Nội dung của bài viết trình bày về những biến đổi đặc trưng do hiện tượng lão hóa làm cho cơ thể dễ bị tổn thương ở người cao tuổi và những đặc điểm riêng về viêm phổi bệnh viện do khuẩn Acinetobacter baumannii.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số * 2014 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO VI KHUẨN ACINETOBACTER BAUMANNII Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Nguyễn Xn Vinh*, Lê Bảo Huy*, Phạm Hòa Bình**, Hồng Văn Quang*, Lê Thị Kim Nhung* TĨM TẮT Mở đầu: Người cao tuổi có những biến đổi đặc trưng do hiện tượng lão hóa làm cho cơ thể dễ bị tổn thương hơn. Viêm phổi bệnh viện xảy ra ở người cao tuổi thường nặng hơn người trẻ. Đặc biệt do Acinetobacter baumannii có dự hậu xấu hơn các tác nhân khác. Mục tiêu: Chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm tìm ra những đặc điểm riêng về viêm phổi bệnh viện do khuẩn Acinetobacter baumannii. Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mơ tả, chẩn đốn viêm phổi bệnh viện theo tiêu chuẩn Hội Lồng ngực Hoa Kỳ – ATS (2005). Kết quả: Có 98 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu: 75 bệnh nhân (76,5%) là nam giới, 23 bệnh nhân (23,5%) là nữ. Tuổi trung bình: 80,38 ± 8,37 tuổi, cao nhất 96 tuổi. Nhiệt độ trung bình: 37,90 ± 0,780 C, Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình 16,49 ± 5,68 ngày, số kháng sinh sử dụng trung bình 3,07 ± 1,12 loại. Số lượng bạch cầu trung bình: 13,88 ± 5,26 nghìn/mm3. Tổn thương trên X quang phổi hình ảnh phế quản phế viêm chiếm tỷ lệ cao nhất (46,9%). Tỷ lệ nhiễm Acinetobacter baumannii đơn thuần là 73,5%. Cefoperazon/sulbactam bị đề kháng 69,4%, Imipenem 70,4%, Meropenem 67,3%, Ciprofloxacin 83,7%, Levofloxacine 68,4%; Colistin 16,3%. Tỷ lệ đa kháng kháng sinh là 74,5%. Tỷ lệ tử vong 41,8%. Kết luận: Viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumannii thường xảy ra trên bệnh nhân có nhiều bệnh mạn tính, có thực hiện nhiều thủ thuật xâm nhập và bệnh nhân nằm lâu. Bệnh khởi phát thường sốt vừa, bạch cầu tăng nhẹ và tổn thương trên X quang phổi đa số là hình ảnh phế quản phế viêm,. Đa số nhiễm Acinetobacter baumannii đơn thuần và đa kháng kháng sinh cũng như có tỷ lệ tử vong cao. Từ khóa: Viêm phổi bệnh viện, vi khuẩn Acinetobacter baumannii, đa kháng thuốc. ABSTRACT THE CHARACTERISTICS OF NOSOCOMIAl PNEUMONIA DUE TO ACINETOBACTER BAUMANNII IN THE ELDERLY PATIENTS AT THONG NHAT HOSPITAL Nguyen Xuan Vinh, Le Bao Huy, Pham Hoa Binh, Hoang Van Quang, Le Thi Kim Nhung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 312 ‐ 317 Background: The older adults have special changes due to the aging. Nosocomia pneumonia among elderly patients is more severe than the youngers, especially Acinetobacter baumannii infection has worse prognosis than other agents. Objective: We conducted this research to determine clinical, and laboratory characteristics, prevalence, and mortality rate, antibiotic resistance of Acinetobacter baumannii HAP in Thong Nhat hospital. Methods: Cross ‐ sectional study. Diagnosis of HAP based on the criteria of American Thoracic Society – ATS (2005). Results: There are 98 patients who were enrolled in the study. The mean temperature: 37.90 ± 0.780 C. * Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh ** Bộ mơn Lão khoa ‐ ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Xn Vinh ĐT: 0907331279 Email: vinhnguyen1027@yahoo.com 312 Chun Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số * 2014 Nghiên cứu Y học Mean antibiotic therapy duration: 16.49 ± 5.68 day and average number of antibiotics: 3.07 ± 1.12. Average white blood cell count: 13.88 ± 5.26 K/mm3. Bronchoalveolar infiltration on chest radiography was 46.9%. Comorbidity were 2.65 ± 1.08 and 87.8% had over two chronic diseases. Frequency of Acinetobacter baumannii monoisolation was 73.5%. Acinetobacter baumannii resisted Cefoperazon/sulbactam 69.4%, Imipenem 70.4%, Meropenem 67.3%, Ciprofloxacin 83.7%, Levofloxacine 68.4%; Colistin 16.3%. MDR of Acinetobacter baumannii was 74.5%. The mortality rate was 41.8%. Conclusions: Nosocomial pneumonia due to Acinetobacter baumannii occurred in the elderly patients who had multiple chronic diseases, were done invasive tricks, long length of stay in hospital. The main chactateristics consisted onset with mild fever, light elevation of WBC count, infiltration on chest radiography, high mortality rate, high MDR. Keywords: Nosocomial pneumonia, Acinetobacter baumannii, MDR (Multi Drug Resistance) khuẩn Acinetobacter baumannii và đồng ý tham ĐẶT VẤN ĐỀ gia nghiên cứu. Trong các nhiễm khuẩn bệnh viện thường Tiêu chuẩn chẩn đoán gặp nhất thì viêm phổi bệnh viện (VPBV) Chẩn đốn viêm phổi bệnh viện theo tiêu đứng hàng thứ 2 sau nhiễm trùng tiểu nhưng chuẩn chẩn đoán của Hội lồng ngực Hoa kỳ năm lại là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. 2005 (ATS – 2005) và Hội các bệnh nhiễm khuẩn VPBV làm tăng mức độ nặng của bệnh tật, kéo Hoa kỳ năm 2005 (IDSA – 2005) với kết quả định dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và lượng vi khuẩn A. baumannii. tăng tỷ lệ tử vong. VPBV do vi khuẩn Acinetobacter baumannii là vấn đề thời sự hiện nay bởi độc lực rất mạnh và tính kháng thuốc rất nhanh. Người cao tuổi có những biến đổi đặc trưng do hiện tượng lão hóa làm cho cơ thể giảm khả năng thích nghi với những thay đổi của mơi trường, khiến cho cơ thể dễ bị tổn thương hơn(7). VPBV do A. baumannii đặc biệt trên đối tượng người cao tuổi có dự hậu xấu hơn các đối tượng khác. Vì vậy Chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm tìm ra những đặc điểm riêng về viêm phổi bệnh viện do khuẩn A. baumannii trên đối tượng người cao tuổi. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân xin về trước khi có kết quả điều trị. Bệnh nhân được chẩn đoán lao hay đang điều trị lao. Bệnh nhân suy tim sung huyết, phù phổi cấp do tim. Bệnh nhân ARDS khơng do viêm phổi. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU p: vì có nhiều đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mỗi đặc điểm có một tỷ lệ khác nhau, nên chọn p = 0,5; d: độ chính xác hay sai số cho phép, chọn d=0,1. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, vào điều trị nội trú tại bệnh viện Thống Nhất, từ 02/2011 đến 05/2013, được chẩn đoán viêm phổi bệnh viện theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội lồng ngực Hoa Kỳ năm 2005 (American Thoracic Society – ATS, 2005)(1) và Hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ năm 2005 (Infectious Diseases Society of America – IDSA, 2005) với kết quả định lượng vi Nhiễm Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả Z21‐α/2p(1‐p) Cỡ mẫu: n = d2 n: cỡ mẫu; Z: trị số từ phân phối chuẩn α: xác suất sai lầm loại 1 là 0,05, suy ra Z=1,96 Vậy n = 1,962.0,5.(1‐0,5)/0,12 = 96,04. Vậy cỡ mẫu ít nhất là 96 bệnh nhân. Phương tiện nghiên cứu Sử dụng bệnh án mẫu, thu thập số liệu từ bệnh án và các xét nghiệm có trong bệnh án. Các biến số nghiên cứu Bệnh nền, triệu chứng lâm sàng, cận lâm 313 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số * 2014 Nghiên cứu Y học sàng, kết quả vi sinh, kháng sinh đồ, tử vong. Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ Đặc điểm chung của bệnh nhân Tuổi trung bình: 80,38 ± 8,37 tuổi, thấp nhất 60 tuổi, cao nhất 96 tuổi. Nam 75 ca (76,5%), nữ 23 ca (23,5%) Bảng 1: Phân bố theo nhóm tuổi Nhóm tuổi 60 – 69 tuổi 70 – 79 tuổi 80 – 89 tuổi ≥90 tuổi Tổng số Kết n (%) 14 (14,3) 24 (24,5) 49 (50) 11 (11,2) 98 (100) Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Bảng 2: Tần suất các bệnh nền Số bệnh Kết n (%) 36 (36,7) 31 (31,6) 13 (13,3) 12 (12,2) (5,1) (1,0) Bảng 3: Thay đổi nhiệt độ Nhiệt độ Kết n (%) Không sốt >37 – 390C 21 (21,4) 24 (24,5) 46 (46,9) (7,1) Nhiệt độ trung bình: 37,90 ± 0,780 C. Bảng 4: Thời gian sử dụng kháng sinh, số kháng sinh sử dụng Đặc điểm Thời gian trước xuất viêm phổi (ngày) Thời gian sử dụng kháng sinh (ngày) Số kháng sinh sử dụng (loại) Kết Trung bình ± độ lệch chuẩn 14,94 ± 13,29 16,49 ± 5,68 3,07 ± 1,12 Bảng 5: Thay đổi bạch cầu Bạch cầu 10.000 – 15.000 >15.000 314 Kết n (%) (5,1) 13 (13,3) 43 (43,9) 37 (37,8) Bảng 6: Kết quả điều trị Kết Kết n (%) Cải thiện/khỏi bệnh Thất bại Tái phát Tử vong 45 (45,9) (9,2) (3,1) 41(41,8) Bảng 7: Tổn thương trên X quang phổi X quang phổi Kết n (%) Viêm phổi thùy Phế quản phế viêm Viêm phổi kẽ Tràn dịch màng phổi 26 (26,5) 46 (46,9) 18 (18,4) (8,2) Bảng 8: Đặc điểm vi khuẩn Đặc điểm Không kèm theo Klebsiella spp Pseudomonas spp Enterobacter spp Candida spp Khác Kết n (%) 72 (73,5) (9,2) (3,1) (2,0) (5,1) (7,1) Bảng 9: Tỷ lệ đa kháng thuốc Đặc điểm Kết quả n (%) Nhạy hoàn toàn Đa kháng 4 (4,1) 73 (74,5) Bảng 10: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh Kháng sinh Nhạy Trung gian Kháng n (%) n (%) n (%) Amoxicillin+clavulanic acid (7,1) (2,1) (AMC) Amikacin (AN) 11 (11,2) (0) Netilmicin (NET) 19 (19,4) (0) Gentamycin (GM) 19 (19,4) (1) Ceftazidime (CAZ) (9,2) (1) Ceftriaxone(CRO) (7,1) 13 (13,3) Cefotaxime (CTX) (5,1) (8,2) Cefepime (FEP) 13 (13,3) (1) Ticarcillin/clavulanic acid (TC) 17 (17,3) (3,1) Piperacin/tazobactam (TZP) 18 (18,4) (2) Ciprofloxacin (CIP) 14 (14,3) (2) Levofloxacin (LVX) 31 (31,6) (0) Ertapenem (ETP) 23 (23,5) (3,0) Imipenem (IMP) 29 (29,6) (0) Meropenem (MEM) 32 (32,7) (0) Cefoperazone/sulbactam(CF 11 (30,6) (0) P/SUL) Colistin (CT) 35 (83,7) (0) 89 (90,8) 87 (88,8) 79 (80,6) 78 (79,6) 88 (89,8) 78 (79,6) 85 (86,7) 84 (85,7) 78 (79,6) 78 (79,6) 82 (83,7) 67 (68,4) 72 (73,5) 69 (70,4) 66 (67,3) 25 (69,4) 16 (16,3) Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số * 2014 BÀN LUẬN Đặc điểm chung Trong 98 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu, số lượng nam giới là chủ yếu, cao gấp 3,25 lần nữ. Theo tác giả Lê Thị Kim Nhung, tỷ lệ nam 69,6% và tỷ lệ nữ là 31,4%(6). Theo tác giả Werarax nghiên cứu tại Thái Lan, tỷ lệ nam 71,8%, nữ 28,2%(10). Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như những nghiên cứu của các tác giả khác, điều này có thể do nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ phải nhập viện hơn nữ, nam giới có tỷ lệ cao bệnh phổi mạn, bệnh mạch máu não…vì vậy nam giới có cùng độ tuổi với nữ sẽ có nguy cơ viêm phổi bệnh viện nhiều hơn nữ. Theo tác giả Lê Bảo Huy (2008), tuổi trung bình của bệnh nhân là 75,76 ± 8,73 tuổi(4) thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi nhưng sự khác biệt khơng lớn, điều này có thể là do tác giả đã thực hiện nghiên cứu cách nay nhiều năm (2007, 2008), do đời sống kinh tế được nâng cao và chăm sóc sức khỏe cũng được chú trọng nên tuổi thọ trung bình của người cao tuổi tăng lên. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Tần suất các bệnh nền Nghiên cứu của chúng tơi cho thấy, số bệnh nền trung bình: 2,65 ± 1,08 bệnh, cao nhất là 6 bệnh nền. Bệnh nhân có 2 bệnh nền (36,7%) và 3 bệnh nền (31,6%) chiếm tỷ lệ cao nhất, điều này phù hợp với người cao tuổi có nhiều bệnh đi kèm, đặc biệt là các bệnh phổi mạn, tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim, suy thận… đã làm cho bệnh nhân phải thường xun nhập viện và có nguy cơ cao bị viêm phổi bệnh viện. Thay đổi nhiệt độ Chúng tơi nhận thấy đa số bệnh nhân sốt vừa 38 – 390C (46,9%), sốt nhẹ