Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả cắt khối tá tràng đầu tụy với cách tiếp cận từ động mạch mạc treo tràng trên. Bài viết nghiên cứu mô tả 8 trường hợp được mổ tại Bệnh viện Đại học Nagoya từ 12/2/2017 – 12/3/2017.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC CẮT KHỐI TÁ TRÀNG ĐẦU TỤY VỚI CÁCH TIẾP CẬN TỪ BÓ MẠCH MẠC TREO TRÀNG TRÊN Trần Quế Sơn¹, Trần Hiếu Học¹, Masato Nagino² ¹Khoa Ngoại tổng hợp – Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội ²Khoa phẫu thuật ung thư – Bệnh viện đại học Nagoya, Aichi, Nhật Bản Nghiên cứu nhằm đánh giá kết cắt khối tá tràng đầu tụy với cách tiếp cận từ động mạch mạc treo tràng Nghiên cứu mô tả trường hợp mổ Bệnh viện Đại học Nagoya từ 12/2/2017 – 12/3/2017 Tuổi trung bình 59 ± 9,4 tuổi (dao động 43 -71 tuổi), giải phẫu bệnh bệnh bao gồm bệnh nhân ung thư biểu mô ống tụy, trường hợp ung thư biểu mô đường mật bệnh nhân cắt đoạn tĩnh mạch cửa, bệnh nhân kèm theo cắt gan trái Tất bệnh nhân nạo vét hạch mở rộng với miệng nối tụy – ruột non kiểu Blumgart có đặt stent ống tụy bệnh nhân đạt mức R0 tất diện cắt Thời gian thay tĩnh mạch cửa 19,2 ± 4,3 phút (15 – 25 phút), số hạch di 9,1 ± 4,7 hạch (3 – 16 hạch), tổng số hạch nạo vét 35,5 ± 4,3 hạch (30 – 42 hạch) Thời gian mổ 455 ± 99 phút (315 – 630 phút), lượng máu trung bình 562,5 ± 204,8 ml (400 – 1000 ml), ngày nằm viện 14,9 ± 1,5 (13 – 17 ngày), khơng có biến chứng tử vong Cắt khối tá tụy từ bó mạch mạc treo tràng giảm lượng máu mất, lấy tồn mạc treo tụy dễ dàng thay đoạn tĩnh mạch cửa Từ khóa: Cắt khối tá tụy, cắt khối tá tụy tiếp cận từ bó mạc mạc treo, cắt khối tá tụy nạo hạch mở rộng Từ viết tắt: DUII = đoạn D2, TL = dây chằng Treizt, MCV = tĩnh mạch đại tràng giữa, MCA = Động mạch đại tràng giữa, SMV = Tĩnh mạch mạc treo tràng trên, SMA = Động mạch mạc treo tràng trên, JA1,2 = Động mạch hỗng tràng, PLphII = Đám rối thần kinh đầu tụy, IDPA = Động mạch tá tụy dưới, PANC = Tụy, GDA = Động mạch vị tá tràng, PV = Tĩnh mạch cửa, CHA = Động mạch gan chung, EIA = động mạch chậu ngoài, EIV = Tĩnh mạch chậu I ĐẶT VẤN ĐỀ Với phương tiện chẩn đoán đại, trị triệt khối u vùng bóng Vater Lựa chẩn đốn sớm ung thư tụy nhiều hạn chế Do đó, nhiều trường hợp phẫu thuật khối u tụy xâm lấm vào tĩnh mạch cửa tĩnh mạch mạc treo tràng trên, mổ triệt yêu cầu khó khăn, tiên lượng sống sau năm giao động từ 3,5 – 25% [1, 2] Phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy áp dụng để điều chọn bệnh nhân phù hợp, kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân trước sau mổ tốt giảm tỷ lệ tử vong 5% nhiều trung tâm phẫu thuật lớn, biến chứng sau mổ dao động khoảng 20 - 40% sau phẫu thuật cắt tụy [3, 4] Khi tiến hành cắt khối tá tụy, phẫu thuật viên thường thực thủ thuật Kocher để di động khung tá tràng đầu tụy (1905), đánh giá mức độ xâm lấn khối u tụy vào tĩnh mạch chủ xâm lấn bó mạc mạc treo tràng Từ thập niên 1980, Nakao áp dụng phương pháp để cắt khối tá tụy, ơng nhận thấy tuần hồn xung quanh vùng đầu tụy Địa liên hệ: Trần Quế Sơn, môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà nội Email: quesonyhn@gmail.com Ngày nhận: 27/4/2017 Ngày chấp nhận: 26/6/2017 TCNCYH 108 (3) - 2017 127 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC nhiều gây chảy máu Ngoài vùng đầu tụy dính vào thành bụng phía sau mạc dính tá tụy, bao gồm hạch bạch huyết đám rối thần kinh, tổ chức liên kết hay gọi mạc treo đầu tụy Mạc treo từ mặt sau tụy đến thành bên phải sau vòng phía sau tĩnh mạch cửa tĩnh mạch mạc treo tràng Mạc treo đầu tụy có hạch bạch huyết dọc theo đám rối thần kinh tạng nhánh tĩnh mạch nhỏ vào tĩnh mạch cửa Đám rối nơi tế bào ung thư đầu tụy di đến (tới 67% với ung thư tụy giai đoạn I, II lên tới 88% giai đoạn III IV [5] Năm 1981, Nakao ứng dụng đặt catheter phân lưu máu từ tĩnh mạch cửa tĩnh mạch chậu tĩnh mạch chủ ống thơng có tráng chất chống đơng Với phương pháp giảm lượng máu qua tĩnh mạch cửa, không hạn chế thời gian phẫu tích vùng đầu tụy, cắt thay đoạn tĩnh mạch cửa mà không sợ ứ trệ máu ruột thiếu máu gan [6, 7] Trong phẫu thuật ung thư đầu tụy, bóc tách khối u nạo vét hạch hệ thống thành khối (en-bloc) với tỷ lệ diện cắt hết u phụ thuộc phần vào việc có lấy hết tổ chức xung quanh bó mạch mạc treo tràng hay khơng [8] Với cách tiếp cận qua mạc treo ruột nhằm bộc lộ bó mạch mạc treo tràng trước, thắt nhánh động mạch tĩnh mạch vào vùng đầu tụy nhằm giảm lượng máu chảy, tiếp cận khối u từ vị trí chưa có u Do đó, nhiều tác giả giới công bố kết nghiên cứu, đặc biệt trường hợp phức tạp u xâm lấn rộng tổ chức xung quanh xâm lấn tĩnh mạch cửa, xâm lấn tĩnh mạch chủ [9 - 11] Tại Việt Nam, nhiều báo cáo kết cắt khối tá tụy chủ yếu kết ban đầu, kỹ thuật khác nhiều tác giả Do nghiên cứu nhằm giới thiệu kỹ thuật mổ cắt khối tá tụy tác giả Nhật Bản với kết bước đầu 128 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Bao gồm bệnh nhân cắt khối tá tràng đầu tụy, có khơng kèm theo cắt gan trái thực khoa Phẫu thuật tiêu hóa I II, Bệnh viện Đại học Nagoya, Nhật Bản thời gian tháng từ 12/2/2017 – 11/3/2017 Tiêu chuẩn chẩn đốn: - Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh (chụp cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi) xác định có khối u đầu tụy Một trường hợp có khối u đường mật tuýp I (theo Bismuth) - Xét nghiệm CA 19 – tăng cao - Kết sinh thiết tổn thương đầu tụy qua siêu âm nội soi trả lời ung thư Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân cắt khối tá tụy tổn thương trước mổ viêm tụy mạn Phương pháp 2.1 Phương pháp mơ tả Quy trình phẫu thuật [12]: Bệnh nhân đặt stent đường mật trước mổ tuần có biểu tắc mật (6 bệnh nhân) Mở bụng đường trắng rốn Rửa bụng nước muối sinh lý 0,9% lấy 200ml (4 xylanh 50 ml) tìm tế bào ung thư Phẫu tích mạc treo đại tràng: Mở mạc treo đại tràng từ góc Treizt đến bờ D2 tá tràng, bộc lộ động mạch tĩnh mạch mạc treo tràng (ảnh A1, A2) Phẫu tích lấy bỏ hạch, tổ chức xung quanh động mạch tĩnh mạch mạc treo tràng (SMV, SMA): cắt động mạch đại tràng giữa, thắt động mạch tá tụy (IPDA), thắt động mạch quai hỗng tràng đầu tiên, lấy mạc treo tụy phía sau, nạo hạch nhóm 14 (ảnh A3, A4) Cắt dây chằng dày – đại tràng, giải phóng mạc nối lớn khỏi đại tràng Cắt túi mật, phẫu tích lấy tổ chức, hạch dọc động mạch gan, ống TCNCYH 108 (3) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC mật chủ (nhóm 12a,b,p) Cắt ống gan chung, thắt động mạch vị tá tràng, nạo hạch dọc ĐM vị phải, gan riêng, thân tạng (nhóm 7,8,9) Cắt dây chằng dày – đại tràng, giải phóng mạc nối lớn khỏi đại tràng Cắt túi mật, phẫu tích lấy tổ chức, hạch dọc động mạch gan, ống mật chủ (nhóm 12a,b,p) Cắt ống gan chung, thắt động mạch vị tá tràng, nạo hạch dọc ĐM vị phải, gan riêng, thân tạng (nhóm 7,8,9) Cắt hang vị dày Cắt ngang eo tụy dao thường, khâu cầm máu diện cắt tụy Prolen 5-0 Cắt quai hỗng tràng đầu tiên, tháo bắt chéo Lấy bỏ toàn tổ chức hạch bạch huyết kèm theo nhánh thần kinh phía sau tĩnh mạch cửa Khi u xâm lấn tĩnh mạch cửa: kẹp đầu tĩnh mạch cửa Nếu đoạn tĩnh mạch bị xâm lấn > cm thay đoạn Nếu tĩnh mạch bị xâm lấn < cm tiến hành cắt nối tận – tận prolen 6.0 Lập lại lưu thơng tiêu hóa kiểu Whipple: Tụy-hỗng tràng (kiểu Blumgart: monosyl 3.0 mũi rời lớp: ống tụy – niêm mạc ruột trong, nhu mô tụy – ruột, có dẫn lưu ống tụy ngồi), ống gan – hỗng tràng (tận – bên, monosyl 3.0 rời, không dẫn lưu đường mật), dày – hỗng tràng (tận – bên mũi rời, tồn thể phía trước mạc treo đại tràng ngang) 2.2 Một số quy ước nghiên cứu - Mức độ triệt căn: phụ thuộc vào kết sinh thiết diện cắt mà khối u vùng đầu tụy xâm lấn di đến bao gồm diện cắt đường mật, diện cắt dày, diện cắt hỗng tràng, diện TCNCYH 108 (3) - 2017 129 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC cắt mạc treo đầu tụy lấy hạch hệ thống quanh đầu tụy mà khối u di đến Mức độ triệt phân loại: R0 (Không tổ chức ung thư diện cắt đại thể lẫn vi thể), R1 (Diện cắt hết u đại thể vi thể u) R2 (còn ung thư mặt đại thể) Các diện cắt coi dương tính (R1) khoảng cách tới u < cm - Xếp loại giai đoạn bệnh theo phân loại hiệp hội chống ung thư quốc tế (2002) [13]: Hạch (N): phân tích 10 hạch Di xa (M) Phân loại Giai đoạn bệnh Tx: không đủ thông tin để phân loại khối u Nx: Không đủ thông tin để phân loại hạch M0: không di xa GĐ 0: Tis N0 M0 Tis: Ung thư chỗ N0: Không di hạch vùng M1: Có di xa GĐ IA: T1 N0 M0 Khối U (T) T1: Đường kính u lớn < cm, giới hạn tụy N1: Có di hạch vùng GĐ IB: T2 N0 M0 T2: Đường kính u lớn >2 cm GĐ IIA: T3 N0 M0 T3: U xâm lấn tạng: tá tràng, ống mật chủ, tổ chức quanh tụy không xâm lấn mạch máu GĐ IIB:T1-3N1M0 GĐ III: T4, N bất kỳ, M0 GĐ IV: M1, T N T4: U xâm lấn động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng Đạo đức nghiên cứu Số liệu thu thập theo dõi bệnh nhân mổ, sau mổ, thông tin mã hóa Kết nghiên cứu đề xuất nhằm nâng cao hiệu phẫu thuật khối u vùng đầu tụy tá tràng, khơng phục vụ mục đích khác III KẾT QUẢ Bảng Đặc điểm bệnh nhân định mổ STT Giới Tuổi Chẩn đốn Kích thước u (mm) Giai đoạn (TNM) Nam 43 U đầu tụy 19x20 T1N0M0 130 Giải phẫu bệnh Ung thư biểu mơ ống tụy biệt hóa vừa TCNCYH 108 (3) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Nam 66 U đường mật U lan tỏa từ rốn gan xuống phần thấp ống mật chủ Bismuth I T3N1M0 Ung thư biểu mô đường mật Nữ 56 U đầu tụy 30 x 40 T3N1M0 Ung thư biểu mô ống tụy biệt hóa vừa Nữ 71 U đầu tụy 35 x 42 T3N1M0 Ung thư biểu mô ống tụy biệt hóa vừa Nam 68 U đầu tụy 20 x 18 T1N0M0 Ung thư biểu mô ống tụy biệt hóa Nữ 52 U mỏm móc tụy 22 x 25 T3N1M0 Ung thư biểu mơ ống tụy biệt hóa vừa Nam 62 U đầu tụy 23 x 31 T3N1M0 Ung thư biểu mơ ống tụy biệt hóa cao Nam 54 U đầu tụy 30 x 35 T3N1M0 Ung thư biểu mơ ống tụy biệt hóa vừa Hầu hết bệnh nhân định ung thư biểu mô đầu tụy Một trường hợp ung thư đường mật giai đoạn I (theo phân loại Bismuth) cắt gan trái kèm cắt khối tá tụy Bảng Đặc điểm phẫu thuật STT Đặt stent đường mật Miệng nối tụy ruột Phẫu thuật mạch máu Thời gian thay tĩnh mạch cửa Có Blumgart Khơng - Có Blumgart Khơng - Có Blumgart Cắt đoạn tĩnh mạch cửa, nối tận - tận 15 25 Có Blumgart Thắt tĩnh mạch lách, ghép đoạn tĩnh mạch cửa tĩnh mạch chậu ngồi Khơng Blumgart Khơng - Có Blumgart Cắt đoạn tĩnh mạch cửa, nối tận – tận 17 Có Blumgart Cắt đoạn tĩnh mạch cửa nối tận tận 20 Không Blumgart Không - TCNCYH 108 (3) - 2017 Phẫu thuật kèm theo Cắt gan trái 131 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Có sáu bệnh nhân đặt stent đường mật trước mổ vàng da Miệng nối tụy – ruột non thực kỹ thuật nối Blumgart có đặt stent ống tụy Bốn trường hợp phải cắt tĩnh mạch cửa khối u xâm lấn trường hợp ghép đoạn tĩnh mạch chậu Bảng Mức độ triệt phẫu thuật Diện cắt STT Giai đoạn Hạch di căn/ tổng số hạch T1N0M0 4/31 R0 R0 R0 R0 T3N1M0 12/35 R0 R0 R0 R0 T3N1M0 5/30 R0 R0 R0 R0 T3N1M0 14/38 R1 R0 R0 R1 T1N0M0 3/32 R0 R0 R0 R0 T3N1M0 9/40 R0 R0 R0 R1 T3N1M0 16/42 R0 R0 R0 R0 T3N1M0 10/36 R0 R0 R0 R0 Tụy Ống mật Dạ dày Mạc treo tụy Tất bệnh phẩm lấy nhóm hạch làm giải phẫu bệnh gồm nhóm 5,6,7,8,9,12,13,14, 17 Hai trường hợp bệnh nhân số số diện cắt mạc treo tụy u u xâm lấn tĩnh mạch cửa Bảng Kết gần sau phẫu thuật STT Tuổi Thời gian mổ (phút) Mất máu (ml) Truyền máu (ml) Biến chứng Thời gian nằm viện (ngày) 43 315 500 250 Không 15 66 630 1000 500 Không 16 56 420 600 250 Không 13 71 550 700 500 Không 15 68 375 400 Không Không 17 52 450 450 Không Không 16 62 420 400 Không Không 13 54 480 450 500 Khơng 14 Trung bình 59 ± 9,4 455 ± 99 562,5 ± 204,9 218,7 ± 208,6 14,9 ± 1,5 Không gặp trường hợp chảy máu, rò tụy, viêm tụy cấp sau mổ Thời gian nằm viện trung bình 15 ngày 132 TCNCYH 108 (3) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC IV BÀN LUẬN Cắt khối tá tràng đầu tụy Whipple giới thiệu lần đầu năm 1935, kể từ phương pháp trở nên phổ biến phẫu thuật triệt điều trị khối u vùng quanh bóng Vater Những biến chứng sau mổ thường gặp chậm lưu thơng dày, rò miệng nối tụy ruột, chảy máu sau mổ chiếm 9% - 40% dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài phải mổ lại [1, 14, 15] Rò miệng nối tụy ruột biến chứng phổ biến gây nên áp xe, chảy máu, giả phình mạch tăng nguy tái phát ung thư [9, 11] Tỷ lệ di hạch chiếm 20% - 77% khối u vùng đầu tụy – tá tràng 67% trường hợp có u di đến khu vực nằm sau đầu tụy ung thư tụy giai đoạn I II, tăng lên 88% giai đoạn III IV Do cắt khối tá tràng đầu tụy đồng thời nạo vét hạch, lấy bỏ toàn mạc treo vùng đầu tụy có ý nghĩa làm tăng thời gian sống bệnh nhân [5] Với tiến kỹ thuật mổ, khối u vùng quanh bóng Vater xâm lấm vào mạch máu tĩnh mạch cửa, bó mạch mạc treo tràng khơng chống định phẫu thuật cắt khối tá tụy Tuy nhiên, khối u xâm lấn vào động mạch mạc treo tràng chống định phẫu thuật triệt R0 [10] Kiểm sốt bó mạch mạc treo tràng kỹ thuật giúp phẫu thuật viên tiếp cận khối u vùng đầu tụy có nguy xâm TCNCYH 108 (3) - 2017 lấn mạch máu có số ưu điểm [10, 16] Về lượng máu mổ: thắt nhánh động mạch tá tụy đồng thời phẫu tích vùng mỏm móc tụy dọc theo bờ phải phía sau bó mạch mạc treo tràng từ phía dưới, thắt nhánh tĩnh mạch đổ trực tiếp vào tĩnh mạc cửa giúp giảm lượng máu mổ Nhiều nghiên cứu cho thấy lượng máu nhóm kiểm sốt mạch máu vào vùng đầu tụy tá tràng nhóm khơng kiểm sốt mạch trước với lượng máu mổ trung bình 435 ml 642 ml [4], nghiên cứu khác 855,6 ml so với 973,8 ml [4, 10] Về mặt giải phẫu bệnh học: diện cắt R0 có vai trò định đến tỷ lệ tái phát thời gian sống thêm bệnh nhân Trong nghiên cứu này, hai bệnh nhân diện cắt mạc treo tụy mức R1 Ở bệnh nhân số 4, khối u đầu tụy có kích thước 35 x 42 mm xâm lấm vào tĩnh mạch cửa với chiều dài cm Bệnh nhân cắt đoạn tĩnh mạch cửa kèm theo khối đầu tụy khối đồng thời ghép đoạn tĩnh mạch chậu bên phải Ở bệnh nhân số 6, khối u có kích thước bé 22 x 25 mm nằm mỏm móc tụy, khối u thâm nhiễm tĩnh mạch cửa đoạn ngắn, nối trực tiếp hai đầu tận – tận prolen 6.0 Thời gian 133 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC cắt nối tĩnh mạch cửa trung bình 19 phút, thời gian ứ máu không gây ảnh hưởng đến ruột suốt trình mổ Một nghiên cứu cho thấy nhóm mổ theo phương pháp kiểm sốt mạch có tỷ lệ tái phát thời gian sống lâu nhóm mổ theo kinh điển (2/15 bệnh nhân so với 5/19 bệnh nhân) (sống 38 tháng so với 10 tháng) [10; 18] Bảng So sánh cắt khối tá tụy nạo hạch tiêu chuẩn nạo hạch mở rộng [1; 2; 15] Về kỹ thuật can thiệp mạch: Khối u vùng đầu tụy xâm lấn vào tĩnh mạch cửa, tĩnh 240 bệnh nhân mổ theo phương pháp giới thiệu tác giả Nakao [12] có 95 bệnh mạch mạc treo tràng xâm lấn vào ngã ba tĩnh mạch lách tĩnh mạch cửa Do đó, phẫu thuật nhằm đạt diện cắt R0 việc can thiệp thay đoạn, cắt đoạn tĩnh mạch xâm lấn trở nên phổ biến khối u vùng đầu tụy giai đoạn tiến triển Thay đoạn tĩnh mạch cửa kỹ thuật khó đòi hỏi khả phẫu tích tỷ mỉ nhằm bộc lộ hai đầu tĩnh mạch kỹ thuật lấy mảnh ghép, khâu nối mạch máu Do dó số lượng bệnh nhân nghiên cứu thường không nhiều, chiếm khoảng 20% trường hợp phải cắt khối tá tụy trung tâm lớn Nghiên cứu đại học Nagoya năm từ 2008 – 2013 nhân cắt đoạn tĩnh mạch cửa (chiếm 39,6%) với tỷ lệ biến chứng thấp, có bệnh nhân (1,25%) chảy máu, bệnh nhân phải mổ lại (0,08%), khơng có trường hợp tử vong [7] Trong bệnh nhân chúng tơi có tới bốn bệnh nhân cắt đoạn tĩnh mạch cửa (50%) với kết sau mổ khơng có biến chứng chảy máu tắc mạch huyết khối Ba bệnh nhân có có đoạn thâm nhiễm ngắn cm cho phép thực miệng nối tận – tận Ngược lại, đoạn thâm nhiễm dài cm phải thay tĩnh mạch chậu ngoài, tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch hiển lớn, tạo hình mảnh ghép 134 TCNCYH 108 (3) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC tĩnh mạch sinh dục mạch nhân tạo Daron, polytetraflouroethylene (PTFE) [17 19] Tỷ lệ hẹp miệng nối tĩnh mạch cửa nối tận – tận 93% 90% sau 12 24 tháng, tỷ lệ tắc nghẽn miệng nối chiếm khoảng 6,9% [20] Về số lượng hạch nạo vét: Nạo vét hạch, phạm vi cắt bỏ cắt khối tá tụy Fortner giới thiệu năm 1973 Nạo vét hạch mở rộng phát triển trở nên phổ biến Nhật Bản, Mỹ số nước Châu Âu [1, 2, 8, 15] Nạo vét hạch tiêu chuẩn bao gồm nhóm hạch 5, 6, 12b1, 12b2, 12c, 13a, 13b, 14a, 14b nhóm 17a, 17 khơng kèm theo cắt mạc treo tụy Nạo hạch mở rộng bao gồm nạo hạch tiêu chuẩn kèm theo nhóm hạch quanh động mạch gan chung (nhóm 8a, 8b), động mạch thân tạng (nhóm 9), hạch quanh động mạch chủ (nhóm 16a2, 16b1), nhóm hạch vùng cuống gan (12a, 12b, 12p) kèm theo toàn mạc treo đầu tụy tá tràng [1, 8] Nhóm bệnh nhân nạo vét hạch mở rộng, với số lượng hạch nạo nạo vét trung bình 35,5 hạch Trên giới nhiều nghiên cứu so sánh hiệu nạo vét hạch tiêu chuẩn so với nạo hạch mở rộng khối ung thư đầu tụy cho thấy khơng có ý nghĩa kéo dài thời gian sống tỷ lệ bệnh nhân bị ỉa lỏng kéo dài 12 tháng sau mổ so với 14 tháng so với bệnh nhân nạo vét hạch tiêu chuẩn Tuy nhiên nạo vét hạch mở rộng giúp kéo dài thời gian sống bệnh nhân có hạch di [15] V KẾT LUẬN Cắt khối tá tụy cách tiếp cận từ bó mạch mạc treo tràng kỹ thuật hiệu quả, an toàn, dễ dàng cắt khối u đầu tụy từ vùng chưa có u, thuận lợi thay tĩnh mạch cửa xâm lấn nạo vét hạch mở rộng TCNCYH 108 (3) - 2017 Lời cảm ơn Nhóm tác giả Việt Nam xin gửi lời cảm ơn đến giáo sư Yashuhiro Kodera – Trưởng khoa phẫu thuật tiêu hóa II, Bệnh viện đại học Nagoya, Nhật Bản trực tiếp phẫu thuật, cung cấp số liệu, tài liệu tạo thuận lợi để thực báo TÀI LIỆU THAM KHẢO NimuraY., Nagino M., Takao S., et al (2012) Standard versus extended lymphadenectomy in radical pancreatoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas: long-term results of a Japanese multicenter randomized controlled trial Journal of hepatobiliary-pancreatic sciences 19, 3, 230-241 Farnell M.B., Pearson R.K., Sarr M.G., et al (2005) A prospective randomized trial comparing standard pancreatoduodenectomy with pancreatoduodenectomy with extended lymphadenectomy in resectable pancreatic head adenocarcinoma Surgery 138, 4, 618628 Kulemann B., Fritz M., Glatz T., et al (2017) Complications after pancreaticoduodenectomy are associated with higher amounts of intra- and postoperative fluid therapy: A single center retrospective cohort study Ann Med Surg (Lond) 16, 4, 23-29 Inoue Y., Saiura A., Yoshioka R., et al (2015) Pancreatoduodenectomy With Systematic Mesopancreas Dissection Using a Supracolic Anterior Artery-first Approach Annals of surgery 262, 6, 1092-1101 Negoi I., Hostiuc S., Runcanu A., et al (2017) Superior mesenteric artery first approach versus standard pancreaticoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis Hepatobiliary & pancreatic diseases international : HBPD INT 16, 2, 127-138 135 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Nakao A (2016) The Mesenteric Approach in Pancreatoduodenectomy Digestive surgery 33, 4, 308-313 Fujii T., Sugimoto H., Yamada S., et al (2014) Modified Blumgart anastomosis for pancreaticojejunostomy: technical improvement in matched historical control study Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract 18, 6, 1108-1115 Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D., et al (2002) Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, part 2: randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality Annals of surgery 236, 3, 355-366 Luttges J., Vogel I., Menke M., et al (1998) The retroperitoneal resection margin and vessel involvement are important factors determining survival after pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas Virchows Archiv : an international journal of pathology 433, 3, 237-242 10 Inoue Y., Saiura A., Tanaka M., et al (2016) Technical Details of an Anterior Approach to the Superior Mesenteric Artery During Pancreaticoduodenectomy Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract 20, 10, 1769-1777 11 Tarantino I., Warschkow R., Hackert T., et al (2017) Staging of pancreatic cancer based on the number of positive lymph nodes The British journal of surgery 104, 5, 608-618 12 Imaizumi T., Hanyu F., Harada N., et al (1998) Extended radical Whipple resection for cancer of the pancreatic head: operative procedure and results Digestive surgery 15, 136 4, 299-307 13 Zimmitti G., Manzoni A., Addeo P., et al (2016) Laparoscopic pancreatoduodenectomy with superior mesenteric artery-first approach and pancreatogastrostomy assisted by minilaparotomy Surgical endoscopy 30, 4, 16701671 14 Yamamoto Y., Sakamoto Y., Nara S., et al (2009) Reconstruction of the portal and hepatic veins using venous grafts customized from the bilateral gonadal veins Langenbeck's archives of surgery 394, 6, 1115-1121 15 Pedrazzoli S Extent of lymphadenectomy to associate with pancreaticoduodenectomy in patients with pancreatic head cancer for better tumor staging Cancer treatment reviews 41, 7, 577-587 16 Shrikhande S.V., Barreto S.G., Bodhankar Y.D., et al (2011) Superior mesenteric artery first combined with uncinate process approach versus uncinate process first approach in pancreatoduodenectomy: a comparative study evaluating perioperative outcomes Langenbeck's archives of surgery 396, 8, 1205-1212 17 Peparini N., Chirletti P (2012) Clearance of the retropancreatic margin in pancreatic carcinomas: total mesopancreas excision or extended lymphadenectomy? European journal of surgical oncology : the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology 38, 11, 1146 - 1157 18 Pal S., George J., Singh A.N., et al (2017) Posterior Superior Mesenteric Artery (SMA) First Approach vs Standard Pancreaticoduodenectomy in Patients with Resectable Periampullary Cancers: a Prospective Comparison Focusing on Circumferential Resection Margins Journal of gastrointestinal cancer 18, 3, 23 - 44 TCNCYH 108 (3) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 19 Flis V., Potrc S., Kobilica N., et al (2016) Pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the pancreatic head with venous resection Radiology and oncology 50, 3, 321-328 20 Tseng J.F., Raut C.P., Lee J.E., et al (2004) Pancreaticoduodenectomy with vascular resection: margin status and survival duration Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract 8, 8, 935-949 Summary THE SUPERIOR MESENTERIC ARTERY APPROACH TO PANCREATODUODENECTOMY This study is to evaluate the results of pancreatoduodenectomy with the mesenteric approach A total of consecutive patients underwent pancreatoduodenectomy at Nagoya University Hospital from 12/2/2017 to 12/3/2017 The median age was 59 ± 9.4 years (range 43-71 years) The diagnosis was carcinoma of the head of the pancreas (n = 7), and carcinoma of the lower common biliary duct (n = 1) Four patients underwent portal vein resection and one patient also underwent hepatectomy of the left liver lobe All patients had the standard Whipple procedure with removal of the antrum of the stomach and extended radical lymphadectomy with placement of the pancreatic duct stent in the pancreatojejunostomy anatomosis Six patients reached the R0 level in all sections The portal vein replacement time was 19.2 ± 4.3 minutes (15 - 25 minutes), the number of radical lymph nodes removed was 9.1 ± 4.7 nodes (3 - 16 lymph nodes), and the total number of lymph nodes removed was 35 ± 4.3 nodes (30 - 42 nodes) The average surgery time was 455 ± 99 minutes (315 - 630 minutes), the mean blood loss was 562.5 ± 204.8 ml (400 - 1000 ml), and the mean hospital stay was 14.9 ± 1.5 (13 - 17 days); there is no complication and mortality during follow-up Conclusion: The mesenteric approach in pancreatoduodenectomy can reduce blood loss, permit the removal of the pancreatic head nerve plexus, and this approach also makes it easy to reconstruct the hepatic portal vein Key words: Pancreatoduodenectomy (PD), the mesenteric approach in PD, Superior mesenteric artery during PD, Extended radical lymphadectomy Abbreviation word: DUII = duodenum II, TL = Treizt ligament, MCV = Middle colic vein, MCA = Middle colic artery, SMV = Superior mesenteric vein, SMA = Superior mesenteric artery, JA2 = Jejunal artery 2, JA1 = Jejunal artery 1, PLphII = Plexuses of pancreas head II, IDPA = Inferior pancreatoduodenal artery, PANC = Pancreas, GDA = Gastroduodenal artery, PV = Portal vein, CHA = Common hepatic artery, EIA = External iliac artery, EIV = External iliac vein TCNCYH 108 (3) - 2017 137 ... hạch di [15] V KẾT LUẬN Cắt khối tá tụy cách tiếp cận từ bó mạch mạc treo tràng kỹ thuật hiệu quả, an toàn, dễ dàng cắt khối u đầu tụy từ vùng chưa có u, thuận lợi thay tĩnh mạch cửa xâm lấn nạo... tích mạc treo đại tràng: Mở mạc treo đại tràng từ góc Treizt đến bờ D2 tá tràng, bộc lộ động mạch tĩnh mạch mạc treo tràng (ảnh A1, A2) Phẫu tích lấy bỏ hạch, tổ chức xung quanh động mạch tĩnh mạch. .. [5] Với tiến kỹ thuật mổ, khối u vùng quanh bóng Vater xâm lấm vào mạch máu tĩnh mạch cửa, bó mạch mạc treo tràng khơng chống định phẫu thuật cắt khối tá tụy Tuy nhiên, khối u xâm lấn vào động mạch