Nghiên cứu (NC) này khảo sát đặc điểm các bệnh nhân (bn) suy thận mạn (STM) ở trẻ em được lọc thận và đánh giá khả năng kiểm soát bệnh STM giai đoạn cuối (STMGĐC) với chế độ chạy thận nhân tạo (CTNT) hiện nay tại BV Nhi Đồng 2 (BV NĐ2), nhằm góp phần cải thiện vấn đề điều trị và dự hậu của bệnh nhi STMGĐC.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số * 2007 ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƢỜNG HỢP SUY THẬN MẠN ĐƢỢC CHẠY THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Hoàng Ngọc Quý* TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu (NC) khảo sát đặc điểm bệnh nhân (bn) suy thận mạn (STM) trẻ em lọc thận đánh gía khả kiểm sốt bệnh STM giai đoạn cuối (STMGĐC) với chế độ chạy thận nhân tạo (CTNT) BV Nhi Đồng (BV NĐ2), nhằm góp phần cải thiện vấn đề điều trị dự hậu bệnh nhi STMGĐC Phương pháp: NC mô tả hàng loạt ca Kết quả: Có tất 26 bn CTNT từ 01/2000 đến 03/2007, có 11 bn khảo sát thay đổi số sinh học hàng tháng suốt thời gian NC (6 tháng) CTNT điều chỉnh biến chứng tăng kali máu, hạ calci tăng phosphore máu trước suất CTNT, trở giới hạn bình thường sau suất CTNT, với khác biệt có ý nghĩa thống kê (T test, p< 0,05) Nồng độ Hb trung bình (bn lơ NC) là: 10,83 ± 1,50 g/dl lúc bắt đầu nghiên cứu; giảm 10,04 ± 1,13 g/dl sau tháng điều trị, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (T test, p> 0,05) CTNT cải thiện phần biến chứng tăng huyết áp (HA) Các biến chứng xảy suất CTNT nhẹ, khơng có trường hợp tử vong Biến chứng phình dãn tĩnh mạch dò động tĩnh mạch thường gặp NC Kết luận: CTNT phuơng pháp lọc thận thay an toàn hiệu ABSTRACT CHARACTERISTICS OF END-STAGE RENAL DISEASE PATIENTS TREATED WITH HEMODIALYSIS IN THE CHILDREN HOSPITAL Hoang Ngoc Quy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No - 2007: 66 – 73 Objectives: This study describes characteristics of hemodialysis children with chronic kidney disease and accesses the ability of the end-stage renal disease control in the children hospital in order to contribute to improve the treatment and prognosis of these patients Methods: case series report Results: among 26 patients with hemodialysis from 01/2000 to 03/2007, there are 11 patients studied with the changes of biological parameters every month in six months Complications such as hyperkalemia, hypocalcemia, hyperphosphoremia were improved to the nomal range after hemodialysis with statistical signification (T test, p< 0.05) Before study, the moyen concentration of hemoglobin: 10.83 ± 1.50 g/dl After six months of treatment, it reduces to 10.04 ± 1.13 g/dl without any statistically significant differences (T test, p>0.05) Hemodialysis only improves slightly hypertension Complications during hemodialysis are not serious, no mortality Veno-dilatation resulting from veno-artery fistule is the most common complication in this study Conclusion: Hemodialysis is a safe and effective replaced method * BV Nhi đồng II 66 Chuyên đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số * 2007 MỤCTIÊU NGHIÊNCỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân kết điều trị trường hợp suy thận mạn chạy thận nhân tạo BV Nhi Đồng từ 01/2000 đến 03/2007 Mục tiêu cụ thể Xác định tỉ lệ đặc điểm về: giới tính, nơi cư trú, tuổi phát bệnh gây suy thận, tuổi chẩn đoán STMGĐC, tuổi bắt đầu CTNT Xác định tỉ lệ nguyên nhân gây STMGĐC CTNT Xác định thay đổi số sinh học sau tháng CTNT khoảng thời gian theo dõi tháng (từ 15/10/2006 đến 30/03/2007): Nghiên cứu Y học Đối tƣợng nghiên cứu Dân số mục tiêu Các bn STMGĐC CTNT BV Nhi Đồng Dân số chọn mẫu Mục tiêu Các trường hợp STMGĐC CTNT BV Nhi Đồng từ tháng 01/2000 đến 03/ 2007 Mục tiêu 3, 4, Các trường hợp STMGĐC CTNT từ tháng 10/ 2006 đến 03/ 2007 BV Nhi Đồng Tiêu chí chọn mẫu Tiêu chí đưa vào STMGĐC có GFR < 15 ml/phút/1,73m2 Bệnh nhân gia đình đồng ý CTNT Tiêu chí loại Độ lọc urê (Kt/V), hiệu suất lọc urê (PRU) lượng đạm dị hoá hàng ngày (TCP): Trị số trung bình Bệnh nhân STMGĐC CTNT bị thất lạc hồ sơ bệnh án, thiếu thông tin tỉ lệ đạt yêu cầu điều trị Lấy trọn tất bn phù hợp tiêu chí đưa vào cho mục tiêu Trị số trung bình nồng độ ion kali, canxi, phosphore máu trước sau suất CTNT Nồng độ huyết sắc tố máu: trị số trung bình, tỉ lệ thiếu máu Tỉ lệ tăng huyết áp Xác định tỉ lệ biến chứng: Trong lúc CTNT định kỳ: hạ huyết áp, co cơ, nhức đầu, ói, xuất huyết bất thường< Tỉ lệ tử vong ngun nhân tử vong (nếu có) q trình CTNT Xác định tỉ lệ biến chứng chỗ dò động- tĩnh mạch (FAV): tắc hẹp, phình dãn mạch, nhiễm trùng, vỡ FAV< PHƢƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca, tiền cứu hồi cứu Chuyên đề Nhi Khoa Cỡ mẫu KẾT QUẢ Từ tháng 01/ 2000 đến tháng 03/2007 có 26 bệnh nhi STMGĐC CTNT BV NĐ2, có 11th theo dõi tháng liên tục số sinh học theo yêu cầu suất CTNT thời gian từ tháng 10/ 2006 đến 03/ 2007 Chúng tơi xin trình bày kết khảo sát theo mục tiêu NC đề Kết khảo sát đặc điểm tuổi, giới, nơi cƣ ngụ bệnh nhân suy thận mạn đƣợc chạy thận nhân tạo Phân bố theo tuổi Tuổi phát bệnh thận Tuổi tr bình: 97,5 ± 54,6 (mean ± SD) (tháng) Bảng Tuổi phát bệnh thận Tuổi phát bệnh thận (năm) Số bệnh nhân (n) 0-1 1- ≥10 11 12 67 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số * 2007 Nghiên cứu Y học Tuổi phát bệnh thận (năm) Tỉ lệ % 0-1 1- ≥10 11,5 42,3 46,2 Tuổi chẩn đốn STMGĐC Tuổi trung bình: 138,6 ± 38,3 (tháng) Bảng Tuổi chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối Tuổi phát STMGĐC (năm) Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ % 0-4 5-9 ≥10 3,8 19,2 20 76,9 0-4 5-9 ≥10 3,8 19,2 20 76,9 Hiệu suất lọc urê suất CTNT (PRU): có 123 suất (93,2%) có PRU≥60% Nếu tính trung bình suốt thời gian NC, tất 11 bn có PRU trung bình ≥ 60% Tuổi trung bình: 139,7 ± 36,7 (mean ± SD) (tháng) Bảng Tuổi bắt đầu chạy thận nhân tạo Phân bố theo giới tính nơi cư trú Bảng Giới tính nơi cư trú Địa Bệnh nhân Nam Nữ Tổng Tỉ lệ% Tp HCM Tỉnh-thành khác Tổng Tỉ lệ% 30,8% 13 18 69,2% 15 11 26 100% 57,7% 42,3% 100% Kết khảo sát nguyên nhân STM bệnh nhân STMGĐC đƣợc CTNT Bảng Phân bố ngun nhân theo nhóm tuổi giới tính phát bệnh thận Nguyên nhân < tuổi 1- tuổi ≥ 10 tuổi Tổng Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Bệnh cầu thận HCTH 1 nguyên phát Thận đa nang Thiểu sản thận 1 Bệnh cầu thận 1 Alport Viêm thận 1 Lupus Toan hoá ống 1 thận Bệnh ống thận-mô kẽ 1 Nephronoptise 68 Kết khảo sát thay đổi số sinh học hàng tháng thời gian theo dõi tháng (11 th) Sự thay đổi số Kt/V, PRU TCP hàng tháng trung bình suốt thời gian NC Độ thải urê suất CTNT (Kt/V): Trong 132 suất CTNT có làm xét nghiệm, có 55/132 suất (41,7%): Kt/V ≥1,2 có suất (3,8%): Kt/V < 0,8 Nếu tính trung bình suốt thời gian NC, 11/11 bn có Kt/V trung bình >1,0; có 3/12 bn có Kt/V trung bình ≥1,2 Tuổi bắt đầu CTNT Tuổi bắt đầu CTNT (năm) Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ % Nguyên nhân < tuổi 1- tuổi ≥ 10 tuổi Tổng Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Bệnh chuyển 1 hố Oxalose Khơng rõ 4 Tổng 4 14 12 Đánh giá tình trạng cung cấp đạm cho bệnh nhân qua lƣợng đạm dị hoá hàng ngày (TCP): Trong 128 lần đo TCP, 9/11 bn (81,8%) thường xuyên có TCP >1g/kg/ngày Có 9/11 bn có TCP trung bình lớn nhu cầu RDA, có bn có TCP cao lượng đạm khuyến cáo cho bn CTNT Kết nồng độ K+, Ca++ Pi (inorganic phosphate) máu trước sau CTNT hàng tháng giá trị trung bình thời gian theo dõi tháng Kết khảo sát Kali máu trƣớc sau suất CTNT: Đa số K+ máu trước suất CTNT 45,5mmol/L, số suất CTNT có K+ máu >6 mmol/L Nếu tính trung bình, có 2/11 bn có K+ máu trung bình trước CTNT lớn 5,5 mmol/L Sau suất CTNT, tất có K+ máu =3-4,5mmol/L Nếu tính trung bình cho suốt thời gian NC, tất bn có K+ máu trung bình sau CTNT= 3-4 mmol/L Như CTNT Chuyên đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số * 2007 phương thức điều trị nhanh hiệu tăng Kali máu Kết khảo sát Ca++ máu trƣớc sau suất CTNT: Calci máu trước suất CTNT = 0,51,25mmol/L, tỉ lệ Ca++95th percentile + mmHg dù uống thuốc hạ áp) 3/10 th HA kiểm soát (HA ổn định điều trị hạ áp) Trong có th dùng phối hợp thuốc hạ áp, th dùng thuốc có th dùng thuốc Ảnh hƣởng CTNT lên huyết áp tâm thu: th tăng HA tâm thu (không kiểm soát được) trước NC, kết thúc NC th với HA tâm thu không kiểm sốt Có 3/10 th HA tâm thu kiểm sốt trước NC kết thúc NC có th ngưng thuốc hạ áp, th lại có HA kiểm sốt Có 10/11 bn có HA tâm thu giảm sau CTNT Kết khảo sát ảnh hƣởng CTNT lên huyết áp tâm trƣơng: Cả th tăng HA tâm trương khơng kiểm sốt trước NC, kết thúc NC khơng đổi Có th HA tâm trương kiểm sốt trước NC kết thúc NC có th ngưng thuốc hạ áp, th lại HA kiểm sốt Có 6/11 th HA tâm trương cải thiện sau CTNT Có 5/11 th HA tâm trương tăng sau CTNT Kết khảo sát chung ảnh hƣởng CTNT lên HA bệnh nhân: Nếu tính chung cho tất bn lô NC, HA tâm thu sau CTNT có cải thiện so với trước CTNT, khác biệt có ý nghĩa thống kê (T test, p=0,007) HA tâm trương sau CTNT có giảm so với trước CTNT, khác biệt khơng mức có ý nghĩa thống kê (T test, p=0,378) Kết khảo sát biến chứng Kết khảo sát biến chứng lúc CTNT 1/3 số suất CTNT (35,3%) có triệu chứng mệt, nhức đầu, buồn nơn, ói Tụt HA, co cơ, chảy máu (ói máu rong kinh) gặp Tử vong Khơng có Kết khảo sát biến chứng chỗ có liên quan đến dò động – tĩnh mạch (FAV) Có th có lưu lượng FAV> 1L/ phút 69 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số * 2007 Có th xảy biến chứng FAV phình dạng túi tĩnh mạch Xử trí: phẫu thuật cắt túi phình Và có th tĩnh mạch cẳng tay bị dãn tới TM đòn BÀNLUẬN Đặc điểm tuổi, giới, nơi cƣ trú Phân bố theo tuổi lơ nghiên cứu Có 20/26 bn (77%) trẻ bị STMGĐC cần CTNT ≥10 tuổi Lứa tuổi phù hợp cho chọn lựa kỹ thuật lọc thận thay CTNT Mặc dù số lượng trẻ STMGĐC cần CTNT lứa tuổi 0-4 tuổi có bn, cho thấy thiết yếu cần có đầy đủ phương thức lọc thận thay STM, tạo điều kiện cho thầy thuốc gia đình bệnh nhi chọn lựa Tuổi trung bình phát STM (138,6 ± 38,3) (tháng) tuổi trung bình CTNT 139,7 ± 36,7(tháng) khơng có chênh lệch nhiều thời gian, cho thấy phần lớn bn phát STM trễ, nhập viện bệnh cảnh cần phải CTNT Giới tính nơi cư trú Nam/ nữ =15/11 =1,36/1 Bảng So sánh tỉ lệ giới tính(3) Bethesda Bùi Tuyết Nhung Chúng tơi Tỉ lệ nam/nữ 1,3/ 1,32/ 1,36/ Tỉ lệ nam/nữ lơ nghiên cứu: khơng có khác biệt so với tỉ lệ nam/nữ bị STM báo cáo ngồi nước, cho thấy khơng có phân biệt hay ưu tiên giới tính định điều trị CTNT Nơi cư trú: TpHCM/ Tỉnh = 1/3 Tỉ lệ phù hợp với báo cáo Bùi Tuyết Nhung(3), Khơng có phân biệt nơi cư trú định CTNT cho bệnh nhân Nguyên nhân suy thận mạn Vì bn từ nhiều nơi chuyển đến, khơng có hồ sơ bệnh án kèm, nên không rõ bệnh thận gây STM chẩn đốn dựa tiêu chuẩn nào, chí bn nhập viện 70 bệnh cảnh bị STMGĐC mà khơng có tiền bệnh lý trước Hơn nữa, số lượng bn CTNT lơ nghiên cứu chúng tơi q thực BV BV Nhi Đồng 2, nên chắn không phản ánh tỉ lệ đa dạng nguyên nhân gây STM trẻ em Việt Nam Sự thay đổi số sinh học hàng tháng suốt thời gian nghiên cứu Sự thay đổi số Kt/V, PRU TCP hàng tháng tháng nghiên cứu bệnh nhân Kt/V PRU: tỉ lệ suất CTNT đạt u cầu thấp mà có 41,6% suất CTNT có Kt/V ≥1,2; có tới 93,2% suất CTNT có hiệu suất lọc urê PRU≥ 60% Tương tự, có 3/11 bn có Kt/V trung bình ≥1,2; tất 11/11 bn có PRU trung bình ≥60% Điều phản ánh cho biết cần phải tiến hành kiểm tra rà soát lại việc thực y lệnh thời gian CTNT (từ 3-4 giờ) cho suất CTNT có thực khơng? thực phải cân nhắc xem xét tăng thời gian CTNT tăng diện tích màng lọc, để có hệ số lọc màng lọc K lớn Lƣợng đạm dị hoá hàng ngày TCP bệnh nhân: Theo tác giả Man Lau TCP < 0,8 g/kg/ngày, tình trạng suy dinh dưỡng làm tăng nguy mắc bệnh tử vong cho trẻ CTNT Mặc dù nhu cầu đạm ăn hàng ngày thay đổi theo lứa tuổi giới tính CTNT, yêu cầu chung tối thiểu phải có TCP > 1g/kg/ngày Sản phẩm dị hố đạm urê, bn ăn đạm nhiều, đặc biệt vượt phần đạm khuyến cáo CTNT, góp phần làm cho hiệu suất CTNT không mong muốn, độ lọc urê Kt/V hiệu suất lọc urê PRU, có kết khơng đạt u cầu Ngược lại, gia đình cho trẻ ăn uống kiêng khem thiếu thốn, chuyện gây suy dinh dưỡng chậm phát Chuyên đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số * 2007 triển triển thể chất cho trẻ, làm tăng nguy mắc bệnh, nguy nhập viện bệnh tật tử vong Sự thay đổi Kali, Calci Phosphore máu trước sau suất CTNT hàng tháng suốt thời gian nghiên cứu CTNT phương thức điều trị nhanh hiệu tăng kali máu, hạ calci máu tăng phosphore máu Các trị số kali, calci phosphore máu trở bình thường sau suất CTNT Kết khảo sát tỉ lệ thiếu máu nhóm bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo Các nguyên nhân gây thiếu máu ngồi thiếu EPO STM nhiều nguyên nhân khác kèm theo thường gặp như: suy dinh dưỡng, thiếu sắt, thiếu acide folique, cường phó giáp, nhiễm độc nhôm, nhiễm trùng- viêm nhiễm, máu (do chảy máu đường tiêu hoá, rong kinh đạm CTNT -Cần triển khai thêm trung tâm lọc thận thay cho trẻ em tạo điều kiện thuận lợi để bệnh nhi gia đình chọn lựa thời khoá biểu phù hợp cho CTNT Chất điện giải Trước CTNT: Trị số trung bình của: - Kali máu: 4,86 ± 0,53 mmol/L, với 2/11 th có K+ > 5,5 mmol/L - Ca++ máu: 0,97 ± 0,20 mmol/L, với 5/11 th có Ca++ 1,61 mmol/L -Cần tầm soát nguyên nhân gây STM thường gặp để theo dõi xử lý kịp thời nhằm hạn chế biến chứng STM -Sự phối hợp điều trị nội khoa – dinh dưỡng CTNT cần thiết điều trị STMGĐC - Ca++ máu: 1,19 ± 0,10 mmol/L -Cần có phối hợp theo dõi BS chuyên khoa tim mạch, BS vi phẫu mạch máu BS siêu âm mạch máu nhằm phát điều trị kịp thời biến chứng FAV, biến chứng suy tim cung lượng cao dãn tĩnh mạch FAV thường gặp - Pi máu: 1,27 ± 0,20 mmol/L TÀI LIỆU THAM KHẢO Sau CTNT: 11/11 th có kali, calci ion phosphore máu giới hạn an tồn với trị số trung bình của: - Kali máu: 3,54 ± 0,27 mmol/L Nồng độ Hb trung bình là: - 10,83 ± 1,50 g/dl, lúc bắt đầu nghiên cứu - 10,04 ± 1,13 g/dl, sau tháng điều trị - Với số th bị thiếu máu là: 9/11 th lúc bắt đầu NC 10/11 th kết thúc NC Huyết áp - Trước NC có 10 th tăng HA số, đó: th HA khơng kiểm sốt th HA kiểm sốt - Khi kết thúc NC có th tăng HA số, đó: th HA khơng kiểm sốt th HA kiểm soát Kết khảo sát biến chứng Bệnh nhi có biểu mệt, nhức đầu, buồn nơn, ói 35,3% suất CTNT, hạ HA, xuất huyết gặp ( 1L/ ph Chuyên đề Nhi Khoa Agarwal R (August 2005), "Hypertension in chronic kidney disease and dialysis: pathophysiology and management, " Cardiology clinics, Vol 23 (3) Bregman H, Daugirdas JT, Ing Todd S (1994), "Complications during hemodialysis ", Handbook of dialysis Ing Todd S, Daugirdas John T, pp 149-167 Bùi Tuyết Nhung (2000), Khảo sát đặc điểm chẩn đoán điều trị bệnh suy thận mạn trẻ em 15 tuổi bệnh viện Nhi Đồng I, Nhi Đồng II TPHCM từ 01/01/1998 đến 31/12/1999, luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa, Trung Tâm Đào Tạo Bồi Dưỡng Cán Bộ Y Tế TPHCM, tr 29-51 Chim, Stella (2005), "Acute renal failure: Medical (nondialytic) Management", Practical paediatric nephrology An update current practices Yap Hui Kim, Chiu Man Chun Medcom limited, pp 227-233 Kaye M (1994), "Bone disease", Handbook of dialysis Ing Todd S, Daugirdas John T, pp 503-519 Man NK, Zingraff J, Jungers P (2000), " Problemes osseux et articulaires", L'hemodialyse chronique, Flammarion Medecine-Sciences, 4e tirage, pp.88-98 Man NK, Zingraff J, Jungers P (2000), " Resultats et incidences economiques de l'hemodialyse", L'hemodialyse chronique, Flammarion Medecine-Sciences, 4e tirage, pp.108-112 Nguyễn Trí Dũng (2000), Khảo sát tình hình đặc điểm tăng huyết áp bệnh nhân suy thận mạn lọc thận nhân tạo định kỳ bệnh viện Chợ Rẫy, luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Dược TPHCM, tr 28-63 Raja Rasib M (1994), "Vascular access for hemodialysis", Handbook of dialysis Ing Todd S, Daugirdas John T, pp 53-77 73 Nghiên cứu Y học 10 74 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số * 2007 Ravinder Wali K, Henrich William L (August 2005), "Chronic kidney disease: a risk factor for cardiovascular disease," Cardiology clinics, Vol 23(3) Chuyên đề Nhi Khoa ... trường hợp STMGĐC chạy thận nhân tạo BV Nhi Đồng từ 01/ 20 00 đến 03/ 20 07, ghi nhận: Đặc điểm tuổi, giới nơi cƣ ngụ: 57,7% trường hợp giới nam 69 ,2% bệnh nhi cư ngụ tỉnh Tuổi trung bình phát bệnh thận. .. 11 * Phụ Số * 20 07 MỤCTIÊU NGHIÊNCỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân kết điều trị trường hợp suy thận mạn chạy thận nhân tạo BV Nhi Đồng từ 01 /20 00 đến 03 /20 07 Mục tiêu... 03/ 20 07 Chúng tơi xin trình bày kết khảo sát theo mục tiêu NC đề Kết khảo sát đặc điểm tuổi, giới, nơi cƣ ngụ bệnh nhân suy thận mạn đƣợc chạy thận nhân tạo Phân bố theo tuổi Tuổi phát bệnh thận