Gây tê ngoài màng cứng phối hợp bupivacaine với fentanyl để giảm đau trong chuyển dạ

Bài viết trình bày về phương pháp gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp bupivacaine và fentanyl là phương pháp hữu hiệu dùng để giảm đau trong trong chuyển dạ. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau trong suốt quá trình chuyển dạ bằng cách phối hợp bupivacaine với fentanyl trong gây tê ngoài màng cứng .

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG PHỐI HỢP BUPIVACAINE VỚI FENTANYL ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ Nguyễn Văn Chinh*, Vũ Thị Nhung**, Nguyễn Văn Chừng* TÓM TẮT Gây tê màng cứng với phối hợp Bupivacaine Fentanyl phương pháp hữu hiệu dùng để giảm đau trong chuyển Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu giảm đau suốt trình chuyển cách phối hợp Bupivacaine với Fentanyl gây tê màng cứng Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng khơng nhóm chứng 340 sản phụ vào giai đoạn chuyển hoạt động Các sản phụ gây tê màng cứng để giảm đau với Bupivacaine Fentanyl Mạch, huyết áp, nhịp thở sản phụ tim thai theo dõi trước sau tiêm thuốc giảm đau Xác định tỷ lệ tai biến biến chứng Ngoài ra, theo dõi liên tục thơng số q trình chuyển dạ, tình trạng sức khỏe sản phụ trẻ sơ sinh Kết quả: Tỷ lệ biến chứng: hạ huyết áp: 2,6%, đau đầu: 4,7%, đau lưng: 13,2%, lạnh run: 5,3%, buồn nôn, nôn: 3,8%, tiểu khó, bí tiểu: 8,5%, Khơng ghi nhận tác dụng phụ, tai biến biến chứng quan trọng Nhịp tim thai giảm có ý nghĩa 30 phút đầu sau tiêm thuốc tê thuốc giảm đau Chỉ số Apgar thời điểm phút nhỏ (p< 0,05), sau dần trở trị số bình thường Kết luận: Giảm đau chuyển gây tê màng cứng với phối hợp Bupivacaine Fentanyl an toàn hiệu Để giảm bớt bất lợi phương pháp cần có phối hợp chặt chẻ với nhà sản khoa, chọn lựa phương pháp tốt sở giục sanh thời điểm, theo dõi sát nhịp tim thai đặc biệt can thiệp lúc Từ khóa: Giảm đau chuyển dạ, gây tê màng cứng, giảm đau màng cứng, trẻ sơ sinh, giai đoạn trình chuyển dạ, nhịp thở, nhịp tim thai ABSTRACT EPIDURAL ANESTHESIA BY THE COMBINED OF BUPIVACAINE AND FENTANYL FOR PAIN RELIEF IN LABOR Nguyen Van Chinh,Vu Thi Nhung, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 186 - 194 Background: Epidural anesthesia by Bupivacaine and Fentanyl combined is an efficient way of the labor analgesia but many still question the need for pain relief during labor and delivery This study is performed to look for the effects of epidural analgesia with Bupivacaine and Fentanyl during labor and delivery Methods: Prospective study on 340 pregnant women in labor stage All of them have undergone an epidural analgesia with Bupivacaine and Fentanyl Pulse, blood presure, resspiratory rate of the pregnants and fetal heart rate of neonates were monitored right before and after analgesic injection To determine the proportion of complications Dose of Bupivacaine and Fentanyl, health status of pregnant women and neonates, status of labor and delivery were monitored during follow-up period Results: The proportion of complications: hypotension: 2.6%, headache: 4.7%, backache: 13.2%, shivering: * Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Hùng Vương TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Văn Chinh, ĐT 0903885497, Email: c hinhnghiem2006@yahoo.c om 186 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học 5.3%, nausea and vomiting: 3.8%, urinary retention: 8.5% Side-effects, accidents and complications were not noted Fetal heart rate decreased significantly within first 30 minutes after analgesic injection Apgar score less than at minute (p< 0,05) and returned gradually at the baseline level Conclusions: Pain relief in labor by epidural anesthesia with Bupivacaine and Fentanyl is safe and effective To decrease the disadavantages of the epidural anesthesia in the labor, we must collaborate with the obstetricians about the best methods on the basis of performing the stimulation at the approriate time, monitoring of fetal heard rates and specially the intervention must be carried down at time Key words: Labor Analgesia, Epidural Anesthesia, Epidural Analgesia, Neonates, Labor Stages, Resspiratory Rate, Fetal Heart Rate pháp giảm đau chuyển để phổ biến ĐẶT VẤN ĐỀ rút kinh nghiệm Đau thầy thuốc quan tâm Mục tiêu nghiên cứu ảnh hưởng lớn đến tâm sinh lý Đánh giá hiệu giảm đau chuyển bệnh nhân phục hồi chức GTNMC phối hợp Bupivacaine với quan Đau sanh hay đau chuyển Fentanyl vậy, hiển nhiên mà dân gian ta có câu: “mang nặng, đẻ đau” Cơn đau Xác định tỷ lệ tai biến, biến chứng làm cho chuyển trở nên khó q trình thực GTNMC để giảm đau khăn, phức tạp hơn, trường hợp chuyển sản phụ có bệnh lý kèm theo tim Đánh giá mức độ an toàn GTNMC cho mạch, hơ hấp, nội tiết có khơng SP thai nhi trình chuyển phụ nữ phải đánh đổi tính ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU mạng lần “vượt cạn” để thực thiên chức lớn đời - Thiết kế nghiên cứu mình(8) Nghiên cứu tiền cứu, thự nghiệm lâm sàng Áp dụng gây tê ngồi màng cứng khơng nhóm chứng (GTNMC) để giảm đau chuyển có - Đối tượng nghiên cứu từ 50 năm trước Năm 1956, Hingson Là sản phụ (SP) đến sanh Bệnh có cơng trình có hệ thống Viện Hùng Vương thời gian từ 10/ 2007 đến 07/ phương pháp giảm đau chuyển 2009 Năm 1972, Bonica viết “Principles And - Tiêu chuẩn chọn mẫu Practice Of Obstetric Anesthesia And Tiêu chuẩn nhận Analgesia”(1) Kể từ quan điểm giảm SP có khả sanh ngã âm đạo đau chuyển củng cố vững dựa tác dụng thuốc tê SP vào chuyển giai đoạn hoạt động trình chuyển Hiện nay, phương pháp SP có yêu cầu làm giảm đau chuyển giảm đau chuyển gây tê Tiêu chuẩn loại màng cứng (GTNMC) với phối hợp thuốc SP nhiễm trùng tồn thân, tình trạng tê thuốc giảm đau trung ương ứng sốc, hay thiếu khối lượng tuần hoàn dụng rộng rãi ngồi nước Tuy Khơng thực chọc dò NMC nhiên, Việt Nam, chưa có Có chống định GTNMC: Tiền sử dị báo cáo tổng kết hay cơng trình ứng thuốc tê thuốc họ Morphin; có dị nghiên cứu mang tính hệ thống phương dạng, bệnh lý cột sống; rối loạn đông máu; Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 187 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 nhiễm trùng chỗ chọc kim; có bệnh hệ thần kinh trung ương, tăng áp lực nội sọ… Tình trạng cấp cứu sản khoa: sa dây rốn; sản giật, tiền sản giật nặng; thai suy cấp; tiền đạo… Tiêu chuẩn đánh giá thất bại Bệnh nhân xem thất bại, ngừng nghiên cứu có tình sau: Sau bơm thuốc tê, SP bị tụt huyết áp nặng, chậm nhịp tim kèm theo liệt chân Khi bơm thuốc tê vào mạch máu SP có triệu chứng như: tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, khó thở, tức ngực, ù tai… Khi chọc kim GTNMC lần mà không thành cơng SP bị tụt catheter q trình chuyển Khi đặt catheter bơm thuốc không đạt hiệu giảm đau sai vị trí, tắc nghẽn Phương tiện trang thiết bị: Phương tiện theo dõi hồi sức: nguồn dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA động mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G… Máy đo độ bão hòa oxy (pulse oximeter), máy monitor theo dõi tim thai gò… Dụng cụ: GTNMC, hộp đựng dụng cụ gây tê vô khuẩn, bơm tiêm điện liên tục, găng tay vô trùng Thuốc dịch truyền: Lidocaine 2% 2ml, Bupivacain (Marcain) 0,5%, 20ml; Fentanyl 100 mcg (2ml) Thuốc sát trùng, cấp cứu, dịch truyền…: Phương thức tiến hành Chọn bệnh theo yêu cầu tiêu chuẩn nhận tiêu chuẩn loại Hội chẩn sản khoa khả sanh đường dưới, bất thường sanh Giải thích cho SP ký phiếu yêu cầu làm giảm đau chuyển Thăm khám, giải thích chuẩn bị bệnh nhân gây mê bình thường: 188 thăm khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, chức vận động… kiểm tra xét nghiệm thường qui, yếu tố đông máu, X quang phổi, điện tâm đồ… Đánh giá, phân loại nguy theo ASA, kiểm tra định chống định GTNMC Thực phương pháp GTNMC Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên Đo mạch, HA, nhịp thở, gắn monitor sản khoa theo dõi gò, tim thai Gắn monitor theo dõi sinh hiệu, cho SP thở oxy 2-3 lít/ phút Đặt tư sản phụ, người thực rửa tay, mang găng, sát trùng vùng chọc Betadin, trải khăn lỗ Tê chỗ thắt lưng (TL) 3-4 TL 2-3 với Lidocaine 2% 2ml hay Marcain 0,5% 1ml (5mg) GTNMC TL 3-4 TL 2-3 với độ sâu khoang NMC tuỳ theo SP Xác định khoang màng cứng kỹ thuật “Mất sức cản”, luồn catheter vào khoang NMC với độ sâu 2,5 - cm Bơm liều test Bupivacain 0,5% 2ml (10mg) Sau mạch, HA sản phụ ổn định giơ hai chân lên cao bình thường bơm liều bolus 10ml dung dịch gồm: Bupivacain 0,125% + 50 mcg Fentanyl Sau liều bolus 10 phút, dùng dụng cụ bơm tiêm điện truyền Bupivacain 0,125% + Fentanyl mcg/ 1ml với vận tốc ml/g Sau GTNMC, sản phụ theo dõi liên tục dấu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở tim thai thời điểm: trước GTNMC, sau GTNMC phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 25 phút, 30 phút, 60 phút > Trong sau sanh, tất 340 trẻ sơ sinh theo dõi chặt chẻ, 30 phút đầu tiên, bao gồm: số Apgar, màu da, nhịp thở, nhịp tim, SpO2…ứng với thời điểm phút (T1), phút (T5), 10 phút (T10), 15 phút (T15), 20 phút (T20), 25 phút (T25), 30 phút (T30) Ngồi theo dõi xử lý rối loạn cần, bao gồm: Tại phòng sanh: Tim thai gò tử cung theo dõi liên tục lúc sanh Về SP, sau gây tê, theo dõi: mạch, HA, nhịp thở, tri giác, điểm đau… phút/ lần 15 phút đầu tiên, sau theo dõi phút/ lần cho Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 đến kết thúc sanh Ghi nhận đánh giá yếu tố cần nghiên �� trường hợp 21 319 16 324 331 12 328 332 Tỷ lệ % 6,2 93,8 4,7 95,3 2,7 97,3 3,5 96,5 2,3 97,7 Thay đổi tim thai sinh hiệu Mẹ trước sau bơm thuốc Bảng 9: Thời điểm Trước bơm thuốc Sau phút Tim thai Mạch 137,8  8,9 P value < 0,05 > Fentanyl = 72,24 mcg  1,27 mcg Biến chứng Tụt HA Lạnh run Buồn nôn - nơn Đau đầu Đau lưng Tiểu khó, bí tiểu Thời Tim thai điểm Sau 20 132,5  phút 7,4 Sau 25 139,3  phút 8,5 Sau 30 137,8  phút 9,7 Sau 138,5  7,6 Huyết áp Huyết áp Tần số max thở Huyết áp Huyết áp Tần số max thở 88,5  9,2 110,5  19,7  65,9  8,2 8,6 2,3 87,6  8,9 109,4  19,4  63,5  7,7 7,7 2,2 87,9  9,1 107,8  19,2  65,7  8,1 6,9 2,2 86,7  8,3 108,3  18,9  63,6  7,7 7,2 1,9 85,8  7,9 > 0,05 111,2  18,7  63,7  7,8 8,4 1,9 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Đặc điểm thông số trẻ sơ sinh từ thời điểm sanh đến T1: Bảng 10 Các thông số < 30 Nhịp thở 30-50 > 50 < 120 Nhịp tim 120-160 > 160 Hồng Màu da Tím Hồi sức Có Sau sanh Khơng Số trường hợp 10 328 326 316 24 30 310 Tỷ lệ % 2,9 96,5 0,6 2,4 95,9 1,7 92,9 7,1 8,8 91,2 P value > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 Đặc điểm thông số trẻ sơ sinh từ thời điểm T1 đến T30 Thay đổi số Apgar: Bảng 11: Chỉ số Apgar Số trường hợp Tỷ lệ % 0,05 > 0,05 BÀN LUẬN Đặc điểm chung: (bảng 1) - Đa số SP nằm tuổi sanh đẻ, chiếm gần 90% từ 20 – 40 tuổi, tuổi trung bình: 27,5 tuổi ± 0,6 tuổi Tuổi thấp 17 tuổi, tuổi cao 44 tuổi Theo y văn, liều lượng thuốc tê có ảnh hưởng đến tuổi bệnh nhân thường GTNMC toàn phần(3) - Cân nặng SP phù hợp với thể tạng SP người Việt Nam, chiếm 90% cân nặng từ 50 đến 70kg Cân nặng trung bình: 58,6 kg  3,3 kg, cao 80kg, thấp 41kg Chúng nhận thấy SP béo phì, khơng nguy chọc dò khó khăn mà vấn đề hơ hấp, tuần hồn bệnh lý kèm người mẹ ảnh hưởng nhiều đến - Chiều cao chiếm đa số 150 – 160 cm, cao 165 cm, thấp 140 cm Chiều cao trung bình: 154,8 cm  13,6 cm Yếu tố chiều cao ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng thuốc tê việc tính liều lượng thuốc tê GTNMC (4) - Tỷ lệ sanh so (62,4%) rạ (37,6%) chênh lệch nhiều khác biệt có ý nghĩa Với SP sanh so, trình chuyển lâu hơn, cảm giác đau nhiều Hơn tâm lý không ổn định: lo lắng, mệt mỏi, chuyển kéo dài,… nhiều yếu tố khác làm ảnh hưởng lớn đến q trình chuyển Có lẽ mà nhiều sản phụ sanh so yêu cầu làm giảm đau Mặc khác, phương pháp giảm đau phổ biến cộng đồng nên nhiều người biết đến sản phụ sanh đầu lòng - Cân nặng trẻ trung bình: 3,16 kg  0,17 kg, trẻ nặng 4,5 kg gặp SP bị bệnh tiểu đường, trẻ nhẹ 1,9 kg gặp SP sanh đôi gồm thai 2,1 kg thai 1,9 kg Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Sau sanh thường, hai thai sống số Apgar sau phút có điểm (thai cân nặng 1,9 kg) Hơn nữa, với SP sanh > kg nhiều nguy có bệnh tiểu đường kèm kéo theo loạt nguy khác từ bệnh lý Đánh giá hiệu giảm đau - Trong nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ cảm giác đau bên trái chiếm 4,7%, bên phải chiếm 8,5%, hai bên 85,0% khơng có vùng cảm giác đau 1,8% (bảng 2) Sự không đối xứng liên quan đến khuếch tán khơng tốt thuốc tê, vị trí catheter khoang NMC chọc dò chưa Tuy nhiên tỉ lệ giảm đau bên thấp bên lại có giảm đau không đạt hiệu mong muốn - Thang điểm đau (bảng 3): theo Norris cộng sự, so sánh hai nhóm: nhóm sử dụng Bupivacaine đơn nhóm sử dụng phối hợp Bupivacaine Sufentanyl Kết ghi nhận có khác biệt có ý nghĩa thống kê đánh giá thang điểm đau VAS Sự khác biệt bắt đầu từ phút thứ khác biệt rõ kể từ sau phút thứ 15.(9) Trong nghiên cứu chúng tôi, sử dụng thang điểm VAS , thang điểm thường dùng đơn giản Kết thu được: 90% từ không đau đến đau vừa với điểm đau từ đến điểm, đặc biệt 24,4% hồn tồn khơng đau sanh thường chiếm ¼ TH đạt hiệu tốt đa - Cách sanh thường chiếm đa số (67,9%), cách sanh mổ (19,2%) sanh có can thiệp dụng cụ (12,9%) (bảng 4) Tỷ lệ so với tỷ lệ chung bệnh viện khác biệt khơng có ý nghĩa Trong 44 (12,9%) SP sinh giúp dụng cụ có: (2,06%) trường hợp suy thai; 37 (10,88%) trường hợp rặn không chuyển, số có 29 (8,53%) SP có bệnh kèm theo Theo bảng 3.8 có 21 (6,18%) SP bị cao HA, 16 (4,71%) SP có bệnh van tim, (2,65%) SP có bệnh suyễn, 12 (3,53%) SP có bệnh tiểu đường, (2,35%) SP có bệnh kèm theo khác cách sinh nhóm SP 191 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 đa phần sinh dụng cụ nên giải thích nguyên nhân sinh dụng cụ nghiên cứu Trong 65 (19,12%) SP sinh mổ có: (1,76%) trường hợp suy thai; 47 (13,82%) trường hợp đầu không lọt, bất xứng đầu chậu; 10 (2,94%) trường hợp cổ tử cung ngưng tiến triển; (0,6%) trường hợp tiền sản giật Theo bảng 3.1 có 43 (12,65%) SP có chiều cao < 150 cm cách sinh nhóm SP đa phần sinh mổ nên giải thích nguyên nhân sinh mổ nghiên cứu 47 (13,82%) trường hợp đầu không lọt, bất xứng đầu chậu Theo thống kê tổng hợp nhiều nghiên cứu Cochrane, so sánh tỷ lệ sinh mổ, sinh dụng cụ SP có dùng phương pháp GTNMC với khơng GTNMC hay không dùng kỹ thuật giảm đau, ghi nhận GTNMC không ảnh hưởng đến tỷ lệ sinh mổ, sinh dụng cụ Nhưng kéo dài thời gian giai đoạn chuyển dạ, khắc phục điều cách dùng oxytoxin (2, 10) - Hiệu khác trình chuyển đánh giá bao gồm yếu tố: cảm giác mắc rặn, hiệu lúc sổ thai mức độ giãn nỡ TSM hay mức độ đau cắt khâu TSM Kết cho thấy GTNMC không ảnh hưởng đến cảm giác mắc rặn SP với 96,4% SP không cảm giác rặn 92,3% giãn TSM tốt sổ thai Ngoài ra, 205 SP có cắt TSM, có 97,6% SP khơng đau cắt khâu lại TSM, ưu GTNMC liên tục qua catheter NMC tiếp tục giảm đau cho thủ thuật thực sau sinh dụng cụ, cắt khâu TSM, bóc nhau, kiểm tra tử cung,…và giảm đau sau sinh mổ Các trường hợp đánh giá không tốt rơi vào trường hợp khơng có vùng cảm giác đau nhận xét Đặc điểm kỹ thuật tai biến biến chứng Đặc điểm kỹ thuật: (bảng 5) - Thời gian làm thủ thuật trung bình: 16,44 phút  0,43 phút , cao 40 phút, thấp 10 phút Tất nhiên thời gian thực người có kinh nghiệm, 192 quen với thao tác thủ thuật, khoảng thời gian phù hợp cho phép điều kiện bệnh viện nước ta - Thời gian lưu catheter trung bình: 4,47  0,12 giờ, cao giờ, thấp Đối với SP sanh rạ thời gian chuyển sinh ngắn trình lưu catheter ngắn hơn, SP sanh so ngược lại, trình chuyển thường kéo dài kéo theo thời gian lưu catheter lâu Hơn nữa, thời điểm mà tiến hành GTNMC để giảm đau cho tất SP chuyển vào giai đoạn hoạt động, nghĩa CTC mở  cm Do so với tác giả khác, thời gian lưu catheter nghiên cứu tương đối ngắn Chúng tiến hành rút catheter sanh xong may TSM xong (nếu có cắt TSM)(2) - Đường tiếp cận khoang NMC, thực đa số đường (chiếm 72,6%), đường bên dành cho TH thất bại đường SP khó gập người Khoảng cách từ da đến khoang NMC 4,03  0,36 cm Khoảng cách bị ảnh hưởng tư bệnh nhân chọc dò khoang NMC Theo nghiên cứu tác giả khác khoảng cách có trị số trung bình 4,44 ± 0,82 cm tư ngồi, 5,03 ± 1,05 cm tư nằm nghiêng (2) - Theo kết nghiên cứu chúng tơi, tỉ lệ khơng có phong bế vận động (độ 0) 77,9%, phong bế độ 1: 18,8%, phong bế độ 2: 3,3%, khơng có TH phong bế vận động hồn tồn Trong đó, mức phong bế vận động độ thường rơi vào nhóm SP có thời gian lưu catheter > tất mức phong bế vận động độ rơi vào nhóm SP có thời gian lưu catheter > Điều phù hợp với kết nghiên cứu tác giả nước ngoài.(10) Liều lượng thuốc dùng: (bảng 6) - Từ kết nghiên cứu, ghi nhận tổng liều sử dụng suốt chuyển Bupivacaine 55,30 mg  1,59 mg Fentanyl 72,24 mcg  1,27 mcg Với liều hồn tồn nằm giới hạn cho phép Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 thấp nhiều so với liều tối đa - So sánh liều trì tác giả khác cho thấy: nghiên cứu này, chúng tơi trì thuốc tê thuốc giảm đau trung ương liên tục bơm điện với vận tốc ml/giờ tổng liều lượng thuốc trì trung bình: 22,24 ml  1,27 ml Trong tác giả khác trì từ – 10 ml/giờ tổng liều lượng thuốc trì từ 15 – 25 ml, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê(7) Biến chứng: (bảng 7) - Tụt huyết áp chiếm 2,6%, cảm giác khó chịu, nơn ói kèm theo xảy trước tụt HA Chúng nhận thấy nguyên nhân thường gặp nằm ngửa, gây hội chứng chèn ép động tĩnh mạch chủ, phong bế giao cảm xảy đột ngột Các điều kiện thuận lợi thường kết hợp với gây trụy mạch trầm trọng trường hợp (TH) có kèm theo hạ khối lượng tuần hoàn nguyên nhân hay rối loạn hệ thần kinh thực vật, béo phì Sự đáp ứng người mẹ có hạ HA bao gồm kích thích hệ giao cảm tạo nhịp tim nhanh co thắt tĩnh mạch chủ yếu phần thân thể (5) Xử trí: cho SP thở oxy, làm đầy lòng mạch, đẩy tử cung phía trái cho SP nằm nghiêng trái, dùng thuốc Phenylephrine, Ephedrine, vận mạch - Lạnh run: 5,3%, xử trí cho SP thở oxy, sưởi ấm, dùng 30mg Pethidine (Dolargan) tiêm TM phải ý hô hấp trẻ sơ sinh - Buồn nơn nơn: 3,8%, xử trí: cho SP hít thở sâu cho thở dưỡng khí Nếu buồn nơn, nơn kèm theo tức ngực, khó thở cho SP nằm đầu cao, giảm liều Bupivacaine, kiểm tra huyết áp, mức vô cảm - Đau đầu: 4,7% đa số đau đầu thông thường: nhức nửa bên đầu, căng thẳng, mức độ nhẹ, khơng điển hình Sau sinh, tỉ lệ SP bị đau đầu thông thường chiếm 10% Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học - Đau lưng: 13,2 %, nghiên cứu ngẫu nhiên có so sánh chứng minh khơng có tương quan GTNMC với nồng độ thuốc tê thấp có thuốc nghiện tan lipid đau lưng sau sinh - Tiểu khó, bí tiểu: 8,5%, xử trí: dùng biện pháp xoa, day xương mu, chườm nóng, cho SP ngồi dậy, ngồi vào bệ tiểu, mở vòi nước chảy để SP nghe âm nước chảy… không tự tiểu dùng thuốc đặt thơng tiểu Thơng thường sau giờ, SP ngồi dậy lại hết bí tiểu (9) Đánh giá an toàn Mẹ Con - Bệnh cao huyết áp đứng đầu chiếm tỷ lệ 6,2% (bảng 8) GTNMC SP cao huyết áp dễ có nguy tụt huyết áp khả vận mạch bị giảm sút Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy GTNMC để giảm đau chuyển SP có bệnh lý tim mạch làm giảm tỷ lệ tử vong, giảm nguy tai biến tim mạch sau sinh - Bệnh lý van tim chiếm 4,71%, thường gặp hẹp van hay kết hợp với bệnh tim hậu thấp Đối với nhóm bệnh này, hầu hết nhà gây mê sản khoa khuyến khích kiểm sốt đau sớm GTNMC sinh qua đường âm đạo Hơn nữa, GTNMC giúp ích nhiều trường hợp cần hỗ trợ sinh giúp dụng cụ cho SP bệnh tim Hoặc chuyển khó khăn phải chuyển sinh mổ thuận lợi thơng qua catheter NMC bơm thêm thuốc tê vô cảm đủ để mổ lấy thai Ngồi ra, SP có bệnh van tim thường có dùng thuốc kháng đơng để phòng ngừa huyết khối nên cẩn thận thực GTNMC - Các bệnh nội khoa khác như: bệnh suyễn: 2,7%, tiểu đường: 3,5% bệnh lý nội khoa khác chiếm 2,4% Về nguyên tắc thực GTNMC trường hợp thơng thường, cần ý nhiều tình trạng sức khỏe mẹ Những SP thường đáp ứng với đau kém, sinh khó, thai nhi sinh yếu nguy dị tật cao Cần lưu ý SP tiểu đường, thai nhi dễ bị dị tật 193 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 có kích thước to bình thường làm tăng nguy sinh khó, sinh dụng cụ hay mổ lấy thai Thai to gây sang chấn cho thai, tăng tỷ lệ tử vong thai nhi chấn thương phần mềm người mẹ chuyển dạ(5) - Thay đổi tim thai sinh hiệu Mẹ trước sau bơm thuốc: (bảng 9) Sinh hiệu sản phụ bao gồm: mạch, huyết áp (HA), nhịp thở thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê, có số trường hợp có tụt huyết áp xử trí truyền dịch nhanh, thở Oxy, khơng có trường hợp phải dùng thuốc Ephedrin hay vận mạch Tim thai thay đổi có ý nghĩa khoảng 30 phút đầu sau chích thuốc tê thuốc giảm đau đa số tự hồi phục Theo nghiên cứu tác giả khác suy giảm nhịp tim thai ghi nhận vài phút sau bắt đầu GTNMC dùng lidocaine ngấm thuốc tê tim thai - Theo dõi từ trẻ sanh đến thời điểm T1 (bảng 10), nhận thấy nhịp thở, nhịp tim thai nhi thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê Đánh giá số Apgar trẻ sơ sinh khác biệt có ý nghĩa phút (bảng 11) Điểm số Apgar < chiếm 8,8% thời điểm phút có 1,8% thời điểm phút Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có trường hợp có diễn tiến nặng Giải thích tượng ngạt thống qua ức chế hơ hấp tạm thời từ việc dùng thuốc tê thuốc giảm đau người mẹ đường màng cứng(2) - Đo độ bảo hòa Oxy mao mạch (SpO2) thấy trẻ sơ sinh có giá trị thấp thay đổi có ý nghĩa thời điểm T5, T10, T15, T20 nghĩa tập trung 20 phút đầu sau sanh (bảng 12) Tuy nhiên sau 25 phút tự hồi phục dần nghiên cứu chúng tơi, khơng có trường hợp phải diễn tiến nặng Giải thích tượng ngạt thống qua ức chế hô hấp tạm thời từ việc dùng 194 thuốc tê thuốc giảm đau người mẹ đường NMC(4) KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu nghiên cứu tác giả nước cho thấy phương pháp giảm đau chuyển bơm thuốc qua catheter màng cứng cho kết an toàn hiệu cao Tuy không gặp tai biến biến chứng quan trọng thủ thuật, kỹ thuật y khoa nào, thai nhi sản phụ cần phải theo dõi chặt chẽ, thường xuyên để phát xử trí kịp thời tai biến, biến chứng thời điểm tập trung 20 phút đầu sau bơm thuốc tê 20 phút đầu sau sanh TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Bonica J (1972), “Principles And Practice Of Obstetric Anesthesia And Analgesia” Epidural analgesia, pp 532 - 560 Datta S (2006), “Relief of Labor Pain by Regional Analgesia/Anesthesia” Obstetric Anesthesia Handbook, (4th), Springer, USA, pp 130 – 171 Datta S (2006), “Physiology of Labor and Delivery” Obstetric Anesthesia Handbook, Fourth Edition, Springer, USA, pp 72 – 78 Finucane BT, Tsui BCH, (2008), “Managing Adverse Outcomes during Regional Anesthesia”, Anesthesiology, Volume (49), Medical Books, McGraw – Hill, USA, pp 1053 – 1080 Gaiser R (2008), “Evaluation of the Pregnant Patient”, Anesthesiology, Volume 1, (21), Medical Books, McGraw – Hill, USA, pp 358 – 373 Guay J (2006), “The epidural test dose: A review” Anesth Analg, (102), pp 921 - 929 Lyons GR, Kocarev MG, Wilson RC, Columb MO (2007), “A comparison of minimum local anesthetic volumes and doses of epidural bupivacaine (0.125% w/v and 0.25% w/v) for analgesia in labor” Anesth Analg, (104), pp 412 - 415 Nguyễn Văn Chinh, Nguyễn Văn Chừng (2010) “Đánh giá tai biến, biến chứng phương pháp giảm đau chuyển dạ” Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 14, phụ số 1, tr 260 270 Tô Văn Thình (2001), “Giảm đau chuyển gây tê vùng” Y học TPHCM; (4), tr 90-95 Tsen LC (2008), “Anesthesia for Obstetric Care and Gynecologic Surgery”, Anesthesiology, Volume 2, (61), Medical Books, McGraw – Hill, USA, pp 1471 – 1501 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức ... đạo đau chuyển củng cố vững dựa tác dụng thuốc tê SP vào chuyển giai đoạn hoạt động trình chuyển Hiện nay, phương pháp SP có u cầu làm giảm đau chuyển giảm đau chuyển gây tê Tiêu chuẩn loại màng. .. GTNMC phối hợp Bupivacaine với quan Đau sanh hay đau chuyển Fentanyl vậy, khơng phải hiển nhiên mà dân gian ta có câu: “mang nặng, đẻ đau Cơn đau Xác định tỷ lệ tai biến, biến chứng làm cho chuyển. .. lần “vượt cạn” để thực thiên chức lớn đời - Thiết kế nghiên cứu mình(8) Nghiên cứu tiền cứu, thự nghiệm lâm sàng Áp dụng gây tê màng cứng khơng nhóm chứng (GTNMC) để giảm đau chuyển có - Đối