Chiến lược xử trí xuất huyết tiêu hóa khi đang dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu

CHIẾN LƯỢC XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA KHI ĐANG DÙNG THUỐC KHÁNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU ThS BS VĂN ĐỨC HẠNH Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam Tiều cầu đóng Vai trò Huyết khối Xơ vữa động mạch Kết  dính TC Vỡ  mảng   XV Hoạt  hóa TC  bị  hoạt   hóa TxA2 ADP ADP=adenosine  diphosphate;  TxA2=thromboxane  A2    Cannon  CP  et  al  Heart  Disease:  A  Textbook  of  Cardiovascular  Medicine  6th  ed  Philadelphia,  PA:   WB  Saunders,  2001:  1232–1263 Kết  tập Fibrinogen + = Dự phòng biến cố tim mạch Primary prevention Secondary Prevention Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, đặc biệt Aspirin đóng vai trò quan trọng dự phòng (tiên phát thứ phát) bệnh lý tim mạch Kháng  -ểu  cầu  kép  là  điều  trị  nền  tảng Hiệu  quả  đã  được  chứng  minh  trên  các  đối  tượng  trong  nhiều  nghiên  cứu: •PCI:         CLASSICS,  CREDO,  PCI-­‐CLARITY,  PCI-­‐CURE •NSTE-­‐ACS:                    CURE •STEMI:         CLARITY,  COMMIT-­‐CCS2  Tỷ  lệ    có  biến  cố  -m  mạch  chính  (%) 25 20 Tử  vong  Zm  mạch,  NMCT  hay  đột  quỵ  não Xuất  huyết  nặng Giảm nguy 20% ↓25% 15 biến cố 15% ↓20% ↓16%/18% 12% 10 10% ↑60% Tăng nguy 0.8% Không  kháng   Zểu  cầu   1.3% ASA1,2 ↑38% 1.8% ASA  + clopidogrel3 xuất huyết ↑18%/33% 2.4% ASA  +  prasugrel  3   hay  &cagrelor  4  An&platelet  Trialists'  Collabora&on  BMJ  1994;308:81–106;  2  An&thrombo&c  Trialists'  Collabora&on   BMJ  2002;324:71–86;  3  WivioG  et  al  N  Engl  J  Med  2007;357:2001–2015;  4  Wallen&n  et  al  New  Engl  J  Med  2009;361:1045-­‐57 Chống đông và&chống kết tậpTtiểu cầu An-coagulants    An-platelet   herapy Thuốc  chống  đông/và  chống  ngưng  tập  -ểu  cầu  ở   bệnh  nhân  UA/NSTEMI  trong  2  thập  kỷ  qua Tăng  hiệu  quả  phải    phù  hợp  với  không  tăng  nguy  cơ  chảy  máu Chảy máu Tử  vong/NMCT <  1988 16-­‐20% 1988 ASA 12-­‐15% 1992 ASA+ Heparin 1998   ASA+ Heparin+ An ­‐ GPIIB/IIIA 8-­‐12% 6-­‐10% With  permission  from  Christopher  Cannon 2003 ASA+ LMWH  + Clopidogrel  + Interven-on 4-­‐8% Nguy tim mạch BN xuất huyết gì? Tăng nguy tử vong antithrombotic therapy Nguy tim mạch BN xuất huyết phải truyền máu gì? Tăng nguy tắc stent thiếu máu tim Lợi ích Truyền máu Nguy Tắc stent Nội soi: Thời điểm vai trò? Nghiên cứu 135 BN NMCT cấp bị xuất huyết tiêu hoá J Clin Gastroenterol 2007; 41: 462 -7 Kết Có BN có biến chứng tim mạch nặng lên Nội soi dày vào ngày thứ bệnh J Clin Gastroenterol 207; 41: 462 -7 Kết luận nghiên cứu § Kỹ thuật nội soi thực an toàn bệnh nhân NMCT giai đoạn sớm mà không làm tăng nguy biến chứng tim mạch đáng kể § Thời gian thực nội soi làm tăng nguy biến chứng tim mạch § NMCT có ST chênh lên, giảm EF, Troponin đỉnh >1.6 ng/ml không làm tăng biến chứng tim mạch có ý nghĩa J Clin Gastroenterol 207; 41: 462 -7 Nghiên  cứu  gộp  trên  7  nghiên  cứu 27 Kết luận nghiên cứu gộp § Nội soi tiêu hoá an toàn mang lại lợi ích cho BN NMCT ổn định kèm theo xuất huyết tiêu hoá Việc nội soi tiêu hoá cần thiết không chậm trễ § Đối với BN NMCT không ổn định, nên tiến hành nội soi tiêu hoá khoa Hồi sức với theo dõi chặt chẽ Cardiol J 2012; 19, 5: 447–452 Thời điểm nội soi dày Khuyến cáo B4 Nội soi sớm vòng 24 đầu khuyến cáo hầu hết bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao cấp tính — — — Giúp giảm nguy xuất huyết tái phát Giảm nhu cầu phẫu thuật Giảm thời gian nằm viện Khuyến cáo A5 Ở bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông, việc điều chỉnh rối loạn đông máu khuyến cáo không trì hoãn nội soi Ann Intern Med 2010;152:101-113 Nội soi đánh giá tổn thương can thiệp Phân loại Forrest Tỉ lệ tái XH Tỉ lệ Tỉ lệ tử phải PT vong Type I: Đang chảy máu Ia: Máu phun thành tia Ib: Máu rỉ rả 55-100% 35% 11% 40-50% 34% 11% 20-30% 10% 7% 10% 6% 3% 5% 0.5% 2% Type II: Máu chảy vừa cầm IIa: Thấy mạch máu IIb: Cục máu đông Type III: Có tổn thương không chảy máu Chấm phẳng Đáy Khuyến cáo B8 Tiêm epinephrine đơn không đem lại hiệu mong đợi cần phối hợp thêm với biện pháp cầm máu khác Khuyến cáo B10 Kẹp clip, cầm máu nhiệt tiêm xơ nên sử dụng với tổn thương nguy cao, đơn phối hợp tiêm epinephrine Khuyến cáo B11 Nội soi lại lần thường quy không khuyến cáo Ann Intern Med 2010;152:101-113 Làm để Cân bằng? Làm để Cân bằng? Vai trò PPI Lợi  ích Nguy  cơ Khuyến cáo Vai trò Helicobacter Pylori Việc kiểm tra diệt trừ Helicobacter Pylori khuyến cáo bệnh nhân có tiền sử loét dày tá tràng trước bắt đầu điều trị lâu dài thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Kết luận § Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đóng vai trò quan trọng điều trị dự phòng bệnh lý tim mạch § Những BN có tiền sử xuất huyết, dùng thuốc tiêu sợi huyết ƯC glycoprotein IIb IIIa có nguy XHTH cao § Áp dụng chiến lược xử trí XHTH: nội soi dày cầm máu an toàn mang lại lợi ích + việc điều chỉnh thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tuỳ theo giai đoạn bệnh § Để cân lợi ích nguy cơ, việc định dùng PPI vô quan trọng XIN CẢM ƠN! 38