6 phẫu thuật cắt nốt đơn độc phổi qua đường mở ngực nhỏ với nội soi lồng ngực hỗ trợ

Đề tài nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt nốt qua đường mở ngực nhỏ với nội soi lồng ngực hổ trợ tại bệnh viện Thống nhất và bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh trong thời gian từ 10/2003-10/2008. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT CẮT NỐT ĐƠN ĐỘC PHỔI QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC NHỎ VỚI NỘI SOI LỒNG NGỰC HỖ TRỢ Đỗ Kim Quế* TĨM TẮT Mục tiêu: Chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm ñánh giá hiệu phẫu thuật cắt nốt qua ñường mở ngực nhỏ với nội soi lồng ngực hổ trợ bệnh viện Thống bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh thời gian từ 10/2003 - 10/2008 Phương pháp: Tiền cứu mơ tả cắt dọc Tồn bệnh nhân có nốt phổi đơn độc chẩn đốn dựa X quang phổi, CT scan ngực có cản quang, nội soi phế quản, xét nghiệm maker ung thư Bệnh nhnâ gây mê với ống nội khí quản lòng vào phế quản riêng biệt Nốt phổi ñược cắt qua ñường mở ngực – 5cm với nội soi lồng ngực hỗ trợ Kết ñược ñánh giá dựa sở cắt ñược khối u, thời gian phẫu thuật, tỉ lệ chuyển mổ hở, biến chứng sau mổ Kết quả: Trong thời gian gần năm từ 10/2003 - 10/2008 chúng tơi thực phẫu thuật nội soi lồng ngực cho 57 bệnh nhân bị nốt phổi đơn độc Tuổi trung bình 56.3 (31 - 84), nam 37, nữ 20 Chỉ ñịnh nội soi lồng ngực cho trường hợp nốt ñơn ñộc khơng xác định chất mơ học Nốt thùy phổi trái: 17; thùy phổi phải: 15; thùy phổi phải: 12; thùy phổi trái: 9; thùy phổi phải: kích thước nốt phổi từ - cm, 23 trường hợp nốt phổi có ñường kính < 2cm trường hợp nốt phổi bên ñối diện bên có khối u phổi Phẫu thuật nội soi cắt phổi hình chêm chứa u 57 trường hợp với ñường mở ngực nhỏ Kết giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến: 5, u hạt (granuloma) 25, u lao: 25, phổi biệt trí: Khơng có tử vong, không, nhiễm khuẩn lồng ngực trường hợp chuyễn mổ hở phổi dính nhiều, trường hợp phẫu thuật cắt thùy phổi Kết luận: Cắt nốt phổi qua ñường mở ngực nhỏ với nội soi lồng ngực hỗ trợ phương pháp an toàn hiệu ñiều trị nốt phổi ñơn ñộc Tỉ lệ biến chứng thấp, thời gian nằm hồi sức thời gian nằm viện ngắn Tỉ lệ ung thư nốt ñơn ñộc mổ nội soi 5/57 Từ khóa: Nốt ñơn ñộc phổi, phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ, phẫu thuật ñường mở ngực nhỏ ABSTRACT RESECTION OF SOLITARY PULMONARY NODULE BY VIDEO-ASSISTED THORACOSCOPIC SURGERY WITH MINI-THORACOTOMY Do Kim Que * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 41 - 45 Objectives: to evaluate the role of video-assisted thoracoscopic surgery with mini-thoracotomy for treating the patients who have solitary lung nodule in Thongnhat Hospital and University Medical Center at Ho Chi Minh city Methods: Prospective study is performed to evaluate the age, gender, diagnosis, indication of thoracoscopy, lesion, pathologic results of the patients who had solitary nodule of the lung by VATS with mini-thoracotomy Results: There are 57 patients who have solitary pulmonary nodule and underwent video-assisted thoracoscopic surgery in Thongnhat hospital from 10- 2003 to 10- 2008 37 are male, mean age is 56.3 range 31 - 84 There are 23 cases had diameter of the nodula less than cm The nodulae located in the left upper lobe in 17, right upper lobe in 15, right lower lobe in 12, left lower lobe in and middle lobe in 56 cases underwent wedge resection by videoassisted thoracoscopic surgery, cases have to opened surgery Adenocarcinoma found in cases, tuberculoma in 25 cases, granuloma in 25 cases, pulmonary sequestration in cases No death, no complications Follow-up from to 66 months all patients are in good conditions except adenocarcinoma patients died after operation 18 and 32 months Coclusion: Video-assisted thoracoscopic surgery combined with mini-thoracotomy is an effective and safe method for diagnosis and treatment solitary pulmonary nodule Cancer rate is 5/57 Keywords: solitary pulmonary nodule, video-assisted thoracoscopic surgery, mini-thoracotomy ĐẶT VẤN ĐỀ Nốt phổi ñơn ñộc tổn thương dạng u phổi với đường kính < cm khơng xác ñịnh chất mô học với xét nghiệm không xâm lấn Mặc dù với phương pháp chẩn đốn hình ảnh học đại cho phép xác định khối u nốt phổi, nhiên số lớn trường hợp nốt phổi ñơn ñộc khơng thể xác định chất giải phẫu bệnh tới phẫu thuật Xác ñịnh chất giải phẫu bệnh học nốt phổi ñơn ñộc vấn ñề ñược quan tâm Các phương pháp chẩn * Bệnh viện Thống Nhất TP HCM Tác giả liên hệ: PGS TS Đỗ Kim Quế ĐT: Email: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 41 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học đốn khơng xâm lấn thường có độ nhậy, độ chun khơng cao Phẫu thuật phương pháp xác có tính chất xâm lấn cao nên khơng chấp thuận nhiều trung tâm từ người bệnh(13,15) Với xuất phẫu thuật nội soi lồng ngực việc xác ñịnh chất giải phẫu bệnh học ñiều trị nốt phổi ñơn ñộc hiệu xâm lấn dễ chấp nhận Mục tiêu nghiên cứu chúng tơi nhằm đánh giá ñặc ñiểm kết phẫu thuật cắt nốt phổi ñơn ñộc qua ñường mở ngực nhỏ với hỗ trợ nội soi lồng ngực bệnh viện Thống TP Hồ Chí Minh, bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tồn bệnh nhân có nốt phổi ñơn ñộc ñược ñiều trị phẫu thuật cắt nốt phổi với hỗ trợ nộisoi lồng ngực bệnh viện Thống bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh thời gian từ tháng 3/2003 tới tháng 8/2008 Phương pháp Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân có nốt phổi đơn độc phẫu thuật nội soi lồng ngực có chẩn đốn giải phẫu bệnh lý Đánh giá ñặc ñiểm lâm sàng cận lâm sàng Tuổi giới tính Thói quen hút thuốc Các triệu chứng lâm sàng Ho Ho máu Đau ngực Khó thở Chức hơ hấp trước mổ FVC FEV1 Chẩn đốn hình ảnh học X quang phổi thẳng, CT scan ngực có cản quang Đánh giá kích thước khối u, hạch di Chẩn đốn giải phẫu bệnh Nội soi phế quản, sinh thiết hạch thượng đòn, khối u trường hợp sau mổ Phương pháp ñiều trị Phẫu thuật nội soi lồng ngực với gây mê nội phế quản chọn lọc Bệnh nhân nằm nghiêng, Phẫu thuật nội soi lồng ngực với trocar ñánh giá tổn thương phổi Định vị nốt ñơn ñộc Mở ngực nhỏ cm, cắt phổi hình chêm chứa nốt phổi Dẫn lưu màng phổi đóng vết mổ Đánh giá kết Tốt: Khơng có biến chứng sau phẫu thuật Trung bình: Có biến chứng nhẹ: nhiễm khuẩn vết mổ, xẹp phổi sau mổ Xấu: Có biến chứng nặng sau mổ: Chảy máu nhiều sau mổ cần mổ lại, Dò phế quản, mủ màng phổi Tử vong KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian năm 2003 ñến 2009 ñã ñiều trị phẫu thuật cắt nốt phổi qua nội soi lồng ngực với ñường mở ngực nhỏ cho 57 trường hợp nốt phổi ñơn ñộc Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 42 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học 15 10 Nữ 8 70 Tuổi giới Có 30 bệnh nhân nam 27 bệnh nhân nữ Tuổi trung bình 56.3, nhỏ tuổi 31 lớn tuổi 84 Thói quen hút thuốc 86 % trường hợp có hút thuốc lá, nam có tỉ lệ hút thuốc 92.3% nữ 3.3% Thời gian hút thuốc dài 30 năm, số thuốc hút trung bình ngày 21.2 điếu Triệu chứng lâm sàng Có bệnh nhân (31,6%) hồn tồn khơng có triệu chứng lâm sàng phát nốt phổi ñơn ñộc Ho ñau ngực triệu chứng thường gặp, nhiên có chưa tới 50% trường hợp tới khám triệu chứng liên quan tới bệnh phổi Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng Số trường hợp % Ho 34 59,7% Đau ngực 32 56,1% Ho máu 3,5% Sụt cân 5,3% Sốt 3,5% Kết X Quang phổi Tất trường hợp nốt phổi ñơn ñộc ñều ñược chụp X quang phổi thẳng để đánh giá vị trí, kích thước nốt phổi Bảng 2: Hình ảnh X quang phổi Đặc ñiểm X quang Số BN % < 1cm 3,5% Kích thước nốt – cm 28 49,1% phổi – cm 27 47,4% Xơ dính phổi 15,8% Tràn dịch màng phổi 0,0% Kết CT scan ngực có cản quang CT scan lồng ngực khơng có chích cản quang thực cho tất trường hợp nghiên cứu ñể ñánh giá ñặc ñiểm nốt phổi ñơn ñộc tổn thương phối hợp với kết sau: Bảng 3: Kết CT scan ngực Đặc ñiểm nốt phổi Số BN % < 1cm 10,5% Kích thước – cm 25 43,9% nốt phổi – cm 26 45,6% Hạch rốn phổi 3,5% Hạch trung thất 3,5% Xơ dính phổi 12 21,1% Tràn dịch màng phổi 1,7% Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 43 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Kết nội soi phế quản Tất trường hợp u phổi chúng tơi thực nội soi phế quản với kết Bảng 4: Kết qur nội soi phế quản Kết nội soi phế quản Số BN % U chèn ép khí phế quản 7,0% Cây khí phế quản bình thường 53 93,0% Kết giải phẫu bệnh: Dị sản, chuyển sản 1,8% Viêm mạn tính 7,0% Niêm mạc bình thường 52 91,2% Đặc ñiểm giải phẫu bệnh lý sau mổ Tất trường hợp phẫu thuật ñều ñược gửi giải phẫu bệnh lý xác ñịnh loại ung thư mức ñộ xâm lấn di Bảng 5: Đặc ñiểm mô học Đặc ñiểm giải phẫu bệnh Số BN % Ung thư biểu mô tế bào vảy 1,8% Ung thư biểu mô tuyến 7,0% U lao (Tuberculoma) 25 43,85% U hạt (Granuloma) 25 43,85% Phổi biệt trí 3,5% Phương pháp ñiều trị Phẫu thuật với nội soi lồng ngực hỗ trợ ñược áp dụng cho tất 57 trường hợp với gây mê nội phế quản chọn lọc Tất trường hợp ñều nằm nghiêng Bảng 6: Các phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số BN % Cắt phổi hình chêm 53 93,0% Cắt u + lấy hạch 5,3% Chuyển mổ hở 1,8% Kết phẫu thuật Bảng 7: Kết phẫu thuật Kết trước mắt Tử vong Chảy máu Nhiễm khuẩn khoang màng phổi Tràn khí màng phổi Số BN 0 % 0,0% 0,0% 0,0% 1,8% BÀN LUẬN Nốt phổi ñơn ñộc tổn thương với tần suất thấp so với u phổi, ña số trường hợp nốt phổi đơn độc khơng có triệu chứng lâm sàng, nghiên cứu gần 40% trường hợp khơng có triệu chứng Kết tương tự nghiên cứu khác y văn(2,3,6,12) Với X quang phổi thường qui theo Quekel cs có tới 19% trường hợp bị bỏ sót tổn thương Hình ảnh vơi hóa X quang phổi thường qui dấu hiệu lành tính nốt phổi đơn độc, vậy, theo Berger Cs(2) khoảng 7% trường hợp nốt phổi đơn độc có chất ác tính CT scan xem phương pháp chẩn đốn hình ảnh có giá trị cao xác ñịnh nốt phổi ñơn ñộc, ñộ nhậy ñộ chuyên ñạt 60 – 90% trường hợp(2,5,7) Với nội soi phế quản ñộ nhậy ñạt 23% ñộ ñặc hiệu 78% Sinh thiết xuyên phế quản sinh thiết qua thành ngực có độ nhậy chuyên biệt thấp tỉ lệ biến chứng cao Với sinh thiết xuyên phế quản ñộ nhậy đạt 39% Do hầu hết tác giả thống khơng xác định chất mơ học nốt phổi đơn độc qua nội soi phế quản tốt nên thực cắt nốt phổi qua nội soi Xác ñịnh chất giải phẫu bệnh học nốt phổi ñơn ñộc vấn ñề quan tâm Các phương pháp chẩn đốn khơng xâm lấn thường có độ nhậy, độ chun khơng cao Phẫu thuật phương pháp xác có tính chất xâm lấn cao nên khơng chấp thuận Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 44 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học nhiều trung tâm từ người bệnh.(13,15) Nội soi màng phổi ñược xem phương pháp xử trí thích hợp cho nốt phổi đơn độc tính chất xâm lấn tối thiểu kết giải phẫu bệnh xác Ngồi việc xác ñịnh chất nốt phổi ñơn ñộc, phẫu thuật lồng ngực qua nội soi cho phép xác ñịnh giai ñoạn xác cho trường hợp ung thư phổi từ có hướng xử trí thích hợp Phẫu thuật cắt nốt phổi ñơn ñộc qua nội soi lồng ngực có độ an tồn cao, thời gian bình phục sau mổ nhanh nên thích hợp cho việc xác định chẩn đốn sớm nốt phổi đơn ñộc theo Mack MJ cs.(14) qua 242 trường hợp cho thấy khơng có tử vong tỉ lệ biến chứng 3,6% gồm xẹp phổi, dò khí sau mổ, viêm phổi Jimenez cs.(11) cho kết tương tự không tử vong biến chứng 9,6% Với phẫu thuật lồng ngực nội soi ña số tác giả thống nên áp dụng cho nốt phổi có kích thước < 2cm, nhiên với phẫu thuật mở ngực nhỏ có hỗ trợ nội soi cho phép thực phẫu thuật với u có kích thước lớn 3cm, sử dụng dụng cụ phẫu thuật hở tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 57 trường hợp phẫu thuật cắt nốt phổi ñơn ñộc qua nội soi lồng ngực bệnh viện Thống Nhất Bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh chúng tơi rút số kết luận: Đa số nốt phổi ñơn độc có chất lành tính, phẫu thuật cắt nốt phổi đủ để xác định chẩn đốn ñịnh ñiều trị U lao u hạt chiếm tỉ lệ cao với tỉ lệ 43,8% Ung thư chiếm tỉ lệ 8,8%, chủ yếu ung thư biểu mô tuyến 4/5 trường hợp Phẫu thuật cắt nốt phổi lấy hạch qua ñường mở ngực nhỏ với nội soi lồng ngực hỗ trợ có độ an tồn cao, thời gian hồi phục sau mổ sớm Kết ngắn hạn trung hạn tốt, nhiên cần thêm thời gian theo dõi để đánh giá kết lâu dài trường hợp có chất ung thư TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Berger WG et al: The solitary pulmonary nodule on chest radiography: can we really tell if the nodule is calcified? AJR 2001; 176: 201-204 Betticher DC, Schmitz SH, Totsch M, et al: Mediastinal lymph node clearance after Docetaxel-Cisplatin Neoadjuvant chemotherapy is pronogtic of survival in patient with stage IIIA pN2 Non small cell lung cancer: A multicenter phase II trial J Clin Oncol 21: 1752-1759, 2003 Burdine J et al.: Feasibility and value of video- assisted thoracoscopic surgery wedge excision of the small pulmonary nodules in patients with malignancy Chest 2002; 122: 1467-1470 Carbone E, Asamura H, Takei H, Kondo H, Suzuki K, Miyaoka E, Tsuchiya R, Motta G T2 tumors larger than cm in diameter can be upgraded to T3 in NSCLC J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122: 907 - 912 Cardillo G, Regal M: Video-Thoracoscopic management of the solitary pulmonary nodule: A single institution study on 429 cases Ann Thorac Surg 2003; 75: 1607-1612 Celik M et al: Video assisted thoracoscopic surgery: experience with 431 cases European J Cardiothorac Surg 1998; 14: 113 – 116 Conundrums in the management of lung cancer: Challenges I lung cancer pathology Am Soc Clin Oncol 2003, p164-169 Gajra A, Newman N, Gamble GP, Kohman LJ, Graziano SL: Effect of number of lymph nodes on outcome in patients with stage I non small cell lung cancer J Clin Oncol 21: 1029-1034, 2003 Ginberg MS et al.: Pulmonary resected at video-assisted thoracoscopic surgery: Etiology in 426 patients Radiology 1999; 213: 277-282 Kameyama K, Huang C, Liu D, Okamoto T, Hayashi E, Yamamoto Y, Yokomise H Problems related to TMN staging: Patients with Stage III NSCLC J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124: 503 - 510 Jimenez MF: Prospective study on video-assisted thoracoscopic surgery in the resection of the pulmonary nodules: 209 cases from the Spanish video-assisted thoracoscopic surgery study group European J Cardiothorac Surg 2001; 19: 562 – 565 Mac Manus MP, Hicks RJ, Mathews JP et al, Positron Emission tomography is superior to computed tomography scanning for responseassessment after radical radiotherapy odr chemotherapy in patients with non-small cell lung cancer J Clin Oncol 2003; 21:1285-1292 Mack MJ, Hazelrigg SR, et al.: Thoracoscopy for the diagnosis of the undeterminate solitary pulmonary nodule Ann thorac Surg 1993; 56: 825 – 832 Matsuguma H, Yokoi K, Anraku M, Kodo T, Kamiyama Y, Mori K, Tominaga K, Tsuura Y, Honjo S Proportion of ground-glass opacity on high-resolution CT in clinical T1N0M0 adenocarcinoma of the lung: A predictor of lymph node metastasis J Thorac Cardiovasc Surg 2002;119: 278 - 84 Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Thế Hiệp: Hiệu sử dụng phẫu thuật nội soi chẩn đốn điều trị bệnh lồng ngực Tập san hội nghị nội soi phẫu thuật nội soi 2004: 186-190 Ohta Y, Oda M, Wu J, Tsunezuka Y, Hiroshi M, Nonomura A, Watanabe G Can tumors size be a guide for limitted sugical interventi on in patients with peripheral NSCLC J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122: 900 - 906 Okada M, Yamagishi H, Satake S, Matsuoka H, Miyamoto Y, et al Suvival related to lymph node involvement in lung cancer after sleeve lobectomy compared to pneumonectomy J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119: 814 - 19 Socinski MA.:Adressing the optimal duration of therapy in advanced, metastatic non small cell lung cancer American society of clinical oncology 2003, p144-152 Vesselle H, Pugley M, Vallieres E, Wood DE The impact of fluorodeoxyglucose F 18 positron-emission tomography on the sugical staging of NSCLC J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124: 511-19 Takei H, Asamura H, Maeshiga A, Suzuki K, Kondo H, Niki T, Yamada T, Tsuchiya R, Matsuno Y Large cell neuroendocrine cacinoma of the lung: A clinicopathologic study of 87 cases J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124: 285 - 292 Tan BB, Flaherty KR, Kazerooni EA, Iannettoni MD: The solitary pulmonary nodule Chest 2003 123 (supp 1): 89-96 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 45 ... Phẫu thuật nội soi lồng ngực với gây mê nội phế quản chọn lọc Bệnh nhân nằm nghiêng, Phẫu thuật nội soi lồng ngực với trocar ñánh giá tổn thương phổi Định vị nốt ñơn ñộc Mở ngực nhỏ cm, cắt phổi. .. học ñiều trị nốt phổi ñơn độc hiệu xâm lấn dễ chấp nhận Mục tiêu nghiên cứu nhằm ñánh giá ñặc ñiểm kết phẫu thuật cắt nốt phổi ñơn ñộc qua ñường mở ngực nhỏ với hỗ trợ nội soi lồng ngực bệnh viện... mủ màng phổi Tử vong KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian năm 2003 đến 2009 chúng tơi điều trị phẫu thuật cắt nốt phổi qua nội soi lồng ngực với ñường mở ngực nhỏ cho 57 trường hợp nốt phổi ñơn