Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả ban đầu điều trị lót sàn hốc mắt bằng vật liệu titanium. Đối tượng và phương pháp: tiến cứu mô tả 25 trường hợp gãy sàn hốc mắt được ghi nhận tình trạng trước và 3 tháng sau lót sàn bằng mảnh ghép titanium.
Trang 1NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LÓT SÀN HỐC MẮT BẰNG
VẬT LIỆU TITANIUM
Tri u Ng c Di p*; Tr n Đình Minh Huy**; Nguy n Thanh Nam**
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả ban đầu điều trị lót sàn hốc mắt bằng vật liệu titanium Đối tượng
và phương pháp: tiến cứu mô tả 25 trường hợp gãy sàn hốc mắt được ghi nhận tình trạng trước và 3 tháng sau lót sàn bằng mảnh ghép titanium Kết quả: tỷ lệ khỏi mắt thụt 47,62%; khỏi mắt thấp 47,06% Cải thiện song thị và vận nhãn chiếm tỷ lệ khá cao: 73,68% bệnh nhân (BN) hết song thị, tỷ lệ BN không còn giới hạn vận nhãn lên và xuống lần lượt là 64,29% và 52,94% Biến chứng phẫu thuật hiếm gặp và khỏi hoàn toàn sau điều trị Kết luận: điều trị lót sàn hốc mắt bằng vật liệu titanium là một phương pháp an toàn và hiệu quả cao
* Từ khóa: Gãy sàn hốc mắt; Phẫu thuật lót sàn hốc mắt; Mảnh titanium
Study of Floor Reconstruction Surgery in Treatment of Blow-out Fracture with Titanium Plates
Summary
Objectives: To evaluate initial treatment of blow-out fracture with titanium plates Subjects and methods: Prospective study with 25 cases of blow-out fracture which were reconstructed by using the titanium plates and recorded the documents before and after 3 months of surgery Results: The recovery rate from enophthalmos was 47.62% and from hypo-ophthalmos was 47.06% The recovery rate from diplopia was 73.68%, from reduced upper and lower ocular motility was relatively 64.29% and 52.94% Surgical complications were rare and well recovered through time under observation Conclusion: Treatment of floor reconstruction with titanium plates is a high efficacy and safety method
* Key words: Blow-out fracture; Floor reconstruction surgery; Titanium plates
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy sàn hốc mắt là một chấn thương
phổ biến khi lực tác động vào tầng giữa
mặt, ảnh hưởng nặng nề đến chức năng
thị giác cũng như thẩm mỹ Phẫu thuật lót
sàn hốc mắt là phương pháp điều trị tối
ưu với các loại vật liệu tự thân và tổng
hợp khác nhau Lót sàn bằng mảnh ghép
titanium có nhiều ưu điểm như vật liệu dễ
tìm, ít thải ghép và khả năng cố định vững
chắc, mang lại hiệu quả cao Tại Việt Nam, titanium đã được Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh ứng dụng trong điều trị gãy sàn hốc mắt từ năm 2004, tuy nhiên đến nay vẫn chưa có báo cáo hiệu quả điều trị Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên
cứu: Điều trị lót sàn hốc mắt bằng vật liệu
titanium với mong muốn đem lại những số liệu đầu tiên về tỷ lệ cải thiện triệu chứng cũng như các biến chứng phẫu thuật của phương pháp này
* Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
** BÖnh viÖn M¾t TP Hå ChÝ Minh
Ngày nh n bài: 20/06/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 30/07/2016
Ngày bài báo đ c đăng: 21/11/2016
Trang 2ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
BN gãy sàn hốc mắt khám và điều trị
lót sàn bằng vật liệu titanium từ tháng
1 - 2015 đến hết tháng 4 - 2015 tại Khoa
Tạo hình Thẩm mỹ - Thần kinh Nhãn khoa,
Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh
* Tiêu chuẩn chọn mẫu:
- BN được chẩn đoán xác định gãy sàn
hốc mắt bằng phim chụp cắt lớp điện toán
(CT-scan)
- BN có chỉ định và được phẫu thuật lót
sàn bằng titanium
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Đang có bệnh lý tiến triển khác tại mắt
-Các biểu hiện lâm sàng được giải
thích do nguyên nhân khác kèm theo với
chấn thương như liệt dây thần kinh vận
nhãn, tân sinh
-Bệnh án không đầy đủ do không tái
khám, theo dõi theo lịch
2 Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu mô tả
hàng loạt ca
* Cỡ mẫu:
Tất cả BN thoả mãn tiêu chuẩn chọn
mẫu trong thời gian từ tháng 1 - 2015 đến
hết tháng 4 - 2015 tại Khoa Tạo hình Thẩm
mỹ - Thần kinh Nhãn khoa, Bệnh viện Mắt
Thành phố Hồ Chí Minh
* Quy trình nghiên cứu:
Chọn bệnh án đủ tiêu chuẩn vào mẫu
nghiên cứu
Ghi nhận đặc điểm dịch tễ: giới, tuổi,
nghề nghiệp, tình huống chấn thương,
thời gian can thiệp
Ghi nhận đặc điểm lâm sàng tại 4 thời điểm trước và sau phẫu thuật: mắt chấn thương, thị lực (khám theo bảng snellen, chia theo bảng phân loại của WHO), triệu chứng tại chỗ (phù, tê), độ thụt mắt (đo bằng thước hertel, mốc định tính 2 mm),
độ hạ mắt (đo trên lâm sàng, mốc định tính 1 mm), hạn chế vận nhãn lên xuống (đo trên lâm sàng, phân theo Egbert 2009 thành 4 độ hạn chế), song thị (khám trên lâm sàng, phân thành 3 hướng nguyên phát, lên, xuống)
Ghi nhận biến chứng phẫu thuật tại
3 thời điểm sau phẫu thuật
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1 Đặc điểm dịch tễ
* Tuổi:
Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là
30 BN nhỏ tuổi nhất 16, lớn tuổi nhất 55
100% BN ở độ tuổi lao động Kết quả trên không chênh lệch nhiều so với các nghiên cứu ở châu Á như Trần Kế Tổ (2009) [1]
có tuổi trung bình 28, Lin (2007) [4] là 24
Ở các nước Âu Mỹ, độ tuổi trung bình cao hơn như Matin Gosau (2010) [5] là 43,7 tuổi, Bartoli (2014) [3] 37,2 tuổi Tuncer (2007) [68] 34,2 tuổi
* Giới:
Nam chiếm 68%, cao hơn so với nữ (32%) Kết quả tương tự với các nghiên cứu khác như Trần Kế Tổ (2009) [1] với nam 75,8%; của Martin Gosau (2010) [5]
là 83,1% Điều này được lý giải do nam giới thường điều khiển phương tiện giao thông với tốc độ cao hơn, dễ gây tai nạn, nhiều nguy cơ gây xung đột dẫn đến hành vi bạo lực hơn so với nữ
Trang 3* Tình huống chấn thương:
Tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao
nhất (72%), tấn công bạo lực 16% và tai
nạn lao động 3% Nghiên cứu của chúng
tôi phù hợp với các nghiên cứu khác
trong nước về tỷ lệ vỡ sàn do tai nạn giao
thông chiếm ưu thế như Trần Kế Tổ (2009)
[1] 85,8%; Trịnh Xuân Trang (2009) [2] 78%
Ở nước ngoài, vỡ sàn hốc mắt do tai nạn
sinh hoạt và tấn công bạo lực chiếm tỷ lệ
cao hơn Nguyên nhân khác biệt là do tình
hình giao thông của nước ta lưu thông
bằng xe máy là chủ yếu, chấp hành quy
định an toàn giao thông còn chưa cao
* Thời gian can thiệp:
88% BN được can thiệp phẫu thuật
muộn > 14 ngày từ lúc chấn thương
Muộn hơn rất nhiều so với các nghiên
cứu trên thế giới như Martin Gosau
(2010) [5] tại Đức là 2,9 ngày; Bartoli
(2014) [3] tại Ý là 3 ngày Lý giải cho sự
can thiệp chậm trễ này là do BN thường
có nhiều chấn thương phối hợp, phải xử
trí ở các chuyên khoa ngoại thần kinh,
phẫu thuật hàm mặt trước
2 Đặc điểm lâm sàng
* Mắt chấn thương:
Mắt phải và trái chấn thương tương
đương nhau, lần lượt là 52% và 48%
Nghiên cứu của Hosal (2002), Wang (2010)
cũng cho kết quả tương tự
* Kiểu gãy:
56% gãy sàn phối hợp với các thành
khác gồm: 9 BN gãy thành trong, 3 BN
gãy thành ngoài, 2 BN gãy thành trong,
thành ngoài và xương gò má Nghiên cứu
của Gosau (2010) cho kết quả có đến 73,4%
gãy đơn thuần Độ phức tạp của chấn thương liên quan nhiều đến lực tác động
và tình huống chấn thương Do ở Việt Nam phần lớn BN bị tai nạn giao thông nên lực va chạm mạnh, gây thương tổn nặng nề hơn nhiều
* Biểu hiện tại chỗ:
88% BN trong nghiên cứu không có các biểu hiện phù hay tụ máu hốc mắt
Do phần lớn BN đến muộn, dấu hiệu tại chỗ đã ổn Điều này giúp thăm khám đánh giá chính xác hơn độ thụt và độ hạ nhãn cầu
* Chấn thương thần kinh:
64% BN có tê và dị cảm dọc theo vùng phân bố của thần kinh dưới hốc 16% BN đột ngột giảm thị lực bên chấn thương, RAPD (+) Tỷ lệ chấn thương thần kinh dưới hốc theo Yilmaz (2007) [7] là 69%,
tê giảm dần theo thời gian nếu không đứt lìa dây thần kinh Tỷ lệ chấn thương thần kinh thị theo Ben (2009)16%
* Mắt thụt - mắt thấp:
Tỷ lệ mắt thụt 84% với mức thụt trung bình 2,66 ± 0,27 mm Tỷ lệ mắt thấp 68% với độ hạ trung bình 1,18 ± 0,22 mm Chúng tôi phân tích hồi quy mối tương quan giữa mắt thụt và mắt thấp theo phương trình tuyến tính:
Mức độ mắt thấp = -0,626 + 0,679 x mắt thụt (R2 = 0,58)
Kết quả này phù hợp với kết luận của nhiều nghiên cứu trước đây về mối tương quan thuận giữa độ thụt và hạ nhãn cầu Với phương trình tuyến tính có hệ số tự
do âm nên tỷ lệ mắt thấp ít hơn khi lấy mốc định tính 2 mm cho mắt thụt và 1 mm cho mắt thấp
Trang 4* Song thị:
Đa số BN gặp tình trạng song thị sau
chấn thương (76%), trong đó song thị
nguyên phát 20%, hướng lên 24% và
hướng xuống 32% Hướng song thị nhìn
lên, nhìn xuống hay nguyên phát nhìn
chung tương đương nhau, hướng xuống
chiếm tỷ lệ hơi nhỉnh hơn (32%), được
giải thích do lỗ gãy đánh giá trên CT-scan
phần nhiều ở nửa sau nhãn cầu gây lé
đứng lên và song thị hướng xuống
* Hạn chế vận nhãn:
Hạn chế vận nhãn lên (68%) gặp nhiều hơn so với hạn chế vận nhãn xuống (56%) với hoạt trường hướng lên và hướng xuống lần lượt là 68 ± 5,3% và 74,4 ± 5,66% Vận nhãn giới hạn sau chấn thương được giải thích do cơ trực dưới bị kẹt làm mắt khó khăn khi di chuyển xuống, mặt khác hiện tượng xơ sẹo, dính bao cơ gây hiệu ứng dây cương làm giới hạn nhìn lên
3 Kết quả điều trị
* Tổn thương thần kinh dưới hốc:
Hình 1: Tỷ lệ dị cảm thần kinh dưới hốc
Ở thời điểm 1 tuần, số BN dị cảm tăng lên 1, nhưng sau đó giảm dần theo thời gian Đến thời điểm 3 tháng, chỉ có 3 BN còn tê vùng da do thần kinh dưới hốc chi phối Điều này cho thấy tổn thương thần kinh dù là sau chấn thương hay tai biến phẫu thuật đều cần thời gian để phục hồi cảm giác Đây là cơ sở để giải thích cho BN sau lót sàn, vốn rất lo lắng khi thấy tình trạng không hồi phục ngay sau mổ
* Mắt thụt và mắt thấp:
Hình 2: Tỷ lệ và trung bình mắt thụt theo thời gian
Trang 5Số lượng BN cải thiện mắt thụt cao nhất ở thời điểm 1 tuần sau mổ, sau đó giảm vào thời điểm 1 tháng và không thay đổi nhiều sau 3 tháng Tỷ lệ cải thiện chung 71,43% ở thời điểm 1 tuần; 52,38% thời điểm 1 tháng và 47,62% thời điểm 3 tháng Tuy nhiên, độ thụt giảm từ 2,66 mm còn 1,68 mm, đây là một kết quả đáng ghi nhận
Hình 3: Tỷ lệ và trung bình mắt thấp theo thời gian
Tỷ lệ cải thiện mắt thấp giảm dần theo thời gian với tỷ lệ cải thiện ở các thời điểm khám lần lượt là 76,67%, 58,82% và 47,06%; xấp xỉ tỷ lệ cải thiện mắt thụt Độ hạ nhãn cầu từ 1,18 mm xuống còn 0,5 mm
Kết quả điều trị giảm dần và ổn định sau vài tháng được nhiều tác giả giải thích do
sự tạo sẹo của các mô mỡ sau phẫu thuật, làm mắt thụt và mắt hạ hơn so với ngay sau phẫu thuật Ngoài ra, ở tuần đầu tiên sau mổ, các mô mềm cạnh nhãn cầu có thể còn những phản ứng sưng, viêm do tác động nên kết quả đo đôi khi không chính xác
* Song thị:
Hình 4: Tỷ lệ khỏi song thị theo thời gian
Tình trạng song thị của BN hồi phục dần theo thời gian Ở thời điểm 1 tuần, chỉ có 21,05% khỏi song thị; sau 1 tháng là 36,84% và sau 3 tháng 73,68% BN không còn
Trang 6nhìn đôi Mặc dù đa số BN của chúng tôi được can thiệp muộn, nhưng kết quả rất tốt tuy có thấp hơn so với một số nghiên cứu khác: Gosau (2010) [5] là 96,8%, Wang (2008) [6] 81%
* Hạn chế vận nhãn:
Hình 5: Tỷ lệ khỏi hạn chế vận nhãn lên theo thời gian
Hình 6: Tỷ lệ khỏi hạn chế vận nhãn xuống theo thời gian
Hình 5 và 6 tổng hợp kết quả cải thiện khả năng vận nhãn sau phẫu thuật Tỷ lệ vận nhãn hồi phục dần theo thời gian, từ 1 tuần, 1 tháng và dần ổn định ở 3 tháng khi tình trạng xơ sẹo các mô mỡ đã ổn định
Trang 7Kết quả cải thiện cao nhất với hoạt
trường nhìn lên từ 68 ± 5,3% tăng lên 91 ±
2,84% Hoạt trường nhìn xuống từ 74,4 ±
5,66 tăng lên 90,4 ± 4,19 Tỷ lệ khỏi cả
hai hướng vận nhãn lên và xuống cao:
64,29% BN hết hạn chế nhìn xuống và
52,94% BN vận nhãn lên trở về bình thường
sau 3 tháng
Lý giải sự hồi phục vận nhãn theo các
hướng do lỗ gãy được lấp lại bằng vật
liệu nhân tạo, giải phóng mô liên kết,
phục hồi giải phẫu và chức năng của các
cơ vận nhãn
* Biến chứng phẫu thuật:
Trong số 25 BN được theo dõi sau lót
sàn bằng titanium, chỉ 1 BN xuất hiện tê
vùng gò má và môi trên theo vùng chi
phối dây thần kinh dưới hốc BN này
được theo dõi, không xử trí và vùng da dị
cảm này trở về cảm giác bình thường sau
3 tháng Ngoài ra, ghi nhận 1 BN lộn mí
sau mổ, được can thiệp mở chỉ và khâu
lại, tại thời điểm 3 tháng tái khám, sẹo mổ
lành tốt, phục hồi thẩm mỹ bình thường
của mí dưới Các biến chứng phẫu thuật
khác như chấn thương thần kinh thị, tụ
máu mí mắt, nhiễm trùng vết mổ, xuất
huyết nội nhãn, xuất huyết sau nhãn cầu,
dính mi cầu, nhãn cầu cao không ghi
nhận Điều này khẳng tính định an toàn
của phương pháp cũng như kinh nghiệm
của phẫu thuật viên
KẾT LUẬN
- Tỷ lệ khỏi mắt thụt 47,62%; khỏi mắt thấp 47,06% Cải thiện song thị và vận nhãn chiếm tỷ lệ khá cao: 73,68% BN hết song thị và tỷ lệ BN không còn giới hạn vận nhãn lên và xuống lần lượt là 64,29%
và 52,94%
- Biến chứng phẫu thuật hiếm gặp và khỏi hoàn toàn sau đó
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trần Kế Tổ Đánh giá hiệu quả hồi phục vận nhãn ban đầu của phẫu thuật lót sàn đơn thuần trong điều trị gãy sàn hốc mắt có tổn thương cơ trục dưới Y học thực hành 2009,
11 (687), tr.23-27
2 Trịnh Xuân Trang Khảo sát tương quan giữa độ rộng lỗ gãy với mức độ thụt và hạ nhãn cầu sau chấn thương gãy thành hốc mắt Y học thực hành 2009, 7 (668), tr.20-27
3 Bartoli Retrospective analysis of 301 patients with orbital floor fracture J Craniomaxillofac Surg 2014, 43 (2), pp.244-247
4 Lin IC, Liao SL, Lin LL Porous polyethylene implants in orbital floor reconstruction J Formos Med Assoc 2007, 106 (1), pp.51-57
5 Martin Gosau Retrospective analysis of orbital floor fractures-complications, outcome, and review of literature Clin Oral Invest 2010,
15, pp.305-313
6 Wang S Orbital floor reconstruction: a retrospective study of 21 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2008, 106, pp.324-330
7 Yilmaz Repair of fractures of the orbital floor with porous polyethylene implants Br J Oral Maxillofac Surg 2007, 45 (8),pp.640-644