Bệnh lý ngoại khoa trung thất rất đa dạng. Ngày nay, nhờ phát triển kỹ thuật nội soi, một số bệnh lý trung thất có thể can thiệp phẫu thuật qua nội soi lồng ngực. Và nghiên cứu với mục tiêu lượng giá tính khả thi, an toàn và hiệu quả một số bệnh lý trung thất được phẫu thuật qua nội soi lồng ngực.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 PHẪU THUẬT BƯỚU TRUNG THẤT QUA NỘI SOI LỒNG NGỰC Văn Tần*, Hồng Danh Tấn*, Trần Cơng Quyền*, Hồ Nam*, Hồ Huỳnh Long*, Nguyễn Ngọc Bình* TĨM TẮT Bệnh lý ngoại khoa trung thất (TT) ña dạng Ngày nay, nhờ phát triển kỹ thuật nội soi, số bệnh lý TT can thiệp phẫu thuật qua nội soi lồng ngực (NSLN) Mục tiêu nghiên cứu: Lượng giá tính khả thi, an tồn hiệu số bệnh lý TT ñược phẫu thuật qua NSLN Đối tượng: U hay u nang TT tiên phát, lành tính cần cắt bỏ BV Bình Dân Phương pháp: Tiền cứu Dùng dụng cụ NS ổ bụng, thêm trocar lồng ngực BN nằm nghiêng phải hay trái tùy vị trí khối u Gây mê NKPQ nòng, cho xẹp phổi bên mổ Lỗ trocar cho camera khoảng gian sườn - 5, ñường nách giữa, trocar khác đặt vị trí thuận lợi theo hướng dẫn camera Kết quả: Trong thời gian từ năm 2000 ñến hết tháng 12 năm 2009, ñã mổ cho 78 BN bị u TT mà 49 trường hợp khối u cắt bỏ, 18 BN phẫu thuật cắt u ñược thực qua NSLN Trong 16 BN, u ñược cắt bỏ trọn, u tiên phát, nam có 7, nữ có 9, tuổi từ 22 đến 60, khối u cắt bỏ trọn Về vị trí, u trung thất sau, u trung thất trước, u trung thất Về tính chất, u nang, 14 u đặc, đường kính trung bình 5.5 cm (3 – 15 cm) Về vi thể, u tuyến (1 có nhược cơ), u quái, u bì, u thần kinh u mỡ u ác tuyến Thời gian mổ trung bình 90 phút, không truyền máu, không bị biến chứng tử vong, khơng dùng kháng sinh Vết mổ nhỏ, ñau, rút ống dẫn lưu lồng ngực sau 24 xuất viện sau ngày Trường hợp u tuyến bị nhược cơ, cường ñộ nhược ñược cải thiện dần.Theo dõi: Tất 16 BN ñều ñược theo dõi, chưa thấy trường hợp bị u tái phát, trừ trường hợp u di Bàn luận: U TT bệnh lý ngoại khoa ñặc biệt Theo thứ tự, khối u TT nhiều u nang 21% ñến u thần kinh 20%, u tuyến 19%, u lympho 13%, u tế bào mầm 10% , vị trí, u TT chiếm 54%, u TT sau chiếm 26%, u TT chiếm 20% Trên 50% u ác mổ.Về ñiều trị, cắt bỏ trọn khối u qua nội soi khơng khó u hiền, đặc u nang kích thước khơng giới hạn, kể u di ñộc Kết luận: NSLN ñiều trị u TT ñã ñược áp dụng song song với ñiều trị u phổi bệnh viện từ năm 1996 Kết cho thấy phẫu thuật thực được, an tồn hiệu quả, đặc biệt ñối với u hiền hay u nang Từ khóa: phẫu thuật bướu trung thất, nội soi lồng ngực ABSTRACT SURGICAL TREATMENT OF MEDIASTINAL TUMORS BY VATS Van Tan, Hoang Danh Tan, Tran Cong Quyen, Ho Huynh Long, Ho Nam, Nguyen Ngoc Binh * Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No – 2010: 552 - 558 The nature of mediastinal tumor is very complicated By developing VATs, all benign mediastinal tumors can be removed by thoracoscopy Objectives: Assessment of the feasibility, the safety and the effectiveness of VATs for removing the mediastinal tumors at Binh Dan hospital Materials: All benign mediastinal tumors or cysts removed by VATs from 2000 to February 2009 are studied Method: A prospective study A general anesthesia with double lumen intubation for one side lung collapse, the camera trocar is introduced in the middle axillary line on lateral position patient; the other trocars are directed by camera As technique, a short video clip is showed Results: From 2000 to February 2009, 78 patients having mediastinal tumors that 49 tumors were removed In these cases, 18 were excised by VATs There are males and 10 females, aging from 22 to 60 As sites, are in the posterior, in the anterior and 3, in the middle mediastinum with cysts and 14 solid The median size is 5.5 cm (range – 15 cm) As tissue diagnosis, there are thymomas (1 myasthenis gravis), teratoma, dermoid cysts, neurologic tumor, lipomas and metastasic tumors The median operative time is 90mn Without antibiotic using, with 24 hours thoracic drainage, all patients are discharged postoperative Chuyên ñề Ung Bướu 552 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 days Discussion: The mediastinal tumor is a complicated neoplasm that cysts, neurologic tumors, thymoma, lymphoma, teratoma, seminoma and metastatic tumors can be met About sites, the tumors can be found in compartiments More than 50% of tumors are malignant at the operative time About benign tumors, removing them by thoracospy is not difficult Conclusion: In our hospital, thoracoscopic surgery of mediastinal tumors is applied parallel to lung tumors The surgery for removing benign tumors was feasible, safe and effective Key word: Mediastinal tumors, VATs * Bệnh viện Bình Dân Địa liên lạc: GS Văn Tần Email: binhdanhospital@hcm.vnn.vn Bệnh lý ngoại khoa trung thất (TT) ña dạng: U bướu, chấn thương, viêm nhiễm TT khối nằm lồng ngực, giũa phổi, chứa nhiều tạng quan trọng tim, mạch máu lớn, thực quản, khí-phế quản Muốn can thiệp phẫu thuật, phải mở rộng lồng ngực hay chẻ dọc xương ức, phẫu thuật lớn, mà hậu phẫu thường nặng nề Ngày nay, nhờ phát triển kỹ thuật nội soi lồng ngực (NSLN) với camera dụng cụ chuyên dùng, số bệnh lý TT can thiệp ngoại khoa qua lỗ nhỏ Trong ñầu thập kỷ 21, nhờ học tập thực sinh vật người Hồng Kông với GS Anthony Yim, GS Sidney Chung CS(7,8,9), chúng tơi thực NSLN ñể ñiều trị cho số bệnh lý ngoại khoa chọn lọc TT loại bệnh ñược ñiều trị qua NSLN u hiền u ác di căn, xâm lấn trung thất gây tràn dịch màng tim ép tim Mục tiêu nghiên cứu: Lượng giá tính khả thi, an tồn hiệu ứng dụng NSLN cắt bỏ số khối u TT Đối tượng: Nhóm bệnh nghiên cứu gồm u đặc hay u nang TT tiên phát mổ BV Bình Dân Phương pháp: Tiền cứu nhóm bệnh điều trị khoảng thời gian từ ñầu năm 2000 ñến hết năm 2009 Phẫu thuật NSLN ñược ứng dụng ñể thám sát cắt bỏ khối u Bộ nội soi ổ bụng thêm trocar lồng ngực ñược xử dụng Lỗ trocar cho camera ñường nách bệnh nhân nằm nghiêng qua khe liên sườn - Các trocar khác ñặt vị trí thuận lợi theo hướng dẫn camera Các liệu trước mổ tuổi, giới diễn biến mổ (thời gian, máu mất, tai biến ) diễn biến hậu phẫu, giải phẫu bệnh, tái khám theo dõi sau xuất Chuyên ñề Ung Bướu viện ñược ghi nhận Các số liệu ñược phân tích ñể rút kết ngắn trung hạn Kết quả: Từ tháng 1/2000 đến tháng 12/2009, có 78 bệnh nhân bị u trung thất ñược mổ bệnh viện chúng tơi, 49 trường hợp khối u cắt bỏ có 18 bệnh nhân thực qua NSLN Đặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng ñịnh bệnh Tuổi giới Số bệnh nhân gồm nam, nữ, tuổi trung bình 35 (22 - 50), trừ bệnh nhân bị u di ñều tuổi 55 Lâm sàng BN không triệu chứng, phát nhờ chụp hình phổi kiểm tra sức khỏe, BN bị đau ngực, khó thở ho, ñó BN có sốt BN bị nhược Cận lâm sàng - Xét nghiệm: Urê, creatinine, công thức bạch cầu, Hct nằm giới hạn bình thường - ECG: Các chuyển đạo bình thường - Hình ảnh: X quang CT lồng ngực, xác ñịnh u trung thất, loại trừ phình động mạch chủ thật giả - Nội soi khí-phế quản thực quản để loại trừ u hệ hô hấp u thực quản - Chụp hình thực quản có cản quang để xác ñịnh thêm vị trí khối u Bảng X quang phổi: Thẳng nghiêng, CT scan cho thấy Vị trí khối u TT trước Số TH 553 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 TT sau TT Tổng 18 Bảng Kích thước khối u Kích thước Số TH < cm – cm > cm Tổng (dermoid cyst: 3, teratoma: 2) Neurinoma Lipoma Tổng 16 + u di Phẫu thuật: (video) Bảng Đường vào NSLN Đường vào/trocars 18 - Định bệnh: Có u nang, 14 u ñặc Bảng Bản chất khối u Vi thể Teratoma Số TH Ngực trái 10/ - trocars Ngực phải 8/ trocars Số TH Thymoma (myasthenis gravis: 1) BN: Phạm Thị Ánh T BA: 203/12466: U quái TT xâm lấn màng tim Trịnh Văn Th, 40 BA: 206/07908: U tuyến gây nhược Hình Cắt bỏ trọn u màng tim/PTNSLN Trần Văn H, 35 BA: 206/15000 U mỡ TT trước Hình Cắt bỏ trọn u/PTNSLN Chuyên ñề Ung Bướu 554 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Lê Van D 60.BA: 207/13640: U quái TT Vũ Thị Thu Ng 44, BA: 206/18804: U quái TT trước Hình Cắt bỏ trọn u/PTNSLN Trước mổ Chuyên ñề Ung Bướu Sau mổ 555 Nghiên cứu Y học Chuyên ñề Ung Bướu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 556 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Kết quả: 100 % cắt trọn bướu, TG mổ trung bình: 90 phút (38 - 125) Chưa bị biến chứng tử vong Thời gian nằm viện sau mổ trung bình ngày Theo dõi: Trung bình năm (12 tháng ñến năm): Chưa thấy tái phát, trừ trường hợp u di BÀN LUẬN Ngày > 20% trường hợp bệnh lý ngoại khoa lồng ngực ñược ñiều trị qua NS Biến chứng kỹ thuật từ ñến 10% tử vong khoảng 2%(2) Qua 18 BN mổ, chúng tơi thấy ñối với u hiền hay u nang, NSLN qua hay lỗ bệnh nhân nằm nghiêng, gây mê nòng cho xẹp phổi chọn lọc, phẫu tích cẩn thận, cắt lấy trọn khối u khơng khó Các bác sĩ Hồng Kơng giới thực NSLN ñể cắt bỏ u trung thất tứ năm 1993(7) Chúng tơi thực phẫu thuật nầy từ năm 1996 BV Bình Dân(6) Theo thống kê phân tích tác giả phương Tây(1), bướu TT đa dạng Dẫn đầu nhóm bướu đặc có bướu thần kinh, thường TT sau, bướu tuyến hung, u lymphom ñến u tế bào mầm, thường phát xuất từ TT trên, trước U nang ñứng hàng thứ hai hay thứ ba thường phát xuất từ màng tim, từ phế quản, TT Khoảng 50% u TT u hiền Về u ác, cắt u thực qua NSLN số liệu hạn chế, tác giả chưa có nhận xét kết lâu dài(7,10) Dầu mổ u ác hay u hiền, tác giả ñều khuyến cáo, phẫu tích khơng làm vỡ u, phải cắt bỏ trọn u, phải lấy u túi gây mê cho xẹp phổi chọn lọc bên mà không nên bơm CO2 ñể giảm gieo rắc tế bào ung thư lồng ngực vào vết thương qua lỗ trocar Về phẫu thuật, u tuyến hung, ñã thực thường qui nhiều bàn cải ñường vào lấy trọn u ñể khỏi tái phát(3,4,5,8,9) Nói chung cho ñến nay, phẫu thuật NSLN ñã ñược ứng dụng ñể cắt bỏ u TT bệnh lý ngoại khoa sau: Bướu thần kinh, bướu tuyến hung, bướu teratoma, nang màng tim, nang phế quản, nang ruột(2) Cũng mổ NS bệnh lý khác, kíp mổ huấn luyện thành thạo có trang thiết bị đại bệnh lý ngoại khoa lồng ngực thực ñược qua NS Cái lợi kỹ thuật xác định lại định bệnh phẫu thuật thực bệnh nhân bị ñau sau mổ, bị biến chứng ñường mổ, sẹo mổ nhỏ xuất viện sớm giảm ngày nghỉ công tác Như 16 ca mổ chúng tôi, nằm viện ngày, xuất viện trở lại công tác sau tuần, tái khám ñịnh kỳ, chưa thấy tái phát KẾT LUẬN Từ 1996 đến nay, chúng tơi thực NSLN ñể ñịnh bệnh ñể ñiều trị Kể từ năm 2000, 16 BN 49 BN bị u TT ñược mổ cắt bỏ trọn qua NSLN, chiếm tỉ lệ 32.65% Tất ñều u hiền hay u nang Kết cho thấy phẫu thuật thực được, an tồn hiệu quả.g TÀI LIỆU THAM KHẢO Christine L Lau, R Duane David Jr: The Mediastinum Textbook of Surgery Sabiston, 17 th Edit, 2004 chapter 56, pp 1735-1763 Craig Chang, Robert V Rege: Minimally invasive surgery Textbook of Surgery Sabiston, 17 th Edit, 2004 chapter 18, pp 445-470 Huang J, Rizk NP, Travis WD et al: Comparison of patterns of relapse in thymic carcinoma and thymoma, J Thoracic and Cardiovasc Surg 138, 1, pp26-31, 2009 Mack, MJ, Landreneau RJ, Yim APC et al: Results of VATs thymectomy in pts with myasthenis gravis J Thorac.Cardiovasc Surg 112:1352, 1996 Mineo TC, Ambrogi V, Baddi A et al: Recurrent intrathoracic thymomas Potential prognostic importance of cell-cycle protein expression, J Thoracic and Cardiovasc Surg 138.1 pp40-45.2009 Chuyên ñề Ung Bướu 557 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Van Tan, Hoang Danh Tan, Tran Cong Quyen et al: Treatment of benign mediastinal tumors by thoracoscopy Reported in the Congress of ELSA, Tokyo 2008, September, 19-21, printed in Abstract book (GVS9-1), Journal of Japan Society for Endoscopic Surgery, Vol 7, No 7, 2008 Yim APC, Lee TW, Izzat MB et al: Place of Vidio-thoracoscopy in Thoracic Surgical Practice World J Surg 25, 157-161, 2001 Yim APC: VATs resection of anterior mediastinal masses Int J Surg 81:350.1996 Yim APC: VATs thymectomy for myasthenis gravis Semin.Thorac.Cardiovasc Surg 11:65,1999 10 Yim APC: VATs in Asia: its impact and implications Aust NZ J Med 27:156.1997 Chuyên ñề Ung Bướu 558 ... can thiệp phẫu thuật, phải mở rộng lồng ngực hay chẻ dọc xương ức, phẫu thuật lớn, mà hậu phẫu thường nặng nề Ngày nay, nhờ phát triển kỹ thuật nội soi lồng ngực (NSLN) với camera dụng cụ chuyên... khoa trung thất (TT) ña dạng: U bướu, chấn thương, viêm nhiễm TT khối nằm lồng ngực, giũa phổi, chứa nhiều tạng quan trọng tim, mạch máu lớn, thực quản, khí-phế quản Muốn can thiệp phẫu thuật, ... ñến hết năm 2009 Phẫu thuật NSLN ñược ứng dụng ñể thám sát cắt bỏ khối u Bộ nội soi ổ bụng thêm trocar lồng ngực ñược xử dụng Lỗ trocar cho camera ñường nách bệnh nhân nằm nghiêng qua khe liên sườn