Người cao tuổi có những biến đổi đặc trưng do hiện tượng lão hóa làm cho cơ thể dễ bị tổn thương hơn. Viêm phổi bệnh viện xảy ra ở người cao tuổi thường nặng hơn người trẻ và đặc biệt do A.baumannii có dự hậu xấu hơn các tác nhân khác. Vì vậy, nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định các yếu tố tiên lượng trong viêm phổi bệnh viện do khuẩn A. baumannii.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO ACINETOBACTER BAUMANNII Ở NGƯỜI CAO TUỔI Nguyễn Xuân Vinh*, Lê Thị Kim Nhung* TĨM TẮT Mở đầu: Người cao tuổi có biến đổi đặc trưng tượng lão hóa làm cho thể dễ bị tổn thương Viêm phổi bệnh viện xảy người cao tuổi thường nặng người trẻ đặc biệt A.baumannii có dự hậu xấu tác nhân khác Mục tiêu: Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm xác định yếu tố tiên lượng viêm phổi bệnh viện khuẩn A baumannii Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mơ tả, chẩn đốn viêm phổi bệnh viện theo tiêu chuẩn Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) 2005 Kết quả: Có 98 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu: 75 bệnh nhân (76,5%) nam giới, 23 bệnh nhân (23,5%) nữ.Tuổi trung bình: 80,38 ± 8,37 tuổi, cao 96 tuổi Kết điều trị có 45,9% điều trị thành cơng với lâm sàng cải thiện khỏi bệnh tỷ lệ tử vong chung 41,8% Trong nhóm bệnh nhân tử vong, có 86,1% nguyên nhân tử vong viêm phổi, lại tử vong nguyên nhân khác (13,9%) Các yếu tố tiên lượng nặng, làm tăng tỷ lệ tử vong là: thở máy (RR = 6,11, p = 0,001), nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc (RR = 6,68, p = 0,001), sử dụng kháng sinh không phù hợp (RR = 3,24, p = 0,001) Khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong nhóm tuổi (p =0,815) Kết luận: 45,9% bệnh nhân điều trị thành công, tỷ lệ tử vong 41,8% Các yếu tố tiên lượng nặng, làm tăng tỷ lệ tử vong là: thở máy (RR = 6,11, p = 0,001), nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc (RR = 6,68, p = 0,001), sử dụng kháng sinh không phù hợp (RR = 3,24, p = 0,001) Từ khóa: Viêm phổi bệnh viện, Acinetobacter baumannii, đa kháng thuốc ABSTRACT THE PRONGOSTIC FACTORS OF NOSOCOMIAL PNEUMONIA DUE TO ACINETOBACTER BAUMANNII IN THE ELDERLY Nguyen Xuan Vinh, Le Thi Kim Nhung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No 3- 2014: 158-162 Background: The older adults have special changes due to the aging Nosocomial pneumonia among elderly patients is more severe than the Youngers, especially A.baumannii infection has worse prognosis than other agents Objective: We conducted this research to determine prognostic factors of A.baumannii HAP Methods: Cross-sectional study Diagnosis of HAP based on the criteria of American Thoracic Society– ATS, 2005 Results: There are 98 patients who were enrolled in the study 75 patients (76.5%) were male, 23 patients (23.5%) were female Mean age: 80.38 ± 8.37 years, the highest age 96 The successful treatment rate was 45.9% Mortality rate was 41.8% In the group of patients who died, 86.1% have cause of death from pneumonia The prognostic factors that increased mortality were: mechanical ventilation (RR = 6.11, p = 0.001), multi-drug resistant bacterial infections (RR = 6.68, p = 0.001), use of inappropriate antibiotics (RR = 3.24, p = 0.001) No * Bệnh viện Thống thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Xuân Vinh ĐT: 0907331279 158 Email: vinhnguyen1027@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học difference in mortality rates between age groups (p = 0.815) Conclusion: The successful treatment rate was 45.9% Mortality rate was 41.8% In the group of patients who died, 86.1% have cause of death from pneumonia The prognostic factors that increased mortality were: mechanical ventilation, multi-drug resistant bacterial infections, use of inappropriate antibiotics Keywords: Nosocomial pneumonia, Acinetobacter baumannii, MDR (Multi Drug Resistance) ĐẶT VẤN ĐỀ Trong nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp viêm phổi bệnh viện (VPBV) đứng hàng thứ sau nhiễm trùng tiểu lại nguyên nhân gây tử vong hàng đầu VPBV làm tăng mức độ nặng bệnh tật, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị tăng tỷ lệ tử vong.VPBV vi khuẩn A baumannii vấn đề thời độc lực mạnh tính kháng thuốc nhanh Người cao tuổi có biến đổi đặc trưng tượng lão hóa làm cho thể giảm khả thích nghi với thay đổi môi trường, khiến cho thể dễ bị tổn thương VPBV A.baumannii đặc biệt đối tượng người cao tuổi có dự hậu xấu đối tượng khác.Vì Chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm tìm đặc điểm riêng viêm phổi bệnh viện khuẩn A baumannii đối tượng người cao tuổi Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân xin trước có kết điều trị Bệnh nhân chẩn đoán lao hay điều trị lao Bệnh nhân suy tim sung huyết, phù phổi cấp tim Bệnh nhân ARDS không viêm phổi Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả, hàng loạt ca Phương tiện nghiên cứu Sử dụng bệnh án mẫu, thu thập số liệu từ bệnh án xét nghiệm có bệnh án Các biến số nghiên cứu: bệnh nền, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, kết vi sinh, kháng sinh đồ, tử vong Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đặc điểm chung bệnh nhân Đối tượng nghiên cứu Tuổi trung bình: 80,38 ± 8,37 tuổi, thấp 60 tuổi, cao 96 tuổi Nam 75 ca (76,5%), nữ 23 ca (23,5%) Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, vào điều trị nội trú bệnh viện Thống Nhất, từ 02/2011 đến 05/2013, chẩn đoán viêm phổi bệnh viện theo tiêu chuẩn chẩn đoán Hội lồng ngực Hoa Kỳ năm 2005 (American Thoracic Society – ATS, 2005)(1) với kết định lượng vi khuẩn Acinetobacter baumannii đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện theo tiêu chuẩn chẩn đoán Hội lồng ngực Hoa kỳ năm 2005 (ATS – 2005) Hội bệnh nhiễm khuẩn Hoa kỳ năm 2005 (IDSA – 2005) với kết định lượng vi khuẩn A baumannii Bảng 1: Phân bố theo nhóm tuổi Nhóm tuổi 60 – 69 tuổi 70 – 79 tuổi 80 – 89 tuổi ≥ 90 tuổi Tổng số Kết n (%) 14 (14,3) 24 (24,5) 49 (50) 11 (11,2) 98 (100) Kết điều trị Bảng 2: Kết điều trị Kết Cải thiện/khỏi bệnh Kết n (%) 45 (45,9) Thất bại Tái phát (9,2) (3,1) Tử vong 41(41,8) Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 159 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học Các yếu tố tiên lượng Bảng 3: Tỷ lệ vi khuẩn đa kháng Đặc điểm Nhạy hoàn toàn Đa kháng Kết n (%) (4,1) 73 (74,5) Bảng 4: Tử vong liên quan với vi khuẩn đa kháng Đặc điểm Tử vong 39 (53,4) (8) Đa kháng Không đa kháng Kết n (%) Không tử vong 34 (46,6) 23 (92) RR 95% CI p 6,68 1,73 – 25,67 0,001 Bảng 5: Tỉ lệ tử vong liên quan với tuổi bệnh nhân Kết n (%) Tử vong Không tử vong (42,9) (57,1) (37,5) 15 (62,5) 20 (40,8) 29 (59,2) (54,5) (45,5) Nhóm tuổi 60 – 69 70 – 79 80 – 89 ≥ 90 p p = 0,815 Bảng 6: Tỷ lệ tử vong liên quan đến thở máy Đặc điểm Thở máy Không thở máy Tử vong 36 (67,9) (11,1) Kết n (%) Không tử vong 17 (32,1) 40 (88,9) RR 95% CI p 6,11 2,62 – 14,26 0,001 Bảng 7: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh không phù hợp Kháng sinh Phù hợp Không phù hợp Kết n (%) 35 (35,7) 63 (64,3) Bảng 8: Tỷ lệ tử vong liên quan với điều trị kháng sinh ban đầu không phù hợp Đặc điểm Không phù hợp Phù hợp Tử vong 35 (55,6) (17,1) Kết n (%) Không tử vong 28 (44,4) 29 (82,9) BÀN LUẬN Đặc điểm chung Trong 98 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, số lượng nam giới chủ yếu, cao gấp 3,25 lần nữ Theo tác giả Lê Thị Kim Nhung, tỷ lệ nam 69,6% tỷ lệ nữ 31,4%(5) Theo tác giả Werarak nghiên cứu Thái Lan, tỷ lệ nam 71,8%, nữ 28,2%(8) Kết tương tự nghiên cứu tác giả khác, điều nam giới có nhiều yếu tố nguy phải nhập viện nữ, nam giới có tỷ lệ cao bệnh phổi mạn, bệnh mạch máu não…vì nam giới có độ tuổi với nữ có nguy viêm phổi bệnh viện nhiều 160 RR 95% CI p 3,24 1,51 – 6,94 0,001 nữ.Theo tác giả Lê Bảo Huy (2008), tuổi trung bình bệnh nhân 75,76 ± 8,73 tuổi(4) thấp nghiên cứu khác biệt khơng lớn, điều tác giả thực nghiên cứu cách nhiều năm (2007, 2008), đời sống kinh tế nâng cao chăm sóc sức khỏe trọng nên tuổi thọ trung bình người cao tuổi tăng lên Kết điều trị Kết nghiên cứu chúng tơi có 45,9% điều trị thành cơng với lâm sàng cải thiện khỏi bệnh tỷ lệ tử vong chung 41,8% Trong nhóm bệnh nhân tử vong, có 86,1% nguyên nhân tử vong viêm phổi, lại tử vong nguyên nhân khác (13,9%) Theo tác giả Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Lê Bảo Huy, nghiên cứu viêm phổi bệnh viện bệnh nhân thở máy, tỷ lệ tử vong chung 40,4%(4) Tác giả Vũ Quỳnh Nga, tỷ lệ tử vong bệnh nhân thở máy Acinetobacter baumannii 54,2%(7), tác giả Cao Xuân Minh, tỷ lệ tử vong chung viêm phổi bệnh viện Acinetobacter baumannii 45,45%(2) Theo tác giả Werarax, tỷ lệ tử vong bệnh nhân viêm phổi bệnh viện 44,6%(8) theo tác giả Hande Aydemir, tỷ lệ tử vong nhóm bệnh nhân nhiễm Acinetobacter baumannii kháng carbapenem 62,8% Tỷ lệ tử vong nghiên cứu tương tự tác giả Lê Bảo Huy, Cao Xuân Minh tác giả Werarax thấp tác giả Vũ Quỳnh Nga, điều đối tượng nghiên cứu tác giả có bệnh nhân Hồi sức ngoại, tỷ lệ tử vong bệnh ngoại khoa chiếm tỷ lệ cao tỷ lệ tử vong chung cao Tỷ lệ tử vong nghiên cứu tác giả Hande Aydemir cao chúng tơi tác giả khảo sát nhóm viêm phổi bệnh viện Acinobacter baumannii kháng Carbapenem Các yếu tố tiên lượng Nhiễm vi khuẩn đa kháng Theo tác giả Ya Sung Yang(9) tiến hành nghiên cứu Đài Loan (2012), tỷ lệ vi khuẩn Acinetobacter baumannii đa kháng nhóm viêm phổi khơng liên quan thở máy 64,6%, nhóm viêm phổi liên quan thở máy (97,9%) Theo tác giả Lemuel Dent tiến hành nghiên cứu Mỹ, tỷ lệ Acinetobacter baumannii đa kháng 72% Theo tác giả Đoàn Mai Phương, tỷ lệ Acinetobacter baumannii toàn kháng với loại kháng sinh (Ceftazidime, Imipenem, Ampicillin/sulbactam, Amikacin, Ciprofloxacin) năm 2010 43,9% Kết nghiên cứu tỷ lệ vi khuẩn Acinetobacter baumannii đa kháng 74,5% Chúng nghiên cứu viêm phổi bệnh viện Acinetobacter baumannii chung, hai nhóm thở máy khơng thở máy, so với kết nghiên cứu tác giả Ya Sung Yang kết chúng tơi thấp nhóm viêm phổi liên quan thở máy cao nhóm viêm phổi Nghiên cứu Y học không thở máy Tỷ lệ tử vong nhóm bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc cao nhóm bệnh nhân nhiễm vi khuẩn khơng đa kháng thuốc 6,68 lần, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 Tuổi Nhóm tuổi từ 80–90 tuổi chiếm tỷ lệ cao (50%), nhóm tuổi từ 79 – 79 tuổi (24,5%), nhóm tuổi 60 – 69 tuổi (14,3%), có 11 bệnh nhân từ 90 tuổi trở lên, chiếm tỷ lệ 11,2% Nghiên cứu chúng tơi cho thấy khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong nhóm tuổi, với p = 0,815 Thở máy Tỷ lệ tử vong nhóm bệnh nhân thở máy cao nhóm bệnh nhân khơng thở máy 6,11 lần, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 Sử dụng kháng sinh không phù hợp Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ tử vong nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh không phù hợp cao nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh phù hợp 3,24 lần, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,001 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu không phù hợp nghiên cứu 64,3%, tương tự tác giả Trần Văn Ngọc (58,8%)(6) thấp tác giả Lê Thị Kim Nhung (78,6%)(5) cao tác giả Lê Bảo Huy (30,8%)(4) điều tác giả Lê Bảo Huy nghiên cứu đối tượng bệnh nhân thở máy khoa hồi sức nên biết tần suất lưu hành tác nhân gây bệnh tỷ lệ đa kháng thuốc tác nhân Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ vi khuẩn đa kháng thuốc cao (74,5%) nên việc sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp tương đối khó khăn Thơng tin kháng sinh đề kháng chỗ giúp chọn lựa kháng sinh ban đầu Ở nước khu vực giới có đặc điểm liệu vi sinh khác nhau, chí bệnh viện tỷ lệ đề kháng kháng sinh khác khoa, khoa hồi sức thường có tỷ lệ đề kháng cao Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 161 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học khoa thông thường khác kể khoa tỷ lệ đề kháng khác theo năm Vì thế, biết thơng tin dịch tễ học bệnh nhân giúp chọn lựa kháng sinh ban đầu phù hợp KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chúng tôi, kết điều trị sau: 45,9% bệnh nhân điều trị thành công, tỷ lệ tử vong 41,8% Chúng nhận thấy yếu tố tiên lượng nặng, làm tăng tỷ lệ tử vong là: thở máy (RR = 6,11, p = 0,001), nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc (RR = 6,68, p = 0,001), sử dụng kháng sinh không phù hợp (RR = 3,24, p = 0,001) TÀI LIỆU THAM KHẢO 162 American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America (2005) “Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia”.Am J Respir Crit Care Med Feb 15;171(4): 388-416 Cao Xuân Minh (2009) "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng mối liên quan kiểu gen tính kháng thuốc vi khuẩn Acinetobacter baumannii viêm phổi bệnh viện Bệnh viện Chợ Rẫy" Luận văn thạc sỹ y học Đại học Y dược TPHCM Dizbay M, Tunccan OG, Sezer BE, Hizel K (2010) "Nosocomial imipenem-resistant Acinetobacter baumannii infections: epidemiology and risk factors" Scand J Infect Dis 42(10), 741-6 Lê Bảo Huy (2008) "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm phổi liên quan thở máy khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Thống Nhất" Luận văn Thạc sỹ Y học Đại Học Y dược Tp.HCM Lê Thị Kim Nhung (2007) "Nghiên cứu viêm phổi mắc phải người có tuổi" Luận án tiến sỹ y khoa Đại học Y dược TPHCM Trần Văn Ngọc (2012) "Điều trị viêm phổi bệnh viện viêm phổi kết hợp thở máy Acinetobacter baumannii" Y học TP HCM 16, 1-5 Vũ Quỳnh Nga (2011) "Đặc điểm lâm sàng nhiễm A baumannii bệnh nhân viêm phổi thở máy" Luận văn thạc sỹ y hoc Đại học Y dược Tp HCM Werarak P, Kiratisin P, Thamlikitkul V (1010) “Hospitalacquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults at Siriraj Hospital: etiology, clinical outcomes, and impact of antimicrobial resistance” J Med Assoc Thai Jan;93 Suppl 1:S126-38 Ya-Sung Yang, et al (2013) "Acinetobacter baumannii nosocomial pneumonia: is the outcome more favorable in non-ventilated than ventilated patients?" BMC Infect Dis 13, 142 Ngày nhận báo: 11-04-2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 20-04-2014 Ngày báo đăng: 20-05-2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 ... "Điều trị viêm phổi bệnh viện viêm phổi kết hợp thở máy Acinetobacter baumannii" Y học TP HCM 16, 1-5 Vũ Quỳnh Nga (2011) "Đặc điểm lâm sàng nhiễm A baumannii bệnh nhân viêm phổi thở máy" Luận... cứu viêm phổi bệnh viện Acinetobacter baumannii chung, hai nhóm thở máy khơng thở máy, so với kết nghiên cứu tác giả Ya Sung Yang kết chúng tơi thấp nhóm viêm phổi liên quan thở máy cao nhóm viêm. .. khác, điều nam giới có nhiều yếu tố nguy phải nhập viện nữ, nam giới có tỷ lệ cao bệnh phổi mạn, bệnh mạch máu não…vì nam giới có độ tuổi với nữ có nguy viêm phổi bệnh viện nhiều 160 RR 95% CI p