Nhân một trường hợp u tuyến vỏ thượng thận có đặc điểm mô học không điển hình

Bài viết muốn nêu Một trường hợp u tuyến vỏ thượng thận có đặc điểm mô học không điển hình này lên để bàn luận và rút kinh nghiệm nhằm tránh ngưỡng chẩn đoán carcinom vỏ thượng thận và hệ quả dẫn đến những chỉ định điều trị bất lợi cho người bệnh.

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP U TUYẾN VỎ THƯỢNG THẬN   CĨ ĐẶC ĐIỂM MƠ HỌC KHƠNG ĐIỂN HÌNH  Trần Minh Thơng*, Vương Gia Huy*  TĨM TẮT  U thượng thận là loại u thường gặp. Cùng với sự phát triển của chụp cắt lớp điện tốn (CT scanner) và  chụp cộng hưởng từ (MRI) các khối u ở tuyến thượng thận phát hiện một cách tình cờ ngày càng cao. Hiện  nay, vấn đề bệnh lý được quan tâm nhất là xác định tính chất của khối u thượng thận là lành tính hay ác  tính.Một số tác giả đã đề nghị các tiêu chuẩn mơ học để phân biệt u tuyến vỏ thượng thận và carcinom vỏ  thượng thận. Tuy nhiên, việc phân biệt biên giới lành ác vẫn là một thử thách rất lớn cho các nhà giải phẫu  bệnh đặc biệt trong các trường hợp khối u có kích thước lớn và đặc tính nhân khơng điển hình. Nhân một  trường hợp u tuyến vỏ thượng thận có hình ảnh mơ học khơng điển hình; chúng tơi muốn nêu trường hợp  này lên để bàn luận và rút kinh nghiệm nhằm tránh ngưỡng chẩn đốn carcinom vỏ thượng thận và hệ quả  dẫn đến những chỉ định điều trị bất lợi cho người bệnh.  Từ khóa: u tuyến vỏ thượng thận, carcinom vỏ thượng thận, u thượng thận  SUMMARY  CASE REPORT: ADRENOCORTICAL ADENOMA WITH ATYPICAL HISTOLOGICAL FEATURES  Tran Minh Thong, Vuong Gia Huy   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 600 ‐ 605  Adrenal tumors were common neoplasms. The development of imaging studies such as CT scanner and MRI  has resulted in raising the detection of adrenal masses incidentally. The most important target was to determine  those tumors malignancies or benignancies. Currently, there were several recommended criterion to distinguish  adrenocortical adenoma from carcinoma. However, differentiated diagnosis between adenoma and carcinoma was  still a major challenge for pathologists, especially in huge tumors with atypical tumor cells. We reported a case of  adrenocortical adenoma with atypical histological features to discuss and learn for experience in order to avoid  carcinoma overdiagnosing which would lead to disadvantageous treatments for patient.  Keywords: adrenocortical adenoma, adrenocortical carcinoma, adrenocortical tumor  1,4:  1  đến  2,5:1(1,8,19).  Tuổi  phát  hiện  u  tuyến  vỏ  TỔNG QUAN  thượng thận trung bình là 62 tuổi. Trong khi đó,  Carcinơm vỏ tuyến thượng thận là loại khối  carcinom  vỏ  thượng  thận  do  phần  lớn  có  biểu  u nội tiết hiếm gặp, có độ ác cao. Trong khi đó, u  hiện triệu chứng nên tuổi phát hiện bệnh trung  tuyến  thượng  thận  lành  tính  là  loại  u  thường  bình là 47 tuổi(16) .  gặp,  ít  gây  triệu  chứng  và  thường  được  phát  Phần lớn các khối u thượng thận được phát  hiện  bởi  các  phương  tiện  chẩn  đốn  hình  ảnh  hiện  tình  cờ  là  các  loại  u  khơng  có  chức  năng  một cách tình cờ. Các khối u thượng thận được  sinh học và lành tính. Tuy nhiên, trong khoảng  phát hiện tình  cờ  chiếm  2‐4%  dân  số  chung(8,12).  10% số trường hợp các khối u thượng thận tăng  Cả  u  tuyến  vỏ  thượng  thận  và  carcinom  vỏ  tiết hormone và có biểu hiện triệu chứng(9). Triệu  thượng thận chiếm ưu thế ở giới nữ với tỉ lệ từ  chứng  thường  gặp  nhất  là  hội  chứng  Cushing.  * Khoa Giải phẫu bệnh, BV Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: BSCKII. Trần Minh Thơng, ĐT: 0918202941, Email: tranmthong2003@yahoo.com  600 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Bên cạnh đó, nhiều phụ nữ có u vỏ thượng thận  sẽ  biểu  hiện  triệu  chứng  nam  hóa  do  cường  androgen  (nổi  mụn,  rậm  lơng,  kinh  nguyệt  thưa). Nếu khối u tăng tiết cortisol q mức có  thể dẫn đến hạ kali máu. Ở  nhóm các u  khơng  chức năng thì người bệnh thường đi khám vì các  triệu  chứng  khó  chịu  ở  đường  tiêu  hóa  (buồn  nơn, nơn, đầy bụng) hoặc đau lưng.  Các khối u thượng thận bao gồm u vỏ tuyến  thượng thận lành và ác tính, u tủy thượng thận  và  các  loại  tổn  thương  lành  tính  khác.  Một  nghiên cứu về các khối u thượng thận phát hiện  tình  cờ  cho  thấy  tỉ  lệ  u  tuyến  vỏ  thượng  thận  lành  nhiều  gấp  60  lần  carcinom  tuyến  nguyên  phát ở vỏ thượng thận, do đó hầu hết các khối u  ác tính ở vỏ thượng thận thường là di căn từ các  nơi khác đến(15).  Chẩn  đốn  phân  biệt  các  loại  u  vỏ  thượng  thận chủ yếu dựa trên các đặc điểm mơ học. Tuy  nhiên,  các  nhà  giải  phẫu  bệnh  còn  đối  mặt  với  nhiều hình ảnh mơ học đa dạng vốn có của mơ  u  nên  gặp  khó  khăn  trong  chẩn  đốn.Tác  giả  Weiss đã theo dõi 43 bệnh nhân có u vỏ thượng  thận trong khoảng thời gian theo dõi trung bình  là 11 năm(20). Tác giả đã đề nghị 9 tiêu chuẩn mơ  học và hình thái học đặc trưng để tiên đốn khả  năng ác tính của khối u. Hình ảnh mơ học có giá  trị  tiên  lượng  cao  nhất  là  trên  5  nhân  chia  trên  quang trường x500, nhân chia khơng điển  hình  và  xâm  lấn  tĩnh  mạch.  Sau  đó,  Weiss  và  cộng  sự(21)  đã  điều  chỉnh  các  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  nhằm  phân  biệt  u  vỏ  thượng  thận  lành  và  ác  tính: các khối u có nhiều hơn 3 đặc tính mơ học  gợi ý ác tính được xem như ác tính. Một nghiên  cứu gần đây đã xác định 6 yếu tố hình thái học  giúp  tiên  lượng  khả  năng  sống  còn  của  bệnh  nhân  carcinom  vỏ  thượng  thận:  xâm  lấn  tĩnh  mạch, vỏ bao và các cơ quan xung quanh; hoại  tử trong u; tỉ lệ gián phân bào và gián phân bào  khơng điển hình(17).  Nghiên cứu Y học một dấu ấn để phân biệt u có nguồn gốc từ  vỏ  thượng  thận  và  khơng  từ  vỏ  thượng  thận  và  trong  một  nghiên  cứu  lớn  sử  dụng  SF1  đã  cho  thấy kết quả dương tính trong hơn 95% trường  hợp u vỏ thượng thận và âm tính đối với tất cả  các  trường  hợp  u  không  nguồn  gốc  từ  vỏ  thượng thận(13,14). Một loại dấu ấn khác được sử  dụng  để  phân  biệt  u  tuyến  và  carcinôm  vỏ  thượng thận là Ki67. Trong một nghiên cứu trên  320  bệnh  nhân  kết  hợp  cùng  với  kết  quả  của  nhiều  nghiên  cứu  khác  đã  cho  thấy  chỉ  số  nhuộm  Ki67  cao  có  liên  quan  đến  tiên  lượng  bệnh xấu(3,10,18) Tác giả Nakano đã đề nghị dùng  vimentin  để  phân  biệt  u  tuyến  vỏ  thượng  thận  và carcinôm vỏ thượng thận. Trong nghiên cứu  của  Nakano  và  cộng  sự  đã  cho  thấy  73,2%  carcinơm  vỏ  thượng  thận  dương  tính  với  vimentin; trong khi đó, chỉ 14,0% số trường hợp  u  tuyến  vỏ  thượng  thận  dương  rải  rảc  với  vimentin  và  86%  u  tuyến  vỏ  thượng  thận  âm  tính khi nhuộm vimentin(11).  Sau  đây  là  một  số  hình  ảnh  mơ  học  của  u  tuyến và carcinơm vỏ thượng thận    Hình 1: U tuyến vỏ thượng thận H&E x200: hình  ảnh các tế bào u xếp các dây và ổ san sát nhau.  Nguồn: Webpathology.com  Về mặt hóa mơ miễn dịch, một số kháng thể  đã được sử dụng để xác định chắc chắn nguồn  gốc  các  u  tuyến  thượng  thận  là  từ  lớp  vỏ.  Vào  năm 1995, Sasano và cộng sự đã đề nghị SF1 là  Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 601 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG  Bệnh nhân nữ, 37 tuổi, khám sức khỏe định  kỳ, khơng tiền căn bệnh lý, khơng ghi nhận cao  huyết  áp  hay  các  triệu  chứng,  dấu  chứng  đặc  biệt.  Thầy  thuốc  đã  phát  hiện  một  khối  u  ở  tuyến thượng thận phải trong khi siêu âm tổng  quát.     Hình 2: U tuyến vỏ thượng thận H&E x 400: Các  tế bào u có bào tương rộng, bắt màu eosin, nhân tròn  đều. Có một vài tế bào 2 nhân hoặc nhiều nhân.  Khơng có hình ảnh hoại tử hoặc gián phân bào khơng  điển hình.  Các xét nghiệm đo nồng độ  hormone,  cơng  thức máu và sinh hóa máu trong giới hạn bình  thường.  Hình  ảnh  chụp  cắt  lớp  cho  thấy  một  khối chốn chỗ vị trí ở hố thượng thận phải, kích  thước 3x3x3,5 cm, đường bờ rõ, đậm độ  khơng  đồng nhất. Bắt quang khơng đồng nhất sau tiêm  thuốc cản quang.    Hình 3: Carcinơm vỏ thượng thận H&E x 200:  Một trường hợp một bệnh nhân được chụp CT phát  hiện khối u 12,5cm ở tuyến thượng thận trái. U  tuyến vỏ thượng thận hiếm khi có kích thước lớn hơn  5cm hoặc nặng hơn 50g. Trên vi thể, có hình ảnh  gián phân bào khơng điển hình – một hình ảnh hiếm  gặp trong u lành. (Nguồn: webpathology.com)    Hình 4: Carcinơm vỏ thượng thận H&E x 400:  Các tế bào u có bào tương rộng, bắt màu eosin, nhân  tăng sắc kiềm và nhiều tế bào có hạt nhân rõ. Có  nhiều hình ảnh nhân chia khơng điển hình. (Nguồn:  webpathology.com)  602 Hình 5:  Bệnh  nhân  đã  được  phẫu  thuật  nội  soi  sau  Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  phúc  mạc  cắt  u  tuyến  thượng  thận  phải  và  gửi  giải  phẫu  bệnh.  Mô  u  lấy  được  cố  định  trong  formol 10%. Đường kính u sau cố định 6 giờ là  Nghiên cứu Y học 3,0  cm,  mặt  cắt  có  màu  vàng  nghệ,  khơng  hoại  tử, chảy máu.       Hình 6: Các mẫu cắt được xử lí theo kỹ thuật thường qui giải phẫu bệnh Hematoxylin & Eosin.    Hình 7: Hình vi thể H&E x200: Tế bào u có nhân lớn, có thể vùi trong nhân, nhiều tế bào có nhiều nhân; khơng  nhân chia bất thường. Tế bào xếp theo cấu trúc bè, ổ và một số vùng mất cấu trúc. Khơng hoại tử, chảy máu.  lâm sàng, chỉ khoảng 10% số trường hợp có biểu  BÀN LUẬN  hiện  triệu  chứng  do  rối  loạn  tăng  tiết  hormone  Báo cáo truờng hợp lâm sàng của chúng tơi  từ mơ u và thường có liên quan đến ác tính (50 ‐  là một bệnh nhân nữ 37 tuổi tình cờ phát hiện u  80%  số  trường  hợp  carcinơm  vỏ  thượng  thận  tuyến  thượng  thận  bằng  siêu  âm.  U  phát  hiện  biểu hiện triệu chứng do tăng tiết hormone)(5,7,22)  tình  cờ  ở  tuyến  thượng  thận  có  tần  suất  phát    hiện  cao  nhất  ở  nhóm  50  –  70  tuổi.  Tuổi  người  Chụp CT là phương pháp lựa chọn đầu tay  bệnh lúc phát hiện bệnh trung bình là 55 tuổi và  để  phát  hiện  khối  u  tuyến  thượng  thận  có  kích  khơng có sự phát biệt ở tuổi phát hiện bệnh giữa  thuớc nhỏ từ 1.0cm trở lên với độ nhạy lên đến  nam và nữ(4,6,8). Như vậy ở trường hợp chúng tơi  100%. U tuyến thượng thận lành tính thường có  người  bệnh  tình  cờ  được  phát  hiện  bệnh  ở  độ  kích thước nhỏ, giới hạn rõ, mật độ đồng nhất,  tuổi sớm hơn so với các báo cáo trong y văn. Cả  bờ  tròn  đều,  ít  bắt  thuốc  khi  tiêm  thuốc  cản  u tuyến vỏ thượng thận và carcinơm vỏ thượng  quang. Hiện tuợng lắng đọng vơi, chảy máu và  thận đều được ghi nhận chiếm ưu thế ở giới nữ  hoại  tử  hiếm  thấy.Trong  khi  đó,  hình  ảnh  điển  so với nam với tỉ lệ từ 1,4:1 đến 2,5:1 theo nhiều  hình của carcinơm vỏ thượng thận là khối u có  nghiên cứu(1,8,19).  mật độ khơng đồng nhất, hoại tử hoặc chảy máu  Theo  y  văn,  hầu  hết  các  trường  hợp  khối  u  trong u, bờ khối u khơng đều và một số truờng  tuyến thượng thận khơng biểu hiện triệu chứng  hợp xâm lấn mơ xung quanh. Kích thước khối u  Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 603 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 trên  10cm  là  một  dấu  hiện  có  giá  trị  gợi  ý  ác  tính(2)  Hình  ảnh  CT‐  scan  của  bệnh  nhân  có  nhiều đặc điểm gợi ý u tuyến thượng thận lành  tính: kích thước nhỏ, bờ đều, mật độ tương đối  đồng nhất; khơng vơi hóa, hoại tử và chảy máu  trong u.  Sự phát triển của hình ảnh học đã giúp phát  hiện  sớm  các  khối  u  ác  tính  vỏ  thượng  thận,  nhưng  để  điều  trị  thì  cần  phải  khẳng  định  bởi  giải  phẫu  bệnh.  Trong  trường  hợp  bệnh  nhân  của  chúng  tơi,  về  mặt  đại  thể  u  hình  cầu  có  đường  kính  khoảng  3cm;  mặt  cắt  màu  vàng,  khơng hoại tử và chảy máu trong u. Tuy nhiên  khi quan sát vi thể, u có biểu hiện nhiều vùng tế  bào khơng điển hình, nhiều tế bào có nhân lớn,  tăng sắc kiềm, dị dạng, có hạt nhân rõ và có thể  vùi trong nhân. Một số vùng tế bào có hai hoặc  nhiều nhân. Khơng nhân chia khơng điển hình.  Những  hình  ảnh  này  rất  dễ  làm  ta  chẩn  đốn  lầm với carcinơm vỏ thượng thận.     Hình 8: Hình ảnh nhuộm H&E x 400: nhân tế bào khơng điển hình: tế bào nhiều nhân    Hình 9: Hình ảnh nhuộm hóa mơ miễn dịch tế bào u âm tính với vimentin  III  –  IV,  nhân  chia  trên  5  trên  quang  trường  Từ  trước  đến  nay  đã  có  nhiều  tác  giả  đề  500, nhân chia khơng điển hình, thành phần tế  nghị  các  tiêu  chuẩn  để  phân  biệt  u  tuyến  vỏ  bào  sáng  dưới  25%,  cấu  trúc  tế  bào  lan  tỏa,  thượng  thận  và  carcinôm  vỏ  thượng  thận.  hoại  tử,  xâm  lấn  tĩnh  mạch,  xoang  và  vỏ  bao.  Trong số đó, bảng hệ thống của Weiss được sử  Tác giả cho rằng khi có từ 4 trong 9 tiêu chuẩn  dụng  rộng  rãi  nhất.  Năm  1984,  Weiss  đưa  ra  vi thể vừa mơ tả trở lên được xếp vào nhóm u  tiêu  chuẩn  tăng  số  lượng  nhân  chia  đặc  biệt  ác  tính(21).  Như  vậy  truờng  hợp  của  chúng  tơi  khi có kèm với dạng mơ học khơng điển hình  khơng  đủ  4  trong  9  tiêu  chuẩn  kể  trên.  Chẩn  và  xâm  lấn  tĩnh  mạch  là  tiêu  chuẩn  có  giá  trị  đốn  phù  hợp  với  u  tuyến  vỏ  thuợng  thận  nhất  để  chẩn  đốn  ác  tính(20).  Đến  năm  1989,  lành tính. Tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có tiêu  Weiss và cộng sự đã cải biên  bảng  tiêu  chuẩn  chuẩn nào khẳng định lành tính hồn tồn do  thành  9  tiêu  chuẩn  như  sau:  nhân  độ  mơ  học  604 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  đó  chúng  tơi  đề  nghị  chẩn  đốn  là  u  tuyến  thuợng thận với đặc điểm mơ học khơng điển  hình  để  thầy  thuốc  lâm  sàng  theo  dõi  bệnh  nhân.  Về  mặt  giải  phẫu  bệnh  chúng  tôi  thấy  cần  thiết  phải  làm  thêm  xét  nghiệm  hóa  mơ  miễn dịch đặc biệt là Ki67 để xác định đặc tính  ác của nhân như một số tác giả bệnh học hiện  đại đã khuyến cáo. Ở trường hợp này, Ki67 tỉ  lệ nhân dương tính thấp. Nó cũng phù hợp với  sự  nhân  chia  trong  mô  bướu,  nhân  chia  rất  hiếm  gặp.  Bên  cạnh  đó  chúng  tơi  cũng  tiến  hàng  nhuộm  hóa  mơ  miễn  dịch  với  vimentin  để  củng  cố  chẩn  đoán  và  kết  quả  là  âm  tính  phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới.  10 11 KẾT LUẬN  Hiện nay nhờ sự phát triển của các cơng cụ  chẩn đốn hình ảnh đã giúp làm tăng khả năng  chẩn đốn sớm và phát hiện các khối u ở tuyến  thượng thận. Tuy nhiên điều này cũng mang lại  nhiều  thử  thách  trong  chẩn  đoán  phân  biệt  u  tuyến  vỏ  thượng  thận  và  carcinôm  vỏ  thượng  thận  đặc  biệt  trong  trường  hợp  u  tuyến  vỏ  thượng  thận  có  hình  ảnh  tế  bào  khơng  điển  hình.  Vai  trò  của  hóa  mơ  miễn  dịch  hỗ  trợ  cho  chẩn  đoán  thuờng  qui  H  &  E  đã  giúp  cho  nhà  giải phẫu bệnh đương đầu thử  thách phân biệt  giữa  u  lành  và  u  ác  ở  những  u  có  đường  kính  nhỏ  dưới  10cm  và  mối  tương  quan  tuổi  người  mắc bệnh trên 50 liên quan với u ác tính.  12 13 14 15 16 17 18 TÀI LIỆU THAM KHẢO  Ambrosi B, Peverelli S, Passini E, Re T, Ferrario R, Colombo P  (1995),  ʺAbnormalities  of  endocrine  function  in  patients  with  clinically  ʹsilentʹ  adrenal  massesʺ.  European  Journal  of  Endocrinology, 132, 422‐428.  Fassnacht  M,  Allolio  B  (2009),  ʺClinical  management  of  adrenocortical carcinomaʺ. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,  23, 273‐289.  Fassnacht  M,  Libe  R,  Kroiss  M,  Allolio  B  (2011),  ʺAdrenocortical  carcinoma:  a  clinicianʹs  updateʺ.  Endocrinol 7,  323‐335.  Herrera  MF,  Grant  CS,  Van  Heerden  JA,  Sheedy  PF,  Ilstrup  DM  (1991),  ʺIncidentally  discovered  adrenal  tumors:  an  institutional perspectiveʺ. Surgery, 110, 1014‐1021.  Kendrick  ML,  Lloyd  R,  Erickson  L  (2001),  ʺAdrenocortical  carcinoma:  surgical  progress  or  status  quo?  ʺ.  Arch Surg, 136,    19 20 21 22 Nghiên cứu Y học 543‐549.  Kloos  RT,  Gross  MD,  Francis  IR,  Korobkin  M,  Shapiro  B  (1995),  ʺIncidentally  discovered  adrenal  massesʺ.  Endocrine  Reviews 16, 460‐484.  Koschker  AC,  Fassnacht  M,  Hahner  S,  Weisman  D,  Allolio  B  (2006), ʺAdrenocortical carcinoma ‐ improving patient care by  establishing new structuresʺ. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 114,  45‐51.  Mantero  F,  Arnaldi  G  (2000),  ʺManagement  approaches  to  adrenal incidentalomas: a view from Ancona, Italyʺ. Endocrinol  Metab Clin North Am, 29, 107‐125.  Mantero  F,  Masini  AM,  Opocher  G  (1997),  ʺAdrenal  Incidentaloma:  an  overview  of  hormonal  data  from  the  National Italian Study Groupʺ. Horm Res, 47(284‐289).  Morimoto R (2008), ʺImmunohistochemistry of a proliferation  marker  Ki67/MIB1  in  adrenocortical  carcinomas:  Ki67/MIB1  labeling  index  is  a  predictor  for  recurrence  of  adrenocortical  carcinomasʺ. Endocr J, 55, 49‐55.  Nakano  M  (1988),  ʺAdrenal  cortical  carcinoma:  a  clinicopathological  and  Immunohistochemical  Study  of  91  autopsy casesʺ. Pathology International, 38(2), 163‐180.  Reincke M, Beuschlein F, Slawik M, Borm K (2000), ʺMolecular  adrenocortical tumorigenesisʺ. Eur J Clin Invest, 30, 63‐68.  Sasano  H  (1995),  ʺTranscription  factor  adrenal  4  binding  protein as a marker of adrenocortical malignancyʺ. Hum Pathol,  26, 1154 ‐ 1156.  Sbiera  S  (2010),  ʺHigh  diagnostic  and  prognostic  value  of  steroidogenic  factor‐1  expression  in  adrenal  tumorsʺ.  J  Clin  Endocrinol Metab, 95, 161‐171.  Schteingart  DE  (2000),  ʺManagement  approaches  to  adrenal  incidentalomas.  A  view  from  Ann  Arbor,  Michʺ.  Endocrinol  Metab Clin North Am, 29, 127‐139.  Stojadinovic A, Brennan MF, Hoos A, Omeroglu A, Leung HY,  Dudas  ME,  et  al.  (2003),  ʺAdrenocortical  Adenoma  and  Carcinoma:  Histopathological  and  Molecular  Comparative  Analysisʺ. Mod Pathol, 16 (8), 742‐751.  Stojadinovic A, Ghossein RA, Hoos A, Nissan A, Brennan MF,  Jacques  DP  (2002),  ʺAdrenocortical  carcinoma:  clinical,  morphologic and molecular characterizationʺ. J Clin Oncol, 20,  941 ‐ 950.  Terzolo  M  (2001),  ʺImmunohistochemical  assessment  of  Ki67  in the differential diagnosis of adrenocortical tumorsʺ. Urology,  57, 176‐182.  Terzolo  M,  Ali  A,  Osella  G,  Mazza  E  (1997),  ʺPrevalance  of  adrenal  carcinoma  among  incidentally  discovered  adrenal  masses.  A  retrospective  study  from  1989  to  1994ʺ.  Archives of  Surgery, 132, 914‐919.  Weiss  LM  (1984),  ʺComparative  histologic  study  of  43  metastasizing  and  nonmetastasizing  adrenocortical  tumorsʺ.  Am J Surg Pathol, 8, 163 ‐ 169.  Weiss  LM,  Medeiros  LJ,  Vickery  AL  (1989),  ʺPathologic  features  of  prognostic  significance  in  adrenocortical  carcinomaʺ. Am J Surg Pathol, 13, 202‐206.  Wooten  MD,  King  DK  (1993),  ʺAdrenal  cortical  carcinoma.  Epidermiology  and  treatment  with  mitotane  and  a  review  of  the literatureʺ. Cancer, 72, 3145‐3155.  Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 605 ... thượng thận.  Tuy nhiên đi u này cũng mang lại  nhi u thử  thách  trong  chẩn  đoán  phân  biệt  u tuyến vỏ thượng thận và  carcinôm  vỏ thượng thận đặc biệt  trong  trường hợp u tuyến vỏ thượng thận có ... h u hết  các  trường hợp khối  u trong u,  bờ khối u khơng đ u và một số truờng  tuyến thượng thận khơng bi u hiện tri u chứng  hợp xâm lấn mơ xung quanh. Kích thước khối u Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012... tính khi nhuộm vimentin(11).  Sau  đây  là  một số  hình ảnh  mơ  học của  u tuyến và carcinơm vỏ thượng thận   Hình 1: U tuyến vỏ thượng thận H&E x200: hình ảnh các tế bào u xếp các dây và ổ san sát nhau.