Giá trị của thang điểm map (ash) trong tiên lượng kết cục lâm sàng ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - NGUYỄN PHAN THẢO LAN GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM MAP(ASH) TRONG TIÊN LƯỢNG KẾT CỤC LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN Ngành: NỘI KHOA Mã số: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS BS QUÁCH TRỌNG ĐỨC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2021 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận văn NGUYỄN PHAN THẢO LAN ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT iv DANH MỤC CÁC BẢNG v DANH MỤC CÁC HÌNH vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ viii ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa, nguyên nhân, chẩn đoán điều trị xuất huyết tiêu hoá 1.2 Một số thang điểm tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá 17 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2 Đối tượng nghiên cứu 26 2.3 Cỡ mẫu 26 2.4 Phương pháp chọn mẫu 27 2.5 Thu thập số liệu 27 2.6 Định nghĩa biến số 28 2.7 Phương pháp xử lý số liệu 38 2.8 Sơ đồ nghiên cứu 39 2.9 Vấn đề y đức 40 iii CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 41 3.2 Tỉ lệ can thiệp y khoa, tái xuất huyết, tử vong nội viện 48 3.3 Giá trị thang điểm MAP(ASH), Glasgow - Blatchford AIMS65 51 3.4 So sánh thang điểm MAP(ASH) với Glasgow - Blatchford AIMS65 56 CHƯƠNG BÀN LUẬN 60 4.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 60 4.2 Tỉ lệ can thiệp y khoa, tái xuất huyết, tử vong nội viện 68 4.3 Giá trị thang điểm MAP(ASH), Glasgow - Blatchford AIMS65 73 4.4 So sánh thang điểm MAP(ASH) với Glasgow - Blatchford AIMS65 80 KẾT LUẬN 84 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 86 KIẾN NGHỊ 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU iv DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT Chữ viết tắt Tiếng Anh AUC ASA EF Tiếng Việt Area Under the Curve Diện tích đường cong American Society of Hiệp hội Bác sĩ gây mê Hoa Anesthesiologist Kỳ Ejection Fraction Phân suất tống máu International Normalized INR Ratio KTC Khoảng tin cậy N-Terminal Pro B-type NT - ProBNP Natriuretic Peptide PPI Proton Pump Inhibitor Peptide lợi niệu Na Thuốc ức chế bơm proton Receiver Operating ROC Characteristic XHTHT Xuất huyết tiêu hóa TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa TIPS Transjugular Intrahepatic Thông cửa chủ gan Portosystemic Shunt qua tĩnh mạch cảnh v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ xuất huyết tiêu hóa Bảng 1.2 Bảng phân loại Forrest 12 Bảng 1.3 Liều lượng thời gian sử dụng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa 14 Bảng 1.4 Thang điểm Glasgow - Blatchford 18 Bảng 1.5 Thang điểm AIMS65 19 Bảng 1.6 Thang điểm MAP(ASH) 20 Bảng 1.7 Thang điểm ASA 20 Bảng 2.1 Thang điểm Glasgow - Blatchford 30 Bảng 2.2 Thang điểm MAP(ASH) 31 Bảng 2.3 Thang điểm AIMS65 31 Bảng 2.4 Điểm ASA 31 Bảng 2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim 33 Bảng 2.6 Định nghĩa biến số 35 Bảng 3.1 Bệnh đồng mắc 43 Bảng 3.2 Sinh hiệu lúc nhập viện 44 Bảng 3.3 Đặc điểm xét nghiệm sinh hoá, huyết học 45 Bảng 3.4 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá 47 Bảng 3.5 Phân bố điểm MAP(ASH) theo biến kết cục 51 Bảng 3.6 Diện tích đường cong ROC điểm MAP(ASH) theo biến kết cục 52 Bảng 3.7 Điểm cắt điểm MAP(ASH) theo biến kết cục 52 vi Bảng 3.8 Phân bố điểm Glasgow - Blatchford theo biến kết cục 53 Bảng 3.9 Diện tích đường cong ROC điểm Glasgow - Blatchford theo biến kết cục 54 Bảng 3.10 Điểm cắt điểm Glasgow - Blatchford theo biến kết cục 54 Bảng 3.11 Phân bố điểm AIMS65 theo biến kết cục 55 Bảng 3.12 Diện tích đường cong ROC điểm AIMS65 theo biến kết cục 55 Bảng 3.13 Điểm cắt điểm AIMS65 theo biến kết cục 56 Bảng 3.14 So sánh giá trị thang điểm tiên lượng can thiệp y khoa 57 Bảng 3.15 So sánh giá trị thang điểm tiên lượng tái xuất huyết 58 Bảng 3.16 So sánh giá trị thang điểm tiên lượng tử vong 59 Bảng tổng hợp: Giá trị ba thang điểm tiên lượng kết cục lâm sàng bệnh nhân XHTHT 87 vii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 39 viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 41 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính 42 Biểu đồ 3.3 Bệnh đồng mắc 42 Biểu đồ 3.4 Biểu lâm sàng lúc nhập viện 43 Biểu đồ 3.5 Điểm Glasgow lúc nhập viện 44 Biểu đồ 3.6 Điểm ASA lúc nhập viện 45 Biểu đồ 3.7 Thời điểm nội soi 46 Biểu đồ 3.8 Can thiệp nội soi bệnh nhân XHTHT TALTMC 48 Biểu đồ 3.9 Can thiệp nội soi bệnh nhân XHTHT không TALTMC 49 Biểu đồ 3.10 Thời điểm tái xuất huyết bệnh nhân XHTHT 50 Biểu đồ 3.11 Thời điểm tử vong bệnh nhân XHTHT 50 Biểu đồ 3.12 Đường cong ROC so sánh giá trị tiên lượng can thiệp y khoa thang điểm 56 Biểu đồ 3.13 Đường cong ROC so sánh giá trị tiên lượng tái xuất huyết thang điểm 57 Biểu đồ 3.14 Đường cong ROC so sánh giá trị tiên lượng tử vong thang điểm 58 ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa (XHTHT) tình trạng nặng có khả đe dọa tính mạng địi hỏi phải đánh giá khoa cấp cứu, với tỉ lệ mắc 80150/100.000 dân chiếm 5% tỉ lệ nhập viện [18], [85] Tỉ lệ tử vong nội viện từ - 15% tăng lên 37% năm, tỉ lệ tái phát cao - 10% dù can thiệp điều trị [18], [46], [97] XHTHT gánh nặng cho chăm sóc y tế chi phí điều trị, nghiên cứu Anh ước tính chi phí điều trị năm cho tất trường hợp XHTHT 155,5 triệu bảng Anh [21], [31] Việc phân tầng nguy xác quan trọng chiến lược điều trị, giúp xác định nhu cầu nhập viện, theo dõi huyết động, truyền máu trước thực nội soi [75] Hướng dẫn Đồng thuận Quốc tế 2019 Hội Nội soi Tiêu hoá Châu Âu 2015 khuyến cáo sử dụng thang điểm để phân tầng bệnh nhân thành nhóm nguy cao thấp, để có quy trình điều trị kịp thời phù hợp [25], [57] Đã có nhiều thang điểm đề nghị để đánh giá độ nặng tiên lượng sớm XHTHT, ba thang điểm Rockall, Glasgow - Blatchford AIMS65 nhắc đến nhiều nghiên cứu [29], [87], [94] Thang điểm Rockall phát triển vào năm 1996 gồm thơng số: tuổi, tình trạng huyết động, bệnh kèm, chẩn đoán nội soi dấu hiệu xuất huyết nội soi [87] Việc phối hợp thông số nội soi thang điểm Rockall gây khó khăn cho bác sĩ cấp cứu khơng có sẵn nội soi khẩn cấp [21] Bên cạnh đó, nghiên cứu gần ghi nhận thang điểm Rockall có giá trị thang điểm Glasgow - Blatchford tiên lượng kết cục lâm sàng bệnh nhân XHTHT, thang điểm Rockall sử dụng so với thang điểm Glasgow - Blatchford thực hành lâm sàng [77], Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh BM.2021/ĐTSĐH/ThS.BBHDĐGLV/03.0 BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Tp Hồ Chí Minh, ngày 13 tháng 12 năm 2021 BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG ĐÁNH GIÁ LUẬN VĂN THẠC SĨ Họ tên học viên: Nguyễn Phan Thảo Lan Đề tài: GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM MAP(ASH) TRONG TIÊN LƯỢNG KẾT CỤC LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN Người hướng dẫn: PGS TS BS Quách Trọng Đức Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 8720107 Được công nhận học viên trình độ thạc sĩ theo Quyết định số: 3786/QĐ-ĐHYD ngày 10/09/2019 Hiệu trưởng Đại Học Y Dược TP HCM I HỘI ĐỒNG ĐÁNH GIÁ LUẬN VĂN THẠC SĨ: Căn quy định Bộ Giáo dục Đào tạo việc tổ chức đánh giá luận văn thạc sĩ, Hiệu trưởng Đại Học Y Dược TP HCM ban hành Quyết định thành lập Hội đồng đánh giá luận văn số: 3274/QĐ-ĐHYD ngày 16/11/2021, gồm thành viên sau: TT Thành viên Hội đồng Chuyên ngành Cơ quan công tác Trách nhiệm HĐ PGS.TS Châu Ngọc Hoa Nội khoa ĐHYD Chủ tịch PGS TS Bùi Hữu Hoàng Nội khoa ĐHYD Phản biện PGS TS Huỳnh Kim Phượng Nội khoa TS Võ Duy Thông Nội khoa ĐHYD Ủy viên thư ký TS Lê Thành Lý Nội Khoa Bệnh viện Chợ Rẫy Ủy viên Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bệnh viện Hồ Hảo Phản biện Medic Cần Thơ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Buổi đánh giá luận văn tiến hành vào lúc 13 30 phút ngày 13 / 12 / 2021 Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Có mặt: 05 thành viên hội đồng Vắng mặt: thành viên hội đồng Thành phần đại biểu khách tham dự: (đính kèm danh sách) II NỘI DUNG BIÊN BẢN: Giáo vụ Sau đại học Khoa/Bộ môn đào tạo (hoặc đại điện Khoa/Bộ môn đào tạo), Đại Học Y Dược TP HCM tuyên bố lý do, trình bày trình học tập, nghiên cứu học viên điều kiện để học viên báo cáo luận văn, đọc định thành lập Hội đồng đánh giá luận văn Thạc sĩ Hiệu trưởng Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chủ tịch Hội đồng điều khiển buổi họp đánh giá luận văn, công bố thành phần Hội đồng có mặt đảm bảo điều kiện để Hội đồng làm việc Ủy viên thư ký đọc tóm tắt lý lịch khoa học học phần có học viên đảm bảo đầy đủ chương trình đào tạo trình độ thạc sĩ theo chuyên ngành luận văn Học viên trình bày luận văn thời gian 25 phút Phản biện 1: PGS TS Bùi Hữu Hồng đọc nhận xét (đính kèm nhận xét) Phản biện 2: PGS TS Huỳnh Kim Phượng đọc nhận xét (đính kèm nhận xét) CÁC THÀNH VIÊN HỘI ĐỒNG VÀ NHỮNG NGƯỜI THAM DỰ ĐẶT CÂU HỎI HOẶC PHÁT BIỂU Ý KIẾN: (ghi đầy đủ học vị, học hàm, họ tên người đặt câu hỏi nội dung câu hỏi ý kiến) PGS TS Bùi Hữu Hoàng nhận xét luận văn: luận văn có ưu điểm trình bày rõ ràng, bảng biểu đồ trình bày rõ, đẹp, quy cách Những vấn đề cẩn bổ sung sửa chữa: điều chỉnh cách diễn đạt cách tính điểm thang điểm Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh MAP(ASH) cho dễ hiểu trang 20 Phần tổng quan nên bổ sung thêm nghiên cứu thang điểm XHTHT tác giả nước trang 14 nên sửa chữ “Chẹn sonde cầm máu” “Đặt sonde Blakemore” Ở trang 19, nên điều chỉnh lại cách nhận xét nhược điểm thang điểm GBS Về phương pháp nên nhắc lại cách tính điểm MAP(ASH) cách vẽ lại bảng tính điểm tóm tắt cách tính thang điểm GBS AIMS65 PGS TS Huỳnh Kim Phượng nhận xét luận văn đặt câu hỏi: Nghiên cứu có tính thời sự, khoa học Đây nghiên cứu hồi cứu có độ tin cậy, văn phong rõ ràng, dễ hiểu Các vấn đề cần bổ sung sửa chữa: bảng 1.1, trang không dùng từ “cung lượng nước tiểu”, trang 15 cần dịch từ “variceal”, bổ sung định nghĩa biến số sửa lỗi tả Định nghĩa biến số bệnh lý tim mạch Câu hỏi: thang điểm MAP(ASH) em có sử dụng thực hành lâm sàng không? TS Lê Thành Lý nhận xét luận văn: cần chỉnh sửa lỗi tả Nên điều chỉnh nguyên nhân tử vong nguyên nhân Xem xét chia nguyên nhân tăng áp cửa không tăng áp cửa TS Võ Duy Thông nhận xét luận văn: hình thức chỉnh chu, trình bày đẹp Bổ sung cần làm rõ bệnh gan cụ thể gì, hạn chế nghiên cứu hồi cứu PGS TS Châu Ngọc Hoa nhận xét luận văn: trình bày tốt, rõ ràng Hồi cứu có hạn chế, cần đưa kiến nghị ví dụ cần làm tiến cứu đa trung tâm HỌC VIÊN TRẢ LỜI CÁC CÂU HỎI CỦA THÀNH VIÊN HỘI ĐỒNG VÀ NHỮNG NGƯỜI THAM DỰ: (ghi tóm tắt nội dung trả lời học viên theo câu hỏi ý kiến góp ý thành viên Hội đồng) Học viên trả lời câu hỏi PGS TS Huỳnh Kim Phượng: xác định thang điểm quan trọng quản lý bệnh nhân xuất huyết tiêu hố trên, đưa thang điểm vào sử dụng lâm sàng III HỘI ĐỒNG HỌP KÍN: Hội đồng bầu Ban kiểm phiếu:  Trưởng ban: PGS TS Huỳnh Kim Phượng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh  Ủy viên: TS Võ Duy Thông  Kết bỏ phiếu:  Số phiếu phát hành: 05  Số phiếu hợp lệ: 05  Tổng số điểm: 39  Điểm trung bình: 7,8 IV KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG: Những kết luận khoa học bản, điểm mới, đóng góp luận văn: đề tài có khoa học điểm Cơ sở khoa học, độ tin cậy luận điểm kết luận nêu luận văn: đề tài có sở khoa học, độ tin cậy Ý nghĩa lý luận thực tiễn, đề nghị sử dụng kết nghiên cứu đề tài luận văn: đề tài có ý nghĩa lý luận thực tiễn Mức độ đáp ứng yêu cầu luận văn: Thạc sĩ Y học Có báo liên quan đến đề tài cơng bố tạp chí khoa học ứng dụng có biên nghiệm thu: - Có:  + Tên báo: + Tên tạp chí số: - Không:  Những điểm cần bổ sung, sửa chữa luận văn: - Sửa lại thuật ngữ “Chẹn sonde cầm máu” thành “Đặt sonde Blackemore”, trang 21 dòng “thục hiện” thành “thực hiện”, trang 47 dòng “tiên tượng” thành “tiên lượng”, trang “cung lượng nước tiểu” thành “lượng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh nước tiểu”, trang 15 “varices” thành “tĩnh mạch giãn”, trang 26 “Đoàn hệ hồi cứu” thành “Nghiên cứu hồi cứu”, “Bệnh mạch vành mạn” thành “Hội chứng mạch vành mạn”, trang 19 20 “đoàn hệ” thành “nghiên cứu đoàn hệ”, trang “Glasgow - Blatchford” thành “thang điểm Glasgow - Blatchford”, “Bệnh thận mạn” thành “Suy thận” - Điều chỉnh cách diễn đạt cách tính điểm thang điểm MAP(ASH) trang 20 - Bổ sung thêm nghiên cứu thang điểm XHTHT tác giả nước - Bổ sung cách tính thang điểm MAP(ASH), Glasgow - Blatchford, AIMS65 phần đối tượng phương pháp nghiên cứu - Chỉnh sửa cách nhận xét nhược điểm Glasgow - Blatchford - Bổ sung bảng thang điểm ASA vào trang 22 - Chỉnh sửa tiêu chuẩn loại trừ: bổ sung loại can thiệp - Trang 26 đưa bảng 2.1 sau phần định nghĩa biến số - Chỉnh sửa cách viết số đếm: thêm dấu chấm đơn vị số - Bổ sung định nghĩa biến số - Chỉnh sửa bảng 1.1 trang - Chỉnh sửa phần hạn chế kiến nghị Kết luận: Luận văn có điểm mới, có độ tin cậy có ý nghĩa thực tiễn Luận văn đáp ứng yêu cầu luận văn thạc sỹ y học Căn vào kết bỏ phiếu (05 tán thành) Hội đồng đánh giá luận văn đề nghị Hiệu trưởng công nhận học vị thạc sĩ cho học viên Nguyễn Phan Thảo Lan Buổi đánh giá luận văn kết thúc lúc 14 44 ngày ỦY VIÊN THƯ KÝ CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG HIỆU TRƯỞNG Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh BM.2021/ĐTSĐH/ThS.KLHĐĐGLV/06.0 BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập –Tự – Hạnh phúc Tp Hồ Chí Minh, ngày 13 tháng 12 năm 2021 KẾT LUẬN HỘI ĐỒNG ĐÁNH GIÁ LUẬN VĂN THẠC SĨ Căn định số 3786/QĐ-ĐHYD-SĐH ngày 10 tháng năm 2019 Hiệu trưởng Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh việc cơng nhận học viên trình độ thạc sĩ khóa 2019 – 2021 ; Căn định số 3274/QĐ-ĐHYD ngày 16 tháng 11 năm 2021 Hiệu trưởng Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh việc thành lập Hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ cho học viên Nguyễn Phan Thảo Lan Ngày 13 tháng 12 năm 2021 Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, Hội đồng họp thức để học viên bảo vệ luận văn trước Hội đồng Đề tài:GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM MAP(ASH) TRONG TIÊN LƯỢNG KẾT CỤC LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 8720107 Sau học viên trình bày luận văn trả lời câu hỏi phản biện, thành viên Hội đồng; Hội đồng họp thống nội dung sau: Những kết luận khoa học bản, điểm mới, đóng góp luận văn: đề tài có khoa học điểm Cơ sở khoa học, độ tin cậy luận điểm kết luận nêu luận văn: đề tài có khoa học độ tin cậy Ý nghĩa lý luận thực tiễn, đề nghị sử dụng kết nghiên cứu đề tài luận văn: đề tài có ý nghĩa lý luận thực tiễn Mức độ đáp ứng yêu cầu luận văn: Thạc sĩ Y học Những điểm cần bổ sung, sửa chữa luận văn: - Sửa lại thuật ngữ “Chẹn sonde cầm máu” thành “Đặt sonde Blackemore”, trang 21 dòng “thục hiện” thành “thực hiện”, trang 47 dòng “tiên tượng” thành “tiên lượng”, trang “cung lượng nước tiểu” thành “lượng nước tiểu”, trang 15 “varices” thành “tĩnh mạch giãn”, trang 26 “Đoàn Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh hệ hồi cứu” thành “Nghiên cứu hồi cứu”, “Bệnh mạch vành mạn” thành “Hội chứng mạch vành mạn”, trang 19 20 “đoàn hệ” thành “nghiên cứu đoàn hệ”, trang “Glasgow – Blatchford” thành “thang điểm Glasgow – Blatchford”, “Bệnh thận mạn” thành “suy thận” - Điều chỉnh cách diễn đạt cách tính điểm thang điểm MAP(ASH) trang 20 - Bổ sung thêm nghiên cứu thang điểm XHTHT tác giả nước - Bổ sung cách tính thang điểm MAP(ASH), Glasgow - Blatchford, AIMS65 phần đối tượng phương pháp nghiên cứu - Chỉnh sửa cách nhận xét nhược điểm Glasgow - Blatchford - Bổ sung bảng thang điểm ASA vào trang 22 - Chỉnh sửa tiêu chuẩn loại trừ: bổ sung loại can thiệp - Trang 26 đưa bảng 2.1 sau phần định nghĩa biến số - Chỉnh sửa cách viết số đếm: thêm dấu chấm đơn vị số - Bổ sung định nghĩa biến số - Chỉnh sửa bảng 1.1 trang - Chỉnh sửa phần hạn chế kiến nghị Kết luận: Căn vào kết bỏ phiếu (05 tán thành) Hội đồng đánh giá luận văn đề nghị Hiệu trưởng công nhận học vị thạc sĩ cho học viên Nguyễn Phan Thảo Lan CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BẢN NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SĨ Đề tài: “Giá trị thang điểm MAP(ASH) tiên lượng kết cục lâm sàng bệnh xuất huyết tiêu hoá trên” Họ tên học viên: Nguyễn Phan Thảo Lan Chuyên ngành: Nội Khoa Mã số: 8720107 Người nhận xét luận văn: PGS TS BS Bùi Hữu Hoàng Đơn vị công tác người nhận xét: Bộ môn Nội Tổng Quát – ĐH Y Dược TpHCM NỘI DUNG NHẬN XÉT Tổng quan chung: Xuất huyết tiêu hoá (XHTHT) cấp cứu nội ngoại khoa thường gặp, có khả đe doạ tính mạng người bệnh với tỉ lệ tử vong nội viện tát xuất huyết cao khơng chẩn đốn đánh giá xác mức độ chảy máu đồng thời không xử lý kịp thời phù hợp Do vậy, việc phân tầng mức độ nặng XHTH có ý nghĩa quan trọng tiên lượng kết cục lâm sàng yêu cầu can thiệp y khoa khẩn cấp, nguy tái xuất huyết tử vong Trước đây, thang điểm Rockall, Glasgow – Blatchford (GBS), AIMS65 áp dụng phổ biến nhiều nơi để đánh giá mức độ nặng XHTH nhiều vấn đề chưa đáp ứng yêu cầu thực tiễn Chính vậy, có nhiều nghiên cứu khác từ nhiều quốc gia giới nhằm xây dựng thang điểm để tối ưu hoá việc đánh giá phân tầng nguy XHTHT Một thang điểm vừa đề nghị từ năm 2020 nhóm nghiên cứu Redondo-Cerezo Tây Ban Nha, sau kiểm định giá trị nhiều quốc gia khác Đó thang điểm MAP(ASH) Đây thang điểm gồm thông số tương đối dễ nhớ, dễ áp dụng lâm sàng, góp phần bổ sung thêm cho việc tiên lượng kết cục lâm sàng XHTHT khả cần can thiệp khoa, nguy tái xuất huyết tử vong Đề tài với mục đích đánh giá giá trị thang điểm MAP(ASH) dể áp dụng thực hành lâm sàng Việt Nam Ưu điểm, nhược điểm luận văn nội dung, hình thức:  Tính cấp thiết, thời sự, ý nghĩa thực tiễn khoa học đề tài: Như biết, XHTHT vấn đề nhà lâm sàng tiêu hoá, nội khoa hồi sức cấp cứu quan tâm thường gặp đòi hỏi thầy thuốc cần phải nhạy bén xác việc đánh giá, phân tầng nguy xử lý đắn, kịp thời Đề tài cung cấp liệu thực tế Việt Nam thang điểm đánh giá tiên lượng khả cần can thiệp y khoa, nguy tái xuất huyết tử vong, giúp cho nhà lâm sàng có thêm cơng cụ để chẩn đốn đánh gái tình trạng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh bệnh nhân XHTHT để ứng dụng vào thực tiễn lâm sàng Do vậy, đề tài có tính cấp thiết, thời có ý nghĩa thực tiễn giá trị khoa học  Sự không trùng lập đề tài nghiên cứu so với cơng trình, luận văn cơng bố ngồi nước; tính trung thực, rõ ràng đầy đủ trích dẫn tài liệu tham khảo Mặc dù có nhiều đề tài nghiên cứu nước thang điểm đánh giá tiên lượng XHTHT chưa có đề tài nghiên cứu giá trị thang điểm MAP(ASH) so sánh với thang điểm áp dụng phổ biến thang điểm GBS, AIMS65… Nội dung đề tài trình bày rõ ràng, trung thực với số liệu nghiên cứu thu Các tài liệu tham khảo trích dẫn đầy đủ  Sự phù hợp tên đè tài với nội dung, nội dung với chuyên ngành mã số chuyên ngành Tên đê tài với nội dung nghiên cứu, nội dung với chuyên ngành mã số chuyên ngành Nội khoa hoàn toàn phù hợp  Kết cấu hình thức luận văn: Luận văn gồm 81 trang, có bố cục tương đối cân đối, bao gồm: đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu (3), Tổng quan tài liệu (20), Đối tượng phương pháp nghiên cứu (11), Kết nghiên cứu (19), Bàn luận (24), Kết luận (2), Kiến nghị (1) Phần tổng quan có ngắn, chưa tổng hợp đầy đủ thang điểm đánh giá XHTHT nước Đồng thời, chưa nêu bật giá trị ưu-khuyết điểm thang điểm để thấy rõ yêu cầu cần có thêm thang điểm khác nhằm bổ sung cho Phần tài liêu jtham khảo bao gồm 105 đề mục, đó, tiếng Việt 8, tiếng Anh 97 Tài liệu tham khảo nước ít, nghiên cứu nước thang điểm đánh giá XHTH thực trước Cần hạn chế lấy giảng làm tài liệu tham khảo  Kết nghiên cứu học viên, đóng góp cho phát triển khoa học Ý nghĩa khoa học, giá trị độ tin cậy kết Đề tài thu thập mẫu nghiên cứu gồm 370 bệnh nhân XHTHT nhập viện khoa Nội Tiêu hoá – Bệnh viện Nhân Dân Gia Định thời gian từ 01/2019 đến 06/2020 Tác giả ghi nhận số kết luận sau: 1) Ty lệ can thiệp y khoa 78%, tỷ lệ tái xuất huyết nội viện 6,5%, tỷ lệ tử vong nôi viện 6,8%; 2) Giá trị tiên đoán thang điểm: Thang điểm MAP(ASH) tiên đoán khả cần can thiệp y khoa với AUC = 0,73, điểm cắt có độ nhạy 76% độ đặc hiệu 59%; dự đoán tái xuất huyết với AUC = 0,63, điểm cắt có độ nhạy 50% độ đặc hiệu 73%; tiên đoán nguy tử vong với AUC = 0,73, điểm cắt có độ nhạy 8% độ đặc hiệu 59% Thang điểm Glasgow-Blatchford có khả tiên đốn can thiệp y khoa với AUC = 0,72, điểm cắt 12 có độ nhạy 53% độ đặc hiệu 81% giá trị tiên đốn tái xuất huyết (p = 0,15) khơng có giá trị tiên đốn tử vong (p = 0,08) Thang điểm AIMS65 có khả dự đoán phải can thiệp y khoa với AUC = 0,659, điểm cắt có độ nhạy 80,7%, độ đặc hiệu 43,8%; dư đoán tái xuất huyết với AUC = 0,65, điểm cắt có độ nhạy Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 701% độ đặc hiệu 50%; tiên đoán tử vong với AUC = 0,77, điểm cắt có độ nhạy 92% độ đặc hiệu 52% 3) Khi so sánh giá trị thang điểm tiên đoán khả can thiệp y khoa, thang điểm MAP(ASH) có giá trị tương đương với GBS tốt AIMS65; tiên đoán tái xuất huyết, thang điểm có giá trị tương đương nhau; cịn dự đoán nguy tử vong, thang điểm MAP(ASH) lại tốt GBS tương đương AIMS65 Các kết có ý nghĩa giá trị khoa học tương đối cung cấp liệu giúp cho nhà lâm sàng tiêu hoá, nội khoa hồi sức cấp cứu dự đốn khả cần can thiệp y khoa, nguy tái xuất huyết tử vong bệnh nhân XHTHT để có kế hoạch điều trị thích hợp hiệu Các số liệu thu thập xử lý theo qui chuẩn thống kê y học nên đảm bảo tính xác đáng tin cậy, ứng dụng thực hành lâm sàng Tuy nhiên liệu bị ảnh hưởng thiết kế hồi cứu không đảm bảo đầy đủ thông tin lâm sàng nghiên cứu tiến cứu Do vậy, giá trị ngưỡng cắt dự đốn nghiên cứu khác biệt nghiên cứu khác nước  Ưu điểm nhược điểm nội dung luận văn Luận văn có ưu điểm trình bày rõ ràng; bảng biểu đồ trình bày rõ đẹp, quy cách Văn phong có vài chỗ chưa mạch lạc, việc diễn giải cách tính điểm thang điểm MAP(ASH) chưa thật dễ hiểu Nên ghi cụ thể: cá thông số M A P tính giá trị: (nếu khơng có) (nếu có) Có vài lỗi tả đánh máy diện rải luận văn, cần xem lại để điều chỉnh Nội dung phân tích chi tiết giá trị thang điểm, vậy, nội dung nghiên cứu có giá trị mặt thực tiễn có tính ứng dụng, tham khảo cao Nên tìm thêm tài liệu tham khảo nước miền Trung miền Bắc Đại học Y Dược TPHCM để đối chiếu so sánh với kết nghiên cứu  Nội dung luận văn công bố tạp chí, kỷ yếu hội nghị khoa học giá trị cơng trình cơng bố: Nơi dung luận văn chưa cơng bố tạp chí, kỷ yếu hội nghị khoa học gái trị cơng trình cơng bố  Những vấn đề cần bổ sung sửa chữa: - Điều chỉnh cách diễn đạt cách tính điểm thang điểm MAP(ASH) cho dễ hiểu trang 20 - Phần tổng quan nên bổ sung thêm nghiên cứu thang điểm XHTHT tác giả nước Ở trang 14, nên sửa chữ “Chẹn sonde cầm máu” “Đặt sonde Blakemore” Ở trang 19, nên điều chỉnh lại cách nhận xét nhược điểm thang điểm GBS - Phần phương pháp, nên nhắc lại cách tính thang điểm MAP(ASH) cách vẽ bảng tính điểm tóm tắt lại cách tính thang điểm GBS AIMS65 - Cần xem lại nội dung chỉnh sửa lại câu văn lỗi tả đánh máy (trang 21, dòng 1, “thực hiện”; trang 46, dòng “tiên lượng” can thiệp y khoa 3.Kết luận, kiến nghị:  Kết luận chung: đề tài cịn vài thiếu sót hạn chế liên quan đến thiết kế nghiên cứu hồi cứu không ảnh hưởng nhiều đến kết lỗi Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh chỉnh sửa thoe góp ý Hội đồng Do vậy, Luận văn đáp ứng yêu cầu nội dung hình thức luận văn Thạc sĩ  Tôi đồng ý cho học viên Nguyễn Phan Thảo Lan công nhận học vị Thạc sĩ Y học TpHCM, ngày 06 Tháng 12 năm 2021 Người viết nhận xét PGS.TS.BS BÙI HỮU HỒNG Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Đề tài: “Giá trị thang điểm MAP(ASH) tiên lượng kết cục lâm sàng bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá trên” Tác giả: Nguyễn Phan Thảo Lan Người nhận xét: PGS TS BS Huỳnh Kim Phượng Trách nhiệm hội đồng: Phản biện Nơi công tác: Bệnh viện Chợ Rẫy Chuyên ngành: Nội khoa Tổng quát Tính thiết, thời sự, ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài luận văn Xuất huyết tiêu hoá (XHTHT) – xuất huyết phần ống tiêu hố từ thực quản đến góc Treitz cấp cứu nội ngoại khoa, không can thiệp kịp thời đe doạ đến tính mạng Nguy tử vong tăng xuất huyết tái phát, xử trí muộn thiếu tích cực khơng tiên lượng xử trí kịp thời phù hợp Đã có nhiều thang điểm đánh giá độ nặng tiên lượng sớm XHTHT, thang điểm có khuyết điểm lợi điểm khác nhau, việc tìm thang điểm có ý nghĩa đánh giá tiên lượng XHTHT tái xuất huyết, can thiệp y khoa, tử vong nội viện … hồn tồn có ý nghĩa thời ứng dụng lâm sàng Vì vậy, nghiên cứu giá trị thang điểm MAP(ASH) tiên lượng kết cục lâm sàng bệnh nhân XHTHT mang tính thời khoa học có ý nghĩa thực tiễn Độ tinh cậy ưu điểm nghiên cứu Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh - Đây nghiên cứu hồi cứu có tiêu chuẩn chân đốn, tiêu chuẩn loại trừ thơng qua Hội đồng Đạo đức nghiên cứu y sinh học trường Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Văn phong dễ hiểu, mạch lạc, lỗi tả - Các số liệu, kết nghiên cứu có độ tin cậy cao, xác Đề tài nghiên cứu thực Bệnh viện Nhân Dân Gia Định bệnh viện Đa khoa Viện trường có chuyên khoa cấp cứu, nội ngoại tiêu hố có uy tín - Đề tài luận văn phù hợp với mã số chuyên ngành nội khoa 8720107 - Hình thức luận án trình bày rõ, phương pháp xử lý số liệu đáng tin cậy - Luận văn có cấu trúc với 81 trang, tổng quan 20 trang, đối tượng - phương pháp nghiên cứu 11 trang, kết nghiên cứu 19 trang, bàn luận 25 trang, kết luận kiến nghị trang - Luận văn có danh mục từ viết tắt, có 25 bảng, 14 biểu đồ, hình - Có 105 tài liệu tham khảo bao gồm tài liệu tham khảo tiếng Việt 100 tài liệu tham khảo tiếng Anh; có 47 tài liệu tham khảo vòng năm trở lại đây, điều cho thấy học viên có cập nhật kiến thức - Phần kết luận có bám sát mục tiêu nghiên cứu - Qua nôi dung luận văn chứng tỏ học viên có đào sâu kiến thức vấn đề liên quan đến đề tài nghiên cứu - Kết nghiên cứu khảo sát 370 BN XHTHT nhập viện điều trị BV Nhân Dân Gia Định có kết luận sau: Tỉ lệ can thiệp y khoa, tái xuất huyết, tử vong nội viện BN XHTHT 78,4%; 6,5%; 6,8% So sánh thang điểm: - Can thiệp y khoa: thang điểm MAP(ASH) tương đương thang điểm Glasgow - Blatchford tốt AIMS65 - Tái xuất huyết: thang điểm MAP(ASH) tương đương Glasgow - Blatchford AIMS65 - Tử vong: thang điểm MAP(ASH) tốt Glasgow - Blatchford tương đương AIMS65 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Kết đề tài nghiên cứu phần có giá trị tiên lượng thang điểm MAP(ASH), Glasgow – Blatchford, AIMS65 XHTHT Đóng góp cho luận án: Hình thức - Lỗi tả: Trang 14, “somatostatin” - Cách viết số đếm nên có dấu chấm đơn vị số (trang 21) - Giữa dấu phẩy, để phân biệt dùng dấu chấm phẩy Ví dụ: 67,1; 17,1 Nội dung: - Phần cận lâm sàng, công thức máu không ghi nhận phân tích số tiểu cầu Hiện nay, nhằm phịng ngừa hình thành huyết khối số bệnh lý tim mạch, việc sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu, học viên nên phân tích thêm số - Trang 8, bảng 1.1, thiếu dấu ≥ 30% phân độ xuất huyết nặng/lượng máu mất, giá trị trùng lấp thiếu dùng dấu tốn học khơng - Trang 9, học viên không dùng “cung lượng nước tiểu” - Trang 15, nên dịch sang tiếng Việt “varices” (tĩnh mạch bị giãn) - Trang 22, thang điểm MAP(ASH) bảng 1.6, không hiểu cách tính điểm ASA? Cho đến trang 31 thấy bảng 2.2 thang điểm ASA, nên cho thang điểm ASA gần bảng 1.6 - Trang 25 tiêu chuẩn loại trừ, cần viết đầy đủ loại can thiệp y khoa tuyến trước bao gồm: truyền máu, nội soi cầm máu, can thiệp mạch máu, phẫu thuật - Trang 26, nên cho bảng 2.1 sau phần định nghĩa biến số - Trang 28, nguyên nhân XHTH khơng thấy ghi nhận tiền dùng thuốc nguyên nhân góp phần gây XHTH: NSAIDs, Corticoid, thuốc chống kết tập tiểu cầu (ASA, Clopidogrel, ticagrelor, Prasugel), thuốc chống đông…đặc biệt kết nghiên cứu ghi nhận tăng HA 118 ca, đái tháo Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh đường 77 ca, TBMMN 21, rung nhĩ ca, bệnh mạch vành 37 ca khả dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu, kháng đông cao - Trang 31, lưu ý biến số bệnh mạch vành (HCMV mạn), năm 2019 ESC thức đưa khuyến cáo định nghĩa “hội chứng mạch vành mạn” bao gồm bệnh cảnh lâm sàng có bệnh động mạch vành nghi ngờ Vì nên ghi chung HC mạch vành mạn - Trang 41, chưa định nghĩa biến số HC Mallory – Weiss, ung thư dày, suy tế bào gan - Trang 41, xác định nguyên nhân xuất huyết dựa gì? (trang 41) Câu hỏi: Phần định nghĩa biến số: bệnh mạch vành mạn, rung nhĩ, suy tim mạn, bệnh thận mạn, tăng HA, đái tháo đường ghi theo hướng dẫn hiệp hội Vậy học viên cho biết tóm tắt hướng dẫn định nghĩa bệnh lý Học viên có nghĩ dùng thang điểm thực hành lâm sàng không? Nếu dùng dùng thang điểm nào? Những góp ý hồn tồn sửa chữa bổ sung Kết luận: Trên nhận xét đóng góp thêm cho Luận văn học viên Nguyễn Phan Thảo Lan Học viên cố gắng hoàn thành đề tài nghiên cứu Mặc dù có góp ý cần khắc phục sửa chữa, sau sữa chữa theo ý kiến Hội đồng, đánh giá luận văn đạt yêu cầu, xin đề nghị Hội Đồng thông qua cho học viên nhận học vị thạc sỹ y học TPHCM, ngày 13 tháng 12 năm 2021 Người nhận xét PGS TS BS Huỳnh Kim Phượng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn