Điều trị aspirin liều thấp ở thai chậm tăng trưởng trong tử cung từ tuần thứ 28‐32 của thai kỳ tại Bệnh viện Hùng Vương

Đề tài này được thực hiện với mục tiêu khảo sát hiệu quả của Aspirin liều thấp trong điều trị thai chậm tăng trưởng trong tử cung ở tuổi thai từ tuần 28‐32. Nghiên cứu thực hiện trên các thai kỳ trong 3 tháng cuối thai kỳ, chẩn đoán thai chậm tăng trưởng trong tử cung, tại bệnh viện Hùng vương từ 09/2012 đến 04/2013.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ ASPIRIN LIỀU THẤP Ở THAI   CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG TỪ TUẦN THỨ 28‐32   CỦA THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG  Ngơ Thị Bình Lụa*, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang*  TĨM TẮT  Mở đầu: Ước tính có khoảng 3 – 10 % tỉ lệ là thai chậm tăng trưởng trong tử cung trong số trẻ sinh ra ở  các nước phát triển, khoảng 6 – 30% ở các nước đang phát triển. Trẻ sơ sinh có cân nặng dưới 2500 gram có tỉ lệ  tử vong cao gấp 5 đến 30 lần so với trẻ sơ sinh có cân nặng ở bách phân vị 50 so với tuổi thai. Aspirin dùng hiệu  quả trong thai chậm tăng trưởng trong tử cung qua một số nghiên cứu phân tích gộp trên thế giới.  Mục  tiêu:  Khảo sát hiệu quả của Aspirin liều thấp trong điều trị thai chậm tăng trưởng trong tử cung ở  tuổi thai từ tuần 28‐32  Phương pháp: Báo cáo loạt ca, thực hiện trên các thai kỳ trong 3 tháng cuối thai kỳ, chẩn đốn thai chậm  tăng trưởng trong tử cung, tại bệnh viện Hùng vương từ 09/2012 đến 04/2013.   Kết quả: Thời gian dùng Aspilets trung bình là 22,3 ± 7,5 ngày. Thai phụ: Mổ lấy thai 58,7%, sinh thường  34,78%, còn lại là sinh giúp; Máu mất trung bình sau sinh là 244,44ml; Băng huyết sau sinh có 2 trường hợp  (4,35%), sinh thường và khơng phải truyền máu; Khơng ghi nhận thay đổi trên lâm sàng và cận lâm sàng về  chức năng đơng máu. Kết cục ở con: Tuổi thai trung bình lúc sinh là 37,76 ± 1,2 tuần; Cân nặng lúc sinh trung  bình 2390,43 ± 223,72 gram; Apgar sau 5 phút của tất cả các trẻ đều trên 7 điểm; Thời gian nằm dưỡng nhi có  trung vị là 5 ngày; Khơng có trường hợp thai lưu hoặc tử vong sau sinh.   Kết luận: dùng Aspirin liều thâp ghi nhận có hiệu quả và an tồn trong thao chậm tăng trưởng trong tử  cung. Tuy nhiên, cần thực hiện nghiên cứu trên mẫu lơn hơn và thiết kế mạnh hơn trong tương lai.  Từ khố: Thai chậm tăng trưởng trong tử cung, aspirin liều thấp  SUMMARY  LOW‐DOSE ASPIRIN THERAPY IN INTRAUTERINE GROWTH RETARDATION 28‐32  GESTATIONAL WEEKS AT HUNGVUONG HOSPITAL  Ngo Thi Binh Lua, Huynh Nguyen Khanh Trang   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 95‐100  Background: There are an estimated 3‐10 % pregnancy rate is slow intrauterine growth of infants born in  developing countries, about 6‐30 % in developing countries. Infants with the weight less than 2500 grams have  higher  mortality  rates,  accounting  for  5  to  30  times  higher  than  those  with  the  weight  at  50  percentile  for  gestational age. From the results of meta‐analysis of studies all over the world, Aspirin is effective in treatment of  intrauterine growth retardation.  Objective:  Evaluate the effectiveness of low‐dose aspirin therapy in intrauterine growth retardation 28‐32  gestational week.  Materials and methods: case series report, including pregnancies in the third trimester with fetal growth  restriction diagnosed in utero, at Hung Vuong Hospital from 09/2012 to 04/2013.  * Bộ môn phụ sản Đại học Y dược TPHCM   Tác giả liên lạc: PGS. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang ĐT: 0903882015 Email: pgs.huynhnguyenkhanhtrang@gmail.com  Sản Phụ Khoa 95 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Results:  The  average  time  used  Aspilets  22.3  ±  7.5  days.  The  outcome  of  pregnancy:  58.7  %  cesarean,  natural birth 34.78 %, 6.52% assisted deliveries. The average blood loss was 244.44 ml after birth, postpartum  hemorrhage with 2 cases (4.35 %), these two cases were normal deliveries without blood transfusion. There was  no changes in either clinical or subclinical functional clotting. Outcomes in children: the average gestational age  at birth was 37.76 ± 1.2 weeks, average of birth weight: 2390.43 ± 223.72 grams, Apgar after 5 minutes of all the  children are above 7 points; median of time in pediatric nursing is 5 days; None of stillbirth or death after birth.  Conclusion: Low ‐dose aspirin is effective recognition and safe operation intrauterine growth retardation.  However, the need to perform studies on larger samples and greater design in the future.  Keywords: intrauterine growth retardation, case series report, Low‐dose Aspirin.  chậm tăng trưởng trong tử cung để tránh những  ĐẶT VẤN ĐỀ  can thiệp có hại cho thai và người mẹ.  Thai  chậm  tăng  trưởng  trong  tử  cung  Hiện nay, nhờ sự phát triển của các phương  (TCTTTTC)  được  định  nghĩa  khi  trọng  lượng  pháp cận lâm sàng, chẩn đốn TCTTTTC dù còn  cân năng ước tính estimated fetal weight (EFW)  nhiều  khó  khăn  nhưng  ngày  một  rõ  ràng  hơn.  ở  dưới  bách  phân  vị  thứ  10  so  với  tuổi  thai(6,7).  Tuy  nhiên,  vấn  đề  điều  trị  thai  chậm  tăng  Khoảng 70% thai có EFW dưới bách phân vị thứ  trưởng  trong  tử  cung  vẫn  còn  là  thử  thách  lớn  10 là thai nhỏ sinh lý, do đó thuật ngữ TCTTTTC  với  các  bác  sĩ  lâm  sàng.  Vì  đây  thai  chậm  tăng  là khơng chính xác cho rất nhiều thai. Việc phân  trưởng trong tử cung là một thai kỳ nguy cơ cao,  biệt một thai nhỏ sinh lý hay bệnh lý có thể gặp  phải  đối  mặt  với  nhiều  vấn  đề  lâm  sàng,  đảm  nhiều khó khăn. Một vài yếu tố khơng liên quan  bảo kết thúc một thai kỳ bảo đảm cho thai nhi có  bệnh  lý  ảnh  hưởng  đến  cân  nặng  của  thai  là  khả năng sống, trưởng thành phổi nhưng cũng  trọng  lượng  mẹ,  chiều  cao  mẹ,  số  lần  sanh,  không cho ra đời thai nhi quá non tháng(13).  chủng  tộc  và  giới  tính  của  thai(2).  Ước  tính  có  Vì Aspirin (ASA) là loại thuốc thuộc nhóm  khoảng  3  –  10  %  tỉ  lệ  là  thai  chậm  tăng  trưởng  ức chế kết tập tiểu cầu được sử dụng rộng rãi  trong  tử  cung  trong  số  trẻ  sinh  ra  ở  các  nước  làm  giảm  đáng  kể  các  tai  biến  tắc  mạch  với  phát triển, khoảng 6 – 30% ở các nước đang phát  những ưu điểm là phổ biến, giá thành rẻ, dễ sử  triển(3,10,13).  Trong  đó,  những  thai  chậm  tăng  dụng,  dung  nạp  tốt(4,9,10).  Trong  nhiều  nghiên  trưởng trong tử cung có tỉ lệ tử vong cao gấp 4  cứu  đã  chứng  minh  được  tính  an  tồn  của  đến  10  lần  so  với  thai  phát  triển  bình  thường,  Aspirin  liều  thấp  trong  thai  kỳ,  khơng  làm  tăng cả về tỉ lệ thai lưu (40% thai lưu khơng rõ  tăng các nguy cơ có hại cho mẹ và thai nhi mà  ngun nhân nhẹ cân hơn so với tuổi thai) và tử  vẫn mang lại những hiệu quả mong muốn cần  vong  chu  sinh.  Trẻ  sơ  sinh  có  cân  nặng  dưới  nhắm  tới  trong  các  vấn  đề  tăng  huyết  áp  liên  2500 gram có tỉ lệ tử vong cao gấp 5 đến 30 lần  quan đến thai kỳ, thai chậm tăng trưởng trong  so với trẻ sơ sinh có cân nặng ở bách phân vị 50  tử cung và dọa sanh non.  so với tuổi thai. Tỉ lệ tử vong lên đến 70 đến 100  Theo  Harald  Leitich  1997  trong  một  phân  lần  ở  trẻ  có  cân  nặng  dưới  1500  gram(1,2,5,10,11,13).  tích  gộp  nhằm  mục  đích  xác  định  chính  xác  Đồng thời tăng rất nhiều nguy cơ trong thai kỳ  hơn  hiệu  quả  dự  phòng  của  aspirin  liều  thấp  và chuyển dạ: sanh non, suy thai, tăng tỷ lệ mổ  trên TCTTTTC và tử vong chu sinh. Phân tích  lấy thai, và các bệnh lý chu sinh: suy hơ hấp, hạ  gộp  gồm  13  nghiên  cứu  với  13  234  thai  phụ  thân nhiệt, hạ đường huyết, chậm phát triển tâm  tham gia từ năm 1985 đến năm 1994, đã chỉ ra  thần vận động sau này(2).  sự  giảm  có  ý  nghĩa  tỷ  lệ  TCTTTTC  (OR  0.82;  Việc  xác  định  thai  chậm  tăng  trưởng  trong  95% Cl 0.72‐0.93; p=0.003) và giảm khơng có ý  tử cung thật sự là một thử thách đối với các bác  nghĩa tỷ lệ tử vong chu sinh (OR 0.84; 95% Cl  sĩ  lâm  sàng.  Thử  thách  nảy  bao  gồm  viêc  phân  0.66‐1.08; p=0.18). Phân tích gộp này chỉ ra việc  biệt một thai nhỏ nhưng còn khỏe mạnh với thai  96 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  điều  trị  aspirin  giai  đoạn  sớm  làm  giảm  nguy  cơ TCTTTTC(4).  Ở  Việt  Nam,  trong  khi  theo  dõi  các  thai  kỳ  nguy cơ cao với thai chậm tăng trưởng trong tử  cung,  một  số  các  bác  sĩ  lâm  sàng  điều  trị  ASA  liều  thấp  dựa  trên  chứng  cứ  y  văn  và  kinh  nghiệm  với  mong  muốn  cải  thiện  kết  cục  thai  kỳ.Vì  vậy  chúng  tơi  tiến  hành  nghiên  cứu  với  các mục tiêu như sau:  Mục tiêu nghiên cứu  1.  Khảo  sát  hiệu  quả  của  Aspirin  liều  thấp  trong  điều  trị  thai  chậm  tăng  trưởng  trong  tử  cung ở tuổi thai từ tuần 28‐32, làm cải thiện kết  cục của thai kỳ.  2. Ghi nhận: các tác dụng phụ khi dùng thuốc  của thai phụ; chức năng đông cầm máu; thời điểm  chấm dứt thai, phương pháp chấm dứt thai kỳ, tỉ lệ  băng huyết sau sanh của thai phụ.  ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP   Thiết kế nghiên cứu  Báo cáo loạt ca lâm sàng.   Chọn mẫu  Những  thai  phụ  có  chẩn  đốn  thai  chậm  tăng trưởng ở đầu tam cá nguyệt thứ 3, tuổi thai  từ 28‐32 tuần, tại bệnh viện Hùng Vương được  nhập  khoa  Sản  bệnh  để  theo  dõi  điều  trị.  Thời  gian từ 09/2012 đến 04/2013. Lấy mẫu tồn bộ  Tiêu chí nhận vào  Các  phụ  nữ  mang  thai  từ  tuần  thứ  28‐32  được chẩn đốn thai chậm tăng trưởng trong tử  cung (Siêu âm có EWF dưới bách phân vị thứ 5  so với tuổi thai) có chỉ định nhập viện vào khoa  sản  B  Bệnh  Viện  Hùng  Vương  để  điều  trị.  Có  siêu  âm  3  tháng  đầu,  tính  được  chính  xác  tuổi  thai. Khơng tiền căn bệnh lý tăng huyết áp, suy  thận, bệnh lý huyết học, tiền căn chảy máu khó  cầm. Khơng có xuất huyết trong thai kỳ lần này,  vị  trí  bánh  nhau  bình  thường,  khơng  nhau  tiền  đạo  hay  nhau  bám  thấp.  Khơng  dị  ứng  với  Aspirin trước đó. Đồng ý tham gia nghiên cứu.  Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học Tiêu chí loại trừ  Trường  hợp  khơng  tính  được  tuổi  thai  chính xác. Đa thai. Tiền căn dị ứng với Aspirin.  Dùng  Aspirin  hoặc  các  thuốc  có  tác  dụng  kháng tiểu cầu khác trong thai kỳ lần này. Tiền  căn  chảy  máu  khó  cầm,  chảy  máu  âm  đạo  trong thai kỳ lần này. Bệnh nhân khơng đồng  ý tham gia nghiên cứu.  Aspilets®  EC  (mỗi  viên  chứa  80  mg  Acid  Acetylsalicylic) của Cơng Ty United Pharma –  Việt Nam, Số đăng ký VD‐4237. Hạn sử dụng  12/2013.  Thời  gian  dùng  thuốc  cho  đến  tuổi  thai  36  tuần, mỗi ngày uống 1 viên Aspirin 80mg sau ăn  no với 1 cốc nước. Bệnh nhân sẽ được người làm  nghiên cứu thăm khám lâm sàng mỗi ngày, theo  dõi  các  xét  nghiệm  cận  lâm  sàng:  NST,  đơng  máu  tồn  bộ,  siêu  âm  Doppler  thai,  đồng  thời  quan sát các tác dụng phụ của thuốc nếu có.  Phương pháp thu thập dữ liệu  Sử dụng bảng câu hỏi thu thập dữ liệu qua  phỏng  vấn  trực  tiếp  bệnh  nhân  và  thu  thập  số  liệu từ hồ sơ bệnh án. Dữ liệu được kiểm tra, thu  thập  mã  hóa  nhập  máy  tính  bằng  phần  mềm  Epidata 3.1 và được phân tích  bằng  phần  mềm  Stata 11.0  KẾT QUẢ  Bảng 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu  Đặc tính Cơng nhân Văn phòng Nghề nghiệp Nội trợ Khác ≤ Cấp I Cấp II Trình độ học vấn Cấp III >Cấp III Kinh Dân tộc Khác Nghèo Đủ sống Dư dả Tình trạng kinh tế Nơi Tỉnh TP Hồ Chí Minh (n= 46) 14 17 23 12 46 10 35 Tỷ lệ (%) 30,43 13,04 36,96 19,57 4,35 50 26,09 19,57 100 21,74 76,09 2,17 12 34 27,91 72,09 97 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học  Đặc tính Chiều cao cha BMI trước mang thai (n= 46) 26 16 20 19 ≤ 1.6 m 1.61- 1.69m ≥ 1.70m Nhẹ cân Trung bình Quá cân Tỷ lệ (%) 8,40 56,52 34,78 43,48 41,30 15,22 Bảng 2. Các yếu tố liên quan đến dùng ASA  Các yếu tố Thời gian dùng ASA (ngày) Tuổi thai bắt đầu uống ASA Tuổi thai kết thúc uống ASA Lý kết thúc dùng ASA Hết đợt điều trị Cần chấm dứt thai kỳ Tác dụng khơng mong muốn trung bình Biến thiên 22.3 ± 7,5 14-47 30,91 ± 1,00 28,4 – 32 34.09 ± 0,14 34 – 34,5 46 0 100 0 Bảng 3. Kết cục thai kỳ liên quan mẹ  Các yếu tố Tuổi thai Máu sau sinh Cân nặng bánh Băng huyết Khơng sau sinh Có Trung bình 37,76 ± 1,20 244,44 ± 89,20 498,91 ± 46,53 44 Biến thiên 35,5 - 40 100 - 600 400 - 600 95,65 4,35 Bảng 4. Các yếu tố kết cục thai kỳ liên quan đến con  Các yếu tố Nam Giới tính Nữ