Gây tê ngoài màng cứng và gây tê tuỷ sống phối hợp trong phẫu thuật chỉnh hình chi dưới

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả vô cảm của phương pháp gây tê ngoài màng cứng và gây tê tuỷ sống phối hợp trong phẫu thuật chỉnh hình chi dưới. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG VÀ GÂY TÊ TUỶ SỐNG PHỐI HỢP TRONG PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH CHI DƯỚI Lê Văn Chung*,Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Từ tháng đến tháng năm 2007 khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Quốc tế Sài Gòn (SÀI GÒN – ITO) sử dụng phương pháp gây tê màng cứng tê tuỷ sống phối hợp cho 65 bệnh nhân phẫu thuật Chỉnh hình từ 39-90 tuổi (trung bình 68,4±11,2).Thời gian mổ trung bình 125,16 ± 14,5 phút Mục tiêu: Đánh giá hiệu vô cảm phương pháp gây tê màng cứng gây tê tuỷ sống phối hợp phẫu thuật Chỉnh hình chi Phương pháp: Tiến cứu thử nghiệm lâm sàng Kết quả: Thời gian xuất phong bế cảm giác mức T12-L1 3,2 phút từ lúc hoàn thành kỹ thuật gây tê Đạt kết vô cảm tối ưu cho phẫu thuật Nhịp tim, nhịp thở, huyết áp thay đổi suốt q trình phẫu thuật, biến chứng Kết luận: Qua nghiên cứu thấy kỹ thuật gây tê màng cứng gây tê tuỷ sống phối hợp phương pháp có hiệu vơ cảm tốt cho phẫu thuật Chỉnh hình chi tai biến ABSTRACT COMBINED SPINAL-EPIDURAL ANESTHESIA (CSEA) FOR LOWER LIMB ORTHOPAEDIC SURGERY Le Van Chung, Nguyen Van Chung* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 78 - 83 From June to September 2007, the anesthesia department of SAI GON – ITO Hospital used CSEA for 65 patients of 39-90 years old (average 68.4 ± 11.2) under going Orthopaedic operation Duration of the intervention:125 ± 14.5 minutes Purpose: To evaluate the effect of CSEA for lower limb orthopaedic surgery Methods: Prospective clinical trial study Result: Duration of sensory level and degree of motor block at T12-L1 about 3,2 minutes after anesthetic technique procedure Heart rate, respiratory rate and blood pressure change a few during maintenance of operation Conclusion: Combined spinal-epidural anesthesia technique were adequate, decreased rate of complications and side-effects mạch hơ hấp Cũng Gây mê tồn thân, tê ĐẶT VẤN ĐỀ tuỷ sống tê màng cứng đơn Có nhiều phương pháp vơ cảm cho phẫu gặp nhiều rủi ro tụt huyết áp, suy thuật chỉnh hình vùng chi Gây mê hô hấp, ngộ độc thuốc tê thuốc nhóm tồn thân, gây tê tuỷ sống gây tê ngồi màng phiện thất bại kỹ thuật(6,5,2,8,7) cứng Trong phương pháp có bất lợi khác nhau(10,3), bệnh nhân có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo bệnh tim Ngày với tiến ngành Chấn thương Chỉnh hình có nhiều phẫu * Bệnh viện Sài Gòn – ITO ** Đại học Y Dược Tp HCM Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 thuật lớn vùng chi thay khớp háng, thay khớp gối,…mặt khác bệnh nhân lớn tuổi có kèm theo bệnh lý nội khoa ngày nhiều, phương pháp vơ cảm nêu có nhiều mặt hạn chế chưa đáp ứng tốt cho loại phẫu thuật lớn chuyên ngành Chỉnh hình Song song với tiến ngành Chỉnh hình, ngành Gây mê Hồi sức phát triển nhằm đáp ứng cách tốt cho phẫu thuật an tồn cho bệnh nhân Chính lý phương pháp gây tê ngồi màng cứng gây tuỷ sống phối hợp (NMC-TS) đời nhằm đảm bảo an toàn hiệu cho phẫu thuật vùng chi với lợi điểm sau: Có khả kéo dài tác dụng gây tê tuỷ sống, giảm liều thuốc tê cho gây tê tủy sống gây tê màng cứng (NMC), có khả khắc phục phong bế khơng đầy đủ gây tê tuỷ sống, đảm bảo vô cảm cho phẫu thuật kéo dài, tiếp tuc giảm đau sau mổ(9,4).Vì lý nêu chúng tơi tiến hành phương pháp gây tê màng cứng gây tê tuỷ sống phối hợp cho phẫu thuật Chỉnh hình vùng chi khoa Gây mê Hồi sức (GMHS) Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Quốc tế Sài Gòn-Ito MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nghiên cứu Y học Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng Phương pháp tiến hành Chuẩn bị Chuẩn bị bệnh nhân - Bệnh nhân khám tiền mê đánh giá tình trạng chung, đánh giá cột sống, bổ sung xét nghiệm chuyên biệt - Điều trị bệnh lý kèm theo chuyên khoa - Chuẩn bị phương tiện thuốc phục vụ cho nghiên cứu Dụng cụ vơ khuẩn Bộ gây tê ngồi màng cứng có kim Tuohy dây luồn, kim tê tuỷ sống 27G 25G hãng B/Braun Thuốc - Bupivacaine 0,5% tăng trọng (4ml) dùng để gây tê tuỷ sống Bupivacaine 0,5% (20ml) dùng để gây tê màng cứng công ty Astra Zeneca - Fentanyl 0,1mg/2ml công ty Dược phẩm Trung ương II - Thuốc,dịch truyền,máu dụng cụ hồi sức Đánh giá hiệu vô cảm phương pháp gây tê màng cứng gây tê tuỷ sống phối hợp phẫu thuật Chỉnh hình chi Kỹ thuật tiến hành ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiến hành kỹ thuật gây tê: Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân nằm nghiêng ngồi, sát trùng da vùng lưng gây tê cồn 700 Gây tê chỗ Lidocaine 1%, đâm kim Tuohy 18G, xác định khoang màng cứng phương pháp kháng lực, sau luồn dây qua kim Tuohy vào khoang màng cứng sau bơm liều thử 3ml dung dịch Lidocaine 1% có Adrenalin 1/200000, sau rút kim Tuohy Tiêu chuẩn chọn lựa Các bệnh nhân có định phẫu thuật vùng chi từ ASA I đến ASA IV Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng kèm theo chưa điều trị ổn định - Khôngđược đồng ý bệnh nhân - Các chống định gây tê tuỷ sống gây tê màng cứng Gây Mê Hồi Sức Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, lắp máy theo dõi: ECG, SpO2, huyết áp Đâm kim tê tuỷ sống 27 G (hoặc 25G) khe đâm kim màng cứng, thấy nước não tuỷ chảy trong, bơm vào Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 khoang tuỷ sống 6-8 mg Marcaine 0,5% ưu trọng, rút kim tê tuỷ sống Băng cố định dây luồn vào lưng bệnh nhân, cho bệnh nhân nằm ngửa, thở ôxy qua mũi 5l/phút, tiếp tục bơm vào khoang NMC qua dây luồn 6-8 ml dung dịch Marcaine 0,125% + Fentanyl 2,5mcg/ml Sau đánh giá hiệu vô cảm đặt tư bệnh nhân bắt đầu phẫu thuật Tuỳ theo thời gian phẫu thuật ta bơm thêm dung dịch sau 1,5 h với 1,5 ml cho khoang đốt sống Đánh giá hiệu mức vô cảm dùng ống thuốc để lạnh lên mặt da vùng chi gây tê so với vùng da vai bệnh nhân Theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, SpO2, tri giác KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Phân bố giới tính Giới tính Tần số Tỷ lệ % nam 22 34 nữ 43 66 Bệnh nhân nữ chiếm ưu Các thông số Tuổi (năm) Chiều cao (cm) Trị số trung bình + ĐLC 68,4±12,5 156,8±6,3 Tuổi bệnh nhân gặp nghiên cứu từ 3990 tuổi Bảng 3: Bệnh lý kèm theo Stt Loại bệnh Tiểu đường Tăng huyết áp Thiếu máu tim Viêm phổi mãn tính SL 10 10 Tỷ lệ% 15,5 44,6 15,5 Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi gặp bệnh kèm theo nhiều, cao bệnh tăng huyết áp Bàng 4: Vị trí đâm kim Kim Tuohy L3-4 L3-4 L2-3 Bảng 5: Liều thuốc tê tuỷ sống Liều lượng (mg) Số bệnh nhân 25 30 10 Tỷ lệ % 38,5 46,1 15,4 Với bệnh nhân có chiều cao 0,05 75,5±11,3 73,7±11,9 19,6±8,2 HATĐ: huyết áp tối đa; HATT: huyết áp tối thiểu Bảng 9: Thay đổi tri giác Tỉnh táo hoàn toàn Số bệnh nhân 64 Tỵ lệ % 98,4 Ngủ gọi gọi tỉnh 1,6 Ngủ li bì 0 Biến chứng sau mổ Bảng 10: Tỷ lệ hạ huyết áp (HA) mổ Khơng hạ HA Có hạ HA Số bệnh nhân 63 Tỷ lệ % 96,9 3,1 Đâm kim tuỷ sống khe liên đốt sống với kim Tuohy chiếm tỷ lệ cao (61,5%) Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 HA: huyết áp Bảng 11: Tỷ lệ lạnh run mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ% Có lạnh run 10 31 Khơng lạnh run 45 69 Bảng 12: Tỷ lệ đau đầu sau mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Có đau đầu 1,6 Không đau đầu 64 98,4 BÀN LUẬN Từ tháng đến tháng 9/2007 bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Quốc tế Sài Gòn (SAI GON-ITO) nghiên cứu 65 bệnh nhân phẫu thuật Chỉnh hình vùng chi Bệnh nhân chúng tơi nghiên cứu có độ tuổi từ 39-90 tuổi, trung bình 68,4±12,5 gặp đa số bệnh nhân độ tuổi từ 65-85, với chiều cao trung bình 156,8±6,3 cm Ở độ tuổi bênh nhân có nhiều bệnh lý kèm theo tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh thiếu máu tim(6,2,12) Số bệnh nhân nữ cao nam chiếm tỷ lệ 66% (nữ/nam= 43/22) Phân loại theo bệnh Trong nghiên cứu gặp bệnh lý khớp háng phổ biến, 43 bệnh nhân tổng số 65 mẫu nghiên cứu, thay khớp háng tồn phần 12 trường hợp chiếm tỷ lệ 23%, thay khớp háng bán phần 31 trường hợp chiếm tỷ lệ 47,7 % Ngồi chúng tơi gặp trường hợp thay khớp gối toàn phần chiếm tỷ lệ 12,3 % Bệnh lý kèm theo Theo bảng kết nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân gặp có bệnh lý nội khoa kèm theo tiểu đường chiếm15,5%, bệnh tăng huyết áp chiếm 44,6%, bệnh lý tim mạch chiếm 15%, bệnh hô hấp 3% Các bệnh lý kèm cho điều trị theo chuyên khoa ổn định xử tri tốt sau mổ Chính mà ngành Gây mê Hồi sức kịp thời phát triển nhằm đáp ứng với tiến chuyên ngành khác giới Y học, góp phần vào thành cơng điều trị.Vì Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học lựa chọn phương pháp vô cảm cho loại phẫu thuật Chỉnh hình vùng chi nghiên cứu nhằm ổn định huyết động sau phẫu thuật,đảm bảo không đau, không ảnh hưởng hô hấp tuần hoàn bệnh nhân phù hợp(8,7) Liều lượng thuốc tê Bupivicaine fentanyl Liều lượng thuốc tê đưa vào khoang nhện (tuỷ sống) cao 8mg nhóm bệnh nhân có chiều cao 1,60m từ 6-7 mg cho nhóm bệnh nhân có chiều cao 1,60m với liều bơm vào khoang màng cứng từ 68ml dung dịch Bupivicaine 0,125% với Fentanyl 2,5 mcg/ml (dung dịch BF) Như liều thuốc chúng tơi sử dụng nhóm nghiên cứu thấp mà đảm bảo vô cảm tốt, kết tương tự kết Nguyễn Thành Vinh, Nguyễn Văn Chừng Hiệu vô cảm phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ cảm giác đau đến T12-L1 (bảng 7), mức vô cảm tốt cho phẫu thuật từ ngang vùng bụng trở xuống chân, hiệu đạt mức vô cảm tối ưu cho phẫu thuật Chỉnh hình chi nhóm nghiên cứu chúng tơi, với thời gian phẫu thuật kéo dài hơn(1,11) Kết cao kết Huỳnh Văn Chương, Lê Văn Chung CS (2005), tương đương với kết Lê Minh Tâm (2007) Theo chúng tơi phương pháp gây tê ngồi màng cứng gây tê tuỷ sống kết hợp có hiệu vơ cảm đảm bảo cho phẫu thuật có tác dụng giảm đau sau mổ cao Về kỹ thuật gây tê chúng tơi thực vòng 4-7 phút (trung bình 4,5 phút), khơng có trường hợp thất bại nhóm nghiên cứu, với thời gian xuất cảm giác đau ngang vùng chi phối từ T12-L1 sau hồn tất kỹ thuật tê trung bình 4,2 phút, kết tương đương với đa số tác giả(3,7,11) Diễn biến trình phẫu thuật Với thời gian phẫu thuật trung bình 125,16 ± 14,5 phút không cần cho thêm liều Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 thuốc vào khoang màng cứng với đa số trường hợp Duy có trường hợp phẫu thuật kéo dài giờ, bơm thêm vào khoang màng cứng 5ml dung dịch pha sẵn có hiệu tốt Chúng tơi trì liều 2ml-4ml/h đề tiếp tục giảm đau sau mổ Diễn biến hô hấp tim mạch lúc mổ Theo bảng kết nghiên cứu cho thấy số huyết áp, nhịp tim, nhịp thở thời điểm trước lúc mổ, sau làm kỹ thuật tê q trình mổ khơng khác có ý nghĩa mặt thống kê với p> 0,05 Đây ưu việt phương pháp gây tê NMC-TS phối hợp giảm liều thuốc tê vào khoang tuỷ sống khoang ngồi màng cứng(12,11).Tuy nhiên nhóm nghiên cứu chúng tơi hầu hết khơng có dấu hiệu máu đến mức cần phải truyền máu Cũng kết nghiên cứu lượng dịch truyền mổ khơng cao, trung bình 750,15 ml dung dịch tinh thể, bệnh nhân chúng tơi đa số lớn tuổi, có bệnh lý kèm theo nhiều, sử dụng liều thuốc Bupivacaine fentanyl thấp nên không ảnh hưởng đến huyết động học,lượng dung dịch tinh thể truyền cho bệnh nhân đủ nhu cầu sinh lý bình thường.Với nhóm bệnh nhân 60 tuổi áp dụng kỹ thuật gây tê màng cứng gây tê tuỷ sống phối hợp (CSEA) có hiệu giảm đau ổn định chức sống bệnh nhân q trình phẫu thuật,khơng sau mổ tiếp tục kiểm sốt đau bệnh nhân mà khơng cần dùng loại thuốc giảm đau toàn thân khác nhóm nghiên cứu chúng tơi(9,3,7) Bệnh nhân thấy thoải mái sau mổ,chúng tơi lưu dây khoang mgồi màng cứng 35 Tri giác bệnh nhân lúc mổ Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Hầu hết bệnh nhân nhóm nghiên cứu khơng có thay đổi mặt tri giác suốt trình phẫu thuật, có trường hợp thay đổi hạ huyết áp máu nhiều chúng tơi xử trí kịp thời Diễn biến khơng mong muốn Trong nhóm nghiên cứu có trường hợp hạ huyết áp chiếm 3,1% (bảng 10) máu, phải truyền đơn vị máu sử dụng 40mg Ephedrine, sau ổn định Tỷ lệ lạnh run mổ gặp 10 trường hợp (31%) sau tiêm 20 mg Pethidine tĩnh mạch bệnh nhân hết run ổn định.Sau mổ ngày thứ gặp trường hợp đau đầu, bơm 3ml máu tự thân vào khoang màng cứng kết hợp truyền dịch sau xử trí bệnh nhân ổn định KẾT LUẬN Qua thời gian nghiên cứu kỹ thuật gây tê màng cứng gây tê tuỷ sống phối hợp cho phẫu thuật Chỉnh hình bệnh viện SÀI GỊN ITO chúng tơi có số nhận xét sau: - Gây tê màng cứng gây tê tuỷ sống phối hợp phương pháp có hiệu vơ cảm tốt cho phẫu thuật Chỉnh hình chi dưới, đảm bảo vơ cảm cho phẫu thuật kéo dài Với phương pháp bệnh nhân ổn định tim mạch hô hấp mổ, tai biến - Là phương pháp vô cảm vừa phát huy ưu điểm gây tê tuỷ sống gây tê màng cứng, đồng thời giúp khắc phục nhược điểm phương pháp riêng biệt - Cũng với phương pháp vô cảm nêu áp dụng cho bệnh nhân lớn tuổi phẫu thuật vùng chi trì giảm đau sau mổ có hiệu an toàn TÀI LIỆU THAM KHẢO Collins C.Orthopaedic surgery.In.Allman KG.Oxford handbook of anaesthesia 2002:469-486 Công Quyết Thắng (2002) :Thuốc tê.Bài giảng Gây mê Hồ sức tập I.NXB Y học, tr:531-549 Huỳnh Văn Chương, Lê Văn Chung, Nguyễn Trung Cường, Nguyễn Trung Thành, Huỳnh Văn Bình (2005) Gây tê tuỷ sống kết hợp gây tê màng cứng phẫu thuật giảm đau sau mổ Y học Tp.HCM, Hội nghị Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 10 11 12 khoa học kỹ thuật Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, tập san số 3,tr:129-135 Klainman W Spinal, Epidural and caudal blocks In: Morgan GE Clinical anesthesiology.3rd McGraw-Hill; 2002: 253-282 Lê Minh Tâm,Vũ Thị Nhung (2007) Gây tê tuỷ sống-ngoài màng cứng phối hợp liều thấp phẫu thuật điều trị sa sinh dục bệnh nhân cao tuổi Y Học Tp.Hồ Chí Minh, chuyên đề Nội khoa,tập 11,tr: 37-43 Nguyễn Kim Long, Nguyễn Văn Chừng (2005) Gây tê tuỷ sống với Bupivacaine tăng trọng để mổ vùng hậu môn trực tràng.Y học Tp.HCM, chuyên đề Gây mê Hồi sức, tập 9, tr: 123-127 Nguyễn Thành Vinh, Nguyễn Văn Chừng (2005) Gây tê tuỷ sống gây tê màng cứng phối hợp để giảm đau sau mổ Y Học Tp.Hồ Chí Minh, chuyên đề Gây mê Hồi sức, tr:51-57 Nguyễn Thụ (2002) Thuốc tê chỗ Thuốc sử dụng Gây mê NXB Y học, tr:269-301 Nguyễn Văn Chinh, Tô Văn Thình, Nguyễn Văn Chừng: (2005) Giảm đau chuyển tê màng cứng phối hợp thuốc tê thuốc giảm đau trung ương Y học Tp.HCM, chuyên đề Gây mê Hồi sức, tập 9, tr:22-28 Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Hồng Sơn, Trần Thị Phượng (2005) Gây tê khoang phối hợp gây mê cho phẫu thuật Chỉnh hình Nhi Y học Tp.HCM, chuyên đề Gây mệ Hồi sức, tập 9, tr 96-100 Raymond Wee-Lip Goy, Mmed, and Alex Tiong-Heng Sia, Mmed Sensorimotor Anesthesia and hypotension Apter Subarachnoid Block: Combined Spinal-Epidural versus single shot spinal technique Anesth Analg 2004; 98: 491-496 Riegler FX Spinal anesthesia Priciples and practice of anesthsiology, 2nd eds, vol 2.1998: 1363-1391 Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học ... hợp cho phẫu thuật Chỉnh hình bệnh viện SÀI GỊN ITO chúng tơi có số nhận xét sau: - Gây tê màng cứng gây tê tuỷ sống phối hợp phương pháp có hiệu vơ cảm tốt cho phẫu thuật Chỉnh hình chi dưới, ... hiệu vô cảm phương pháp gây tê màng cứng gây tê tuỷ sống phối hợp phẫu thuật Chỉnh hình chi Kỹ thuật tiến hành ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiến hành kỹ thuật gây tê: Đối tượng nghiên cứu... màng cứng gây tuỷ sống phối hợp (NMC-TS) đời nhằm đảm bảo an toàn hiệu cho phẫu thuật vùng chi với lợi điểm sau: Có khả kéo dài tác dụng gây tê tuỷ sống, giảm liều thuốc tê cho gây tê tủy sống gây