Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của oresol giảm áp lực thẩm thấu trong điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em tại khoa tiêu hóa Bệnh viện Nhi Đồng 2. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
HIỆU QUẢ CỦA ORESOL GIẢM ÁP LỰC THẨM THẤU TRONG ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II Dương Thanh Long*.Phạm Thị Ngọc Tuyết**Trần Thị Thanh Tâm*** Mục tiêu: So sánh hiệu ORS giảm thẩm thấu (Na 75 mmol/L, K 20 mmol/L, Cl 65 mmol/L, citrat 10 mmol/L glucose 75 mmol/L; 245 mosm/L) với ORS chuẩn WHO(311 mosm/L) Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng, mù đôi ngẫu nghiên có đối chứng trẻ từ tháng đến tuổi khoa Tiêu Hóa bệnh viện Nhi Đồng II, với biến: lượng ORS uống, lượng phân thải ra, tỉ lệ chuyển sang truyền tĩnh mạch, thời gian tiêu chảy kể từ lúc chọn Kết quả: Có 215 trẻ từ tháng đến tuổi bị tiêu chảy cấp với nước ≤ 10% chọn ngẫu nhiên phân nhóm vào nghiên cứu, 110 trẻ dùng ORS chuẩn WHO (ORS WHO), nhóm 105 trẻ dùng ORS giảm thẩm thấu (ORS GTT), nhóm Lượng ORS (ml/kg) trung bình (se) uống 24 đầu ORS GTT lớn ORS WHO 55,5 (2,4) so 28,9 (1,4) (p < 0,05); lượng phân trung bình (g/kg) 24 đầu nhóm ORS GTT ORS WHO 45,3 (2,8) 57,8 (2,9) (p < 0,05); tỉ lệ chuyển sang truyền tĩnh mạch nhóm ORS WHO 9,1% 1,9% nhóm ORS GTT (p < 0,05), RR = 4,8 (KTC 95%: 1,1 - 21,3); thời gian tiêu chảy không khác biệt hai nhóm Tỉ lệ hạ natri máu sau 24 (Na < 130 mmol/L) nhóm ORS GTT 1% Kết luận: Trong 24 đầu, trẻ tiêu chảy cấp uống ORS GTT nhiều ORS WHO lượng phân Tỉ lệ chuyển sang truyền tĩnh mạch nhóm ORS WHO cao gần lần so nhóm ORS GTT, tỉ lệ hạ natri máu nhóm uống ORS GTT thấp 1% khơng có khác biệt thời gian tiêu chảy hai nhóm ABSTRACT THE EFFICACY OF A REDUCED OSMOLARITY ORAL REHYDRATION SALTS SOLUTION FOR TREATMENT ACUTE DIARRHEA AT CHILDREN’S HOSPITAL NO Duong Thanh Long, Pham Thi Ngoc Tuyet, Tran Thi Thanh Tam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No – 2008: - Objective: To compare the efficacy of a reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) solution (75 mmol/L of sodium (Na), 20 mmol/L of potassium (K), 65 mmol/L of chloride, 10 mmol/L of citrate, and 75 mmol/L of glucose; osmolarity, 245 mosm/L) with that of the standard World Health Organization (WHO) ORS solution (311 mosm/L) Methods: A multicenter, double-blind, randomized, controlled clinical trial conducted in children with acute diarrhea in Department of Gastroenterology of Children’s Hospital No to measure mean consumption of ORS and stool output, proportion of children who required unscheduled intravenous therapy in the 24 hours after randomization and diarrhea duration after randomization Results: A total of 215 children who ranged in age from to 60 months and who had acute diarrhea and some dehydration were enrolled in the trial Group (110 children) received WHO/ORS (311 mOsml/L) and group (105 children) received a low-osmolarity solution (245 mOsm/L) In the first 24 hours, the mean (SE) intake of ORS solution (ml/kg) was 28.9 (1.4) in group and 55.5 (2.4) in group (p < 0.05); stool output (g/kg) was 57.8 (2.9) in group and 45.3 (2.8) in group (p < 0.05) In group 9.1% required unscheduled intravenous fluid infusions and 1.9% in group (p < 0.05), RR = 4.8 (95% CI : 1.1 - 21.3) The diarrhea duration in the two treatment groups were similar Conclusion: The reduced osmolarity ORS has beneficial effects on the clinical course of acute diarrhea in * Bệnh viện ĐKTT An Giang ** Bệnh viện Nhi đồng **** Bệnh viện Nhi Đồng Chuyên đề Nhi Khoa children, in the first 24 hours, reduced osmolarity ORS when compared to standard WHO ORS is associated with consumption of ORS greater, fewer unscheduled intravenous fluid infusions, lower mean stool output post randomization No additional risk of developing hyponatraemia when compared with standard WHO ORS was detected and The diarrhea duration were similar ĐẶT VẤN ĐỀ - Xác định so sánh lượng ORS trung bình uống nhóm Tiêu chảy cấp bệnh thường gặp trẻ em Tại bệnh viện Nhi Đồng 2, hàng năm có 7000 trẻ nhập viện tiêu chảy, đa số nước từ nhẹ đến trung bình(13) Việc bù nước điện giải cho bệnh nhi bị tiêu chảy theo phác đồ chung Tổ Chức Y Tế Thế Giới khoa Tiêu Hoá áp dụng dùng Oresol chuẩn có áp lực thẩm thấu khoảng 311 mosm/L (WHO-ORS) Hiện giới sử dụng rộng rãi ORS giảm thẩm thấu (ORS GTT) (245 mosm/L) nghiên cứu WHO cho loại dịch dễ hấp thu không làm tăng natri máu so với WHO-ORS trẻ trạng dinh dưỡng tốt(10,7) Tại Việt Nam việc nghiên cứu OR GTT ít, Bệnh Viện Nhi Đồng I 1995 - 1997 có phối hợp với WHO nghiên cứu ORS GTT bước đầu ghi nhận tính an toàn số ưu điểm loại dịch này(12), nhiên đối tượng nghiên cứu trẻ nam đến 24 tháng trẻ lớn trẻ nữ chưa nghiên cứu Vì Chúng tơi tiến hành nghiên cứu để có thực tiễn, đánh giá ORS giảm thẩm thấu nhằm tiến tới điều chỉnh lại phác đồ, nâng cao hiệu điều trị tiêu chảy cấp khoa Tiêu Hoá bệnh viện Nhi Đồng Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định hiệu ORS giảm thẩm thấu so với WHO - ORS bù dịch đường uống trẻ bị tiêu chảy cấp tuổi khoa Tiêu Hoá bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 9/2007 đến 6/2008 Mục tiêu cụ thể - Xác định so sánh trọng lượng phân trung bình thải nhóm bệnh nhi uống ORS giảm thẩm thấu nhóm bệnh nhi uống WHO ORS Chuyên đề Nhi Khoa - Xác định so sánh thời gian tiêu chảy trung bình nhóm bệnh nhi - Xác định so sánh tỉ lệ bệnh nhi chuyển sang bù dịch truyền tĩnh mạch 24 đầu nhóm - Xác định so sánh tỉ lệ hạ natri máu nhóm sau 24 nhập viện - Xác định so sánh tỉ lệ tăng natri máu nhóm sau 24 nhập viện ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Bệnh nhi tiêu chảy cấp từ tháng đến tuổi nhập viện điều trị khoa tiêu hóa bệnh viện Nhi Đồng Dân số chọn mẫu Bệnh nhi từ tháng đến tuổi bị tiêu chảy cấp nhập khoa Tiêu hóa bệnh viện Nhi Đồng khoảng thời gian từ 9/2007 đến 6/2008 Cỡ mẫu Cỡ mẫu ước lượng dựa vào hai số trung bình dân số 2σ p2 [Z 1−α / + Z 1− β ] n= σ p2 = (µ − µ )2 (n1 − 1) s1 + (n2 − 1) s (n1 − 1) + (n2 − 1) 2 Với: n cỡ mẫu cho nhóm chứng đối chứng α mức ý nghĩa hay sai lầm loại 1, chọn α = 0,01 sai lầm loại 2, chọn β = 0,05 n = 97,19 ≈ 98 (mỗi nhóm) Vậy hai nhóm có: 196 Ước tính tỉ lệ bỏ khoảng 15%(11)⇒ n = 232 Kỹ thuật chọn mẫu: ngẫu nhiên đơn phân nhóm ngẫu nhiên Ước tính năm có khoảng 1500 trẻ bị tiêu chảy cấp lứa tuổi từ tháng đến tuổi nhập khoa Tiêu Hóa bệnh viện Nhi Đồng Ta chọn ngẫu 232 đối tượng để nghiên cứu từ dân số 1500 trẻ dựa vào phần mềm thống kê R, sau tiếp tục chia ngẫu nhiên nhóm, nhóm có 116 đối tượng, nhóm dùng WHOORS, nhóm dùng ORS giảm áp thẩm thấu Tiêu chí chọn mẫu * Các bệnh nhi từ tháng đến tuổi bị tiêu chảy cấp nước A, B Có bệnh sử ≤ ngày trước nhập viện * Tại thời điểm nhập khoa khơng có định bù dịch đường tĩnh mạch * Nhập viện khoa Tiêu Hóa bệnh viện Nhi Đồng khoảng thời gian từ 9/2007 đến 6/2008 Tiêu chí loại trừ * Những bệnh nhi tiêu phân có máu cấy phân dương tính vi trùng gây bệnh * Có dấu nhiễm trùng nặng toàn thân mà cần phải dùng kháng sinh đường chích; Bệnh lý tim, phổi, thận kèm theo * Suy dinh dưỡng nặng * Trẻ tham gia bị tiêu chảy kéo dài ngày * Cha mẹ, người thân hợp pháp nuôi dưỡng không đồng ý tham gia từ đầu sau thời gian điều trị xin chuyển khoa Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng, mù đôi, đối chứng * Y đức thông qua Hội đồng duyệt đề cương nghiên cứu khoa học kỹ thuật Bệnh Viện Nhi Đồng II Thu thập liệu * Các định nghĩa -Tiêu chảy cấp: trẻ tiêu phân nước không thành khuôn từ lần trở lên ngày Chuyên đề Nhi Khoa -Hết tiêu chảy: từ lần phân lỏng cuối trước lần phân đặc liên tiếp không tiêu 48 -Lượng phân 24 giờ: khối lượng phân tiêu 24 đầu tính theo cân nặng (g/kg) -Tổng lượng phân: khối lượng phân suốt đợt tiêu chảy thời gian điều trị, tính theo cân nặng (g/kg) -Lượng ORS 24 đầu: thể tích dung dịch ORS mà bệnh nhi uống 24 tính theo cân nặng (ml/kg) -Tổng lượng ORS: thể tích dung dịch ORS mà bệnh nhi uống suốt đợt tiêu chảy, tính theo cân nặng (ml/kg) -Natri máu có đơn vị mEq/L đo vào thời điểm bệnh nhi lúc nhập khoa Tiêu hóa sau 24 nhập viện - Tăng natri máu Na/máu ≥ 150 mEq/L - Giảm natri máu Na/máu ≤ 130 mEq/L - Suy dinh dưỡng phân loại theo Z score (WHO)(9) + Không suy dinh dưỡng: ≥ -2 + Suy dinh dưỡng vừa: (-3,-2) + Suy dinh dưỡng nặng: (-4,-3) + Suy dinh dưỡng nặng: (-5,-4) Các bước tiến hành - nguyên vật liệu - Để đảm bảo tính ngẫu nhiên, chúng tơi tiến hành chọn mẫu dựa vào bảng ngẫu nhiên rút từ phần mềm thống kê R chia làm hai bước: ngẫu nhiên chọn mẫu phân nhóm ngẫu nhiên - Để đảm bảo tính mù đơi: ORS chuẩn WHO ORS giảm áp thẩm thấu pha hai bình có kích thước hình dạng bên ngồi giống nhau, có ghi ký hiệu (A, B) để phân biệt Cơng việc dán nhãn bình, pha ORS thực điều dưỡng trưởng khoa không trực dõi bệnh khơng nhóm nghiên cứu biết mã bình Trong tuần có lần điều dưỡng trưởng khoa tráo đổi thành phần pha ORS hai bình với nhau, bảng mã điều dưỡng trưởng khoa giử cung cấp cho bác sỹ nhận bệnh hàng ngày tùy theo số lượng bệnh nhi ngày Sau thu thập đủ mẫu điều dưỡng trưởng khoa cung cấp tồn mã bệnh nhi ngày thay đổi thành phần dịch khoa hai bình có ký hiệu A, B • ORS giảm thẩm thấu (Hydrite) có thành phần: natri clorua – 2,6g; trinatricitrat – 2,9g; kali clorua – 1,5g; gluco – 13,5g - OSR giảm áp lực thẩm thấu Công ty United Pharma Việt Nam cung cấp, ORS chuẩn WHO khoa Dược bệnh viện Nhi Đồng cung cấp Glucose (mmol/L) Sodium (mmol/L) Potassium (mmol/L) Chloride (mmol/L) Citrate (mmol/L) Osmolarity (mmol/L) - Bệnh nhi đủ tiêu chuẩn chọn mẫu có ký kết thân nhân bệnh nhi chọn lựa theo bảng kết hợp với bảng danh sách bệnh nhi nhập khoa Tiêu Hóa ngày tiến hành nghiên cứu • 01 cân đĩa có đơn vị 10g: dùng cân phân, nước tiểu Bảng 1: Nồng độ Equivalent chất ORS Thành phần ORS giảm thẩm thấu 75 75 20 65 10 245 WHO – ORS chuẩn 111 90 20 80 10 311 • 01 cân điện tử có đơn vị 1g: dùng cân tả • Hai bình nhựa tích lít đựng dung dịch ORS - Bệnh nhi làm xét nghiệm thường qui ion đồ máu vào lúc nhập viện 24 sau nhập viện • Một ly uống nước có phân chia ml để lường dung dịch ORS uống - Bệnh nhi hướng dẫn uống ORS theo phác đồ A, B tùy phân loại nước đánh giá tình trạng nước, sinh hiệu giờ, 48 Lượng ORS uống theo dõi bệnh nhi hết tiêu chảy Dữ kiện thu thập kiểm tra tính hồn tất phù hợp Nhập xử lý kiện phần mềm SPSS 10.5 - Bệnh nhi mang tả giấy cân tả có thay tả Được mang túi dán nước tiểu để theo dõi lượng nước tiểu Hàng ngày hành chánh bệnh nhi có tiểu tiện người tham gia ni dưỡng bệnh báo cho điều dưỡng đơn nguyên chăm sóc bệnh đem phân để cân báo cho bác sỹ tham gia chương trình ghi vào bệnh án Trong trực điều dưỡng trực tham gia làm cơng việc với bác sỹ tham gia chương trình nghiên cứu - Bệnh nhi truyền dịch theo phác đồ khi: Trong giai đoạn bù nước, tình trạng nước không cải thiện trẻ uống kém, chuyển độ nước uống đủ lượng ORS * Các ngun vật liệu • ORS chuẩn WHO có thành phần: NaCl = 3,5g; KCl = 1,5g; Trisodium citrate = 2,9g; Glucose = 20g Chuyên đề Nhi Khoa Xử lý kiện KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng năm 2007 đến tháng năm 2008 khoa Tiêu Hóa bệnh viện Nhi Đồng chúng tơi có 215 nhận vào nghiên cứu chia làm hai nhóm ngẫu nhiên: 110 trường hợp uống WHOORS 105 trường hợp uống ORS GTT Trong nam/nữ : 1,9/1 Tuổi trung bình 14,1 ± 8,2 tháng, bệnh nhi có tuổi lớn 51 tháng, nhỏ tháng, cư ngụ TP Hồ Chí Minh chiếm 57% lại tỉnh khác chiếm 43% tập trung tỉnh miền Đông nam Lâm sàng đa số trường hợp tiêu chảy cấp có nước A chiếm tỉ lệ 96%, nước B chiếm tỉ lệ 4% Có 17 trường hợp bị loại khỏi nghiên cứu trước hết tiêu chảy, nhóm dùng WHO-ORS 06 11 nhóm dùng ORS GTT Lý loại khỏi nghiên cứu: 05 trường hợp không hợp tác chuyển khoa khác; 02 trường hợp cấy phân vi trùng (Shigella, Salmonella); 10 trường hợp có thời gian tiêu chảy ngày sau phân lô nghiên cứu Lượng ORS uống hai nhóm ml/kg 200 168 13 150 123 100 WHO-ORS 55.54 50 28 ORS Giaû m TT Sau 24 G Suốt điều trò - Lượng ORS GTT uống 24 đầu: 55,5 ± 24,8 ml/kg so WHO-ORS: 28,9 ± 14,8 ml/kg (test U, p