Mục tiêu nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng; xác định tiêu chuẩn chẩn đoán và kết quả điều trị bệnh viêm não tủy hậu nhiễm. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM NÃO TỦY HẬU NHIỄM Lê Thị Khánh Vân* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng; xác định tiêu chuẩn chẩn đoán kết điều trị bệnh viêm não tủy hậu nhiễm Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả Kết quả: viêm não tủy hậu nhiễm gặp 39 bệnh nhi lứa tuổi, nhỏ tháng lớn 14 tuổi với tần suất mắc hai giới không chịu ảnh hưởng phân bố địa dư 71,8% có nhiễm trùng trước Triệu chứng lâm sàng đa dạng 56,4% có rối loạn tri giác, 51,3% có co giật 20,5% có tổn thương ngoại tháp phù hợp với chức giải phẫu vùng bệnh lý MRI 48,7% điều trị Corticoide đơn 51,3% điều trị phối hợp với Immunoglobulin Đáp ứng tốt, phục hồi hoàn toàn sau sáu tháng 64,1% 30,8% phục hồi phần Kết luận: Viêm não tủy hậu nhiễm bệnh viêm myelin cấp tính hệ thần kinh trung ương thường xảy sau nhiễm trùng hay chủng ngừa Biểu tổn thương chất trắng vỏ hay vài cấu trúc khác hệ thần kinh trung ương xác định rõ MRI có triệu chứng lâm sàng phù hợp chức vùng mơ bệnh lý Chẩn đốn sớm thăm khám lâm sàng chụp MRI Điều trị đáp ứng tốt với Corticoides phối hợp không với Immunoglobulin ABSTRACT INVESTIGATION THE CLINICAL, LABORATORY FEATURES, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POST-INFECTIOUS ENCEPHALOMYELITIS (PIEM) Le Thi Khanh Van * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No – 2008: – 13 Objective: The main aim of our study is to investigate the clinical and laboratory features of post-infectious encephalomyelitis (PIEM), as well as to get insight into the diagnosis and treatment of this disease Methods: prospective, crossective, descriptive study Result: PIEM was diagnosed in 39 patients with the age of onset ranging from months to 14 years old None of the gender or geographic factors considerably affected the disease incidence PIEM followed an antecedent infection in 74.4% of patients The clinical features of this disorder were well diversified Consciousness disturbance, seizure and extra-pyramidal signs, which significantly correlated with the MRI lesions, were documented in 56.4%, 51.3% and 20.5% of patients, respectively 48.7% were treated with Corticoid only and the rest received Corticoid + Immunoglobulin combine therapy The disease fortunately associated with good prognosis, with complete recovery in 64.1% and marked improvement in 30.8% six months after discharge Conclusion: Post-infectious encephalomyelitis (PIEM) is an acute demyelinating disorder of the central nervous system, which is commonly triggered by an infection or vaccination MRI scans would reveal the lesions in the central nervous system with typical clinical manifestations Early diagnosis can be achieved by clinical examination, together with MRI scanning In general, the response to Corticoid with/without Immunoglobulin treatment was good trùng (vi trùng siêu vi trùng) hay chủng ĐẶT VẤN ĐỀ ngừa trước Nhiều nghiên cứu chứng Viêm não tủy hậu nhiễm bệnh viêm minh vai trò phản ứng miễn dịch tổn myelin cấp tính hệ thần kinh trung thương mô thần kinh Bệnh thường gặp với tần ương gây tổn thương chất trắng nhiều ổ não suất cao trẻ em người lớn tuổi tủy sống Bệnh thường xảy sau nhiễm Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, thường có * Bệnh viện Nhi Đồng Chuyên đề Nhi Khoa nhiễm trùng (hơ hấp, tiêu hóa …) trước Triệu chứng thần kinh xảy 1-2 tuần sau đó, gồm: rối loạn tri giác, co giật, thất điều, rối loạn vận động, yếu liệt vận động, liệt thần kinh sọ… Chẩn đoán dựa vào bệnh cảnh lâm sàng hình ảnh học (MRI) Điều trị gồm có điều trị hỗ trợ điều trị đặc hiệu với Corticoide liều cao phối hợp không với Immunoglobulin giúp tăng tỷ lệ mức độ hồi phục cách đáng kể Nghiên cứu hiệu điều trị Corticoide Immunoglobulin viêm não tủy hậu nhiễm nhiều nước thực báo cáo với tỷ lệ thành cơng đáng khích lệ Ở Việt Nam chưa có báo cáo thức điều trị bệnh lý Đề tài thực nhằm xác định khả chẩn đốn xác nhóm bệnh viêm não tủy hậu nhiễm, đánh giá khả hiệu điều trị để hạn chế thấp tỷ lệ tử vong di chứng nặng nề ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả Dân số nghiên cứu Bệnh nhân điều trị khoa thần kinh bệnh viện Nhi Đồng II từ 12/2006 đến 07/2008 chẩn đoán Viêm não tủy hậu nhiễm Tiêu chuẩn chọn bệnh Dựa vào tiêu chuẩn chính: - Có biểu tổn thương thần kinh não tủy sống - Tổn thương não - tủy xác định MRI CT Scanner Tiêu chuẩn loại trừ - Bất thường thần kinh trước (bại não, dị tật não, chậm phát triển) – Bệnh cảnh viêm não cấp siêu vi viêm não Nhật Bản, Enterovirus hay Herpes Cở mẫu 39 Chuyên đề Nhi Khoa Thu thập số liệu Lập phiếu thu thập liệu (đính kèm) cho bệnh nhân KẾT LUẬN Dịch tễ Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học Đặc tính Tuổi < tuổi – 10 tuổi > 10 tuổi Giới Nam Nữ Địa phương cư trú Thành phố Hồ Chí Minh Tỉnh Tần số % 19 14 48,7 35,9 15,4 19 20 48,7 51,3 17 22 43,6 56,4 Tổng cộng 39 100 Trong nhóm nghiên cứu ghi nhận bệnh lý viêm não tủy hậu nhiễm gặp lứa tuổi, nhỏ tháng lớn 14 tuổi Nhóm tuổi có tần suất gặp cao nhỏ tuổi (19/39 = 48,8%) (Bảng 1) Điều phù hợp với báo cáo Weng cộng (2006) Thái Lan 20 trẻ em với tuổi khởi phát từ tháng đến 15 tuổi Trong 132 trẻ em mắc bệnh trung tâm nhi Pháp báo cáo Mikaeloff cộng (2007) có độ tuổi trung bình 6±3,3 tuổi Số liệu tương đối giống với báo cáo Singhi cộng (2006) Bắc Ấn 52 trẻ, với độ tuổi trung bình 6,14±3,17 tuổi với báo cáo Tenembaum cộng (2002) Argentina 84 trẻ, với độ tuổi trung bình 5,3±3,9 tuổi Nghiên cứu Samile Hassan (2007) hai bệnh viện Iran lại cho thấy đa số bệnh nhân mắc bệnh từ -14 tuổi (trên 50%), viêm não tủy hậu nhiễm gặp trẻ từ – tuổi Trong nghiên cứu chúng tôi, tần suất mắc hai giới không khác (nam: nữ = 19: 20) (Bảng 1) Điều phù hợp với Y Văn (Theo Y Văn, tuổi lớn tần suất gặp nữ cao hơn) Tỷ lệ mắc bệnh hai giới quan sát thấy Iran báo cáo Samile Hassan (2007), Thái Lan báo cáo Weng cộng (2006) USA báo cáo Leake cộng (2004) Tuy nhiên, theo Singhi cộng (2006), Bắc Ấn theo Tenembaum cộng (2002), Argentina, hầu hết trẻ mắc bệnh nam Sự phân bố địa dư khơng có ý nghĩa với tỷ lệ trẻ mắc bệnh thành phố Hồ Chí Minh địa phương tương đương (17:22) (Bảng 1) Nghiên cứu Leake cộng (2004) USA kết luận yếu tố địa lý, chủng tộc không ảnh hưởng đến bệnh cảnh viêm não tủy hậu nhiễm Theo báo cáo Singhi cộng (2006), Ấn Độ, biểu lâm sàng bệnh không khác nước phát triển phát triển Tiền Nhiễ m trù n g hô hấ p 28% Nhiễ m trù n g hô hấ p + tiê u hó a 5% 3% Nhiễ m trù n g tiê u hó a 64% Khô ng có nhiễ m trù ng Hình 1: Tiền nhiễm trùng trước phát bệnh Nghiên cứu cho thấy có 29/39 trẻ (74,4%) có nhiễm trùng trước Loại nhiễm trùng thường gặp đường hô hấp (26/39 = 66,7%) với biểu lâm sàng sốt, ho, sổ mũi Do điều kiện chỗ, khơng thể xác nhận xác loại tác nhân gây bệnh lý nhiễm trùng Nhiễm trùng đường tiêu hóa gặp ca trẻ mắc nhiễm trùng tiêu hóa nhiễm trùng hơ hấp (Hình 1) Chỉ ca xuất triệu chứng giai đoạn lui bệnh quai bị Tuy nhiên, không ghi nhận ca mắc viêm não tủy hậu nhiễm sau chích ngừa Tỷ lệ trẻ em bị nhiễm trùng (74,4%) gần giống với nghiên cứu Tenembaum cộng (2002) Argentina (74%) Ở Thái Lan, báo cáo Weng cộng (2006), 85% trẻ có nhiễm trùng trước Tuy nhiên, báo cáo Singhi cộng (2006) Bắc Ấn lại ghi nhận 17/52 trẻ Chuyên đề Nhi Khoa (32,7%) có tiền nhiễm trùng hay chích ngừa Bên cạnh đó, nhiễm trùng hô hấp chiếm đa số nghiên cứu chúng tôi, Samile Hassan (2007) Iran báo cáo có tỷ lệ trẻ em có tiền nhiễm trùng đường hô hấp thấp (46,4%) Tiền nhiễm trùng phong phú báo cáo hai tác giả với nhiễm thủy đậu (Varicella Zoster Virus) nhiễm trùng đường tiểu Tiền chích ngừa ghi nhận Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng toàn thân gồm sốt nhẹ, nhức đầu, ói ghi nhận 30/39 bệnh nhi (76,9%) 22/39 trẻ (56,4%) có biểu rối loạn tri giác (Hình 2) Biểu rối loạn tri giác thường thấy, xuất sớm lý khiến trẻ nhập viện sớm Biểu rối loạn tri giác gồm ngủ nhiều, lơ mơ, bứt rứt, nói nhảm mê Số liệu giống với báo cáo Singhi cộng (2006) Bắc Ấn, với 55,8% trẻ bị rối loạn tri giác Tuy nhiên, tỷ lệ lại cao Thái Lan Argentina: 70% 69% nghiên cứu Weng cộng (2006) Tenembaum cộng (2002) Co giật gặp 20/39 bệnh nhi (51,3%) (Hình 2) Co giật biểu tổn thương não cấp, thường giật nhiều liên tiếp, sau trẻ khơng tỉnh táo hồn toàn thường phải cắt thuốc đường tĩnh mạch hay hậu môn Tuy nhiên, tỷ lệ trở thành bệnh động kinh thấp, có trẻ (7,7%) phải điều trị động kinh sau Tỷ lệ co giật trùng khớp với nghiên cứu Thái Lan, theo Weng cộng (2006) (50%) Trong nghiên cứu này, có bệnh nhi tiến triển thành bệnh động kinh Trong đó, Singhi cộng (2006) Bắc Ấn báo cáo tỷ lệ co giật tương đối thấp (36,5%) 100% 17 80% - Hình ảnh tổn thương đặc trưng tăng tín hiệu T2W, Flair, có khơng có bắt cản từ 19 60% 40% 33 30 22 18.9% Khô ng 20 Nhâ m xá m 37.8% 5.4% Có 20% Chấ t trắ ng dướ i vỏ 5.4% Đồ i thò 10.8% 0% 21.6% Triệ u Rố i loạ n Triệ u Co giậ t ng tri giá c ng n thâ n thầ n kinh đònh vò Biểu tổn thương thần kinh: Vị trí tổn thương đa dạng gồm: - Tổn thương tháp 16/39 = 41,0% - Tiểu não 4/39 = 10,3% - Dấu hiệu ngoại tháp 8/39 = 20,5% - Tổn thương tủy 4/39 = 7/39 = 17,9% Đặc điểm cận lâm sàng Huyết chẩn đoán viêm não (Nhật Bản, Herpes, Enterovirus) làm 30/39 ca, 21/30 âm tính, ca dương tính hầu hết IgG Có 25/39 chọc dò dịch não tủy Kết bình thường 22/25 bất thường dịch não tủy với tăng bạch cầu dịch não tủy mức độ vừa, từ 30 → 200, 90% lympho, sinh hóa bình thường Biểu tổn thương MRI: Có 37/39 ca định MRI Vị trí tổn thương ghi nhận Chất trắng vỏ (đỉnh, trán) 14/37 = 37,8% Nhâm xám 8/37 = 21,7% Thân não 4/37 = 10,8% Đồi thị 2/37 = 5,4% Tủy 7/37 = 18,9% Chất xám vỏ 2/37 = 5,4% Kết xác định tổn thương MRI phù hợp với vị trí giải phẫu chức triệu chứng lâm sàng bệnh nhân (Hình 3) Chun đề Nhi Khoa Tủ y Chấ t xá m vỏ Hình 3: Vị trí tổn thương MRI Hình 2: Đặc điểm lâm sàng - Tổn thương dây sọ 10,3% Thâ n nã o Theo Singhi cộng (2006), Bắc Ấn, tỷ lệ tổn thương đồi thị, nhâm xám đáy sọ thể chai 30,76%, 17,3% 13,46% Weng cộng (2006), Thái Lan, ghi nhận tổn thương thường chất trắng vỏ (80%), tiểu não (45%), đồi thị (40%), chất trắng ven não thất (35%) Báo cáo phù hợp với nghiên cứu chúng tôi: kết MRI tổn thương thường chất trắng vỏ, đa số vùng đỉnh trán Nghiên cứu Tenembaum cộng (2002) Argentina lại chia tổn thương MRI thành nhóm: tổn thương nhỏ (62%), tổn thương lớn (24%), tổn thương ảnh hưởng đến đồi thị hai bên (12%) tổn thương chảy máu cấp tính (2%) CT Scanner chúng tơi định 8/39 ca, có ca bình thường, ca giảm đậm độ khu trú ca vơi hóa tuyến tùng Điều trị Với bệnh nhân chẩn đoán viêm não tủy hậu nhiễm, định điều trị với Corticoides: Solumedrol (Methyl Prednisolone) liều 30/mg/kg/ngày x ngày liên tiếp (liều tối đa 1g/ngày) Sau chuyển prednison uống liều mg/kg/ngày đến tuần Giảm liều tuần Bệnh nhân điều trị với Immunoglobulin bệnh nhân khơng đáp ứng hồn tồn với điều trị corticodes (trong nghiên cứu không gặp bệnh nhân chống định điều trị Corticodes) Có 19/39 bệnh nhân (48,7%) định với Immunoglobulin (Hình 4) Tỷ lệ tương đương với báo cáo Khurana cộng (2005), USA, với 50% trẻ em không đáp ứng với methylprednisolone phải định Immunoglobulin Trong đó, Argentina, Tenembaum cộng (2002) ghi nhận hầu hết trẻ em đáp ứng tốt với điều trị corticoide định Immunoglobulin với tỷ lệ thấp Corticoide 51.3% 48.7% Corticoide + Immunoglobulin Hình 4: Điều trị đặc hiệu với Corticoide Immunoglobulin Liều Immunoglobulin dùng có cách : - 0,4g/kg/ngày ngày liên tiếp, đáp ứng tốt dùng liều thứ vào tuần thứ Dùng tiếp liều thứ 4, sau tháng bệnh nhân cải thiện triệu chứng khơng hồn tồn - 0,4g/kg/ngày ngày liên tiếp trường hợp bệnh nặng, đáp ứng 1-2 ngày đầu Kết điều trị Lúc viện + Phục hồi hoàn toàn + Phục hồi phần + Khơng phục hồi Sau tháng + Phục hồi hồn tồn + Phục hồi phần + Khơng phục hồi 18/39 19/39 2/39 20/39 17/39 2/39 Sau tháng + Phục hồi hoàn toàn 25/39 + Phục hồi phần 12/39 + Không phục hồi 2/39 Lúc viện, tỷ lệ phục hồi hoàn toàn 18/39 (46,15%) phục hồi phần 19/39 (48,7%) Sau sáu tháng tỷ lệ phục hồi hoàn toàn 25/39 (64,1%) phục hồi phần 12/39 (30,8%) Số ca thất bại 2/39 chiến 5,1% (Hình 5) Trong trường hợp tái phát sau tháng, diễn tiến xấu dần Khơng có tử vong trừ trường hợp xin tình trạng xấu điều trị Chuyên đề Nhi Khoa 25 25 20 18 Hoàn tò an 20 19 Không hoàn n 17 Không thay đổi 15 12 10 2 Lúc viện Sau tháng Sau tháng Hình 5: Kết điều trị Nhìn chung, viêm não tủy hậu nhiễm bệnh có tiên lương tốt Tỷ lệ tử vong thường thấp Ở Iran, theo Samile Hassan (2007), tỷ lệ 6,6% Singhi cộng (2006) Bắc Ấn báo cáo 26,9% trẻ hồi phục hoàn toàn 51,9% trẻ hồi phục phần xuất viện Theo dõi tháng sau, tác giả ghi nhận có 61,3% bệnh nhi khơng có bất thường 15,9% xuất bất thường vận động 9% có nhiều bất thường Như vậy, kết điều trị tương đối phù hợp so với nghiên cứu nhiều nơi giới Việc điều trị với Corticoide liều cao sau có không dùng Immunoglobulin tùy đáp ứng lâm sàng mang lại kết khả quan cho bệnh nhân viêm não tủy hậu nhiễm Theo nghiên cứu Ravaglia cộng (2007), Ý, hiệu Immunoglobulin đáng kể rối loạn vận động Những trẻ không phục hồi vận động hoàn toàn định tập vật lý trị liệu phối hợp sau Do điều kiện kinh tế, bệnh nhân làm lại MRI sau tháng Ở nhóm trẻ phục hồi hồn tồn MRI biến hồn tồn tổn thương Trong ca không đáp ứng, sang thương không thay đổi MRI Do điều kiện thời gian chưa đủ, chưa thể tiến hành theo dõi nghiên cứu tỷ lệ tái phát bệnh Viêm não tủy hậu nhiễm ghi nhận có tái phát số cơng trình nghiên cứu Mikaeloff cộng (2007) báo cáo có 18% bệnh nhi bị tái phát, có yếu tố nguy viêm tủy thị thần kinh (optic neuritis), tiền sử gia đình có bệnh viêm nhiễm myelin hệ thần kinh trung ương hay bị xơ cứng rải rác (multiple sclerosis) Tỷ lệ tái phát Thái Lan Bắc Ấn 10%, theo Weng cộng (2006) Singhi cộng (2006) KẾT LUẬN Viêm não tủy hậu nhiễm bệnh viêm myelin cấp tính hệ thần kinh trương ương thường xảy sau nhiễm trùng hay chủng ngừa Triệu chứng lâm sàng tổn thương MRI phù hợp với chức vùng tổn thương não hay tủy sống Chẩn đoán sớm xác định nhờ thăm khám lâm sàng chụp MRI Viêm não tủy hậu nhiễm bệnh phổ biến với tần suất khoảng 4,6/10000 (theo y văn), tần suất tăng gấp lần năm gần (theo báo cáo Leake cộng năm 2004 Mỹ) Tuy nhiên, bệnh gây tổn thương quan trọng đến hệ thần kinh trung ương nên cần quan tâm chẩn đoán điều trị Việc điều trị với Corticoide có phối hợp khơng với Immunoglobulin mang lại hiệu đáng khích lệ (phục hồi hồn tồn 64,1%), điều trị cần có phối hợp với tập vật lý trị liệu KIẾN NGHIỊ - Cần quan tâm mức đến nhóm bệnh gây ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương Hỗ trợ phương tiện chẩn đoán hữu hiệu MRI não–tủy - Điều trị với Corticoide liều cao có chẩn đốn, theo dõi đáp ứng định điều trị Immunoglobulin thích hợp, hạn chế thấp di chứng - Nghiên cứu yếu tố tiên lượng để phòng ngừa nguy viêm não tủy xảy sau bệnh nhiễm TÀI LIỆU THAM KHẢO Bennetto L, Scolding N Inflammatory/post-infectious encephalomyelitis Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2004 Mar;75 Suppl 1:i22-8 Garg RK Acute disseminated encephalomyelitis Postgraduate Medical Journal 2003 Jan;79(927):11-7 Khurana DS, Melvin JJ, Kothare SV, Valencia I, Hardison HH, Yum S, Faerber EN, Legido A Acute disseminated encephalomyelitis in children: discordant neurologic and Chuyên đề Nhi Khoa 6 10 11 neuroimaging abnormalities and response to plasmapheresis Pediatrics 2005 Aug;116(2):431-6 Leake JA, Albani S, Kao AS, Senac MO, Billman GF, Nespeca MP, Paulino AD, Quintela ER, Sawyer MH, Bradley JS Acute disseminated encephalomyelitis in childhood: epidemiologic, clinical and laboratory features The Pediatric Infectious Disease Journal 2004 Aug;23(8):756-64 Mihai C, Jubelt B Post-infectious encephalomyelitis Current Neurology and Neuroscience Reports 2005 Nov;5(6):440-5 Mikaeloff Y, Caridade G, Husson B, Suissa S, Tardieu M; Acute disseminated encephalomyelitis cohort study: prognostic factors for relapse European Journal of Paediatric Neurology 2007 Mar;11(2):90-5 Ravaglia S, Piccolo G, Ceroni M, Franciotta D, Pichiecchio A, Bastianello S, Tavazzi E, Minoli L, Marchioni E Severe steroid-resistant post-infectious encephalomyelitis: general features and effects of IVIg Journal of Neurology 2007 Nov;254(11):1518-23 Samile N, Hassan T Acute disseminated encephalomyelitis in children A descriptive study in Tehran, Iran Saudi Medical Journal 2007 Mar;28(3):396-9 javascript:PopUpMenu2_Set(Menu17334467); Singhi PD, Ray M, Singhi S, Kumar Khandelwal N Acute disseminated encephalomyelitis in North Indian children: clinical profile and follow-up Journal of Child Neurology 2006 Oct; 21(10): 851-7 javascript: PopUp Menu2 Set (Menu 17005100); Tenembaum S, Chamoles N, Fejerman N Acute disseminated encephalomyelitis: a long-term follow-up study of 84 pediatric patients Neurology 2002 Oct 22;59(8):1224-31 Weng WC, Peng SS, Lee WT, Fan PC, Chien YH, Du JC, Shen YZ Acute disseminated encephalomyelitis in children: one medical center experience Acta Paediatrica Taiwanica 2006 Mar-Apr;47(2): 67-71 javascript:PopUpMenu2_Set(Menu16927630); Chuyên đề Nhi Khoa Chuyên đề Nhi Khoa ... Bệnh nhân điều trị khoa thần kinh bệnh viện Nhi Đồng II từ 12/2006 đến 07/2008 chẩn đoán Viêm não tủy hậu nhiễm Tiêu chuẩn chọn bệnh Dựa vào tiêu chuẩn chính: - Có biểu tổn thương thần kinh não. .. có ca bình thường, ca giảm đậm độ khu trú ca vơi hóa tuyến tùng Điều trị Với bệnh nhân chẩn đoán viêm não tủy hậu nhiễm, định điều trị với Corticoides: Solumedrol (Methyl Prednisolone) liều 30/mg/kg/ngày... xấu điều trị Chun đề Nhi Khoa 25 25 20 18 Hoàn tò an 20 19 Không hoàn n 17 Không thay đổi 15 12 10 2 Lúc viện Sau tháng Sau tháng Hình 5: Kết điều trị Nhìn chung, viêm não tủy hậu nhiễm bệnh