Viêm phổi thở máy là viêm nhu mô phổi xảy ra sau 48 giờ thở máy qua nội khí quản hoặc qua khai khí quản. Nghiên cứu nhằm xác định tỉ lệ viêm phổi thở máy và tỉ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học VIÊM PHỔI THỞ MÁY VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TẠI ICU BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Trần Minh Giang*, Trần Văn Ngọc** TĨM TẮT Mở đầu: Viêm phổi thở máy là viêm nhu mơ phổi xảy ra sau 48 giờ thở máy qua nội khí quản hoặc qua khai khí quản. Mục tiêu nghiên cứu: xác định tỉ lệ viêm phổi thở máy và tỉ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh Phương pháp nghiên cứu: thiết kế nghiên cứu theo mơ hình cắt ngang Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân thở máy tại ICU bệnh viện Nhân dân Gia Định Kết quả: có 87 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu, trong đó có 41 nữ và 46 nam, từ 19 đến 97 tuổi. Tỉ lệ viêm phổi thở máy là 30%, phần lớn là do Acinetobacter baumannii 69%. Vi khuẩn này kháng Carbapenem 78%. Bàn luận: tỉ lệ viêm phổi thở máy và tác nhân gây viêm phổi của chúng tơi tương đương với các nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện thành phố Hồ Chí Minh. Kết luận: chúng tơi phát hiện viêm phổi thở máy là 0,3, Acinetobacter baumannii là tác nhân chính gây viêm phổi thở máy và kháng với Carbapenem 78%. Từ khố: viêm phổi thở máy ABSTRACT SURVEY OF VENTILATOR‐ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP) AND ANTIBIOTIC RESISTANCE AT ICU NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL Tran Minh Giang, Tran Van Ngoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 134 ‐ 139 Introduction: ventilator – associated pneumonia is defined as an infection of lung parenchyma that occurs after 48 hours of mechanical ventilation by endotracheal tube or tracheostomy. Objectives: to determine the prevalence of ventilator‐associated pneumonia, to assess antibiotic resistance. Methods: The study was designed as a prospective cross‐sectional investigation Study subjects: Mechanically ventilated patients in ICU Gia Dinh Peopleʹs Hospital Results: 87 patients met inclusion criteria, including 41 women and 46 men, aged between 19 and 97 years old. the prevalence of ventilator‐associated pneumonia was 30%. acinetobacter baumannii was the major cause, cultured in 69% of vap. bacterial resistance to carbapenems was found in 78%. Discussion: the prevalence of ventilator‐associated pneumonia and the high rate of Acinetobacter as cause were similar to the findings reported at Ho Chi Minh City. Conclusion: We found that VAP prevalence was 30%. Acinetobacter baumannii was the major cause of VAP with resistance to carbapenems in 78%. Keyword: ventilator‐associated pneumonia * Khoa Hồi sức Tích cực Chống độc ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: ThS.BS.Trần Minh Giang ĐT 0913.890.594 Email: giangbacsy@yahoo.com 134 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi thở máy là viêm nhu mơ phổi xảy ra sau 48 giờ thở máy qua nội khí quản hoặc qua khai khí quản(1). VPTM được thiết lập dựa vào lâm sàng và bằng chứng về vi khuẩn. Việc xác định vi khuẩn gây bệnh thơng qua cấy định lượng đàm hút qua nội khí quản đơn thuần hoặc qua nội soi phế quản. Tiêu chuẩn cấy dương tính cho mẫu đàm hút qua nội khí quản là ≥ 106 cfu/ml. Tiêu chuẩn cấy dương tính cho dịch rửa phế quản phế nang và chảy phế quản có nòng bảo vệ lần lượt là ≥ 104 cfu/ml và ≥ 103 cfu/ml(1). Tỉ lệ VPTM thay đổi từ 20% ‐ 52,5%(4,5,6,8,9,10), tùy thuộc vào từng khoa ICU. Ngày càng có nhiều loại vi khuẩn gây VPTM kháng với tất cả các kháng sinh hiện có, đáng kể đến là Acinetobacter baumannii(7,8). VPTM là ngun nhân hàng đầu gây tăng tỉ lệ tử vong, tăng chi phí điều trị(1). Cho tới hơm nay, tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn VPTM vẫn chưa có. Tuy nhiên tiêu chuẩn có giá trị nhất là cấy định lượng chất tiết đường hơ hấp dưới qua nội soi phế quản. Do đòi hỏi về mặt kĩ thuật mà VPTM chưa được chẩn đốn với độ chính xác cao ở các bệnh viện Việt Nam. Chính vì vậy chúng tơi tiến hành khảo sát VPTM trên bệnh nhân ICU, tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định bằng nội soi phế quản tại giường kèm cấy đàm định lượng. Mục tiêu Xác định tỉ lệ VPTM theo tuổi, giới và bệnh đi kèm. Xác định tỉ lệ vi khuẩn gây bệnh và tình hình đề kháng kháng sinh. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu này được thiết kế theo mơ hình cắt ngang, các dữ liệu được thu thập tại một thời điểm. Thiết kế nghiên cứu này phù hợp với mục tiêu xác định được tỉ lệ VPTM hiện hành, tỉ lệ vi khuẩn phân lập được và tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp trên bệnh nhân thở máy tại một thời điểm. Thiết kế nghiên cứu này cũng Nghiên cứu Y học cho phép phân tích được các mối tương quan giữa các yếu tố trong quần thể nghiên cứu. Đề cương nghiên cứu này trước khi được tiến hành đã được thông qua hội đồng y đức của bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân thở máy qua nội khí quản hoặc qua khai khí quản tại khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 1‐ 9 năm 2011. Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu: bệnh nhân thở máy qua nội khí quản hoặc qua khai khí quản từ 48 giờ trở đi, và khơng có VPTM dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng trước đó. Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân dưới 18 tuổi, phụ nữ có thai, bệnh nhân ghép tạng, người nhà của bệnh nhân khơng đồng ý tham gia nghiên cứu. Các bước tiến hành Giải thích về lợi ích của nghiên cứu cho thân nhân người bệnh và kí vào bản đồng ý tham gia nghiên cứu. Nội soi phế quản tại giường Chỉ định: thực hiện nội soi phế quản tại giường khi: lâm sàng bệnh nhân sốt ≥ 38,5 oC, hoặc ≤ 36,5oC; tăng tiết đàm hoặc đàm đổi màu qua nội khí quản hoặc qua khai khí quản; tăng tiêu thụ oxy kèm hoặc bạch cầu máu ≥ 12000/mm3 hay ≤ 4000/mm3, hoặc thâm nhiễm lan tỏa trên x quang ngực hay thâm nhiễm tiến triển trên x quang ngực. Tiến hành nội soi phế quản tại giường: dùng ống soi mềm LF‐GP, chiều dài cần soi 60cm, hệ thống quan học: trường quan sát 900, nhìn xa 50cm; đường kính ngồi đầu tận 3,8mm, đường kính ngồi ống 4,1mm, đường kính trong kênh hút 1,5mm; gập góc lên hoặc xuống 1200; hãng Olympus; Nhật Bản. Chuẩn bị máy soi: theo qui trình soi phế quản tại giường của bệnh viện. Chuẩn bị bệnh nhân: tất cả bệnh nhân được sử dụng an thần và hoặc dãn cơ, nằm đầu cao ≥30o trừ trường hợp chống chỉ định. Dùng Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 135 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học monitor hãng Nihon kohden bsm‐4103k, Nhật Bản theo dõi liên tục điện tâm đồ, SpO2, và ghi nhận huyết áp mỗi phút qua huyết áp động mạch xâm lấn hoặc đo huyết áp tự động ở cánh tay khơng phải gắn đo độ bảo hòa oxy theo mạch đập. Nếu bệnh nhân tỉnh, chúng tôi tiến hành tiêm tĩnh mạch Norcuron 2mg và Midazolam 2,5mg, đặt ngáng miệng. Tác giả là người trực tiếp thực hiện nội soi phế quản tại giường. Người phụ báo cho người soi biết ngay khi có các triệu chứng báo động: SpO2 20%, hoặc nhịp tim chậm 5 Vị trí lấy Phổi phải đàm Phổi trái Kháng sinh Có ban đầu khơng Kháng sinh Cefo/sul + Quinol kết hợp Carba + Quinol Cefa III + Quinol Piper/Tazo + Quinol Ticar/Clavu + Quinol Cefa IV + Quinol Cefo/sul + Amino Carba + Cefo/Sul + Quinol Kết quả cấy đàm định lượng Dương tính: 30%, âm tính 70% Nhạy 100% Kháng 80% 60% 40% Pipe/Tazo Ticar/Clavu Neltimycin Meropenem Moxifloxacin Imipenem Levofloxacin Gentamycin Colistin Ertapenem Ceftriaxon Ciprofloxacin Cefo/Sul Ceftazidim Cefepim Ampi/Sul Tỉ lệ (%) 52,9 47,1 Amikacin Tần số 46 41 0% Cefoperazon Giới tính Nhóm tuổi Tần số Tỉ lệ (%) Trung bình Min - max 71,8 19 - 97 8,1 13 14,9 29 33,3 38 43,7 76 87,4 11 12,6 11 12,6 14 17,3 28 32,2 20 23 13 14,9 81 93,1 6,9 81 100 43 49,5 41 50,5 17 39,5 26 60,5 Trung bình Min-max 6,5 3-40 59 67,8 28 32,2 67 77 20 23 81 93,1 6,9 22 39,3 21 37,6 10,7 3,5 3,5 1,8 1,8 1,8 20% Bảng 1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Biến số Nam Nữ Biến số Tuổi Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học Hình 1: Kết quả kháng sinh đồ chung: nhạy kháng 100% Kháng Nhạy 80% 100% 60% 80% 40% 60% Pipe/Tazo Ticar/Clavu Neltimycin Meropenem Moxifloxacin Imipenem Levofloxacin Gentamycin Colistin Ertapenem Ceftriaxon Ciprofloxacin Cefo/Sul Ceftazidim Cefepim Cefoperazon Amikacin Kháng tất cả KS Pipe/Tazo Ticar/Clavu Neltimycin Meropenem Moxifloxacin Imipenem Levofloxacin Gentamycin Colistin Ertapenem Ceftriaxon Ciprofloxacin Cefo/Sul Ceftazidim Cefepim Cefoperazon Ampi/Sul Amikacin 0% Ampi/Sul 0% 20% Kháng tất cả KS 20% 40% Hình 5: Kết quả kháng sinh đồ đối với Pseudomonas (n=2). Bảng 2: Tần số và tỉ lệ vi khuẩn phân lập được Hình 2: Kết quả kháng sinh đồ đối với A. baumannii 100% nhạy Biến số Acinetobacter Klebsiella Enterobacter Pseudomonas Vi khuẩn kháng 80% 60% 40% 20% Ra khỏi khoa Hình 3: Kết quả kháng sinh đồ đối với Klebsiella (n=4). Nhạy Tỉ lệ (%) 69,3 11,5 11,5 7,7 Bảng 3: Kết quả điều trị: Kháng tất cả KS Ticar/Clavu Pipe/Tazo Neltimycin Meropenem Moxifloxacin Levofloxacin Imipenem Gentamycin Colistin Ertapenem Ceftriaxon Ciprofloxacin Cefo/Sul Ceftazidim Cefoperazon Cefepim Ampi/Sul Amikacin 0% Tần số 18 3 Kháng Biến số Xuất thường Chuyển khoa Chuyển viện Xuất nặng Tử vong Tần số 26 33 17 Tỉ lệ (%) 8,1 29,9 4,6 37,9 19,5 100% Bảng 4: Mối liên quan giữa VPTM và các yếu tố nguy cơ 80% 60% Đặc điểm (n=87) 40% 20% Dùng thuốc an thần 0% Dùng PPI Hình 4: Kết quả kháng sinh đồ đối với Enterobacter (n=3) Dùng kháng sinh Bề mặt niêm mạc phế quản/nội soi Ngày thở máy VPTM n(%) Có Khơng Có Khơng Có Khơng Trơn láng 15(35,7) 11(24,4) 25(30,9) 1(16,7) 25(30,9) 1(16,7) 10(38,5) Xước đỏ 16(50,8) ≤ ngày > ngày 13(22) 13(46,4) Không p VPTM n(%) 27(64,3) 0,251 34(75,6) 56(69,1) 0,664 5(83,3) 56(69,1) 0,664 5(83,3) 31(61,5) 0,290 30(49,2) 46(78) 15(53,6) 0,02 Bảng 5: Mối liên quan giữa VPTM và đặc tính mẫu: Đặc điểm (n=87) Nam Giới Nữ Dưới 40 40-59 Tuổi 60-79 Trên 80 Có Bệnh Khơng VPTM n(%) 14(30,4) 12(29,3) 2(28,6) 4(30,8) 6(20,7) 14(36,8) 24(3,6) (18,2) Không VPTM n (%) 32(69,6) 29(70,7) 5(71,4) 9(69,2) 23(79,3) 24(63,2) 52 (68,4) (81,8) p PR (KTC 95%) 0,609 0,919 0,644 0,689 1,07(0,25-4,4) 0,72(0,18-2,85) 1,28(0,37-4,46) 0,494 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 137 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học Đặc điểm (n=87) Dưới 15 15- 19 Điểm Apache-II 20- 24 25- 29 Trên 29 VPTM n(%) 4(36,4) 5(33,3) 10(35,7) 3(15) 4(30,8) BÀN LUẬN VPTM là một vấn nạn y tế hiện nay ở Việt Nam cũng như các nước Á châu. Không những tỉ lệ VPTM không ngừng gia tăng mà tỉ lệ vi khuẩn kháng thuốc cũng gia tăng. Để xác định chính xác một trường hợp có hay khơng VPTM vẫn còn đang bàn cãi. Tuy nhiên cho tới nay, việc cấy định lượng bệnh phẩm qua nội soi phế quản vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đốn VPTM. Do đó, chúng tơi áp dụng cấy định lượng dịch rửa phế quản phế nang nhằm cung cấp đặc tính vi sinh và tỉ lệ VPTM cho thành phố Hồ Chí Minh. Tỉ lệ VPTM chúng tơi phát hiện có tới 30% bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn. Tỉ lệ VPTM này khơng có sự khác giữa các nhóm tuổi, giới, và bệnh đi kèm. Tuy nhiên tỉ lệ VPTM có sự khác biệt có ý nghĩa theo thời gian thở máy với P = 0,02. Tỉ lệ VPTM của chúng tôi cũng tương đương với các tác giả khác thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy 27,3%(8) và 32,1%(6). Tuy nhiên tỉ lệ VPTM của chúng tôi thấp hơn đáng kể so với nghiên cứu tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh, trên 198 bệnh nhân tỉ lệ VPTM là 52,5%(4). Tỉ lệ VPTM ở các nước Á Châu là 18%(2), các nước Âu Châu là 10%(1), ở Mĩ là 9%(3). Tại sao tỉ lệ VPTM lại có sự khác nhau lớn giữa các bệnh viện trong nước và các quốc gia khác nhau? Rỏ ràng ở các nước có nền kinh tế phát triển như Âu‐Mĩ có tỉ lệ VPTM thấp. Các nước này khơng có chuyện quá tải về số bệnh nhân trong bệnh viện. Các bệnh nhân tại khoa ICU nằm trong từng phòng riêng biệt. Mỗi y tá tại ICU chỉ chăm sóc cho một hoặc hai bệnh nhân. Lí do thứ hai là vấn đề kiểm sốt nhiễm khuẩn rất chặt chẽ và rất có hiệu quả ở các nước phát triển. Thứ ba là chỉ định sử dụng kháng sinh rất chặt và thời gian dùng kháng sinh tương đối ngắn. Vấn đề thời gian bệnh nhân 138 Không VPTM n (%) 7(63,6) 10(77,7) 18(64,3) 17(85) 9(69,2) p 0,872 0,970 0,183 0,772 PR (KTC 95%) 0,91(0,31-2,64) 0,98(0,38-2,48) 0,41(0,11-1,51) 0,84(0,27-2,61) nằm tại ICU và thời gian thở máy ảnh hưởng trực tiếp đến tỉ lệ VPTM. Bệnh nhân nằm thở máy kéo dài tại ICU thì cơ hội nhiễm khuẩn càng cao. Trong nghiên cứu này đã phát hiện ra bốn chủng vi khuẩn đang hiện hành tại khoa ICU của bệnh viện chúng tôi. Thứ tự từ cao đến thấp như sau: Acinetobacter baumanni 69%, Klebshiella spp 11,5%, Enterobacter spp 11,5% và Pseudomonase aruginosa 8%. Đúng như nhận định ở phần mở đầu Acinetobacter baumanni là tác nhân gây VPTM thường gặp nhất. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu gần đây nhất tại bệnh viện Chợ Rẫy, Acinetobacter chiếm 61%(9). Kết quả của chúng tôi cho thấy không thống nhất với các nghiên cứu trước đây cũng ở tại bệnh viện Chợ Rẫy. Acinetobacter chiếm tỉ lệ 15,8%(8), 36,5%(10). Sự trổi dậy của A. baumannii không những về tỉ lệ hiện hành mà đáng lo ngại hơn là vi khuẩn này kháng hầu hết các kháng sinh hiện có. Số liệu chúng tơi cho thấy. A. baumannii kháng với nhóm Carbapenem gần 78%, nhóm Quinolol 85%, Aminoglycoside 90%. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy tỉ lệ A. baumannii kháng Imipenem 80,9%(9). Theo y văn cơ chế chính A. baumannii gây đề kháng thông qua gen: Chromosome hoặc Plasmids. Ở các nước Á Châu gen phân lập được phổ biến nhất từ A. baumannii kháng Carbepenem là blaOXA‐23(7). Nghiên cứu của chúng tơi có một số ưu điểm và những mặc hạn chế sau: nghiên cứu của chúng tôi sử dụng máy nội soi phế quản tại giường để lấy bệnh phẩm. Đây là một phương pháp chuẩn nhất hiện nay trong khâu tiếp cận đường hô hấp dưới. Thứ hai là bệnh phẩm lấy được đem cấy định lượng để có con số cụ thể số lượng vi khuẩn tìm được trong mẫu đàm. Đây là hai phương pháp được xem là tiêu chuẩn vàng Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 trong chẩn đồn VPTM. Tuy nhiên một số mặc hạn chế còn tồn tại: mẫu nghiên cứu nhỏ, thực hiện tại một khoa ICU khơng mang tính đại diện. Số trường hợp sử dụng kháng sinh trước lấy bệnh phẩm cao, ảnh hưởng đến tỉ lệ VPTM hiện hành. Vi khuẩn phân lập được chỉ dừng lại ở mức định danh, chưa biết được đặc điểm về di truyền của các vi khuẩn đa kháng thuốc này. Tóm lại tỉ lệ VPTM của chúng tơi còn khá cao 30%, tỉ lệ vi khuẩn kháng thuốc còn nhiều. Trong tương lai chúng tơi hy vọng bộ phận kiểm sốt nhiễm khuẩn của bệnh viện và của quốc gia hoạt động hiệu quả hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO Chastre J, Fagonand JY et al. (2006), pneumonia in the ventilator ‐ dependent patient, principles and pracetice mechanical ventilation (pp. 991‐1018) Mcgraw ‐ Hill. Chawla R et al. 2008), ʺEpidemiology, etiology, and diagnosis of hospital‐acquired pneumonia and ventilator‐associated pneumonia in Asian countriesʺ. Am J Infect Control, 36(4 Suppl), S93‐100 Fagon JY et al. (1989), ʺNosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation. Prospective Nghiên cứu Y học analysis of 52 episodes with use of a protected specimen brush and quantitative culture techniquesʺ. Am Rev Respir Dis, 139(4), 877‐884 Lê Hữu Thiện Biên (1998), ʺViêm phổi nhiễm trùng bệnh viện ở bệnh nhân thở máyʺ. Thời sự Y Dược học. 9/1998: p.240‐243. Lê Bảo Huy (2008), ʺKhảo sát đặc điểm viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở máy tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Thống Nhấtʺ. Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược TP. HCM, tr 45 – 73 Phạm Hồng Trường. (2005), ʺNghiên cứu tỉ lệ mắc phải, tỉ lệ tử vong, yếu tố nguy cơ, tác nhân gây viêm phổi ở bệnh nhân thở máyʺ. luận văn bác sĩ chuyên khoa II 7. Đại học Y Dược TP. HCM. Trần Văn Ngọc (2009), Điều trị viêm phổi – áp xe phổi. Điều trị học nội khoa. Nhà Xuất Bản Y Học, Tp Hồ Chí Minh, tr 293 – 303 Võ Hồng Lĩnh (2001), ʺKhảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫyʺ. luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược TP. HCM., r 37 ‐ 57 Võ Hữu Ngoan (2010), ʺ Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫyʺ. luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược TP. HCM, tr 42 – 69 10 Vương Thị Ngọc Thảo (2004), ʺKhảo sát tình hình viêm phổi bệnh viện tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫyʺ. luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược TP. HCM, tr 24‐ 40. Ngày nhận bài báo: 15/8/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo:19/8/2013 Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 139 ... đồng y đức của bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân thở máy qua nội khí quản hoặc qua khai khí quản tại khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 1‐ 9 năm 2011. ... chính xác cao ở các bệnh viện Việt Nam. Chính vì vậy chúng tơi tiến hành khảo sát VPTM trên bệnh nhân ICU, tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định bằng nội soi phế quản tại giường kèm cấy đàm định lượng. ... Lê Hữu Thiện Biên (1998), Viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện ở bệnh nhân thở máy . Thời sự Y Dược học. 9/1998: p.240‐243. Lê Bảo Huy (2008), ʺKhảo sát đặc điểm viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở máy