Bài viết muốn nêu Một trường hợp u tuyến vỏ thượng thận có đặc điểm mô học không điển hình này lên để bàn luận và rút kinh nghiệm nhằm tránh ngưỡng chẩn đoán carcinom vỏ thượng thận và hệ quả dẫn đến những chỉ định điều trị bất lợi cho người bệnh.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP U TUYẾN VỎ THƯỢNG THẬN CĨ ĐẶC ĐIỂM MƠ HỌC KHƠNG ĐIỂN HÌNH Trần Minh Thơng*, Vương Gia Huy* TĨM TẮT U thượng thận là loại u thường gặp. Cùng với sự phát triển của chụp cắt lớp điện tốn (CT scanner) và chụp cộng hưởng từ (MRI) các khối u ở tuyến thượng thận phát hiện một cách tình cờ ngày càng cao. Hiện nay, vấn đề bệnh lý được quan tâm nhất là xác định tính chất của khối u thượng thận là lành tính hay ác tính.Một số tác giả đã đề nghị các tiêu chuẩn mơ học để phân biệt u tuyến vỏ thượng thận và carcinom vỏ thượng thận. Tuy nhiên, việc phân biệt biên giới lành ác vẫn là một thử thách rất lớn cho các nhà giải phẫu bệnh đặc biệt trong các trường hợp khối u có kích thước lớn và đặc tính nhân khơng điển hình. Nhân một trường hợp u tuyến vỏ thượng thận có hình ảnh mơ học khơng điển hình; chúng tơi muốn nêu trường hợp này lên để bàn luận và rút kinh nghiệm nhằm tránh ngưỡng chẩn đốn carcinom vỏ thượng thận và hệ quả dẫn đến những chỉ định điều trị bất lợi cho người bệnh. Từ khóa: u tuyến vỏ thượng thận, carcinom vỏ thượng thận, u thượng thận SUMMARY CASE REPORT: ADRENOCORTICAL ADENOMA WITH ATYPICAL HISTOLOGICAL FEATURES Tran Minh Thong, Vuong Gia Huy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 600 ‐ 605 Adrenal tumors were common neoplasms. The development of imaging studies such as CT scanner and MRI has resulted in raising the detection of adrenal masses incidentally. The most important target was to determine those tumors malignancies or benignancies. Currently, there were several recommended criterion to distinguish adrenocortical adenoma from carcinoma. However, differentiated diagnosis between adenoma and carcinoma was still a major challenge for pathologists, especially in huge tumors with atypical tumor cells. We reported a case of adrenocortical adenoma with atypical histological features to discuss and learn for experience in order to avoid carcinoma overdiagnosing which would lead to disadvantageous treatments for patient. Keywords: adrenocortical adenoma, adrenocortical carcinoma, adrenocortical tumor 1,4: 1 đến 2,5:1(1,8,19). Tuổi phát hiện u tuyến vỏ TỔNG QUAN thượng thận trung bình là 62 tuổi. Trong khi đó, Carcinơm vỏ tuyến thượng thận là loại khối carcinom vỏ thượng thận do phần lớn có biểu u nội tiết hiếm gặp, có độ ác cao. Trong khi đó, u hiện triệu chứng nên tuổi phát hiện bệnh trung tuyến thượng thận lành tính là loại u thường bình là 47 tuổi(16) . gặp, ít gây triệu chứng và thường được phát Phần lớn các khối u thượng thận được phát hiện bởi các phương tiện chẩn đốn hình ảnh hiện tình cờ là các loại u khơng có chức năng một cách tình cờ. Các khối u thượng thận được sinh học và lành tính. Tuy nhiên, trong khoảng phát hiện tình cờ chiếm 2‐4% dân số chung(8,12). 10% số trường hợp các khối u thượng thận tăng Cả u tuyến vỏ thượng thận và carcinom vỏ tiết hormone và có biểu hiện triệu chứng(9). Triệu thượng thận chiếm ưu thế ở giới nữ với tỉ lệ từ chứng thường gặp nhất là hội chứng Cushing. * Khoa Giải phẫu bệnh, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BSCKII. Trần Minh Thơng, ĐT: 0918202941, Email: tranmthong2003@yahoo.com 600 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Bên cạnh đó, nhiều phụ nữ có u vỏ thượng thận sẽ biểu hiện triệu chứng nam hóa do cường androgen (nổi mụn, rậm lơng, kinh nguyệt thưa). Nếu khối u tăng tiết cortisol q mức có thể dẫn đến hạ kali máu. Ở nhóm các u khơng chức năng thì người bệnh thường đi khám vì các triệu chứng khó chịu ở đường tiêu hóa (buồn nơn, nơn, đầy bụng) hoặc đau lưng. Các khối u thượng thận bao gồm u vỏ tuyến thượng thận lành và ác tính, u tủy thượng thận và các loại tổn thương lành tính khác. Một nghiên cứu về các khối u thượng thận phát hiện tình cờ cho thấy tỉ lệ u tuyến vỏ thượng thận lành nhiều gấp 60 lần carcinom tuyến nguyên phát ở vỏ thượng thận, do đó hầu hết các khối u ác tính ở vỏ thượng thận thường là di căn từ các nơi khác đến(15). Chẩn đốn phân biệt các loại u vỏ thượng thận chủ yếu dựa trên các đặc điểm mơ học. Tuy nhiên, các nhà giải phẫu bệnh còn đối mặt với nhiều hình ảnh mơ học đa dạng vốn có của mơ u nên gặp khó khăn trong chẩn đốn.Tác giả Weiss đã theo dõi 43 bệnh nhân có u vỏ thượng thận trong khoảng thời gian theo dõi trung bình là 11 năm(20). Tác giả đã đề nghị 9 tiêu chuẩn mơ học và hình thái học đặc trưng để tiên đốn khả năng ác tính của khối u. Hình ảnh mơ học có giá trị tiên lượng cao nhất là trên 5 nhân chia trên quang trường x500, nhân chia khơng điển hình và xâm lấn tĩnh mạch. Sau đó, Weiss và cộng sự(21) đã điều chỉnh các tiêu chuẩn chẩn đoán nhằm phân biệt u vỏ thượng thận lành và ác tính: các khối u có nhiều hơn 3 đặc tính mơ học gợi ý ác tính được xem như ác tính. Một nghiên cứu gần đây đã xác định 6 yếu tố hình thái học giúp tiên lượng khả năng sống còn của bệnh nhân carcinom vỏ thượng thận: xâm lấn tĩnh mạch, vỏ bao và các cơ quan xung quanh; hoại tử trong u; tỉ lệ gián phân bào và gián phân bào khơng điển hình(17). Nghiên cứu Y học một dấu ấn để phân biệt u có nguồn gốc từ vỏ thượng thận và khơng từ vỏ thượng thận và trong một nghiên cứu lớn sử dụng SF1 đã cho thấy kết quả dương tính trong hơn 95% trường hợp u vỏ thượng thận và âm tính đối với tất cả các trường hợp u không nguồn gốc từ vỏ thượng thận(13,14). Một loại dấu ấn khác được sử dụng để phân biệt u tuyến và carcinôm vỏ thượng thận là Ki67. Trong một nghiên cứu trên 320 bệnh nhân kết hợp cùng với kết quả của nhiều nghiên cứu khác đã cho thấy chỉ số nhuộm Ki67 cao có liên quan đến tiên lượng bệnh xấu(3,10,18) Tác giả Nakano đã đề nghị dùng vimentin để phân biệt u tuyến vỏ thượng thận và carcinôm vỏ thượng thận. Trong nghiên cứu của Nakano và cộng sự đã cho thấy 73,2% carcinơm vỏ thượng thận dương tính với vimentin; trong khi đó, chỉ 14,0% số trường hợp u tuyến vỏ thượng thận dương rải rảc với vimentin và 86% u tuyến vỏ thượng thận âm tính khi nhuộm vimentin(11). Sau đây là một số hình ảnh mơ học của u tuyến và carcinơm vỏ thượng thận Hình 1: U tuyến vỏ thượng thận H&E x200: hình ảnh các tế bào u xếp các dây và ổ san sát nhau. Nguồn: Webpathology.com Về mặt hóa mơ miễn dịch, một số kháng thể đã được sử dụng để xác định chắc chắn nguồn gốc các u tuyến thượng thận là từ lớp vỏ. Vào năm 1995, Sasano và cộng sự đã đề nghị SF1 là Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 601 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ, 37 tuổi, khám sức khỏe định kỳ, khơng tiền căn bệnh lý, khơng ghi nhận cao huyết áp hay các triệu chứng, dấu chứng đặc biệt. Thầy thuốc đã phát hiện một khối u ở tuyến thượng thận phải trong khi siêu âm tổng quát. Hình 2: U tuyến vỏ thượng thận H&E x 400: Các tế bào u có bào tương rộng, bắt màu eosin, nhân tròn đều. Có một vài tế bào 2 nhân hoặc nhiều nhân. Khơng có hình ảnh hoại tử hoặc gián phân bào khơng điển hình. Các xét nghiệm đo nồng độ hormone, cơng thức máu và sinh hóa máu trong giới hạn bình thường. Hình ảnh chụp cắt lớp cho thấy một khối chốn chỗ vị trí ở hố thượng thận phải, kích thước 3x3x3,5 cm, đường bờ rõ, đậm độ khơng đồng nhất. Bắt quang khơng đồng nhất sau tiêm thuốc cản quang. Hình 3: Carcinơm vỏ thượng thận H&E x 200: Một trường hợp một bệnh nhân được chụp CT phát hiện khối u 12,5cm ở tuyến thượng thận trái. U tuyến vỏ thượng thận hiếm khi có kích thước lớn hơn 5cm hoặc nặng hơn 50g. Trên vi thể, có hình ảnh gián phân bào khơng điển hình – một hình ảnh hiếm gặp trong u lành. (Nguồn: webpathology.com) Hình 4: Carcinơm vỏ thượng thận H&E x 400: Các tế bào u có bào tương rộng, bắt màu eosin, nhân tăng sắc kiềm và nhiều tế bào có hạt nhân rõ. Có nhiều hình ảnh nhân chia khơng điển hình. (Nguồn: webpathology.com) 602 Hình 5: Bệnh nhân đã được phẫu thuật nội soi sau Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 phúc mạc cắt u tuyến thượng thận phải và gửi giải phẫu bệnh. Mô u lấy được cố định trong formol 10%. Đường kính u sau cố định 6 giờ là Nghiên cứu Y học 3,0 cm, mặt cắt có màu vàng nghệ, khơng hoại tử, chảy máu. Hình 6: Các mẫu cắt được xử lí theo kỹ thuật thường qui giải phẫu bệnh Hematoxylin & Eosin. Hình 7: Hình vi thể H&E x200: Tế bào u có nhân lớn, có thể vùi trong nhân, nhiều tế bào có nhiều nhân; khơng nhân chia bất thường. Tế bào xếp theo cấu trúc bè, ổ và một số vùng mất cấu trúc. Khơng hoại tử, chảy máu. lâm sàng, chỉ khoảng 10% số trường hợp có biểu BÀN LUẬN hiện triệu chứng do rối loạn tăng tiết hormone Báo cáo truờng hợp lâm sàng của chúng tơi từ mơ u và thường có liên quan đến ác tính (50 ‐ là một bệnh nhân nữ 37 tuổi tình cờ phát hiện u 80% số trường hợp carcinơm vỏ thượng thận tuyến thượng thận bằng siêu âm. U phát hiện biểu hiện triệu chứng do tăng tiết hormone)(5,7,22) tình cờ ở tuyến thượng thận có tần suất phát hiện cao nhất ở nhóm 50 – 70 tuổi. Tuổi người Chụp CT là phương pháp lựa chọn đầu tay bệnh lúc phát hiện bệnh trung bình là 55 tuổi và để phát hiện khối u tuyến thượng thận có kích khơng có sự phát biệt ở tuổi phát hiện bệnh giữa thuớc nhỏ từ 1.0cm trở lên với độ nhạy lên đến nam và nữ(4,6,8). Như vậy ở trường hợp chúng tơi 100%. U tuyến thượng thận lành tính thường có người bệnh tình cờ được phát hiện bệnh ở độ kích thước nhỏ, giới hạn rõ, mật độ đồng nhất, tuổi sớm hơn so với các báo cáo trong y văn. Cả bờ tròn đều, ít bắt thuốc khi tiêm thuốc cản u tuyến vỏ thượng thận và carcinơm vỏ thượng quang. Hiện tuợng lắng đọng vơi, chảy máu và thận đều được ghi nhận chiếm ưu thế ở giới nữ hoại tử hiếm thấy.Trong khi đó, hình ảnh điển so với nam với tỉ lệ từ 1,4:1 đến 2,5:1 theo nhiều hình của carcinơm vỏ thượng thận là khối u có nghiên cứu(1,8,19). mật độ khơng đồng nhất, hoại tử hoặc chảy máu Theo y văn, hầu hết các trường hợp khối u trong u, bờ khối u khơng đều và một số truờng tuyến thượng thận khơng biểu hiện triệu chứng hợp xâm lấn mơ xung quanh. Kích thước khối u Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 603 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 trên 10cm là một dấu hiện có giá trị gợi ý ác tính(2) Hình ảnh CT‐ scan của bệnh nhân có nhiều đặc điểm gợi ý u tuyến thượng thận lành tính: kích thước nhỏ, bờ đều, mật độ tương đối đồng nhất; khơng vơi hóa, hoại tử và chảy máu trong u. Sự phát triển của hình ảnh học đã giúp phát hiện sớm các khối u ác tính vỏ thượng thận, nhưng để điều trị thì cần phải khẳng định bởi giải phẫu bệnh. Trong trường hợp bệnh nhân của chúng tơi, về mặt đại thể u hình cầu có đường kính khoảng 3cm; mặt cắt màu vàng, khơng hoại tử và chảy máu trong u. Tuy nhiên khi quan sát vi thể, u có biểu hiện nhiều vùng tế bào khơng điển hình, nhiều tế bào có nhân lớn, tăng sắc kiềm, dị dạng, có hạt nhân rõ và có thể vùi trong nhân. Một số vùng tế bào có hai hoặc nhiều nhân. Khơng nhân chia khơng điển hình. Những hình ảnh này rất dễ làm ta chẩn đốn lầm với carcinơm vỏ thượng thận. Hình 8: Hình ảnh nhuộm H&E x 400: nhân tế bào khơng điển hình: tế bào nhiều nhân Hình 9: Hình ảnh nhuộm hóa mơ miễn dịch tế bào u âm tính với vimentin III – IV, nhân chia trên 5 trên quang trường Từ trước đến nay đã có nhiều tác giả đề 500, nhân chia khơng điển hình, thành phần tế nghị các tiêu chuẩn để phân biệt u tuyến vỏ bào sáng dưới 25%, cấu trúc tế bào lan tỏa, thượng thận và carcinôm vỏ thượng thận. hoại tử, xâm lấn tĩnh mạch, xoang và vỏ bao. Trong số đó, bảng hệ thống của Weiss được sử Tác giả cho rằng khi có từ 4 trong 9 tiêu chuẩn dụng rộng rãi nhất. Năm 1984, Weiss đưa ra vi thể vừa mơ tả trở lên được xếp vào nhóm u tiêu chuẩn tăng số lượng nhân chia đặc biệt ác tính(21). Như vậy truờng hợp của chúng tơi khi có kèm với dạng mơ học khơng điển hình khơng đủ 4 trong 9 tiêu chuẩn kể trên. Chẩn và xâm lấn tĩnh mạch là tiêu chuẩn có giá trị đốn phù hợp với u tuyến vỏ thuợng thận nhất để chẩn đốn ác tính(20). Đến năm 1989, lành tính. Tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có tiêu Weiss và cộng sự đã cải biên bảng tiêu chuẩn chuẩn nào khẳng định lành tính hồn tồn do thành 9 tiêu chuẩn như sau: nhân độ mơ học 604 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 đó chúng tơi đề nghị chẩn đốn là u tuyến thuợng thận với đặc điểm mơ học khơng điển hình để thầy thuốc lâm sàng theo dõi bệnh nhân. Về mặt giải phẫu bệnh chúng tôi thấy cần thiết phải làm thêm xét nghiệm hóa mơ miễn dịch đặc biệt là Ki67 để xác định đặc tính ác của nhân như một số tác giả bệnh học hiện đại đã khuyến cáo. Ở trường hợp này, Ki67 tỉ lệ nhân dương tính thấp. Nó cũng phù hợp với sự nhân chia trong mô bướu, nhân chia rất hiếm gặp. Bên cạnh đó chúng tơi cũng tiến hàng nhuộm hóa mơ miễn dịch với vimentin để củng cố chẩn đoán và kết quả là âm tính phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới. 10 11 KẾT LUẬN Hiện nay nhờ sự phát triển của các cơng cụ chẩn đốn hình ảnh đã giúp làm tăng khả năng chẩn đốn sớm và phát hiện các khối u ở tuyến thượng thận. Tuy nhiên điều này cũng mang lại nhiều thử thách trong chẩn đoán phân biệt u tuyến vỏ thượng thận và carcinôm vỏ thượng thận đặc biệt trong trường hợp u tuyến vỏ thượng thận có hình ảnh tế bào khơng điển hình. Vai trò của hóa mơ miễn dịch hỗ trợ cho chẩn đoán thuờng qui H & E đã giúp cho nhà giải phẫu bệnh đương đầu thử thách phân biệt giữa u lành và u ác ở những u có đường kính nhỏ dưới 10cm và mối tương quan tuổi người mắc bệnh trên 50 liên quan với u ác tính. 12 13 14 15 16 17 18 TÀI LIỆU THAM KHẢO Ambrosi B, Peverelli S, Passini E, Re T, Ferrario R, Colombo P (1995), ʺAbnormalities of endocrine function in patients with clinically ʹsilentʹ adrenal massesʺ. European Journal of Endocrinology, 132, 422‐428. Fassnacht M, Allolio B (2009), ʺClinical management of adrenocortical carcinomaʺ. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 23, 273‐289. Fassnacht M, Libe R, Kroiss M, Allolio B (2011), ʺAdrenocortical carcinoma: a clinicianʹs updateʺ. Endocrinol 7, 323‐335. Herrera MF, Grant CS, Van Heerden JA, Sheedy PF, Ilstrup DM (1991), ʺIncidentally discovered adrenal tumors: an institutional perspectiveʺ. Surgery, 110, 1014‐1021. Kendrick ML, Lloyd R, Erickson L (2001), ʺAdrenocortical carcinoma: surgical progress or status quo? ʺ. Arch Surg, 136, 19 20 21 22 Nghiên cứu Y học 543‐549. Kloos RT, Gross MD, Francis IR, Korobkin M, Shapiro B (1995), ʺIncidentally discovered adrenal massesʺ. Endocrine Reviews 16, 460‐484. Koschker AC, Fassnacht M, Hahner S, Weisman D, Allolio B (2006), ʺAdrenocortical carcinoma ‐ improving patient care by establishing new structuresʺ. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 114, 45‐51. Mantero F, Arnaldi G (2000), ʺManagement approaches to adrenal incidentalomas: a view from Ancona, Italyʺ. Endocrinol Metab Clin North Am, 29, 107‐125. Mantero F, Masini AM, Opocher G (1997), ʺAdrenal Incidentaloma: an overview of hormonal data from the National Italian Study Groupʺ. Horm Res, 47(284‐289). Morimoto R (2008), ʺImmunohistochemistry of a proliferation marker Ki67/MIB1 in adrenocortical carcinomas: Ki67/MIB1 labeling index is a predictor for recurrence of adrenocortical carcinomasʺ. Endocr J, 55, 49‐55. Nakano M (1988), ʺAdrenal cortical carcinoma: a clinicopathological and Immunohistochemical Study of 91 autopsy casesʺ. Pathology International, 38(2), 163‐180. Reincke M, Beuschlein F, Slawik M, Borm K (2000), ʺMolecular adrenocortical tumorigenesisʺ. Eur J Clin Invest, 30, 63‐68. Sasano H (1995), ʺTranscription factor adrenal 4 binding protein as a marker of adrenocortical malignancyʺ. Hum Pathol, 26, 1154 ‐ 1156. Sbiera S (2010), ʺHigh diagnostic and prognostic value of steroidogenic factor‐1 expression in adrenal tumorsʺ. J Clin Endocrinol Metab, 95, 161‐171. Schteingart DE (2000), ʺManagement approaches to adrenal incidentalomas. A view from Ann Arbor, Michʺ. Endocrinol Metab Clin North Am, 29, 127‐139. Stojadinovic A, Brennan MF, Hoos A, Omeroglu A, Leung HY, Dudas ME, et al. (2003), ʺAdrenocortical Adenoma and Carcinoma: Histopathological and Molecular Comparative Analysisʺ. Mod Pathol, 16 (8), 742‐751. Stojadinovic A, Ghossein RA, Hoos A, Nissan A, Brennan MF, Jacques DP (2002), ʺAdrenocortical carcinoma: clinical, morphologic and molecular characterizationʺ. J Clin Oncol, 20, 941 ‐ 950. Terzolo M (2001), ʺImmunohistochemical assessment of Ki67 in the differential diagnosis of adrenocortical tumorsʺ. Urology, 57, 176‐182. Terzolo M, Ali A, Osella G, Mazza E (1997), ʺPrevalance of adrenal carcinoma among incidentally discovered adrenal masses. A retrospective study from 1989 to 1994ʺ. Archives of Surgery, 132, 914‐919. Weiss LM (1984), ʺComparative histologic study of 43 metastasizing and nonmetastasizing adrenocortical tumorsʺ. Am J Surg Pathol, 8, 163 ‐ 169. Weiss LM, Medeiros LJ, Vickery AL (1989), ʺPathologic features of prognostic significance in adrenocortical carcinomaʺ. Am J Surg Pathol, 13, 202‐206. Wooten MD, King DK (1993), ʺAdrenal cortical carcinoma. Epidermiology and treatment with mitotane and a review of the literatureʺ. Cancer, 72, 3145‐3155. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 605 ... thượng thận. Tuy nhiên đi u này cũng mang lại nhi u thử thách trong chẩn đoán phân biệt u tuyến vỏ thượng thận và carcinôm vỏ thượng thận đặc biệt trong trường hợp u tuyến vỏ thượng thận có ... h u hết các trường hợp khối u trong u, bờ khối u khơng đ u và một số truờng tuyến thượng thận khơng bi u hiện tri u chứng hợp xâm lấn mơ xung quanh. Kích thước khối u Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012... tính khi nhuộm vimentin(11). Sau đây là một số hình ảnh mơ học của u tuyến và carcinơm vỏ thượng thận Hình 1: U tuyến vỏ thượng thận H&E x200: hình ảnh các tế bào u xếp các dây và ổ san sát nhau.