Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về: Phẫu thuật nội soi tuyến giáp hiện nay đã được sử dụng rộng rãi. Ưu điểm chính của phẫu thuật nội soi tuyến giáp là thẩm mỹ, giúp bệnh nhân nhanh chóng trở lại với công việc và tự tin trong giao tiếp. Phẫu thuật cắt tuyến giáp qua nội soi qua ngã nách - quầng vú bằng dao cắt siêu âm đảm bảo cả hai yêu cầu thẩm mỹ và an toàn trong điều trị. Và mục tiêu nghiên cứu của đề tài nhằm mô tả kỹ thuật mổ và đánh giá kết quả điều trị
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP QUA NỘI SOI NGÃ NÁCH – QUẦNG VÚ BẰNG DAO CẮT SIÊU ÂM TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Văn Việt Thành* TĨM TẮT Mở ñầu: Phẫu thuật nội soi tuyến giáp ñã ñược sử dụng rộng rãi Ưu ñiểm phẫu thuật nội soi tuyến giáp thẩm mỹ, giúp bệnh nhân nhanh chóng trở lại với cơng việc tự tin giao tiếp Phẫu thuật cắt tuyến giáp qua nội soi qua ngã nách – quầng vú dao cắt siêu âm ñảm bảo hai yêu cầu thẩm mỹ an tồn điều trị Mục tiêu: Mơ tả kỹ thuật mổ đánh giá kết ñiều trị Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả tất trường hợp bướu giáp ñược phẫu thuật nội soi qua ngã nách quầng vú dao cắt siêu âm bệnh viện Bình Dân từ 6/2008 – 6/2009 Kết quả: 40 (8 nam – 32 nữ) trường hợp bướu giáp ñược phẫu thuật nội soi qua ngã nách quầng vú dao cắt siêu âm bệnh viện Bình Dân theo dõi tháng Độ tuổi trung bình 32 (16 – 63 tuổi) Bướu giáp ñơn nhân: 26 (65%), bướu giáp ña nhân thuỳ: 4(10%), bướu giáp ña nhân thuỳ: (12,5%); cường giáp ổn: (12,5%) Ba trocar ñược ñặt vị trí: nách, quầng vú hai bên Khoang cổ tạo đốt điện đơn cực với khí CO2 áp lực 8-10mmHg Bướu ñược cắt dao siêu âm Thời gian phẫu thuật trung bình 90 phút (60-180) Hai trường hợp bị khàn tiếng nhẹ hồi phục sau tháng Hai trường hợp tê tay tạm thời sau mổ Tất bệnh nhân sau mổ ñều an tồn, hài lòng tính thẩm mỹ Kết luận: Đây kỹ thuật mổ an tồn hiệu phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ nội soi mổ hở bướu giáp Lợi ích lớn tính an tồn, thẩm mỹ cao Kỹ thuật ñã áp dụng ñối với bướu giáp ñơn nhân, đa nhân basedow ổn Từ khóa: Cắt tuyến giáp qua nội soi, ngã nách quầng vú ABSTRACT ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY VIA AXILLO – BILATERAL – BREAST – APPROACH WITH HARMONIC SCALPEL IN BINH DAN HOSPITAL Nguyen Van Viet Thanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 26 - 30 Introduction: Endoscopic surgery is widely employed for the treatment of goiter The greatest benefits are cosmetic, making patient back to work early, confident in communication Endoscopic thyroidectomy via axillo – bilateral – breast – approach with harmonic scalpel is both safe and cosmetic Objectives: Describe the technique and evaluate efficacy of this procedure Materials and Methods: Descriptive study, all patients have the goiter treated by endosopic thyroidectomy via axillo – bilateral – breast – approach with harmonic scalpel from 6/ 2008 to 6/2009 in Binh Dan hospital Results: 40 cases (8 males – 32 females) of endoscopic thyroidectomy axillo – bilateral – breast – approach with harmonic scalpel were done with a month follow-up Mean age was 32 (range 16 to 63) 26 solitary nodular goiter (65%), multinodular at one lobe (10%), multinodular at two lobes (12.5%) and hyperthyroidism (12.5%) underwent near-total lobectomy or thyroidectomy Three trocars were placed at positions as first: axilla, second and third: breasts The working space was created by monopolar cautery and maintained with a continuous pressure of to 10 mmHg carbon dioxide (CO2) The thyroid lobectomy was realized by harmonic scalpel The mean operating time was 90 (range 60-180 min) There are cases temporary recurrent laryngeal nerve palsy and cases temporary postoperative tetany All patients were satisfied with the cosmetic results Conclusions: It is a safe and effective technique in the hands of well trained surgeons The patient gets a cosmetic benefit It is possible to realize in cases: solitary nodular goiter, multinodular goiter, and hyperthyroidism Keywords: Endoscopic thyroidectomy, axillo – bilateral – breast – approach *ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Địa liên hệ: ThS.BS Nguyễn Văn Việt Thành, Email: nguyenvanvietthanh@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 26 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học MỞ ĐẦU Bướu giáp bệnh lý phổ biến giới nói chung Việt Nam nói riêng Hằng năm, bệnh viện Bình Dân có 1000 trường hợp mổ bướu giáp(2) Ngày nay, bên cạnh mổ hở kinh ñiền, phẫu thuật nội soi ñiều trị bướu giáp ñược áp dụng rộng rãi với nhiều ưu điểm xâm lấn, khơng để lại sẹo xấu gây thẩm mỹ, ảnh hưởng ñến sinh hoạt, giao tiếp người bệnh Đây xu hướng phát triển giới, từ năm 1996 Tại Việt Nam, năm 2004, bệnh viện Nội tiết Trung Ương Hà Nội, bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tp.HCM ñã bước ñầu tiến hành phẫu thuật bướu giáp qua nội soi Tại bệnh viện Bình Dân, từ năm 2004, chúng tơi tiến hành cắt bướu giáp với ñường mổ nhỏ qua hỗ trợ nội soi ñến năm 2006, ñã cắt tuyến giáp hồn tồn qua nội soi Trong thời gian đầu, mổ với dụng cụ trocar mổ nội soi ổ bụng dùng ñốt ñiện lưỡng cực ñể cẩm máu cắt bướu Kỹ thuật mổ cho thấy hạn chế sẹo lỗ trocar nằm vùng cổ, biến chứng chảy máu sau mổ mặt cắt khơng cầm máu tốt đốt điện lưỡng cực Từ 6/ 2008 – 6/ 2009, tiến hành phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi dao cắt siêu âm qua trocar tự tạo ñi từ quầng vú đảm bảo tính thẩm mỹ cao, cầm máu tốt qua trình phẫu thuật, rút ngắn thời gian mổ cho kết tốt trình theo dõi bệnh sau mổ – tháng Mục tiêu nghiên cứu Áp dụng kỹ thuật mổ nội soi cắt bướu giáp dao cắt siêu âm qua ngã nách – quầng vú Đánh giá hiệu kỹ thuật qua kết ñiều trị PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả cắt ngang Đối tượng ngiên cứu Các trường hợp bướu giáp ñược phẫu thuật nội soi từ 6/2008 – 6/2009 bệnh viện Bình Dân Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bướu giáp có kích thước thùy qua khám lâm sàng siêu âm ≤ 4cm - Bình giáp lâm sàng cận lâm sàng Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân khơng đồng ý phẫu thuật nội soi - Ung thư tuyến giáp có chẩn đốn qua FNA bướu tái phát Phương pháp phẫu thuật nội soi bướu giáp Chuẩn bị trước mổ Xét nghiệm tiền phẫu, chức tuyến giáp (TSH, T3, T4), siêu âm tuyến giáp, FNA, dùng lugol 1% ngày trước mổ trường hợp cường giáp Kỹ thuật mổ Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản, kê gối vai để ngữa cổ Màn hình nội soi đặt phía trái phải tùy phẫu thuật viên (PTV) PTV đứng bên đối bên với bướu, người phụ ñứng ñối bên Rạch da ñường 5mm bên quầng vú, dùng kelly bóc tách lớp da Đặt trocar 5mm dài (trocar tự tạo) hướng hõm ức Ống kính 5mm đặt qua trocar 5mm ñối bên PTV Rạch da 10mm ñường hõm nách bên PTV đặt trocar 10mm (trocar mổ nội soi ổ bụng) hướng hõm ức bơm CO2 Dùng ñốt ñiện ñơn cực tạo khoang cổ, khoang cổ trì khí CO2 với áp lực từ 8-10mmHg Dùng đốt điện đơn cực bóc tách ñường khối trước tuyến giáp Bộc lộ bướu, dùng dao cắt ñốt siêu âm ñể cắt gần trọn hai thùy tuyến giáp Lấy bướu qua ngã ñặt trocar 10mm hõm nách Đặt ống dẫn lưu qua trocar 10mm Băng ép vùng cổ Chăm sóc theo dõi sau mổ Dẫn lưu ñược rút vào ngày thứ Bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 2, cắt sau tuần, tái khám sau tháng tháng KẾT QUẢ Từ 6/2008 – 6/2009, chúng tơi thực 40 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thùy tuyến giáp cho trường hợp bướu giáp ñơn nhân, ña nhân cường giáp theo dõi sau mổ – tháng Giới tính Nữ: 32 (80%), nam: (20%) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 27 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Tuổi trung bình 32 (19 - 63) Chẩn đốn Bướu giáp đơn nhân: 26 (65%) Bướu giáp ña nhân thùy: (10%), thùy: (12,5%) Cường giáp ổn: (12,5%) Phương pháp mổ Cắt gần trọn thùy giáp: 30 (75%) Cắt gần hết tuyến giáp: 10 (25%) Đặt dẫn lưu: 100% Giải phẫu bệnh Trước mổ (FNA): 100% bướu lành tính Sau mổ: bướu lành 100% Kết phẫu thuật Máu lúc mổ: 20ml (10-50ml) Thời gian mổ trung bình: 90 phút (60-180 phút) Biến chứng: + Khàn tiếng tạm thời: (5%) + Tê tay tạm thời sau mổ: (5%) + Bầm máu nhẹ cổ thành ngực: (12,5%) + Khơng trường hợp bị tràn khí da nặng Bệnh nhân ñược xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ Tái khám sau tháng, tháng: + Tất bệnh nhân mổ nội soi hồn tồn hài lòng khơng có sẹo cổ, không cảm giác nuốt vướng Các vết sẹo thành ngực lành tốt, không trường hợp bị nhiễm khuẩn vết mổ + trường hợp cường giáp ổn, sau mổ, bệnh nhân bình giáp lâm sàng cận lâm sàng + Không ghi nhận trường hợp bướu tái phát suy giáp sau mổ BÀN LUẬN Phẫu thuật bướu cổ kinh ñiển (mổ hở) ñã có từ năm 952 sau Cơng ngun bác sĩ Moolish người Ba Tư thực Sau đó, Theodor Kocher, phẫu thuật viên người Thụy Sĩ ñược xem người ñặt tảng cho phẫu thuật bướu giáp Có nhiều kỹ thuật trường phái việc cắt bướu giáp nhìn chung kỹ thuật có điểm chung “ñường mổ kinh ñiển” rạch da ñường ngang cổ, chiều dài ñường mổ tùy thuộc vào ñộ lớn bướu Sau mổ, bệnh nhân có vết sẹo dài cổ, ảnh hưởng đến tính thẩm mỹ, bệnh nhân nữ Ngoài ra, sau mổ, bệnh nhân gặp vấn đề khác nuốt vướng, dị ứng chỉ,… Phẫu thuật nội soi tuyến giáp bắt ñẩu ñược mô tả y văn vào khoảng năm 1996 – 1997 Gagner người ñầu tiên thực phẫu thuật cắt tuyến cận giáp qua nội soi(1) Một năm sau, Huscher báo cáo cắt thùy phải tuyến giáp hoàn toàn qua nội soi(3) Ngày nay, phẫu thuật nội soi ñiều trị bệnh lý tuyến giáp ñã trở nên phổ biến với mục đích thẩm mỹ Nhiều phương pháp mổ ñã ñược báo cáo tác giả ngồi nước với nhiều ưu khuyết điểm khác nhau(2,4,7) Về ñịnh mổ, ña số tác giả khuyên nên mổ ñối với trường hợp bướu giáp ñơn nhân lành tính kích thước nhỏ 4cm(1,3,4) Tuy nhiên, số tác giả nước ngồi báo cáo phẫu thuật cắt bướu có kích thước lớn 4cm, chí 11cm(2) Một số khác tiến hành mổ ung thư giáp dạng nhú(5) Trong thực tế, nhận thấy phẫu thuật nội soi tuyến giáp nên áp dụng ñối với trường hợp bướu nhỏ cm bướu nhân bướu ñộ II bướu lan tỏa Lý phẫu trường mổ nội soi tuyến giáp khoang tương đối hẹp khơng cho không gian rộng rãi cắt bướu mổ hở Về phương diện ung thư, nhận thấy q trình lấy bướu khỏi khoang cổ, mơ bướu phải ñi qua quãng ñường dài chật hẹp Khả rơi vãi tế bào ung thư cao Vì thế, quan điểm chúng tơi, trường hợp phẫu thuật tuyến giáp nội soi phải có kết giải phẫu bệnh trước mổ lành tính Chúng tơi mổ trường hợp cường giáp ổn Các trường hợp ñều ñược ñiều chỉnh bình giáp trước mổ lâm sàng, cận lâm sàng ñược dùng lugol 1% trước mổ ñể hạn chế tối ña chảy máu sau mổ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 28 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Về ñường vào trocar, nhiều cách vào trocar phẫu thuật nội soi tuyến giáp mơ tả Hiện tại, chưa có loại trocar nội soi dành riêng cho phẫu thuật tuyến giáp Đa số tác giả ñều sử dụng trocar mổ nội soi ổ bụng ñể thực Nhược ñiểm trocar ngắn gây khó khăn q trình phẫu thuật hết tất sẹo lỗ trocar ñều nằm trước ngực, làm giảm tính thẩm mỹ, vốn ưu điểm lớn phẫu thuật nội soi tuyến giáp, ñặc biệt ñối với ñịa sẹo lồi Trong kỹ thuật mổ chúng tơi, với đường vào trocar từ nách quầng vú, sẹo lỗ trocar ñược giấu kín, đảm bảo tính thẩm mỹ cao giúp bệnh nhân tự tin giao tiếp(6) Để điều đó, nghiên cứu thiết kế loại trocar 5mm dài ñi từ quầng vú ñến hõm ức Mặt khác, với đường vào này, chúng tơi cắt bướu hai thùy không mà không phụ thuộc vào vị trí bướu số tác giả: trocar vị trí đối bên với bướu, ñể cắt ñược thùy phải cần lỗ trocar Hình 1: Vị trí Trocar Hình 2: Dụng cụ tự chế Về khoang cổ, chọn cách bơm khí CO2 với áp lực khoảng - 10mmHg ñảm bảo khoảng trống tốt ñể thao tác tránh biến chứng tăng CO2 máu gây toan hóa máu tràn khí da(5) Về kỹ thuật cắt bướu, chúng tơi dùng dao cắt siêu âm để cắt bướu Dụng cụ có ưu điểm cắt mạch máu có đường kính 5mm khơng sinh nhiệt cao đốt điện Vì thế, chúng tơi hạn chế ñược tối ña biến chứng chảy máu sau mổ, khàn tiếng tạm thời sau mổ sức nóng lan sử dụng đốt điện(2) Điều ñặc biệt ý nghĩa mổ trường hợp basedow Ngồi ra, với ưu điểm vừa cắt vừa cầm máu, dao cắt siêu âm giúp chúng tơi rút ngắn thời gian phẫu thuật so với dùng ñốt ñiện lưỡng cực(2) Sau mổ, ñều dẫn lưu khoang cổ 100% qua vị trí đặt trocar 10mm Chúng tơi cho điều cần thiết bên cạnh ý nghĩa điều trị, dẫn lưu có vai trò theo dõi dự phòng quan trọng Khác với mổ hở, mổ nội soi tuyến giáp, khoang cổ khoang kín Khi có biến chứng chảy máu xảy ra, bệnh nhân dễ bi suy hô hấp chèn ép đường thở lượng máu chảy khơng thể ngồi cách banh vết mổ mổ hở Dẫn lưu ñược ñặt qua trocar nách ñược rút vào ngày thứ trước xuất viện Điều vừa đảm bảo tính an tồn thẩm mỹ kỹ thuật mổ Thời gian mổ có kéo dài so với mổ hở kinh điển Trung bình ca mổ nội soi kéo dài khoảng 90 phút so với mổ hở khoảng 45 phút Lượng máu trung bình khoảng 20ml chấp nhận ñược Bệnh nhân thường xuất viện vào ngày thứ sau mổ, cắt sau ngày Chúng theo dõi tái khám sau tháng Không có trường hợp bị nhiễm khuẩn vết mổ hài lòng khơng có sẹo cổ Khơng bệnh nhân than phiền dị cảm cổ, cảm giác nuốt vướng, khó chịu hay gặp bệnh nhân mổ hở kinh ñiển Hai bệnh nhân bị khàn tiếng tê tay sau mổ ñã hồi phục hoàn toàn sau tháng Đối với trường hợp cường giáp ổn, sau tháng, bệnh nhân ñều bình giáp lâm sàng cận lâm sàng Trong đó, bệnh nhân nữ có thai sinh bình thường Tuy nhiên, thời gian tháng chưa ñủ ñối với việc theo dõi sau mổ bệnh lý cường giáp Vì thế, chúng tơi tiếp tục theo dõi bệnh nhân cơng trình nghiên cứu khác Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 29 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Tóm lại, phẫu thuật nội soi tuyến giáp, chúng tơi thực hiện, theo dõi, nghiên cứu thời gian dài Thời gian đầu, chúng tơi chọn bướu đơn nhân, kích thước nhỏ Khi kỹ thuật thục, chúng tơi mở rộng ñịnh ñối với trường hợp bướu giáp ña nhân thùy, hai thùy cường giáp ổn Nhìn chung, ñây lựa chọn mới, phù hợp với xu hướng phát triển giới cho phẫu thuật viên tuyến giáp KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt bướu giáp qua ngã nách – quầng vú dao cắt siêu âm có nhiều ưu điểm thẩm mỹ, an toàn hiệu Các phẫu thuật viên tuyến giáp có kinh nghiệm mổ nội soi thực Bệnh nhân hồi phục nhanh, nhanh chóng trở lại với cơng việc, tự tin giao tiếp Kỹ thuật áp dụng cho trường hợp bướu to, bướu ña nhân ñặc biệt cường giáp ổn TÀI LIỆU THAM KHẢO Benhidjeb T., Strik MW (2006): Total video-endoscopicthyroidectomyvia Axillo-Bilateral-BreastApproach (ABBA) NaturalOrificeSurgery, 1st MeetingBerlin, June23 Gagner M (1996): Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism Br J Surg ;83:875 Hồ Nam, Nguyễn Bá Minh Nhật, Hồ Khánh Đức, Nguyễn Văn Việt Thành (2008) Kết ñiiều trị bướu giáp ñơn nhân phẫu thuật nội soi bệnh viện Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh Tập 12 Phụ Số 2008 Huscher CS, Chiodini S, Napolitano C, Recher A (1997): Endoscopic right thyroid lobectomy Surg Endosc 1997; 11:877 Palazzo FF, Sebag F, Henry JF (2006) Endocrine surgical technique: Endoscopic thyroidectomy via the lateral approach Surg Endosc;20:339-42 Puntambekar Shailesh P (2007): Endoscopic thyroidectomy: Our technique, Journal of minimal access surgery; 2007, volume 3, 91-97 Trịnh Minh Tranh, Trần Thanh Vỹ (2006):- Sử dụng khung nâng da phẫu thuật nội soi tuyến giáp Bv Nhân Dân Gia Định - Hội nghị phẫu thuật nội soi toàn quốc lần I Hà Nội Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 30 ... tiên thực phẫu thuật cắt tuyến cận giáp qua nội soi( 1) Một năm sau, Huscher báo cáo cắt thùy phải tuyến giáp hoàn toàn qua nội soi( 3) Ngày nay, phẫu thuật nội soi ñiều trị bệnh lý tuyến giáp trở... Bình Dân Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bướu giáp có kích thước thùy qua khám lâm sàng siêu âm ≤ 4cm - Bình giáp lâm sàng cận lâm sàng Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân khơng đồng ý phẫu thuật nội soi - Ung... Nội, bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tp.HCM ñã bước ñầu tiến hành phẫu thuật bướu giáp qua nội soi Tại bệnh viện Bình Dân, từ năm 2004, chúng tơi tiến hành cắt bướu giáp với đường mổ nhỏ qua hỗ trợ nội