Kết quả điều trị phẫu thuật một số bệnh lý tụy mạn tại bệnh viện xanh pôn Hà Nội nhân 20 trường hợp

Từ 1/2003 đến 8/2004, 20 trường hợp mắc bệnh sỏi tụy, u nang tuyến tụy, khối u tụy có hoặc không có chèn ép đường mật đã được thực hiện tại bệnh viện St Paul. Tất cả các bệnh nhân có phần đông lạnh hoặc kết quả giải phẫu sau phẫu thuật đã xác nhận chẩn đoán tụy mạn tính. 18 bệnh nhân nam và 2 nữ với độ tuổi trung bình 51 (tầm 22 đến 75) Kết luận: Phẫu thuật cắt bỏ tụy, phẫu thuật tự do ... trong 20 trường hợp của chúng tôi đã khẳng định vai trò của phẫu thuật trong điều trị viêm tụy mãn tính. Các nghiên cứu dài hạn nên là cần thiết để đánh giá thêm các bản tóm tắt dài hạn.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MỘT SỐ BỆNH LÝ TỤY MẠN TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN HÀ NỘI NHÂN 20 TRƯỜNG HP Lê Văn Điềm*, Đào Quang Minh* cộng TÓM TẮT Từ tháng 1/2003 đến tháng 8/2004, khoa tiêu hoá bệnh viện Xanh Pôn phẫu thuật 20 bệnh nhân sỏi ống tụy, nang tụy, u tụy có không chèn ép đường mật xác đònh viêm tụy mạn qua kết sinh thiết tức mổ giải phẫu bệnh sau mổ Bao gồm 18 bệnh nhân nam, bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 51, thấp 22 tuổi, cao 75 tuổi Tóm lại phẫu thuật DPC bảo tồn môn vò, phẫu thuật Frey… 20 trường hợp cho kết khả quan góp phần giải bệnh lý viêm tụy mạn Tuy nhiên cần phải có nghiên cứu đánh giá kết cách tỉ mỉ lâu dài SUMMARY RESULT OF TREATMENT OF SOME CHRONIC PANCREATIC DISEASES AT ST PAUL HOSPITAL HANOI: 20 CASE REPORT Le Van Diem, Dao Quang Minh et al.* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 187 – 190 From 1/2003 to 8/2004, 20 cases of pancreatic lithiasis, pancreatic cyst, pancreatic tumor with or without biliary compression have been performed at the St Paul hospital All patients have the frozen section or postoperative anapathologic result which confirmed the chronic pancreatic diagnosis 18 males and females patients with the average age of 51 (range, 22 to 75) Conclusion: Pancreatoduodenectomy, Frey operation …in our 20 cases have confirmed the role of surgery in treatment of chronic pancreatitis Long-term researchs should be necessary to further evaluate the long term resutls daãn lưu toàn ống tụy (Partington, Bapat), ĐẶT VẤN ĐỀ cắt phân tụy (Whipple, Child), dân lưu mở rộng: Sự xơ hoá lan toả dẫn đến tăng kích thước đầu Dẫn lưu kết hợp với mở oddi (Rumf), cắt tụy kết tụy, vôi hoá tổ chức tụy, hình thành sỏi tụy, nang giả hợp với dẫn lưu rộng rấi (Beger, Frey)(7) tụy, teo tổ chức tụy, đưa đến suy giảm chức nội Nghiên cứu nhằm mục đích tiết ngoại tiết tụy hậu viêm tụy mạn nghiên cứu đònh, kỹ thuật kết sớm phẫu nguyên nhân rượu chiếm 70-80%, số trường thuật DPC bảo tồn môn vò phẫu thuật nối tụy-ruột hợp khác nguyên nhân chưa rõ ràng nước (Frey) điều trò số bệnh lý tụy mạn tính phát triển, đặc biệt vùng nhiệt đới (ấn Độ, Nigeria, Việt Nam), gặp viêm tụy mạn thiếu dinh BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP (8) dưỡng hay viêm tụy mạn nhiệt đới Từ tháng 1/2003 đến tháng 8/2004, khoa tiêu hoá Chỉ đònh điều trò ngoại khoa đặt bệnh bệnh viện Xanh Pôn phẫu thuật 20 bệnh nhân sỏi nhân xuất nang giả tụy, sỏi tụy có ống tụy, nang tụy, u tụy có không chèn ép dấu hiệu chèn ép Các phương pháp thường áp đường mật xác đònh viêm tụy mạn qua kết dụng: Dẫn lưu phần ống tụy (Duval, Puestow), * Bệnh Viện Xanh Pôn Hà Nội 187 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 sinh thiết tức mổ giải phẫu bệnh sau mổ Bao gồm 18 bệnh nhân nam, bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 51, thấp 22 tuổi, cao 75 tuổi Nguyên nhân viêm tụy mạn nhóm bệnh nhân chủ yếu rượu (85%), số lại không xác đònh nguyên nhân Chỉ đònh phẫu thuật chủ yếu bệnh nhân đau nhiều, điều trò nội khoa nhiều đợt không kết quả, u đầu tụy, nang tụy chảy máu, có chèn ép đường mật, sỏi tụy, giãn ống tụy… Thời gian từ lúc xuất bệnh đến lúc phẫu thuật từ 5-25 tháng (qua hỏi bệnh) Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu lâm sàng, kết sinh hoá, chụp bụng không chuẩn bò, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính Đường mổ bụng bờ sườn bên bệnh nhân to béo Sau bộc lộ rộng rãi mặt trước tụy qua đường mạc nối lớn, kiểm tra, đánh giá thương tổn làm sinh thiết tức tổ chức tụy bệnh nhân đònh mổ có u, nang chảy máu khu trú đầu tụy gây tắc mật DPC bảo tồn môn vò 13 bệnh nhân sỏi ống tụy, ống tụy giãn 10mm phẫu thuật mở toàn ống tụy, lấy sỏi, nối tụyruột theo phương pháp Frey, 3/13 trường hợp có chèn ép đường mật xơ chít ống mật chủ đầu tụy mở toàn ống mật chủ đầu tụy, cắt tổ chức xơ mặt trước ống mật chủ giải phóng chèn ép, qua đặt dẫn lưu từ ống cổ túi mật xuống tận đầu tụy Khoét bỏ mặt trước tụy hình cán vợt cầu lông để lại 1cm chu vi mặt trước tụy thuận tiện cho khâu nối tụy ruột 1/20 trường hợp u thân tụy xâm lấn vào tónh mạch cửa, không cắt bỏ, nối dầy-ruột, mậtruột, kết giải phẫu bệnh tổ chức u tụy trả lời viêm xơ mạn tính Đã phẫu thuật đốt hạch giao cảm nội soi, sau mổ lần thứ 10 ngày để giảm đau Tất phẫu thuật đặt dẫn lưu gan rút bỏ bệnh nhân có trung tiện Bảng 1: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp DPC Frey Nối dày-ruột, mật ruột 188 Số bn 13 % 30% 65% 5% KẾT QUẢ Trong 20 trường hợp bệnh nhân phẫu thuật DPC bảo tồn môn vò bệnh nhân, 13 bệnh nhân phẫu thuật Frey, bệnh nhân nối dàyruột, mật-ruột Có bệnh nhân biến chứng sau mổ, chảy máu đường tiêu hoá bệnh nhân (10%), thường chảy máu mặt cắt tụy cần thiết phải mổ lại để cầm máu, rò tiêu hoá bệnh nhân (5%) mổ lại theo đường dẫn lưu ổ bụng ngoài, nhiễm trùng vết mổ bệnh nhân (5%), đau lại sau mổ bệnh nhân (5%) áp dụng phẫu thuật nội soi đốt hạch giao cảm qua đường ngực, không làm phương pháp khác bệnh nhân mặt trước tụy dính, chảy máu nhiều phẫu tích Trong 20 bệnh nhân phẫu thuật có 17 bệnh nhân truyền 250ml máu (75%), có bệnh nhân truyền máu mổ DPC (15%) Thời gian phẫu thuật từ 120 phút đến 350 phút cho phẫu thuật Thời gian nằm hồi sức tăng cường sau mổ từ 1/2 ngày đến ngày Dẫn lưu ổ bụng, sonde dày qua đường mũi rút sau bệnh nhân có trung tiện 3-7 ngày tuỳ trường hợp Thời gian cho bệnh nhân ăn lại sau mổ từ 5-7 ngày Thời gian nằm viện từ 11-15 ngày có trường hợp, biến chứng chảy máu rò tiêu hoá thời gian nằm viện kéo dài Cá biệt trường hợp rò tiêu hoá thời gian nằm viện đến 55 ngày Bảng 2: Thời gian nằm viện Số bệnh nhân Thời gian nằm viện DPC Frey Từ 11-25 ngày (TB:16 ngày) 13 Từ 11-55 ngày (TB:18,5 ngày) Nối ddruột 25 ngày Biến chứng sớm sau mổ hội chứng Dumping không gặp trường hợp nào, có trường hợp có biểu đầy chướng bụng điều trò nội khoa cho kết tốt Không có trường hợp tử vong, có trường hợp tử vong sau mổ tháng ung thư gan di phúc mạc Bảng 3: Biến chứng sau mổ: Biến chứng Dumping Chảy máu DPC (6 bn) Frey (13bn) 1 Nối dd-ruột (1bn) 0 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Biến chứng Dò tiêu hoá Nhiễm trùng vết mổ Đau lại sau mổ Tử vong Tổng cộng DPC (6 bn) Frey (13bn) 0 0 (5%) 1 0 (15%) Nối dd-ruột (1bn) 0 1 (5%) BÀN LUẬN Các nghiên cứu Copenhaghen, Mỹ, Mexico trước thông báo tỷ lệ chung bệnh VTM 4/100.000 mắc bệnh hàng năm tỷ lệ mắc bệnh nói chung 13/100.000 dân Tại Nhật, tỷ lệ viêm tụy mạn thống kê 45,5/100.000 nam giới 12,4/100.000 nữ giới(7,8) Tỷ lệ phẫu thuật bệnh lý viêm tụy mạn theo nghiên cứu Âu Mỹ 50-60%(4,7) Trong đó, DPC: 23,8%, cắt đuôi tụy lách 16,8%, cắt tụy toàn 1,1%, nối tụy ruột 18,6% Tỷ lệ phải phẫu thuật lại 9,6% Biến chứng sau mổ 11,4%, tỷ lệ tử vong 0,8%(2) Nghiên cứu với tỷ lệ phẫu thuật DPC bảo tồn môn vò 30%, phẫu thuật nối tụy-ruột kiểu Frey 65% điều trò bệnh lý viêm tụy mạn thời gian từ 1/2003 đến 8/2004 Về mặt đònh DPC bảo tồn môn vò điều trò bệnh lý viêm tụy mạn kể từ Traverso Longmire (1978) thực mở rộng với vài trường hợp ung thư (đầu tụy, tá tràng, Vater…) tuỳ theo tổn thương, kinh nghiệm kíp phẫu thuật kết khả quan qua nhiều nghiên cứu Theo Traverso CS, 96% bệnh nhân tăng cân sau mổ, theo dõi sau 27 tháng(1,2,3) Yasada CS, chất lượng sống cao sống năm sau mổ với Adéno K đầu tụy Mc Leod CS, sau mổ bệnh nhân tăng cân tháng(1,2,3) Trong nghiên cứu chúng tôi, DPC bảo tồn môn vò chiếm 30%, phẫu thuật hợp lý thương tổn khu trú đầu tụy, thân đuôi tụy không bò tổn thương Về kỹ thuật phải tôn trọng mạch máu thần kinh môn vò, tá tràng (động mạch môn vò, dây thần kinh Latarget), giữ lại 3-4cm chiều dài tá tràng Việc lập lại đường tiêu hoá theo bước: dày-tụy, tá tràng-hỗng tràng, cuối mật-ruột Việc bảo tồn môn vò với trường hợp sinh thiết tức trả lời tổ chức viêm mạn nhằm Nghiên cứu Y học hạn chế biến chứng sau phẫu thuật gày sút, rối loạn tiêu hoá, hội chứng Dumping…cho kết tốt(1,5) Việc cắt bỏ ảnh hưởng đến chức tụy bệnh nhân, phương pháp dẫn lưu có tác dụng tốt đến chức đồng thời giải phóng chèn ép ống tụy nhu mô tụy Phẫu thuật Frey giải phóng chèn ép đầu tụy kết hợp với dẫn lưu ống tụy-ruột phẫu thuật đơn giản, biến chứng thấp (10%) Chỉ đònh điều trò viêm tụy mạn, sỏi tụy, tổ chức tụy xơ hoá nhằm giải phóng toàn ống tụy rộng rãi Về mặt kỹ thuật phải lấy bỏ toàn mặt trước tụy hình cán vợt cầu lông, để lại đường viền chu vi dày khoảng 1cm thuận tiện cho việc khâu nối tụyruột Kỹ thuật đem lại kết tốt cắt bỏ nhiều ống tiêu hoá, giữ chức nội ngoại tiết tụy(6) Trong nghiên cứu tỷ lệ phẫu thuật Frey chiếm 65% đạt kết tốt Phẫu thuật nối dày-ruột nối mật-ruột 5% áp dụng không cắt bỏ khối u xâm lấn vào mạch máu lớn Dẫn lưu gan bắt buộc tất trường hợp, có hay không đặt thêm dẫn lưu cạnh miệng nối tuỳ theo phẫu thuật viên Chúng đặt thêm dẫn lưu trường hợp biến chứng phải mổ lại Chỉ rút bệnh nhân có trung tiện, thường từ 3-7 ngày với trường hợp có rò tiêu hoá để lại lâu đến 15 ngày Các biến chứng gặp: Chảy máu mặt cắt tụy trường hợp sau DPC cầm máu mặt cắt tụy không tốt, chảy lại ngày thứ mổ khâu cầm máu, bệnh nhân sau ổn đònh viện Trường hợp chảy máu gặp phẫu thuật Frey dùng dụng cụ thăm dò ống mật chủ đầu tụy lúc đầu chưa có kinh nghiệm, stylée nhỏ cứng nên dễ làm tổn thương tụy Trong phẫu thuật sau, dùng Mirizzi thăm dò mở ống tụy đầu tụy, khâu cầm máu mặt cắt tụy phải tỉ mỉ tránh biến chứng chảy máu Dò tụy trường hợp hút liên tục sau bệnh nhân ổn đònh, thời gian nằm viện kéo dài tới 70 ngày Về kỹ thuật mổ phải xác, cầm máu tỉ mỉ tránh máu hạn chế truyền máu 189 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 sau mổ Đa số bệnh nhân cần truyền 250ml máu, số trường hợp truyền máu DPC TÀI LIỆU THAM KHẢO Tử vong chưa gặp trường hợp 20 bệnh nhân, nhiên có bệnh nhân mổ Frey tử vong sau tháng di gan phúc mạc (đây bệnh nhân áp dụng kỹ thuật Frey, mổ không sinh thiết tức làm giải phẫu bệnh lý bệnh nhân có sỏi tụy rõ) Chính vậy, áp dụng sinh thiết tức làm giải phẫu bệnh lý tổ chức tụy tất bệnh nhân mổ KẾT LUẬN Tóm lại phẫu thuật DPC bảo tồn môn vò, phẫu thuật Frey… 20 trường hợp cho kết khả quan góp phần giải bệnh lý viêm tụy mạn Tuy nhiên cần phải có nghiên cứu đánh giá kết cách tỉ mỉ lâu dài 190 BRAASCH J.W.- Preservation of the pylorus and resection of the head of the pancreas J Hep Bil Pancr Surg 1995; 189: 179-185 TRAVERSO L.W., KOZAREK R.A – The Whipple procedure for severe complications of pancreas Arch Surg 1993; 128:1047-1053 YASADA H., TAKEDA T., UCHIYAMA K., et al.Social function following pylorus-preserving pancreaduodenectomy for cancer of the head of pancreas Asian J Surg 1993;16: 228-231 REGIMBEAU J.M., WATRIN T., SAUVANET A Extended drainage of the Wirsung duct and duodenum preserving resection of the head of the panreas (Frey’s procedure) in chronic pancreatitis Ann de Chir 2002; 127: 647-653 PARTENSKY C., FRERING V.- La conservation pylorique au cours de la duodenopancreatectomy cephalique Ann de Chir 1996; 50:517-523 DUCROTTE P., LEBLANC I., MICHEL P.- Qualite de vie apres gastrectomie et DPC Gas Chir 2000; 24:2430 UDANI P.M., PUROHIT V., DESAI P.- Choice of surgical procedures for chronic pancreatitis British Journal of Surgery 1999; 86 (7): 895-8 BABAK E., DAVID C., WHITCOMB B.- Chronic Pancreatitis: Dignosis, Classification and New Genetic Developments Gastroenterology 2001;120:682-707 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tuïy ... khác bệnh nhân mặt trước tụy dính, chảy máu nhiều phẫu tích Trong 20 bệnh nhân phẫu thuật có 17 bệnh nhân truyền 250ml máu (75%), có bệnh nhân truyền máu mổ DPC (15%) Thời gian phẫu thuật từ 120. .. lệ phẫu thuật DPC bảo tồn môn vò 30%, phẫu thuật nối tụy- ruột kiểu Frey 65% điều trò bệnh lý viêm tụy mạn thời gian từ 1 /200 3 đến 8 /200 4 Về mặt đònh DPC bảo tồn môn vò điều trò bệnh lý viêm tụy. .. (đây bệnh nhân áp dụng kỹ thuật Frey, mổ không sinh thiết tức làm giải phẫu bệnh lý bệnh nhân có sỏi tụy rõ) Chính vậy, áp dụng sinh thiết tức làm giải phẫu bệnh lý tổ chức tụy tất bệnh nhân mổ KẾT