Bài viết bàn luận về tình hình chẩn đoán và thái độ xử trí đối với biến chứng xuất huyết tiêu hoá sau cắt khối tá tràng đầu tụy. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 THÁI ĐỘ XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA SAU CẮT KHỐI TÁ TRÀNG ĐẦU TỤY Phạm Thế Anh*; Trịnh Hồng Sơn*; Nguyễn Tiến Quyết* TÓM TẮT Từ tháng - 2009 đến - 2011, Bệnh viện Việt Đức điều trị cho bệnh nhân (BN) chảy máu sau cắt khối tá tràng đầu tụy (CKTTĐT) Kết quả: BN xuất huyết tiêu hoá điều trị bảo tồn (4 BN nối tụy dày, BN nối tuỵ ruột); BN xuất huyết tiêu hoá kèm chảy máu ổ bụng phải mổ lại; BN chảy máu sau CKTTĐT nội soi phải mổ lại Chụp mạch, soi dày ống mềm biện pháp cần thiết trước định can thiệp mạch, can thiệp nội soi hay mổ lại * Từ khóa: Xuất huyết tiêu hóa; Cắt khối tá tràng đầu tụy ATTITUde OF treatment of GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE AFTER PANCREATICODUODENECTOMY SUMMARY From January, 2009 to June, 2011, in Vietduc Hospital, we had treated cases of gastrointestinal hemorrage after pancreaticoduodenectomy There were patients with gastrointestinal bleeding conservation treatment (4 patients with pancreaticogastrostomy anastomosis, pancreaticojejunostomy anastomosis); patient had gastrointestinal bleeding associated intra-abdominal bleeding reoperation; patient had intra-abdominal bleeding after pacreaticoduodenectomy by laparoscopy reoperation Angiography, gastroscopy are necessary measures before deciding vascular intervention, endoscopy or surgical intervention * Key words: Gastrointestinal hemorrhage; Pnacreaticodenectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu sớm sau phẫu thuật CKTTĐT biến chứng thường gặp, không chẩn đốn xử trì kịp thời làm cho tính trạng toàn thân BN nặng lên Đây biến chứng gây tử vong nhiều cho BN Chảy máu sau phẫu thuật CKTTĐT biểu bệnh cảnh xuất huyết đường tiêu hóa chảy máu ổ bụng phối hợp hai Nguyên nhân chảy máu xảy 24 sau phẫu thuật, thường từ động mạch vị tá tràng, diện cắt tụy thường lỗi kỹ thuật Chảy máu muộn xảy 24 sau phẫu thuật, nguyên nhân viêm loét dẫn đến hoại tử mạch máu rò tụy, vỡ phính mạch rò miệng nối Nhiễm trùng, máu nặng nguy làm tăng tỷ lệ biến chứng chảy máu sau phẫu thuật; rò tụy chảy máu nặng yếu tố nguy chảy máu thứ phát Các xét nghiệm chẩn đốn như: cơng thức máu, máu dịch qua dẫn lưu, siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tình, nội soi đường tiêu hóa * Bệnh viện Việt Đức Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS.TS Phạm Gia Khánh GS TS Lê Trung Hải 69 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 (chẩn đoán điều trị), chụp mạch (chẩn đoán điều trị nút mạch) để xác định chình xác nguyên nhân, vị trì chảy máu [8, 9] Việc chẩn đoán chảy máu sau phẫu thuật CKTTĐT khơng khó Tuy nhiên, xác định ngun nhân, vị trì chảy máu gặp nhiều khó khăn Thái độ xử trì điều trị bảo tồn (nội khoa, can thiệp thủ thuật qua nội soi dày, chụp mạch) hay phẫu thuật cầm máu chưa thống Trong thời gian từ tháng 12 - 2009 đến - 2011, nghiên cứu hồi cứu trường hợp biến chứng xuất huyết tiêu hoá BN CKTTĐT Bệnh viện Việt Đức với mục đìch: Bàn luận tình hình chẩn đốn thái độ xử trí biến chứng xuất huyết tiêu hoá sau CKTTĐT ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tuổi, giới, nghề nghiệp, dấu hiệu lâm sàng trước mổ, xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ, định phẫu thuật, lượng máu truyền mổ, kỹ thuật nối tụy với đường tiêu hóa, lượng máu mổ, thời gian xuất chảy máu qua sonde dày phân đen, số lượng máu truyền sau mổ, xét nghiệm cận lâm sàng sau mổ, giải phẫu bệnh sau mổ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung Trong nghiên cứu chúng tôi, BN vào viện tính trạng lâm sàng có dấu hiệu vàng da, biểu tắc mật Đây yếu tố ảnh hưởng đến nguy chảy máu sau phẫu thuật Tuổi trung bính 42,28, trẻ 37 tuổi, già 65 tuổi Nam: BN: nữ: BN Đối tƣợng nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN CKTTĐT có biến chứng xuất huyết tiêu hoá sau mổ Bệnh viện Việt Đức từ tháng - 2009 đến - 2011 Phƣơng pháp nghiên cứu - Đặc điểm lâm sàng:, khơng thiếu máu, khơng phù, khơng có cổ trướng trước mổ - Đặc điÓm cận lâm sàng: xét nghiệm huyết học, xét nghiệm đông máu trước mổ giới hạn bính thường Mơ tả ca lâm sàng * Các tiêu nghiên cứu: Bảng 1: Xét nghiệm sinh hố máu trước mổ (mmol/l) (µmol/l) SGOT (U/l) SGPT (U/l) (g/l) (g/l) 5,7 351,42 62 65,5 70 40 62,6 5,9 196,05 88 71 81 42 115,5 9,7 120,77 107 283 76 47 302,0 4,9 155,09 52 55 79 41 45,9 2,5 405 243 202 74 31 330 3,7 293,59 520 675,7 79 44 48,3 5,3 150,9 44 63 78 40 82 (U/l) Xét nghiệm huyết học trước mổ: công thức máu, đơng máu giới hạn bính thường Như vậy, khơng có BN có yếu tố nguy chảy máu trước phẫu thuật 71 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Xét nghiệm sinh hoá trước mổ: BN có tắc mật, men gan cao Tuy nhiên, protein albumin máu giới hạn bính thường, dấu hiệu tiên lượng tốt cho kết phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật: trường hợp (28,57%) tắc mật u đầu tuỵ, trường hợp (57,15%) tắc mật u Vater, trường hợp (14,28%) tắc mật u phần thấp ống mật chủ + sỏi mật (giải phẫu bệnh sau mổ: BN ung thư biểu mơ tuyến nhú bóng Vater, BN viêm lt có tăng sinh tạo nhú loạn sản niêm mạc ống mật chủ) Tất trường hợp định CKTTĐT chình xác Về phương pháp nối tuỵ đường tiêu hóa: BN nối tụy - dày, BN nối tụy ruột Nghiên cứu Trede 118 trường hợp CKTTĐT gặp BN xuất huyết tiêu hoá xảy BN nối tụy với dày Diễn biến sau phẫu thuật Khơng có trường hợp tai biến phẫu thuật * Triệu chứng xuất chẩn đoán chảy máu sau phẫu thuật: Sonde dày có máu: BN (85,7%); dẫn lưu ổ bụng có máu: BN (14,3%); phân đen: BN (100,0%) Về phương pháp cầm máu diện cắt tuỵ nghiên cứu chúng tôi: diện tụy cầm máu kỹ, tỉ mỉ vicryl 4/0 prolene 4/0 Khi làm miệng nối dày - hỗng tràng, kiểm tra kỹ miệng nối tuỵ dày, thấy chảy máu khâu tăng cường Sonde dày máu đỏ tươi gặp BN Tuy nhiên, không mổ lại BN không định soi dày nên khơng xác định chình xác ngun nhân chảy máu Tuy nhiên, qua theo dõi khơng phát có máu dẫn lưu Voelker nguyên nhân nghĩ nhiều máu chảy từ diện cắt tuỵ Thời gian xuất chảy máu trung bính nghiên cứu 51,58 giờ, Palat ngày Thời gian trung bính hết chảy máu 65 giờ, BN lâu cầm máu 108 giờ, khơng có trường hợp chảy máu tái phát Chúng theo dõi sát mạch, huyết áp, màu sắc số lượng dịch dày, công thức máu để định điều trị bảo tồn [6] Bảng 2: Xét nghiệm huyết học sau mổ HỒNG CẦU (M/ul) HEMOGLOBIN (g/l) HEMATOCRIT TIỂU CẦU (l/l) (K/ul) 3,50 92,00 0,272 178 2,50 89,70 0,230 72 2,60 79,20 0,240 291 2,50 72,10 0,220 261 3,3 85,00 0,253 282 2,38 71,00 0,200 59 3,29 103,00 0,305 312 Thời gian chẩn đoán chảy máu sau phẫu thuật: sớm 20 (BN sau CKTTĐT nội soi), trung bính 51,58 Điều trị chảy máu sau mổ: BN rửa dày huyết mặn đẳng trương kết hợp truyền máu, BN điều trị truyền máu, BN phẫu thuật lại để cầm máu Bảng 3: Lượng máu truyền sau mổ HỒNG CẦU KHỐI (đơn vị) PLASMA (đơn vị) TIỂU CẦU MÁY (đơn vị) NHÓM MÁU A 10 O 0 A 4 O B O 10 A 72 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Nguyên nhân chảy máu: BN điều trị bảo tồn khơng xác định chình xác ngun nhân chảy máu không nội soi dày hay chụp mạch Trong trường hợp phẫu thuật lại có nguyên nhân chảy máu từ miệng nối tuỵ - ruột (1 BN), BN chảy máu bờ phải tĩnh mạch mạc treo tràng (BN sau phẫu thuật CKTTĐT nội soi ngày thứ 1) Thời gian điều trị sau phẫu thuật: thời gian nằm sau mổ trung bính 27,56 ngày, lâu sau 38 ngày, ngắn sau 10 ngày Thái độ xử trí chảy máu sau cắt khối tá tràng đầu tuỵ Chảy máu sau phẫu thuật CKTTĐT có biểu bệnh cảnh xuất huyết đường tiêu hóa chảy máu ổ bụng phối hợp hai Về lâm sàng, BN có tính trạng giảm khối lượng tuần hoàn xanh tái, vật vã, đầu chi lạnh, mạch nhanh, tụt huyết áp, máu chảy qua sonde dày dẫn lưu bụng Biểu chỗ gặp đau phản ứng thành bụng Tuy nhiên, dấu hiệu không đặc hiệu Khi có dấu hiệu nghi ngờ lâm sàng làm xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoán Theo Sapna Puppala1 (2010) [9], tỷ lệ biến chứng chảy máu sau CKTTĐT < 10% Tuy nhiên, lại nguyên nhân gây tử vong (38%), điểm chảy máu thường gặp từ động mạch vị tá tràng Nguyên nhân chảy máu xảy 24 sau phẫu thuật, thường từ động mạch vị tá tràng, diện cắt tụy lỗi kỹ thuật Chảy máu muộn xảy sau phẫu thuật 24 giờ, nguyên nhân viêm loét dẫn đến hoại tử mạch máu rò tụy, vỡ phính mạch rò miệng nối Tác giả dựa xét nghiệm chẩn đốn hính ảnh để xác định nguyên nhân, vị trì chảy máu Khi xác định có chảy máu, phải tiến hành mổ lại sớm để cầm máu có khả cứu sống BN Về nguyên nhân chảy máu, nghiên cứu chúng tôi, BN mổ lại, BN chảy máu từ diện cắt tuỵ BN lại từ diện cắt bờ phải tĩnh mạch mạc treo tràng (sau CKTTĐT nội soi) Nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn nguyên nhân dẫn tới tử vong sau CKTTĐT gặp BN mổ lại, đó, BN chảy máu từ diện cắt tụy, BN chảy máu từ nhánh mạch sát cung mạch bờ cong lớn dày gần diện cắt dày [3] Ví vậy, theo chúng tôi, không nên dùng dao điện đơn để cầm máu diện cắt tuỵ diện tuỵ lại bờ phải tĩnh mạch mạc treo tràng trên, mà nên khâu cầm máu prolene 4/0, 5/0 Về điều trị bảo tồn: truyền máu, plasma, rửa sonde dày theo dõi sát toàn trạng BN quan trọng Cả BN điều trị bảo tồn phải truyền máu sau mổ, đó, BN phải truyền 10 đơn vị hồng cầu khối, đơn vị plasma đơn vị tiểu cầu máy Đây BN xuất huyết tiêu hóa nặng, kéo dài, nhờ theo dõi chặt chẽ nên điều trị bảo tồn thành cơng Chúng tơi chưa thấy có tác giả đưa tiêu chuẩn cụ thể để định mổ lại, nghiên cứu này, BN phải truyền tới 10 đơn vị hồng cầu khối, mổ lại Theo quan điểm chúng tôi, truyền máu theo dõi dịch qua sonde dày mà chảy máu tăng, hematocrit giảm, nên mổ lại để kiểm tra BN bơm rửa huyết mặn đẳng trương qua sonde dày cho kết tốt (3 BN nối tụy dày, BN nối tụy ruột) Về ảnh hưởng phương pháp lập lại lưu thơng tiêu hóa tụy với dày với ruột non đến biến chứng chảy máu sau phẫu thuật nhiều tác giả đề cập Trịnh Hồng Sơn đưa lý ủng hộ nối tụy dày, 73 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 đó, ưu điểm điều trị bảo tồn qua rửa dày nội soi dày cầm máu [1, 2] Nghiên cứu Trede [5] 118 BN CKTTĐT, BN xuất huyết tiêu hoá xảy BN nối tụy với dày, với kinh nghiệm ông, nguồn chảy máu thường liên quan tới mạch nhỏ chạy bờ tụy Ông đặt câu hỏi xảy xuất huyết tiêu hoá BN nối tụy với dày đưa giả thuyết: ống dày rộng hỗng tràng nên có khả co lại, lµm cho việc cầm máu Nguyên nhân chảy máu từ diện tuỵ khâu lại cách dễ dàng qua mở mặt trước dày Tuy nhiên, Palat [6] nghiên cứu 218 BN lại gặp 21 BN xuất huyết tiêu hóa, đó, BN kèm theo hội chứng chảy máu ổ bụng BN ®-ỵc nối tụy với ruột 13 BN phải mổ lại, 2/13 BN có chảy máu tái phát phải mổ lại lần sau tử vong Rumstadt nghiên cứu 559 BN, 22 BN xuất huyết tiêu hố, đó, 13 BN can thiệp qua nội soi phẫu thuật viên trực tiếp làm, BN phải mổ lại khơng có trường hợp chảy máu “stress ulcer”, 11 BN bục miệng nối tụy - ruột kèm theo xuất huyết tiêu hoá Tuy nhiên, tác giả không đưa cụ thể số lượng BN vị trì chảy máu BN nối tụy - dày hay nối tụy ruột Rumstadt bơm sữa qua dẫn lưu Voëlker để cầm máu cho BN nối tụy ruột [4] Choon-Kiat Ho (2005) tổng kết lại nguyên nhân, phương pháp điều trị số biến chứng sau CKTTĐT Chảy máu sau phẫu thuật CKTTĐT xảy khoảng - 5%, tùy theo nghiên cứu tác giả Tỷ lệ biến chứng chảy máu phụ thuộc vào loại phẫu thuật Chảy máu xuất vòng 24 đầu sau phẫu thuật kết cầm máu mổ không tốt (buộc không tốt, chảy máu từ miệng nối) Trong trường hợp chảy máu xuất muộn thường cố điều trị bảo tồn, mổ lại ngay, ln cần thiết tính cụ thể Lt stress dự phòng thuốc kháng axìt Trong số trường hợp, điều trị thuốc nội soi ống mềm Một nguyên nhân chảy máu sớm sau phẫu thuật chảy máu lan tràn từ diện bóc tách sau phúc mạc, chức đơng máu kém, thường gặp BN tắc mật (bilirubin máu > 48 mg/dl), điều đặt câu hỏi có cần thiết phải dẫn lưu đường mật trước mổ không? [10] Koukoutsis (2006) nghiên cứu 362 BN phẫu thuật CKTTĐT, đó, 314 trường hợp CKTTĐT bảo tồn môn vị từ - 2000 đến 10 - 2005 32 BN (8,8%) chảy máu sau phẫu thuật (có ìt giai đoạn chảy máu ghi nhận vòng 30 ngày đầu sau phẫu thuật), 15 trường hợp tử vong (chiếm 47% tỷ lệ tử vong) Chảy máu tiêu hóa lần đầu 13 BN, chảy máu ổ bụng lần đầu BN chảy máu thứ phát 14 BN Cầm máu thành công nút động mạch cho BN Nhiễm trùng, máu nặng nguy chảy máu sau phẫu thuật; rò tụy chảy máu nặng nguy chảy máu thứ phát Các xét nghiệm chẩn đốn cơng thức máu, máu dịch qua dẫn lưu, siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tình, nội soi đường tiêu hóa (chẩn đốn điều trị), chụp mạch (chẩn đoán điều trị nút mạch) Theo tác giả, chảy máu xác định huyết áp động mạch < 40 mmHg hơn, bồi phụ ≥ đơn vị máu có máu sonde dày, dẫn lưu, kèm theo huyết động khơng ổn định, đòi hỏi phải truyền sản phẩm máu Chảy máu dai dẳng xác định xuất máu dẫn lưu chảy máu đường tiêu hóa khơng rõ ngun nhân, 24 đầu xuất chảy máu nặng, 8/14 BN chảy máu thí Trong nghiên cứu có BN điều trị bảo tồn (6 điều trị nội, nội soi cầm máu adrenalin vào chỗ chảy), nhóm 74 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QN SỰ SỐ 3-2013 này, BN tử vong ví chảy máu tái phát BN điều trị thành công nút động mạch gan chung nhóm chảy máu dai dẳng BN phải mổ lại để cắt tụy, cắt lách, khâu cầm máu lại mỏm tụy (tử vong) BN tử vong nhà ví chảy máu tái phát [8] Shirin E Khorsandi1(2008) thống kê 317 trường hợp CKTTĐT từ 1993 đến 2007 đưa kết luận: chảy máu tiêu hóa muộn biến chứng gặp (5 BN) Chụp động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng chọn lọc thăm dò cận lâm sàng có giá trị bắt đầu chẩn đốn Tuy nhiên, chụp mạch có hạn chế nguồn chảy máu từ tĩnh mạch, lan tỏa gián đoạn làm cho can thiệp mạch thất bại Nút mạch phương pháp an toàn, hiệu cho bước đầu điều trị chảy máu muộn sau CKTTĐT Tuy nhiên, nút mạch làm tổn thương lòng mạch, dẫn tới tắc động mạch gan, viêm đường mật, áp xe gan, chì tử vong suy gan [7] kỹ miệng nối tụy - dày làm miệng nối dày - hỗng tràng BN ni ty d dy TàI LIệU THAM KHảO Trnh Hồng Sơn, Phạm Thế Anh, Nguyễn Hoàng Nên nối tụy - dày hay nối tụy - ruột cắt khối tá tụy Y học thực hành 2009, (678), tr.69-72 Trịnh Hồng Sơn, Phạm Thế Anh Kết cắt khối tá tụy (kinh nghiệm cá nhân qua 79 trường hợp) Y học thực hành 2010, (713), tr.98-92 Trịnh Hồng Sơn, Phạm Thế Anh, Nguyễn Tiến Quyết, Phạm Gia Anh, Bùi Trung Nghĩa, Nguyễn Thành Khiêm, Lê Thành Trung, Vương Hải Hà, Nguyễn Minh Trọng, Nguyễn Hàm Hội, Nguyễn Hồng, Nguyễn Quang Nghĩa Phân tìch ngun nhân dẫn tới tử vong sau cắt khối tá tụy Y học thực hành 2010, (713), tr.121-124 B Rumstadt M.D, M Schwab M.D., P Korth, et al Hemorrhage after pancreaticoduodenectomy Annals of Surgery 1998, Vol 227, No 2, pp.236-241 KÕT LUËN Trede, M and Schwall, G The complications of pancreatectomy Ann Surg 1988, 207 (1), pp 39-47 Tổng kết BN chảy máu sau CKTTĐT từ tháng 12 - 2009 đến - 2011 Bệnh viện Việt Đức, thấy: Palat Balachandran, Sadiq S Sikora, Rachapoodi V, et al Haemorrhagic complication of pancreaticoduodenectomy ANZ J Surg 2004, 74, pp.945-950 - Biến chứng chảy máu sau CKTTĐT phát sớm thơng qua màu sắc dịch dày, dẫn lưu ổ bụng Khi xác định có chảy máu ổ bụng, phải mổ lại sớm để cầm máu Đối với xuất huyết tiêu hố sau mổ, có nhiều phương pháp can thiệp điều trị bảo tồn, nội soi ống mềm cầm máu, nút động mạch chọn lọc, mổ lại để cầm máu - Cả BN nối tụy với dày điều trị bảo tồn biến chứng xuất huyêt tiêu hóa thành công BN mổ lại để nối tụy ruột - Điều quan trọng để giảm biến chứng xuất huyết tiêu hoá phải cầm máu kỹ diện tuỵ, không nên đốt điện, phải sử dụng khâu cầm máu nên kiểm tra Khorsandi, S E., Limongelli, P., Jackson, J E, et al Management of delayed arterial hemorrhage after pancreaticoduodenectomy A case series JOP 2008, (2), pp.172-178 Koukoutsis, I, Bellagamba, R, Morris-Stiff, G, et al Haemorrhage following pancreaticoduodenectomy: risk factors and the importance of sentinel bleed Dig Surg 2006, 23 (4), pp.224-228 Puppala, S, Patel, J, McPherson, S, et al Hemorrhagic complications after Whipple surgery: imaging and radiologic intervention AJR Am J Roentgenol 2011, 196 (1), pp.192-197 10 Ho, C K, Kleeff, J, Friess, H, et al Complications of pancreatic surgery HPB (Oxford) 2005 75 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Ngày nhận bài: 18/1/2013 Ngày giao phản biện: 25/2/2013 Ngày giao thảo in: 14/3/2013 76 ... cắt khối tá tràng đầu tuỵ Chảy máu sau phẫu thuật CKTTĐT có biểu bệnh cảnh xuất huyết đường tiêu hóa chảy máu ổ bụng phối hợp hai Về lâm sàng, BN có tính trạng giảm khối lượng tuần hồn xanh tái,... treo tràng (BN sau phẫu thuật CKTTĐT nội soi ngày thứ 1) Thời gian điều trị sau phẫu thuật: thời gian nằm sau mổ trung bính 27,56 ngày, lâu sau 38 ngày, ngắn sau 10 ngày Thái độ xử trí chảy máu sau. .. hồi cứu trường hợp biến chứng xuất huyết tiêu hoá BN CKTTĐT Bệnh viện Việt Đức với mục đìch: Bàn luận tình hình chẩn đốn thái độ xử trí biến chứng xuất huyết tiêu hoá sau CKTTĐT ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG