thuật lùi nâng mi trì phần bám vào mi Sự đa dạng cách thức phẫu thuật nhằm cố gắng cải thiện kết quả không mong muốn phẫu thuật trước Những biến đổi kỹ thuật họ nhằm can thiệp vào Muller cắt Muller ở 2/3 để hạn chế biến chứng sụp mi góc [58], [59] - Baylis (1976) qua kết mạc cắt bỏ hoàn toàn Muller qua kết mạc với co rút nhẹ (độ co rút đến mm) qua đường da lùi nâng mi co rút nặng [57] - Năm 1979, Chaflin Putterman báo cáo kỹ thuật cắt bỏ Muller qua kết mạc lùi nâng mi [60] - Năm 1980, Grove báo cáo phương pháp cắt cạnh so le bên để làm yếu nâng mi, đồng thời tách dính cân nâng mi với mơ xung quanh, khơng cần tách hồn tồn cân Muller khỏi sụn [40] - Harvey Anderson (1981) qua đường da lùi nâng mi loại bỏ Muller + cắt sừng cân nâng mi để tránh điều chỉnh khơng đủ phía thái dương Sau (1991), Harvey cộng sự cải tiến chỉ lùi 2/3 cả phức hợp nâng mi, khâu nối với sụn mi chỉ Vicryl [37] - Hurwitz Rodgers (1983) phân độ để chỉ định: cắt bỏ Muller với co rút mi nhẹ, cắt bỏ Muller làm yếu cân nâng mi cho co rút mi trung bình, cắt bỏ Muller lùi cân nâng mi hay ghép củng mạc bảo quản cho co rút mi nặng [38] 24 Hình Sơ đồ phẫu thuật Shore - Năm 2002, Khan cộng sự báo cáo kỹ thuật xoay cân nâng mi: tách điểm bám cân nâng mi vào sụn mi tạo vạt cân ở 3/5 ngoài, xoay xuống 90o khâu lại bờ sụn mi, kết hợp với cắt bỏ Muller Các tác giả cho phương pháp điều chỉnh có hiệu quả khó dự đốn kết quả cuối cùng, chỉ có 8/12 mắt (67%) đạt kết quả thành công (MRD1) khoảng – mm mắt chênh không mm [7] - Năm 2007, Shaefer báo cáo kỹ thuật xoay cân nâng mi từng bước kết hợp với cắt bỏ Muller và/hoặc tạo hình góc ngồi 48 mắt bị co rút mi Có điểm khác với kỹ thuật Khan: Vạt cân xoay với độ dài khác nhau, không chỉ 3/5 với tất cả bệnh nhân tuỳ thuộc mức độ làm dài cân theo chiều dọc cần thiết xác định nhờ sự phối hợp bệnh 25 nhân, chỉ cắt Muller nhận thấy có tổn thương tạo hình góc ngồi có chỉ định Kết quả tốt đạt 90,6% [7] 2.3.3.4 Phương pháp sử dụng vật liệu chèn Phương pháp sử dụng vật liệu chèn áp dụng trường hợp co rút mi mức độ nặng phương pháp can thiệp vào cân nâng mi giải hết mức độ co rút mi trường hợp co rút mi tái phát nhiều lần sau thất bại phẫu thuật điều trị sụp mi can thiệp vào nâng mi Muller Các vật liệu chèn sử dụng bao gồm củng mạc tự thân, niêm mạc mơi, vòm cứng, sụn vành tai, củng mạc hiến, Alloderm, lưới Meshpore, lưới Collagen v.v Phẫu thuật thực qua đường da, cách chèn vật liệu chèn vào cân nâng mi bờ sụn mi Kích thước vật liệu tính mức độ co rút mi cộng thêm mm - Ưu điểm: Phương pháp điều chỉnh hầu hết mức độ co rút mi trường hợp co rút mi tái phát nhiều lần can thiệp vào nâng mi - Nhược điểm: Một số vật liệu ghép gây phản ứng viêm kéo dài thải loại vật liệu ghép Một số vật liệu nhân tạo giá thành cao số vật liệu tự thân cần phải thực thêm phẫu thuật vị trí khác để lấy mảnh ghép Phẫu thuật cũng rất khó khăn việc điều chỉnh nếp mi vị trí bờ mi 2.3.3.5 Phẫu thuật buông nâng mi phối hợp đặt vàng Với bệnh nhân co rút mi nặng khơng chấp nhận phẫu thuật ghép vạt chèn bệnh nhân thải loại mảnh ghép bệnh nhân khơng chấp nhận thêm vị trí sẹo khác thể, sử dụng phương pháp bng nâng mi có khơng có phối hợp đặt tấm vàng Phẫu thuật 26 thực qua đường da tiếp cận đến nâng mi Cắt buông nâng mi khỏi sụn giải phóng hết sẹo co kéo Nhiều trường hợp nhóm nghiên cứu nhận thấy sau bng tồn nâng mi bệnh nhân co rút mi nhẹ, đặt biệt bệnh nhân có lồi mắt phối hợp Trong trường hợp sử dụng tấm vàng thiết kết theo độ cong sụn khâu cố định bản sụn, gây hạ mi trọng lượng tấm vàng tiến hành khâu da che phủ tấm vàng - Ưu điểm: Đây coi phẫu thuật cuối phẫu thuật điều trị co rút mi trên, chỉ định cho tất cả bệnh nhân mà phương pháp phẫu thuật gặp thất bại - Nhược điểm: Phương pháp nhằm mục tiêu bảo vệ nhãn cầu chức thị giác Rất khó để điều chỉnh độ cong bờ mi, chiều cao nếp mí sự cân đối bên 2.4 Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật Có rất nhiều yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật Việc xác định yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật rất quan trọng, giúp cho phẫu thuật viên tiên lượng mổ cũng kết quả sau phẫu thuật, tránh biến chứng hạn chế khả tái phát Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bao gồm: Nguyên nhân gây co rút mi: Nguyên nhân gây co rút mi ảnh hưởng nhiều tới kết quả phẫu thuật Đối với trường hợp co rút mi vô căn, trình phẫu thuật tác giả nhận thấy tình trạng nâng mi, Muller hệ mạch thường khơng có biến đổi nhiều Ngược lại, trường hợp rút mi sau Basedow, tình trạng Muller nâng mi có sự viêm dày, thối hố mỡ, mạch máu cương tụ nhiều Điều gây khó khăn q trình phẫu thuật cũng tiên lượng kết quả sau phẫu thuật [62] Đối với trường hợp co rút mi thứ phát sau phẫu thuật sụp mi, việc 27 phẫu tích bộc lộ cân nâng mi Muller gặp nhiều khó khăn q trình làm sẹo xơ hoá gây biến đổi mốc giải phẫu cũng tình trạng bị can thiệp nhiều trước Do trường hợp phẫu thuật kéo dài nâng mi thường phối hợp thêm với mảnh ghép chêm Niêm mạc môi vật liệu lý tưởng trường hợp Mức độ hình thái co rút mi: Đối với trường hợp co rút mi mức độ nhẹ trung bình, phẫu thuật can thiệp đơn giản cho kết quả tốt Ngược lại, trường hợp co rút mi nhiều mức độ vừa nặng, việc đưa chỉ định cách thức phẫu thuật gặp nhiều khó khăn Đối với trường hợp can thiệp vào phức hợp nâng mi Muller không đủ để hạ mi mức độ mong muốn, tác giả phải sử dụng vật liệu chêm [7], [69] Vật liệu chêm giúp hạ mi theo mong muốn, nhiên nhiều hạn chế mặt thẩm mỹ Những trường hợp ro rút mi Basedow, thường thấy có sự co rút mi góc ngồi nhiều [1], [5], [7] Vì trường hợp phẫu thuật viên phải cân nhắc phương pháp hạ mi nhiều phía góc ngồi để đảm bảo độ cong bờ mi Thời gian mắc bệnh: Với trường hợp co rút mi sau bệnh Basedow, thời gian mắc bệnh thời gian điều trị bệnh yếu tố nguy ảnh hưởng đến tình trạng hốc mắt, tình trạng nhãn cầu vận nhãn Đó cũng yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật Thời gian điều trị bệnh Thời gian co rút mi ổn định: Tình trạng co rút mi phải đảm bảo ổn định nhất tháng trước đưa chỉ định phẫu thuật để hạn chế khả tái phát [4], [51], [52], [53] Tình trạng mi, nâng mi Muller Các biến chứng xảy sau phẫu thuật Tình trạng lồi mắt vận nhãn [11], [20] 28 Các phẫu thuật mắt trước Awwad ST1, Ma'luf RN, Noureddi B báo cáo bệnh nhân xuất co rút mi vài tháng sau phẫu thuật cắt bè [73] Tình trạng bề mặt nhãn cầu [18] Các yếu tố khác tuổi, giới, v.v… III QUẢN LÝ BỆNH NHÂN BỊ BỆNH MẮT DO BASEDOW Việc quản lý bệnh nhân TRO q trình lâu dài, đòi hỏi sự phối hợp nhiều đơn vị tham gia thời gian từ vài tháng đến vài năm Một số bệnh nhân phát triển sang giai đoạn trầm trọng đòi hỏi phải tiến hành liệu trình điều trị đặc biệt để giữ lại thị lực bệnh nhân bao gồm liệu pháp Corticoid toàn thân liều cao, phẫu thuật giảm áp hốc mắt, tiêm Corticod chỗ và/hoặc xạ trị Đánh giá điều trị bệnh nhân TRO bao gồm nhiều giai đoạn phẫu thuật, phụ thuộc vào mức độ trầm trọng biểu trình bệnh Mỗi giai đoạn bệnh ảnh hưởng tới việc định điều trị cho giai đoạn Phẫu thuật cần thực vào giai đoạn bệnh cụ thể Thứ tự phẫu thuật thực bao gồm phẫu thuật giảm áp hốc mắt, phẫu thuật lác Tiếp sau phẫu thuật điều chỉnh mi mắt phẫu thuật lấy da/mỡ hốc mắt Tuy nhiên không phải tất cả thứ tự phẫu thuật phải thực theo trình tự, số phẫu thuật bỏ qua không cần thiết không chỉ định, việc trì thứ tự quy trình phẫu thuật giảm thiểu số lượng phẫu thuật cần thực đến mức tối thiểu cũng hạn chế tối biến chứng sau phẫu thuật Phẫu thuật giảm áp hốc mắt làm thay đổi vị trí trực, thay đổi vector lực thay đổi hệ thống ròng rọc gây song thị sau phẫu thuật Sau phẫu thuật, bệnh nhân có song thị ở tư nhìn nguyên phát với tỷ lệ từ 0% - 70% ca phẫu thuật giảm áp Do phẫu thuật 29 lác phẫu thuật can thiệp vùng mi mắt trì hỗn chờ cho tự phục hồi sau phẫu thuật giảm áp trước Độ rút mi có liên quan mật thiết với phẫu thuật lùi nâng mi Đối với bệnh nhân can thiệp lùi trực trực để điều chỉnh sự phì đại xơ hóa trực, đặc biệt với trường hợp bệnh nhân có độ lác lớn làm tăng mức độ co rút mi thay đổi cấu trúc giải phẫu phức hợp mô liên kết trực nâng mi Phẫu thuật viên hạn chế biến chứng cách phẫu tích tỉ mỉ cẩn thận tình phẫu thuật Phẫu thuật giảm áp cũng làm thay đổi vị trí mi mắt Một số bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow chỉ cần yêu cầu phẫu thuật điều trị co rút mi số bệnh nhân khác cần chỉ định phẫu thuật giảm áp hốc mắt Tuy nhiên số bệnh nhân khác lại cần phối hợp phẫu thuật nhiều phương pháp phẫu thuật giảm áp, phẫu thuật mi phẫu thuật lác, tùy theo biểu bệnh lâm sàng cũng giai đoạn bệnh Sự lựa chọn phẫu thuật cách xác phụ thuộc vào sự đánh giá lâm sàng từng bệnh nhân Việc đánh giá lâm sàng bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow cần xem xét đánh giá sự xuất bệnh lý thị thần kinh chèn ép, mức độ lồi mắt, mất đối xứng hai mắt, thay đổi áp lực nội nhãn cảm giác bệnh nhân Với bệnh nhân có biểu bệnh ở mắt có biểu bệnh ở hai mắt mất tương xứng hai bên cần phối hợp phẫu thuật giảm áp hốc mắt phối hợp với lấy mỡ hốc mắt có khơng phối hợp với mở thành xương để đảm bảo chức thị giác cải thiện hiệu quả thẩm mỹ Ở bệnh nhân bị bệnh mắt liên quan tới tuyến giáp, lồi mắt co rút mi thường xuất đồng thời, gây khó khăn chẩn đốn phân biệt 30 lồi mắt co rút mi Tình trạng cần đánh giá phân biệt rõ ràng trước phẫu thuật để chỉ định phẫu thuật hợp lý xác Có nhiều ý kiến ủng hộ phương án điều trị co rút mi phẫu thuật riêng biệt với phẫu thuật giảm áp hốc mắt phẫu thuật lác bởi khó khăn chẩn đốn tiên lượng phẫu thuật Phẫu thuật điều trị co rút mi chỉ định tình trạng viêm mắt điều trị ổn định Sự kích kích thích thần kinh giao cảm lên Muller nâng mi cũng với sự xơ hóa trực trực làm tăng mức độ co rút mi Q trình viêm bệnh mắt Basedow kéo dài từ vài tháng đến năm Co rút mi đáp ứng hồi phục ở 50% bệnh nhân sau điều trị bình giáp, nhiên cũng có số bệnh nhân khơng hồi phục co rút mi sau bệnh vào giai đoạn ổn định Chang cộng sự chứng minh sự giảm độ lồi mắt theo chiều dọc phẫu thuật giảm áp hốc mắt làm giảm chiều cao khe mi với độ giảm trung bình khoảng 1.71 mm theo chiều dọc, bao gồm cả co rút mi góc ngồi Do tác giả khuyến cáo phẫu thuật giảm áp cần cân nhắc trước phẫu thuật mi mắt bệnh mắt Basedow 31 KẾT LUẬN Bệnh mắt liên quan tới Basedow mối trình rối loạn viêm phức tạp gây bởi nhiều chế khác Những ảnh hưởng rối loạn phản ứng miễn dịch gây sản xuất lắng đọng chất GAG, tế bào mastocyte cũng thâm nhiễm tế bào viêm vào tổ chức phần mềm quanh hốc mắt, mi mắt vận nhãn, gây phản ứng viêm tích tụ dịch gây phù nề mi mắt tổ chức cạnh nhãn cầu Quá trình viêm kéo dài gây biến đổi cấu trúc phần mềm quanh hốc mắt, vận nhãn, mi mắt gây xơ hoá teo dẫn đến biến đổi lâm sàng co rút mi, hạn chế vận nhãn, lồi mắt, lác, tổn thương thần kinh thị giác v.v… Các triệu chứng xuất với mức độ khác ở mức độ trầm trọng đe doạ ảnh hưởng đến thị lực bệnh nhân cần có chỉ định phẫu thuật cấp cứu để bảo tổn chức thị giác Bệnh mắt tuyến giáp thường trải qua hai giai đoạn Giai đoạn hoạt tính thường kéo dài từ 18 – 36 tháng, tiếp sau thể ổn định thể khơng hoạt tính Do cần phải chẩn đốn phân biệt khái niệm thể hoạt tính (còn q trình viêm) mức độ trầm trọng (có thể ảnh hưởng tới toàn thân đe doạ thị lực) Những quy trình thăm khám theo dõi bệnh mắt tuyến giáp thường phải dựa thang điểm cụ thể giúp đánh giá thể bệnh, giai đoạn bệnh cũng mức độ trầm trọng bệnh để có phác đồ điều trị hợp lý thích hợp, giúp bảo vệ chức thị giác cải thiện chất lượng sống người bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Howard G.R (2004), Eyelid retraction, Yanoff: Ophthalmology, 2nd ed., Mosby Inc Cawood T., Moriaty P., O'Shea D (2004), Recent development in thyroid disease, Br Metabol J, (329), 385 - 90 Garrity J.A., Rebecca S.B (2006), Pathogenesis of Graves ophthalmopathy: Implications for prediction, prevention and treatment, AmJ Ophthalmopathy, (142), 147 -153 Kennerdell J.S (2003), Surgery for lid retraction, Duane’s Clinical Ophthalmology on CD – ROM, Lippincott Williams & Wilkins Nesi F.A., Glastone G.J., Brazzo B.G., (2001), Eyelid retraction, Ophthalmic and Facial Plastic Surgery, SLACK Inc, USA, 99 – 106 Piggot T.A, Niazi Z.B., Hodgkinson P.D (1995), New technique of levator lenghthening for the retracted upper eyelid Br J Plast Surg., 48(3), 127 – 137 Schaefer D.P (2007), The graded levator higher procedure for the correction of upper eyelid retraction, Trans Am Ophthalmol Soc, (105), 481 – 512 Lê Minh Thông, Vũ Anh Lê (1997), Điều trị phẫu thuật trợn mi liên quan đến tuyến giáp, Bản tin nhãn khoa, số 3, – Mouris M.P., Sasim I.V (1999), A single technique to correct various degrees of upper lid retraction in patients with Graves’ orbitopathy, Br J Ophthalmol, (83) 81 – 84 10 Khan J.A., Garden V., Faghihi M., Parvin M (2002), Surgical method and results of levator aponeurosis transposition for Graves’ eyelid and retraction, Ophthalmic Surg Laser, (33), 79 – 82 11 Đỗ Xuân Hợp (1972), Giải phẫu Đầu mặt cổ, Nxb Y học, Hà Nội 12 Adenis J.P., Robert P.Y., Lasudry J.G (1998), Treatment of propotis with fat removal orbital decompression in Graves’ ophthalmopathy, Eur J Ophthalmol., 8(4), 246 – 52 13 Nguyễn Xuân Nguyên, Thái Thọ, Phan Dẫn (1993), Mi mắt, kết mạc, Giải phẫu mắt ứng dụng lâm sàng sinh lý thị giác, Nxb Y học, tr 24 – 28 14 Trường Đại học Y Hà nội (2005), Phẫu thuật tạo hình, Nxb Y học, 24 – 38 15 Jeong S., Lemke B.N., Dortzbach R.K., (1999), The Asian upper eyelid: an anatomical study with comparison to the Caucasian eyelid, Arch Ophthalmol., 117(7), 907 – 912 16 Hoc viện Quân y (2002), Giải phẫu học Đầu mặt cổ - thần kinh, Nxb Quân đội nhân dân 17 Dailey R.A., Wobig J.L (1992), Eyelid anatomy, J Dermatol Surg Oncol., 18(2),1023 – 1027 18 Gardner E., Gray D., O’rahily R (1969), The Orbit, A regional Anatomy, 3rd edition, W.B Saunders, Philadelphia, 1083 – 1088 19 Smerdon D (2000), Anatomy of the eye and orbit, Current anaesthesia and critical care, Harcourt, (11), 286 – 292 20 Standring S (2005), Grey’s anatomy, Elsevier, Spain, 681 – 685 21 Van der Wal K.G.H., Visscher J.G.A.M., Boucker R.J., Smeding B (2001), Surgical treatment of Graves orbitopathy: a modified balanced technique, Int J Oral Maxilofac Surg., 302, 254 – 58 22 Hội nhãn khoa Mỹ (Nguyễn Đức Anh dịch – 2001), Giáo trình khoa học sở lâm sàng 1998 – 1999 (Tập Hốc mắt, mi mắt hệ thống lệ) Nxb Y học, Hà nội 23 Phan Dẫn, Phạm Trọng Văn (1998), Phẫu thuật tạo hình mi mắt, Nxb Y học, Hà nội 24 Vũ Anh Lê (2002), Đánh giá phẫu thuật điều trị co rút mi liên quan tuyến giáp phương pháp Putterman cải tiến, Kỷ yếu Hội thảo quốc gia Khoa học kỹ thuật ngành Mắt 2000 – 2002, Bệnh viện Mắt TW, 48 – 49 25 Bron A.J., Tripathi R.C., Tripathi B.J (1997), Wolff’s anatomy of the eye and orbit, 8th ed, Chapman & Hall Medical 26 Bedrossian E.H (2002), Surgical anatomy of eyelid, Ophthalmic plastic surgery – Decision making and techniques, Mc Graw – Hill, 43 – 50 27 Aviv R.L., Casselman J (2005), Orbital imaging: Part Normal anatomy, Clinical Radiology, 60(3), 279 – 287 28 Maus M (1994), Princliples and practice of Ophthalmology: Clinical practice, WB Sauders, USA, 1689 – 1693 29 Haramoto U., Kubo T., Tamatani M., Hosokawa M.K., (2001), Anatomic study of the insertions of the levator aponeurosis and Muller’s muscle in Oriental eyelids, Ophthalmology, 88, 513 – 24 30 Cheng J., Xu F.Z., (2001), Anatomic microstructure of the upper eyelid in the Oriental double eyelid, Plast Reconstr Surg., 107(7), 1665 – 31 Ettl A., Koorneef L., Daxer A., Kramer J., (1998), High – resolution magnetic resonance imaging of the orbital connective tissue system, Ophthal Plast Reconstr Surg., 14(5), 323 – 327 32 Ettl A., Priglinger S., Kramer J., Koorneef L (1996), Functional anatomy of the levator palpebral superioris muscle and its connective tissue systems, Br J Ophthalmol, 80(8), 702 – 707 33 Ceisler E.J., Bily J.R., Rubin P.A.D., William F.E., Shore J.W., (1995), Results of Mullerectomy and levator aponeurosis transposition for the correction of upper eyelid retraction in Graves disease, Ophthalmology, 1039(1), 168 – 178 34 Korathy M., Hussain A., Opto B., (2007), Primary superior oblique – levator muscle synkinesis, Journal of Am Asso for Pediatric Ophth & Strabismus, 11(2),204 – 205 35 Behbehani R., Nipper K.S., Eagle R.C., Bylik J.R., (2006), Systemic sarcoidosis manifested as unilateral eyelid retraction, Arch Ophthalmol., 124, 599 – 600 36 Ben Simon (2005), Transconjuntival Muller muscle recession with levator disinsertion for correction of eyelid retraction associated with thyroid – related orbitopathy, Am J Opthamol., 140(1), 94.e1 – 94.e7 37 Harvey J.T., Corin S., Nixon D., Veloudios A (1991), Modified levator aponeurosis recession for upper eyelid retraction in Graves’ disease, Ophthalmic Surg., 22(6), 313 -317 38 Hurwitz J.J., Rogers K.J.A., (1983), Prevention and management of postoperative lateral upper eyelid retraction in Graves’ disease, Am J Ophthalmol., 18, 329 – 332 40 Grove A.S (1980), Eyelid retraction treated by levator marginal myotomy, Ophthalmology, 87, 1013 – 1018 41 Savastano (2005), Recombinant thyrotropin – induced orbital uptake of Indiethylenetriamine-pantacetic acid-D-Phe Octreotid in a patient with inactive Graves’ ophthalmopathy, J Clin Endocrinal metab., 90 2440 – 2444 42 Small R.G., (1998), Upper eyelid retraction in Graves’ ophthalmology: a new surgical technique and a study of the abnormal levator muscle, Trans Am Ophthalmol Soc., 86, 725 – 793 43 Hamed L.M., Lessner A.M (1994), Fixation duress in the pathogenesis of upper eyelid retraction in thyroid orbitopathy A prospective study Ophthalmology, 101(9), 1608 – 1613 44 Nagy E.V., Glastone G.J., Brazzo B.G (2001), Eyelid retraction, Ophthalmic and Facial Plastic Surgery, SLACK Inc, USA, 99 – 106 45 Lai C.S., Lin T.M., Tsai C.C., Lin S.D (2002), A new technique for levator lengthening to treat upper eyelid retraction: the orbital septal flap Aesthetic Plast Surg., 26(1), 31 – 34 46 Gittinger J.W., Asdourian G.K (Hà Huy Tiến dịch – 2002), Bệnh lý hốc mắt bệnh Graves, Nhãn khoa lâm sàng, Nxb Y học, 47 – 51 47 Ravault M.P., (Hà Huy Tiến dịch – 1995), Các hội chứng nhãn khoa với bệnh lý toàn thân, Nxb Y học, 47 – 51 48 Gaddipati R.V., Mayer D.R (2008), Eyelid retraction, lig lag, lagophthalmos, and von Graefe’s sign Quantifying of eyelid features of Graves’ Ophthalmopathy, Ophthalmology, 115(6), 1083 – 1088 49 Turkey S.M., Turkey N.A., Linberg J.V (2003), Thyroid eye disease, Duane’s Ophthalmology on CD – ROM, Lippincott WW 50 Arthurs B.B (2002), Eyelid retraction in thyroid – associated orbithopathy, Ophthalmic plastic surgery – decision making and techniques, Mc Graw – Hill, 99 - 110 51 Chiarelli A.G.M., De Min V., Saetti R., (2008), Surgical management of thyroid orbitopathy, Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, Available online 30 November 2008 52 Inoue Y., Tsuboi T., Kouzaki A., (2002), Ophthalmic surgery in dysthyroid ophthalmopathy, Thyroid, 12(3), 257 -263 53 John S.K (2003), Surgical treatment of Graves; Disease, Duane’s Clinical Ophthalmology (2003) on CD – ROM, Lippincott Williams & Wilkins 54 Ben Simon G.J., Munsury A.M., Schwarcz R.M., (2005), Simultaneous orbital decompression in thyroid – related orbitopathy, Ophthalmology, 112(5), 923 – 932 55 Elter V.M., Hassan A.S., Bartley R.F (2003), Grades full – thickness anterior blepharotomy for upper eyelid retraction, Trans Am Ophthalmol Soc., 101, 67 – 73 56 Henderson J.W (1965), Relief of eyelid retraction A surgical procedure, Arch Ophthalmol, 74, 205 – 216 57 Baylis H.I., Cies W.A., Kamin D.F (1976), Correction of eyelid retraction, Am J Ophthamol., 82, 790 – 794 58 Putterman A.M., Urist M (1972), Surgical treatment of upper eyelid retraction, Arch Ophthalmol., 87, 401 – 405 59 Putterman A.M (1981), Surgical treatment of thyroid – related upper eyelid retraction Grades Muller’s muscle excision and levator recession, Ophthalmology, 88(6), 507 – 512 60 Chaflin J., Putterman A.M (1979), Muller’s muscle excision and levator recession in retracted upper lid treatment of thyroid – related retraction, Arch Ophthalmol., 97(8), 1487 – 91 61 Harvey J.T., Anderson R.I (1981), The aponeurotic approach to eyelid retraction, Ophthalmology, 88, 513 – 24 62 Bonavolonta (1986), A simplified technique for recession of the upper eyelid retractiors, Opht Plast Reconstr Surg., Raven Press, New York, 2(2), 113 – 115 63 Arthurs B.B (1994), Surgical management of eyelid malpositions in thyroid – associated orbitopathy, Ophthalmic Practice, 12, 254 – 258 64 Collin J.R.O., O’Donnell B.A (1994), Adjustable sutures in eyelid surgery for ptosis and lid retraction, Br J Ophthalmol., 78, 167 – 174 65 Turker S.M., Collin R (1995), Repair of upper eyelid retraction: a comparison between adjustable and non – adjustable sutures, Br J Ophthalmol., 79, 658 – 660 66 Small R.G (1995), Surgery for upper eyelid retraction, three techniques, Trans Am Ophthalmol Soc., 93, 353 – 65 67 Gawdat T.I., Nast H.E., Gawdat G.I (2001), Surgical management of upper eyelid retraction in thyroid ophthalmopathy, Bull Egypian Ophthalmol Soc., 94(5) 68 Hintschich C., Haritoglou C (2005), Full thickness eyelid transection (blepharotomy) for upper eyelid lengthening in lid retraction associated with Graves’ disease, Br J Ophthalmol., 89, 413 – 416 69 Doxanas M.T., Dryden R.M (1981), The use of sclera in the treatment of dysthroid eyelid retraction, Ophthalmology, 88, 887 – 894 70 Crawford J.S (1986), Correction of upper eyelid retraction using tissue removed in blepharoptosis repair, Am J Ophthalmol., 101(5), 600 – 604 71 Cohen M.S., Shorr N (1992), Eyelid reconstruction with hard palace mucosa grafts, Ophthalmic Plast Reconstr Surg., 183 – 95 72 Ceisler E.J., Biluk J.R., Rubin P.A.D., Wiliam F.E., Shore J.W (1995), Results of Mullerectomy and levator aponeurosis transposition for the correction of upper eyelid retraction in Graves’ disease, Ophthalmology, 102, 483 – 92 73 Awwad S.T., Ma'luf R.N., Noureddin B (2004), Ophthal Plast Reconstr Surg., Mar; 20(2): 144-9 ... II CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CO RÚT MI TRÊN 2.1 Lịch sử phương pháp điều trị co rút mi 2.2 Điều trị nội khoa 11 2.2.1 Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp 11 2.2.2 Phương pháp điều. .. HIỀN CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CO RÚT MI TRÊN DO BASEDOW Người hướng dẫn chuyên đề: PGS.TS PHẠM THỊ KHÁNH VÂN Đề tài nghiên cứu “Đánh giá hiệu phẫu thuật kéo dài cân nâng mi điều trị co rút mi. .. trong) Co rút mi liên quan tới bệnh Basedow ghi nhận từ đầu kỷ 19, chế gây co rút mi cũng phương pháp điều trị chưa đạt sự đồng thuận Phẫu thuật sớm nhất điều trị co rút mi phẫu thuật cắt sụn mi