Mục tiêu nghiên cứu này được làm nhằm xác định tính khả thi và tính an toàn của siêu âm trong buồng tim (ICE) trong hướng dẫn điều trị can thiệp bít dù thông liên nhĩ qua ống thông. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐĨNG THƠNG LIÊN NHĨ QUA ỐNG THƠNG DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TRONG BUỒNG TIM (ICE) Nguyễn Thượng Nghĩa*, Võ Thành Nhân* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu làm nhằm xác định tính khả thi tính an tồn siêu âm buồng tim (ICE) hướng dẫn điều trị can thiệp bít dù thông liên nhĩ qua ống thông Cơ sở nghiên cứu: Thời gian gần điều trị bít dù thơng liên nhĩ (ASD) qua ống thông ngày trở nên phổ biến giới nói chung Việt Nam nói riêng Từ trước đến hầu hết trường hợp bít dù thơng liên nhĩ thực hướng dẫn siêu âm tim qua thực quản thông tim Siêu âm buồng tim (ICE) kỹ thuật đại giúp hướng dẫn số thủ thuật tim mạch hiệu quả, an tồn Việc đánh giá tính hiệu tính an toàn Siêu âm buồng tim (ICE) hướng dẫn bít dù thơng liên nhĩ (ASD) qua ống thông trở nên cần thiết, đặc biệt so sánh với số phương pháp thường qui khác như: Siêu âm tim qua thành ngực TTE, Siêu âm tim qua thực quản TEE, Thông tim Phương pháp nghiên cứu kết quả: Đây nghiên cứu mở, tiến cứu, thống kê mô tả 40 BN thông liên nhĩ (ASD) thứ phát bít dù qua hướng dẫn siêu âm buồng tim thời gian từ tháng 12/ 2009 – 8/ 2010 Khoa Tim mạch Can thiệp BV Chợ rẫy Siêu âm buồng tim (ICE) thực thành cơng tất 40 BN Đóng thông liên nhĩ (ASD) dụng cụ hướng dẫn siêu âm buồng tim (ICE) thực thành công 36/37 ca (97,3%) Siêu âm buồng tim (ICE) phát xác 4/40 ca (10%) thơng liên nhĩ (ASD) nhiều lỗ bị bỏ sót siêu âm qua thành ngực TTE siêu âm tim qua thực quản TEE; giúp xác định xác giải phẫu vách liên nhĩ, số lượng lỗ thông liên nhĩ (ASD) kỹ thuật thích hợp để bít dù thơng liên nhĩ (ASD) (1 ca dùng dụng cụ ASO Cribiform để đóng thơng liên nhĩ (ASD) nhiều lỗ, ca dùng dụng cụ ASO lớn mm để đóng lỗ thơng liên nhĩ (ASD) nhỏ kế bên) Siêu âm buồng tim (ICE) giúp xác định ca mà trước khơng thể đo kích thước bóng bơm bóng 34 (sizing balloon) lên tối đa luồng thơng tồn lưu ca có bất thường TM phổi đổ vào nhĩ phải Siêu âm buồng tim (ICE) xác định xác vị trí dù thơng liên nhĩ (ASD) luồng thơng tồn lưu sau bít 36/37 bệnh nhân (97,3%) Siêu âm buồng tim (ICE) phát biến cố nặng xảy q trình thủ thuật: vị trí dù khơng bám tốt ảnh hưởng tới cấu trúc xung quanh, rớt dù, tràn dịch màng tim (1ca) Biến chứng xảy sau thủ thuật: tràn dịch màng tim: ca, ho máu:1 ca, ST chênh lên tạm thời: ca Kết luận: Kết ban đầu nghiên cứu cho thấy Đóng thơng liên nhĩ (ASD) dụng cụ hướng dẫn siêu âm buồng tim (ICE) biện pháp chẩn đoán điều trị bệnh tim bẩm sinh hiệu an tồn so sánh với biện pháp thơng thường: siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm tim qua thực quản thông tim chụp cản quang buồng tim Từ khóa: Thơng liên nhĩ, siêu âm buồng tim * Khoa Tim mạch Can thiệp – BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Thượng Nghĩa, ĐT: 39557119 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Email: nghia2000@gmail.com 205 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ABSTRACT INTRACARDIAC ECHOCARDIOGRAPHY (ICE) IN GUIDING TREATMENT INTERVENTION OF ATRIAL SEPTAL DEFECT VIA CATHETER Nguyen Thuong Nghia, Vo Thanh Nhan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 205 - 213 Objectives: This study was done to determine the feasibility and safety of intracardiac echocardiography (ICE) in guiding treatment intervention of atrial septal defect through the catheter Background: Intervention treatment of atrial septal defect (ASD) through the catheter is becoming more popular worldwide and in Vietnam in the recent period Most cases of atrial septal defect are closed though catheter under guiding of the esophageal echocardiography and cardiac catheterization Intracardiac echocardiography (ICE) is diagnostic imaging techniques of modern cardiovascular medicine that have been applied recently and helped guide some cardiovascular procedures more efficiently with more safety Therefore, the assessment of the efficacy and safety of ICE in guiding closure of ASD becomes necessary, especially when compared to some other routine methods such as transthoracic echocardiography (TTE), transesophageal echocardiography (TEE), Cardiac Catheterization Methods and results: This is an open, prospective study 40 patients was done closure of ASD though the ICE guidance during the period from December 2009 - / 2010 at the Interventional Cardiology Department Cho Ray Hospital ICE was successfully performed in all 40 patients (100%) Closure of ASD with Amplatzer devices under ICE guidance are made successful in 36 /37 cases (97.3%) ICE correctly detected 4/40 cases (10%) multiple- hole ASD that were missed by transthoracic echocardiography (TTE) or transesophageal echocardiography (TEE); help accurately identify atrial septal defect anatomy, the number of ASD holes and the proper technique to close ASD (1 case using ASO Cribiform device closure of many fenestrated holes, cases of two- hole ASD using a larger ASO device to close both holes) ICE help identify cases can not be measured the size of ASD when the sizing balloon 34 is pumped up maximal but the residual flow is still persist ICE identified the exact position of ASO devices and the residual flow post procedures in 36/37 patients (97.3%) ICE can detect serious events that occur during the procedures such as: the position of ASO device is not good or affect the surrounding structures, or drop out in the heart chambers, pericardial effusion (1 case) Complications occurred following the procedures: pericardial effusion: case, coughing up blood: case, temporary elevation of ST segment: two cases Conclusion: Closure of secondary ASD with ASO device under guiding of the ICE is a mean of diagnosis and treatment of congenital heart disease safe and effectively when compared with conventional methods: TTE, TEE and cardiac catheterization Preliminary results of this study showed that ICE could help the closure of ASD with ASO device without TEE or anesthesia during the procedure Key words: atrial septal defect, intracardiac echocardiography (ICE) xoang tĩnh mạch 5%, thông liên nhĩ (ASD) thể MỞ ĐẦU xoang vành 5% Điều trị kinh điển đóng lỗ Thơng liên nhĩ bệnh thông liên nhĩ thường phẫu thuật tim vá lỗ tim bẩm sinh thường gặp người lớn, chiếm tỉ thông với tỉ lệ thành cơng cao lệ -10% Có nhiều dạng thơng liên nhĩ (ASD), Cơ sở nghiên cứu mà dạng thường gặp thông liên nhĩ Trước kia, thông liên nhĩ (ASD) thường (ASD) lỗ thứ phát chiếm tỉ lệ 75%,còn dạng điều trị chủ yếu phẫu thuật vá lỗ khác gặp là: thơng liên nhĩ (ASD) lỗ thông liên nhĩ Bệnh nhân phải trải qua nguyên phát 15%, thông liên nhĩ (ASD) thể 206 Hội Nghrình bít dù thơng liên nhĩ lỗ thứ phát dụng cụ Hình ảnh vách liên nhĩ cấu trúc lân cận xung Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 quanh ghi nhận tất bệnh nhân với chất lượng hình ảnh tốt giúp chẩn đốn xác loại lỗ thơng liên nhĩ gặp như: thơng liên nhĩ thứ phát nhiều lỗ, thơng liên nhĩ kèm phình vách liên nhĩ (AIAS),… mà siêu âm tim qua thành ngực siêu âm tim qua thực quản thường đánh giá sót tổn thương Và từ đó, siêu âm buồng tim giúp hướng dẫn bít dù thơng liên nhĩ dụng cụ thành công với tỉ lệ cao (36/37 ca, chiếm tỉ lệ 97%) Kết xấp xỉ với số nghiên cứu khác nước như: Mullen M.J (23/24 ca chiếm tỉ lệ 96%), Hijazi(1,3) Có mối liên quan cấu trúc vách liên nhĩ với rìa xung quanh quan sát siêu âm buồng tim siêu âm tim qua thành ngực (TTE), siêu âm tim qua thực quản (TEE) mối liên quan kích thước lỗ thơng liên nhĩ đo qua siêu âm buồng tim (ICE) đo bóng (sizing balloon) Từ giúp thủ thuật viên chọn kích thước dù thích hợp để bít thơng liên nhĩ Bên cạnh đó, siêu âm buồng tim phát biến cố xảy trình thủ thuật giúp xử lý kịp thời biến cố Kết nghiên cứu tương đương kết số nghiên cứu tác giả nuớc Các liệu ban đầu nghiên cứu cho thấy siêu âm buồng tim (ICE) sử dụng thường qui trình chẩn đốn can thiệp bít dù thơng liên nhĩ dụng cụ bệnh nhân trưởng thành mà không cần hướng dẫn siêu âm tim qua thực quản (TEE) cần phải gây mê trình thủ thuật Trong q trình bít dù thơng liên nhĩ dụng cụ, vấn đề quan trọng hình ảnh dù thơng liên nhĩ khơng bám vị trí vách liên nhĩ, rìa xung quanh vách liên nhĩ khơng thấy nằm hai đĩa dụng cụ bít dù thơng liên nhĩ, gây biến chứng tuột dù gây thuyên tắc mạch máu nguy hiểm sau thả dù tự Khi đo kích thước lỗ thơng liên nhĩ bóng (sizing balloon) khơng xác bung dù khơng Nghiên cứu Y học xác vị trí gây luồng thơng tồn lưu đáng kể sau bít dù Một ứng dụng quan trọng khác siêu âm buồng tim (ICE) trình thủ thuật xác định xác tổn thương phối hợp kèm trở bất thường tĩnh mạch phổi dạng thông liên nhĩ thứ phát nhiều lỗ từ hướng dẫn chọn kích thước dù thích hợp Trong 37 ca bít dù nghiên cứu này, phát ca thông liên nhĩ nhiều lỗ (fenestrations) nên chúng tơi dùng dụng cụ bít dù đặc biệt để bít ca thành cơng tốt đẹp Ngồi ra, siêu âm buồng tim đảm bảo vị trí xác dù bít thơng liên nhĩ (ASD) để tránh ảnh hưởng van (van hai lá, van lá, van ĐMC) tĩnh mạch phổi tĩnh mạch trung tâm So sánh với nghiên cứu tác giả Hijazi et al Mullen M.J et al nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân thông liên nhĩ (ASD) với dạng đặc biệt như: thông liên nhĩ nhiều lỗ, tổn thương kèm theo phình vách liên nhĩ, tổn thương trở bất thường tĩnh mạch phổi kèm phát với chất lượng hình ảnh rõ ràng lỗ thông liên nhĩ cấu trúc xung quanh nên q trình bít dù thơng liên nhĩ hướng dẫn siêu âm buồng tim thành cơng trừ ca kích thước lỗ thơng q lớn siêu âm buồng tim đo bóng (sizing balloon) luồng thơng tồn lưu tồn đáng kể sau bít bóng nên khơng thể bít dù dụng cụ qua da rìa xung quanh lỗ thông ngắn yếu nên ổn định vị trí dù vách liên nhĩ Trường hợp chúng tơi chuyển mổ hình ảnh lỗ thơng liên nhĩ rìa xung quanh đo trực tiếp qua phẫu thuật minh chứng cho kết đo siêu âm qua buồng tim Trong 40 bệnh nhân nghiên cứu này, chúng tơi nhận thấy hình ảnh vách liên nhĩ với rìa xung quanh, cấu trúc lân cận quan sát rõ siêu âm buồng tim, tồn q trình thủ thuật bít dù quan sát rõ với hỗ trợ siêu âm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 211 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 buồng tim trình thực Các luồng thơng tồn lưu sau bít bóng (sizing balloon), sau bít dù tương ứng siêu âm buồng tim chụp buồng tim Kích thước lỗ thơng liên nhĩ siêu âm buồng tim kích thước lỗ thơng đo bóng (sizing balloon) tương ứng với lớn so sánh với kích thước lỗ thơng liên nhĩ đo siêu âm tim qua thành ngực siêu âm tim qua thực quản (p< 0,05) Có ca hình ảnh siêu âm buồng tim rõ so với kết siêu âm qua thực quản: ca có hình ảnh thơng liên nhĩ nhiều lỗ dạng cửa sổ, ca thông liên nhĩ lỗ mà siêu âm tim qua thực quản phát ca, ca không phát kích thước lỗ thơng nhỏ vị trí q gần lỗ thơng lại; ca có hình ảnh phình tắc liên nhĩ rõ ràng siêu âm buồng tim mà siêu âm tim qua thực quản khơng phát Trong q trình làm thủ thuật, hình ảnh tương ứng dù ASO vách liên nhĩ quan sát rõ ràng nên bác sĩ can thiệp điều chỉnh vị trí dù ASO xác q trình bung đĩa dù ASO vị trí song song với vách liên nhĩ mô vách liên nhĩ quan sát thấy nằm kẹp đĩa dù ASO Qua siêu âm buồng tim, bác sĩ can thiệp điều chỉnh xác vị trí bung dù kiểm tra vị trí dù sau Có tương ứng vị trí dù luồng thơng tồn lưu siêu âm buồng tim chụp buồng tim tất 36 ca bít dù thơng liên nhĩ thành cơng Đầu dò siêu âm buồng tim nghiên cứu đầu dò Acunav 8F đưa từ tĩnh mạch đùi đối bên (phía trái) với bên đưa dụng cụ bít dù Q trình khơng có biến cố xảy 36 bệnh nhân Do độ phân giải cao đầu dò xoay dễ dàng hướng buồng nhĩ phải nên cho hình ảnh tồn vẹn vách liên nhĩ, đặc biệt vị trí xoang tĩnh mạch, tĩnh mạch phổi quan sát rõ siêu âm buồng tim Các vùng thường khó phát với siêu âm tim qua thực 212 quản siêu âm tim qua thành ngực Đây ưu điểm siêu âm tim buồng tim Thêm vào đó, siêu âm buồng tim giúp phát sớm biến cố xảy trình thủ thuật bít dù thơng liên nhĩ dụng cụ giúp hướng dẫn biện pháp điều trị thích hợp Hạn chế siêu âm buồng tim Các mặt cắt sử dụng siêu âm tim buồng tim khác với siêu âm tim kinh điển (siêu âm tim qua thực quản, siêu âm tim qua thành ngực) nên đòi hỏi người bác sĩ can thiệp thực phải nắm vững giải phẫu học trái tim đặc biệt quan sát từ bên trái tim (nhĩ phải) đòi hòi thời gian để quen thuộc với mặt cắt siêu âm buồng tim: mặt cắt (home view), mặt cắt buồng nhĩ (atrial view), mặt cắt qua tĩnh mạch chủ (bicaval view), mặt cắt ngang van động mạch chủ (aortic view), mặt cắt vách liên nhĩ ca đưa đầu dò từ tĩnh mạch đùi trái vào nhĩ phải khó khăn bất thường giải phẫu Siêu âm buồng tim cần phải có đầu dò ACUNAV tương thích phần mềm siêu âm buồng tim máy siêu âm tương ứng Hạn chế nghiên cứu Đây nghiên cứu mở Tất bệnh nhân chẩn đốn thơng liên nhĩ lỗ thứ phát với siêu âm qua thành ngực siêu âm tim qua thực quản Kích thước lỗ thơng liên nhĩ với rìa xung quanh đo siêu âm qua thực quản nên thực siêu âm buồng tim ảnh hưởng nhiều đến kết kích thước lỗ thông liên nhĩ siêu âm buồng tim KẾT LUẬN - Siêu âm buồng tim kĩ thuật có tính khả thi, tính an tồn, cung cấp đầy Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 đủ hình ảnh vách liên nhĩ với rìa tương ứng xung quanh cấu trúc lan rộng tương đương tốt hình ảnh siêu âm tim qua thực quản siêu âm tim qua thành ngực hướng dẫn chẩn đoán giải phẫu can thiệp bít dù thơng liên nhĩ - Bít dù thông liên nhĩ (ASD) dụng cụ hướng dẫn siêu âm buồng tim (ICE) biện pháp chẩn đoán điều trị bệnh tim bẩm sinh hiệu an toàn so sánh với biện pháp thông thường: siêu âm qua thành ngực, siêu âm qua thực quản thông tim chụp cản quang buồng tim - Kết ban đầu nghiên cứu cho thấy siêu âm buồng tim (ICE) giúp bít dù thơng liên nhĩ (ASD) dụng cụ mà không cần siêu âm qua thực quản, không cần gây mê trình thủ thuật Nghiên cứu Y học TÀI LIỆU THAM KHẢO Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Hijazi, Z., Wang, Z., Cao, Q., Koenig, P., Waight, D & Lang, R (2001) "Transcatheter closure of atrial septal defects and patent foramen ovale under intracardiac echocardiographic guidance: feasibility and comparison with transesophageal echocardiography" Catheter Cardiovasc Interv, 52(2), 194-199 Majunke, N., Bialkowski, J., Wilson, N., Szkutnik, M., Kusa, J., Baranowski, A., et al (2009) "Closure of atrial septal defect with the Amplatzer septal occluder in adults" Am J Cardiol, 103(4), 550-554 Mullen, M J., Dias, B F., Walker, F., Siu, S C., Benson, L N & McLaughlin, P R (2003) "Intracardiac echocardiography guided device closure of atrial septal defects" J Am Coll Cardiol, 41(2), 285-292 Zanchetta, M., Rigatelli, G., Pedon, L., Zennaro, M., Carrozza, A & Onorato, E (2005) "Catheter closure of perforated secundum atrial septal defect under intracardiac echocardiographic guidance using a single amplatzer device: feasibility of a new method" J Invasive Cardiol, 17(5), 262-265 Zanchetta, M., Rigatelli, G., Pedon, L., Zennaro, M., Dimopoulous, K., Onorato, E., et al (2005) "Intracardiac echocardiography: gross anatomy and magnetic resonance correlations and validations" Int J Cardiovasc Imaging, 21(4), 391-401 213 ... thơng liên nhĩ gặp như: thông liên nhĩ thứ phát nhiều lỗ, thông liên nhĩ kèm phình vách liên nhĩ (AIAS),… mà siêu âm tim qua thành ngực siêu âm tim qua thực quản thường đánh giá sót tổn thương... mối liên quan cấu trúc vách liên nhĩ với rìa xung quanh quan sát siêu âm buồng tim siêu âm tim qua thành ngực (TTE), siêu âm tim qua thực quản (TEE) mối liên quan kích thước lỗ thơng liên nhĩ. .. bít dù thông liên nhĩ dụng cụ, vấn đề quan trọng hình ảnh dù thơng liên nhĩ khơng bám vị trí vách liên nhĩ, rìa xung quanh vách liên nhĩ không thấy nằm hai đĩa dụng cụ bít dù thơng liên nhĩ, gây