Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng giúp phân biệt teo đường mật với những nguyên nhân vàng da ứ mật khác. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM PHÂN BIỆT TEO ĐƯỜNG MẬT VỚI NHỮNG NGUYÊN NHÂN VÀNG DA Ứ MẬT KHÁC
TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Phạm Công Luận*, Phạm Lê An**, Nguyễn Trọng Trí**, Nguyễn Hoài Phong**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng giúp phân biệt teo đường mật với những
nguyên nhân vàng da ứ mật khác.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca, hồi cứu và tiền cứu.
Kết quả: 251 bệnh nhi thỏa tiêu chí chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu. Có sự khác biệt rất rõ về giới tính,
đặc điểm vàng da, màu phân, giá trị GGT, tỷ số GGT/AST > 2, GGT/ALT > 3, giá trị siêu âm gan mật và sinh thiết gan (trước mổ) (p < 0,0001). Cũng có sự khác biệt đáng kể về tuổi thai, cân nặng lúc sanh, mức độ tăng trưởng, kích thước gan, tình trạng rối loạn đông máu, giá trị bilirubin trực tiếp và men gan ALT (p < 0,05). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi nhập viện, thời điểm bắt đầu vàng da, kích thước lách, mức độ thiếu máu, giảm albumin máu, giá trị bilirubin toàn phần, men gan AST, ALP giữa nhóm teo đường mật và không teo đường mật.
Kết luận: Không có đặc điểm lâm sàng hay cận lâm sàng riêng lẻ nào đủ độ nhạy và độ chuyên để chẩn
đoán phân biệt teo đường mật với những nguyên nhân vàng da ứ mật khác. Cần kết hợp các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán nguyên nhân vàng da ứ mật.
Từ khóa: vàng da ứ mật, teo đường mật, ứ mật trong gan
ABSTRACT
CHARACTERISTICS DIFFERENTIATING BILIARY ATRESIA FROM OTHER CAUSES
OF CHOLESTASIS AT GASTROINTESTINAL DEPARTMENT, CHILDREN’S HOSPITAL 2
Pham Cong Luan, Pham Le An, Nguyen Trong Tri, Nguyen Hoai Phong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 408‐414
Objectives: Identify the epidemiological characteristics, clinical manifestations and laboratory test results
which may help differentiate biliary atresia from other causes of cholestasis.
Method: Retrospective and prospective, descriptive study.
Results: 251 patients with cholestasis who met criteria were involved to our study. There was significant
difference about sex, jaundice characteristics, stool colour, GGT level, the ratio GGT/AST > 2, GGT/ALT > 3, value of abdominal ultrasound and liver biopsy (before Kasai’s procedure) (p<0,0001). There was also considerable difference about gestatioal age, birth weight, growth, size of liver, impairment of coagulation function, direct serum bilirubin and AST level between biliary atresia and other causes of cholestasis (p<0,05). There was no statistical difference about aged admission, onset of jaundice, size of spleen, anemia, hypoalbuminemia, total serum bilirubin, AST, and ALP level between biliary atresia and other causes of cholestasis (p>0,05).
Conclusion: There was not any single feature with sufficient sensitivity and specificity to differentiate
biliary atresia from other causes of cholestasis in children. It’s neccesary to combine clinical manifestations with laboratory tests so as to confirm suggest the cause of cholestasis.
Key words: biliary atresia, cholestasis, differentiation diagnostic
Trang 2Vàng da ứ mật (VDUM) rất thường gặp trong
các bệnh lý gan mật ở trẻ em, trong đó tiên lượng
bệnh phụ thuộc vào nguyên nhân. Chẩn đoán
phân biệt sớm teo đường mật (TĐM) với những
nguyên nhân VDUM khác là rất cần thiết vì kết
quả dẫn lưu mật phụ thuộc rất nhiều vào thời
điểm phẫu thuật(4,15).
Theo những nghiên cứu của tác giả Lee và
Kamameedi, không có bất kỳ đặc điểm nào đủ
độ nhạy và độ chuyên để chẩn đoán phân biệt
TĐM không TĐM(4,5). Theo tác giả Poddar,
Dehghani và y văn, sinh thiết gan (STG) là tiêu
chuẩn vàng chẩn đoán phân biệt, tuy nhiên kết
quả phụ thuộc rất nhiều vào nhà giải phẫu
bệnh(3,10,13,15).
Thực tế, STG ở bệnh viện Nhi Đồng 2 còn
nhiều hạn chế vì những lý do chủ quan và
khách quan. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu nhằm xác định xem có đặc điểm
nào có thể giúp phân biệt sớm TĐM với những
nguyên nhân VDUM khác khi không hoặc
chưa thể STG hay không.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Mô tả sự khác biệt về các đặc điểm dịch tễ,
lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm trẻ VDUM
do TĐM và không TĐM
2. Xác định giá trị của một số đặc điểm lâm
sàng và kết quả cận lâm sàng trong chẩn đoán
phân biệt TĐM với những nguyên nhân
VDUM khác
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhi VDUM từ 1‐24 tháng tuổi
nhập khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi Đồng 2 trong
thời gian từ 1/1/2010 đến 28/02/2013.
Tiêu chí chọn bệnh
Trẻ từ 1‐24 tháng tuổi có VDUM, được tái khám và theo dõi bilirubin toàn phần, trực tiếp ít nhất 6 tháng từ lúc chẩn đoán.
Tiêu chí loại trừ
Bỏ tái khám đối với chẩn đoán theo dõi viêm gan sơ sinh vô căn và teo đường mật có phẫu thuật dẫn lưu mật.
Cỡ mẫu
Ước tính tỷ lệ lưu hành:
2 2 /
d
p p Z
N
Trong đó: α = 0.05 → Z = 1.96, d = 0.1 p: tỷ lệ nguyên nhân VDUM thường gặp nhất Theo nghiên cứu của tác giả Minh Ngọc, TĐM chiếm tỷ lệ cao nhất, 25,7%(12)→ N = 74. Theo tác giả Lee, viêm gan sơ sinh chiếm tỷ lệ cao nhất, 38%(6)→ N = 91
Vậy cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 91 trường hợp
Các bước tiến hành
Thu thập số liệu theo hồ sơ bệnh án lưu trữ,
sổ tái khám ngoại trú và phiếu thu thập số liệu soạn sẵn.
Sử dụng phần mềm SPSS 11.5 for Windows để quản lý và xử lý số liệu: tính tần
số và tỷ lệ phần trăm với các biến định tính, trị
số trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị với các biến định lượng. So sánh các tỷ lệ bằng phép kiểm chi bình phương (X2), các trung bình bằng phép kiểm T‐test mẫu độc lập và Anova, với mức ý nghĩa p < 0,05.
Tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt TĐM(10,15)
Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán
phân biệt TĐM với các nguyên nhân ứ mật khác. Hình ảnh điển hình trong TĐM: không xáo trộn cấu trúc tiểu thùy gan, phù khoảng cửa, tăng sinh ống mật và xơ hóa, nút mật.
Chụp đường mật lúc mở bụng là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán TĐM khi lâm sàng không thể xác định teo hay không TĐM, hoặc khi hình ảnh
Trang 3mô học gợi ý TĐM. Chụp đường mật giúp xác
định tắc nghẽn, chỉ rõ nơi tắc, tạo đường thông
để tái dẫn lưu mật.
KẾT QUẢ
So sánh các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận
lâm sàng giữa nhóm trẻ VDUM do TĐM
và không TĐM
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2010
– tháng 02/2013, có 251 bệnh nhi thỏa tiêu chí
chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu. 2 nguyên
nhân VDUM thường gặp nhất là viêm gan sơ
sinh vô căn và TĐM, lần lượt chiếm lệ 29,1% và
25,9%. Vàng da, vàng mắt, tiểu sậm màu là
những triệu chứng gần như luôn luôn có (99,2‐
100%). Gan to và lách to cũng rất thường gặp (87,3% và 83,3%). Mức bilirubin toàn phần, trực tiếp, và các men gan tăng rất cao (gấp 3‐20 lần giá trị giới hạn trên bình thường)
Đặc điểm dịch tễ
Bảng 1:
Đặc điểm TĐM
n (%) n=65 (25,9)
Không TĐM
n (%) n=186 (74,1)
p (X2)
CNLS (không nhẹ cân)
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 2:
Đặc điểm
Teo đường mật
n (%) n=65 (25,9)
Không teo đường mật
n (%) n=186 (74,1)
p (X 2 )
Thời điểm bắt đầu
vàng da
16 (27,1)
3 (5,1)
0 (0,0)
113 (67,7)
38 (22,8)
8 (4,8)
8 (4,8)
0,364
5-8 tuần 9-12 tuần
>12 tuần
30 (48,4)
174 (98,3)
Giảm, tăng lại
Màu phân
35 (53,8)
2 (3,1)
5 (2,7)
46 (24,7)
135 (72,6)
<0,0001 Vàng nhạt
Vàng tươi Kích thước gan (dưới
hạ sườn phải)
36 (55,4)
6 (9,2)
75 (40,3)
66 (35,5)
17 (9,1)
0,026 3cm
4cm Kích thước lách to
13 (20,0)
1 (1,5)
71 (38,2)
34 (18,3)
5 (2,7)
0,085
Độ 2
Độ 3
Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3:
n=65 (25,9)
Không teo đường mật
n (%) n=186 (74,1)
p (X 2 )
Trang 4Đặc điểm Teo đường mật n (%)
n=65 (25,9)
Không teo đường mật
n (%) n=186 (74,1)
p (X 2 )
Có sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê về
giới tính (nữ chiếm ưu thế), đặc điểm vàng da,
màu phân, giá trị GGT, tỷ số GGT/AST > 2,
GGT/ALT > 3, kết quả siêu âm gan mật và STG
trước mổ (p<0,0001). Ngoài ra, cũng có sự khác
biệt đáng kể về tuổi thai, cân nặng lúc sanh, mức
độ tăng trưởng, kích thước gan, tình trạng rối
loạn đông máu, giá trị bilirubin trực tiếp và men
gan ALT (p<0,05) giữa nhóm TĐM và nhóm không TĐM. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về những đặc điểm tuổi nhập viện, thời điểm nhập viện, thời điểm bắt đầu vàng da, kích thước lách, mức độ thiếu máu, giảm albumin máu, giá trị bilirubin toàn phần, men gan AST và ALP giữa 2 nhóm (p> 0,05).
Giá trị của các đặc điểm chẩn đoán phân biệt TĐM với những nguyên nhân VDUM khác
Bảng 4:
(%)
Độ chuyên (%) GT chẩn đoán dương (%) GT chẩn đoán âm (%) Độ chính xác (%)
BÀN LUẬN
Đặc điểm dịch tễ và tiền căn
Ở trẻ TĐM, giới nữ chiếm tỷ lệ đa số
(nam:nữ = 0,6:1) dù trong tổng số những bệnh
nhi VDUM giới nam chiếm ưu thế (nam:nữ =
1,46:1). Kết quả này phù hợp với y văn và chưa
rõ lý do.
Phần lớn trẻ TĐM sanh đủ tháng và không
nhẹ cân. Kết quả này cũng phù hợp với y văn.
Yếu tố hiếm khi tác động lên trẻ sơ sinh non
tháng càng củng cố giả thuyết là do những tác
nhân nhiễm trùng, thiếu tưới máu tử cung,
nhiễm độc hoặc rối loạn chuyển hóa tác động
lên cuối thai kỳ, nhưng cho đến hiện tại, chưa
có yếu tố riêng lẻ nào được xác định là nguyên
nhân TĐM.
Đặc điểm lâm sàng
Tỷ lệ chậm tăng trưởng ở nhóm không TĐM gấp đôi nhóm TĐM. Sự khác biệt này là do trong những tháng sau sanh, trẻ TĐM thường vẫn phát triển bình thường, trong khi ở nhóm trẻ mắc bệnh chuyển hóa hoặc di truyền, hay nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài, chức năng gan bị tổn thương rất sớm khiến trẻ chậm tăng trưởng. tỷ
lệ trẻ chậm tăng trưởng tập trung chủ yếu ở nhóm bệnh chuyển hóa, di truyền, nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài, nang đường mật và chưa rõ nguyên nhân, với tỷ lệ lần lượt là hội chứng ARC (100%), hội chứng Alagille (83,3%), nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài (71,4%), nang đường mật (66,7%) và chưa rõ nguyên nhân (50%). Ngoài
ra, chính đặc điểm tăng trưởng bình thường ở nhóm trẻ TĐM trong những tháng đầu đời là một trong những lý do khiến bệnh nhi được đưa
Trang 5đi khám trễ vì thân nhân thấy trẻ vẫn bú giỏi,
tăng cân tốt thì nghĩ rằng vàng da ở trẻ là do
sinh lý hoặc do sữa mẹ nên không đưa trẻ đi
khám cho đến khi trẻ vàng da ngày càng tăng,
tăng cân chậm lại hoặc trẻ tình cờ mắc bệnh nào
đó mới đưa trẻ đi khám thì đã trễ.
Về đặc điểm vàng da, tính chất vàng da
giảm rồi tăng lại khá đặc trưng cho TĐM, chiếm
tỷ lệ 48,4% trong nhóm TĐM, so với 1,7% ở
nhóm không TĐM. Đặc điểm này thường xảy ra
ở nhóm TĐM chu sinh, bệnh nhi có khoảng
trống không vàng da sau giai đoạn vàng da sinh
lý, nhưng sau đó vàng da trở lại và tăng dần.
Chính đặc điểm này cũng là một trong những lý
do khiến bệnh nhi được nhập viện trễ vì thân
nhân bệnh nhi cũng chờ đợi vàng da sẽ hết như
lần trước nhưng điều đó đã không xảy ra.
Về màu sắc phân, phân trắng không có sắc
tố mật cũng là đặc điểm khá đặc trưng cho
TĐM, tuy cũng có thể gặp ở những bệnh lý khác
như Alagille… Trong nghiên cứu của chúng tôi,
tỷ lệ tiêu phân trắng ở nhóm TĐM là 43,1% so
với 2,7% ở nhóm không TĐM. Có khá nhiều
thân nhân bệnh nhi phát hiện ra màu phân của
trẻ không vàng như bình thường, nhưng lại
được đảm bảo rằng đó là do rối loạn tiêu hóa, do
phân trẻ chưa ổn định lúc nhỏ…bởi những
người khác, thậm chí cả nhân viên y tế. Có tới
18/33 (54,4%) trẻ tiêu phân trắng nhập viện trễ,
trong đó có 2 trường hợp được đi khám trước đó
nhưng nhân viên y tế khẳng định là bình
thường. Ở Đài Loan, một trong những nơi có tỷ
lệ TĐM cao nhất thế giới, có một chương trình
tầm soát rộng khắp bằng cách cung cấp cho cha
mẹ các trẻ sơ sinh vừa mới chào đời một bảng so
sánh màu phân của trẻ trước khi xuất viện. Một tháng sau, cha mẹ các trẻ sẽ gửi lại bảng so sánh này cho người cung cấp và đánh dấu vào màu phân gần giống nhất với màu phân của trẻ.
Chương trình này đã mang đến một sự cải thiện đáng kể trong việc phát hiện sớm và phẫu thuật Kasai sớm cho trẻ TĐM, dẫn đến sự cải thiện kết quả phẫu thuật Kasai một cách đáng ngạc nhiên.
Ở nghiên cứu này, tỷ lệ phẫu thuật Kasai trước
60 ngày tuổi ở nhóm được tham gia chương trình tầm soát so với nhóm không được tầm soát
là 65,7% so với 49,4% (p=0,02) và tỷ lệ sống còn
mà không vàng da ở 2 nhóm lần lượt là 64,3% và 27,3% (p<0,001). Từ thành công của nghiên cứu trên, chúng tôi đề xuất nên làm những bảng so sánh màu phân theo mẫu của tác giả Lien và cộng sự và phát cho tất cả những cha mẹ sắp sinh con ở các cơ sở sản khoa, đồng thời hướng dẫn, dặn dò họ thật kỹ cách theo dõi màu phân của trẻ và dặn đưa trẻ đi khám ngay nếu thấy màu phân trẻ bất thường. Làm như thế hy vọng chúng ta cũng sẽ phát hiện sớm được nhiều trường hợp TĐM hơn.
Về đặc điểm kích thước gan, nhóm trẻ TĐM thường có gan to ≥ 3 cm dưới hạ sườn phải, dọc đường trung đòn (64,6%), trong khi ở nhóm trẻ không TĐM là thường < 3cm (40,3%).
Tuy có sự khác biệt về những đặc điểm trên, nhưng độ nhạy của chúng trong nghiên cứu của chúng tôi không cao, còn độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương và âm khá cao, trừ kích thước gan, vì vậy khó có thể sử dụng để chẩn đoán loại trừ TĐM. Kết quả này tương tự những nghiên cứu khác
So sánh các giá trị của màu phân trong chẩn đoán phân biệt TĐM giữa các nghiên cứu
Bảng 5:
Đặc điểm
lâm sàng
Các nghiên cứu (tỷ lệ %) Chúng tôi, Việt Nam
(n=251)
Lee, Malaysia (n=146)
Poddar, Ấn Độ (n=101)
Màu phân
trắng
Trang 6Mức GGT trong máu tăng cao đáng kể ở
nhóm TĐM so với nhóm không TĐM, gấp hơn 2
lần. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác
giả Tang trên 93 trẻ VDUM (353,3 ± 334,4 UL so
với 114,8 ± 86 UL, p<0,001), và của Liu trên 36 trẻ
(622,5 ± 211,9 UL so với 168,8 ± 100,3 UL,
p<0,001) ở Đài Loan. Nếu lấy giá trị GGT >
300UL như tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt
TĐM với những nguyên nhân khác, thì giá trị
GGT > 300UL trong nghiên cứu của chúng tôi có
độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là
61,5%, 80,6% và 75,7%. Kết quả này có độ nhạy
và độ chính xác cao hơn nhưng độ đặc hiệu thấp
hơn so với nghiên cứu của Tang, với độ nhạy,
độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là 39,1%,
98,1% và 65,6%, và có độ chính xác thấp hơn
nghiên cứu của Liu là 85%. Ngoài ra, theo tác giả
Tang, tỷ số GGT/AST > 2 và GGT/ALT > 2 cũng
có giá trị góp phần chẩn đoán teo đường mật với
độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là
80,9%, 72,2% và 77,1% đối với tỷ số GGT/AST >
2 và 83,1%, 62,0% và 73,9% đối với tỷ số
GGT/ALT > 2. Còn trong nghiên cứu của chúng
tôi, tỷ số GGT/AST > 2 có độ nhạy, độ đặc hiệu
và độ chính xác lần lượt là 50,8%, 79,0% và
71,7%, và tỷ số GGT/ALT > 3 có độ nhạy, độ đặc
hiệu và độ chính xác lần lượt là 52,3%, 76,3% và
70,1%. Kết quả trên cho thấy từng xét nghiệm
riêng lẻ không thể có giá trị đủ mạnh để chẩn đoán phân biệt TĐM.
Về đặc điểm bilirubin: trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt về bilirubin toàn phần, nhưng có sự khác biệt rất rõ về bilirubin trực tiếp (p=0,001). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Mowat và Poddar. Tuy nhiên, với giá trị bilirubin trực tiếp
> 4 mg/dl trong chẩn đoán TĐM, độ đặc hiệu và
độ chính xác của xét nghiệm không cao trong cả nghiên cứu của chúng tôi cũng như của Poddar, lần lượt là 25,8% so với 26% đối với độ đặc hiệu
và 43,4% so với 50,5% đối với độ chính xác, tuy
độ nhạy đều cao, lần lượt là 93,8% và 97%.
Về đặc điểm men gan, mức ALT trong máu
ở nhóm TĐM thường thấp hơn so với nhóm không TĐM. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Dahghani trên 65 trẻ VDUM ở Iran (161 ± 107 UL so với 212 ± 198 UL).
Siêu âm gan mật cũng có giá trị cao trong chẩn đoán phân biệt TĐM. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Dehghani và Poddar, và tương đương với tác giả Nemati. Điều này cho thấy giá trị của siêu âm gan mật phụ thuộc nhiều vào người thực hiện và không nên được xem như xét nghiệm loại trừ TĐM
So sánh giá trị siêu âm gan mật trong chẩn đoán TĐM
Bảng 6:
Chúng tôi (n=251) Dehghani (n=65, Iran) Poddar (n=101, Ấn Độ) Nemati (n=49, Iran)
Theo y văn, STG là công cụ hữu ích nhất
giúp chẩn đoán TĐM. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, STG có độ chuyên, giá trị chẩn đoán
dương, âm và độ chính xác cao (98%, 88,9%,
94,2% và 93,4%) nhưng độ nhạy không cao
(72,7%). Sự khác biệt này phụ thuộc rất nhiều
vào chuyên môn của nhà giải phẫu bệnh.
Tất cả những kết quả trên một lần nữa cho thấy không có một xét nghiệm riêng lẻ nào trong
số những đặc điểm trên đủ giá trị tin cậy để chẩn đoán phân biệt TĐM với không TĐM do
sự dao động mạnh giá trị của chúng.
Trang 7Không có bất kỳ một đặc điểm riêng lẻ nào
có độ nhạy và độ chuyên đủ để chẩn đoán phân
biệt TĐM với những nguyên nhân VDUM khác.
Tuy nhiên, tính chất tiêu phân trắng kéo dài và
mức độ tăng cao của các men gan GGT > 300
UI/L, tỷ lệ GGT/AST > 2, GGT/ALT > 3 cùng với
sự hỗ trợ của siêu âm gan mật và STG có thể
giúp chẩn đoán khá chính xác TĐM. Do đó, cần
kết hợp nhiều đặc điểm để có thể chẩn đoán
nguyên nhân VDUM.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
hyperbilirubinemia in childrenʺ, Pediatr Rev, 33 (7), pp.
291‐302.
pp. 28.
diagnostic methods in infants with Cholestasisʺ, World J
Gastroenterol, 12 (36), pp. 5893‐6.
neonatal disorders of the bile ductsʺ, Pediatric
Gastrointestinal and Liver Disease, 4th, Elsevier Saunders,
Philadelphia, pp. 741‐751.
infants with biliary atresia and neonatal hepatitisʺ, Med J
Malaysia, 52 (4), pp. 342‐7.
biliary atresia from other causes of neonatal cholestasisʺ, Ann
Acad Med Singapore, 39 (8), pp. 648‐54.
7 Lien TH, et al (2010), ʺEffects of the infant stool color card
screening program on 5‐year outcome of biliary atresia in
Taiwanʺ, Hepatology, 53 (1), pp. 202‐8.
transpeptidase for early diagnosis of biliary atresiaʺ, Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei), 61 (12), pp. 716‐20.
neonatal hepatitis. Review of 137 prospectively investigated infantsʺ, Arch Dis Child, 51 (10), pp. 763‐70.
cholestatic jaundice in infants: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutritionʺ, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 39 (2), pp. 115‐
28.
the role of triangular cord signʺ, Pak J Biol Sci, 12 (1), pp. 95‐7.
dưỡng thường gặp ở trẻ vàng da ứ mật kéo dài trên 1 tháng tuổi tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi Đồng 2, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
biliary atresia from neonatal hepatitis in a developing countryʺ, Acta Paediatr, 98 (8), pp. 1260‐4.
14 Riidaura SC (1992), ʺRole of liver biopsy in the diagnosis of prolonged cholestasis in infantsʺ, Rev Invest Clin, 44 (2), pp. 193‐202.
15 Suchy FJ (2004), ʺNeonatal cholestasisʺ, Pediatr Rev, 25 (11),
pp. 388‐96.
diagnosis of biliary atresiaʺ, Acta Paediatr Taiwan, 48 (4), pp. 196‐200.
cholestasisʺ, Pediatric Gastrointestinal Disease, 4th, BC Decker, Ontario, pp. 1079‐1093.
Ngày nhận bài báo : 30/10/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo : 05/11/2013 Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014