Từ tháng 10/2011 đến tháng 06/2013, tại Bệnh viện Nhân dân Gia định, 36 bệnh nhân được phẫu thuật lấy sỏi thận qua da. Nghiên cứu được tiến hành nhằm mục tiêu mô tả các trường hợp sỏi thận được phẫu thuật lấy sỏi thận qua da tại Bệnh viện Gia Định.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TÁN SỎI QUA DA TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Lê Việt Hùng*,Trần Lê Linh Phương**,Trần Trọng Lễ** TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả các trường hợp sỏi thận được phẫu thuật lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Gia Định Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, từ tháng 10/2011 đến tháng 06/2013, tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định; 36 bệnh nhân được phẫu thuật lấy sỏi thận qua da. Kết quả: Tổng kết 36 bệnh nhân trong nghiên cứu với 26 bệnh nhân nữ (72,2%) và 10 bệnh nhân nam (27,8%), tuổi trung bình 49,5 (23t – 68t). 27/36 trường hợp phẫu thuật lần đầu. 9/36 trường hợp phẫu thuật sỏi tái phát (25%). 20/36 trường hợp (55,6%) sạn thận (T), 16/36 trường hợp (44,4%) sạn thận (P). Tình trạng ứ nước thận gồm có 4/36 trường hợp (11,1%) khơng ứ nước, 7/36 trường hợp (19,4%) ứ nước độ I, 15/36 trường hợp (41,7%) ứ nước độ II, 10/36 trường hợp (27,8%) thận ứ nước độ III. Thời gian phẫu thuật trung bình 89 phút (60 phút – 150 phút). Vị trí chọc dò và nong đường hầm vào thận gồm có 1/36 trường hợp dài trên, 3/36 trường hợp đài giữa, 32/36 trường hợp đài dưới. Thời gian nằm viện trung bình 6,35 ngày (4 ngày – 8 ngày). 30/36 bệnh nhân sạch sỏi (83,3%). 3/36 trường hợp chuyển mổ hở (8,3%); 2/36 trường hợp phải truyền máu. Kết luận: Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da là phương pháp hiệu quả cho điều trị sỏi thận. Tuy nhiên, đây là phương pháp đòi hỏi nhiều kinh nghiệm lâm sàng Từ khóa: tán sỏi thận qua da; bệnh sỏi thận. ABSTRACT THE RESULT OF PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTRIPSY AT NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL Le Viet Hung, Tran Le Linh Phuong,Tran Trong Le * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 140 ‐ 143 Introduction: To describe all cases for treating percutaneous nephrolithotomy at Gia Định Hospital Materials and methods: prospective case‐series study, Between October 2011 and June 2013, 36 cases of percutaneous nephrolithotripsy at Nhan Dan Gia Dinh. Results: there were 63 patients, composing 26 females (72.2%) and 10 males (27.8%), with mean age of 49.5 (23 ages – 68 ages). 27/36 patients (75%) had primary stones and 9/36 (25%) had recurrence stones. 20/36 patients (55.6%) had left side stones and 16/36 (44.4%) had right side stones. Grade of hydronephrosis: 4/36 patients (11,1%) no hydronephrosis, 7/36 patients (19.4%) grade I, 15/36 patients (41.7%) grade II, 10/36 patients (27,8%) grade III. The mean operating time were 89 minutes (60‐150 minutes). Puncture site and Making dilation: 1/36 case into superior calyx, 3/36 cases into middle calyx, 32/36 cases posterior calyx. Postoperative hospital stay 6.35 days (4 – 8 days). Postoperative outcomes with 30/36 stone‐free case (83.3%), 2/36 cases required blood transfusion (350ml and 500ml red blood) and 3/36 case must required open‐surgery Conclusion: PCNL is an effective method for treating renal stone. However, this method require more experience in practice. Key words: percutaneous nephrolithotomy, * Khoa Ngoại Thận Tiết Niệu ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS.Trần Trọng Lễ ĐT 0909.115.580 Email: bstrantrongle@gmail.com 140 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp thực hiện Sỏi thận là một bệnh lý thường gặp trong bệnh lý sỏi hệ niệu. Với nhiều cách tiếp cận khác nhau trong việc điều trị sỏi thận như: tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL), tán sỏi thận qua da (PCNL), tán sỏi niệu quản qua nội soi ngược dòng (URS),… Do đó mà vai trò của mổ hở khơng còn chiếm ở vị trí chủ lực mà nhường chổ cho những phương pháp điều trị ít xâm lấn hơn(2,9). Chẩn đốn hình ảnh Siêu âm và UIV: đánh giá kích thước sỏi, vị trí sỏi, độ ứ nước của thận Ngày nay, phẫu thuật lấy sỏi thận qua da (PCNL) được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn trong vấn đề tiếp cận sỏi thận > 3cm(10), với nhiều đường nong vào thận kết hợp với những phương pháp điều trị sỏi khác đã mang lại kết quả tốt với tỉ lệ sạch sỏi trên 98%. Tại Việt Nam, phương pháp lấy sỏi thận qua da đã trở thành phẫu thuật thường quy tại các bệnh viện như: Bệnh Viện Bình Dân, Chợ Rẫy, ĐHYD, Trung TW Huế, Y Dược Huế, Việt Đức…. Năm 2011, bệnh viện Nhân Dân Gia Định bắt đầu triển khai phẫu thuật tán sỏi thận qua da thu được kết quả tốt. chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả của phẫu thuật và rút ra một số kinh nghiệm trong điều trị phẫu thuật lấy sỏi thận qua da. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tiền cứu mô tả bệnh nhân được phẫu thuật tán sỏi thận qua da tại khoa Ngoại Niệu Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định trong giai đoạn 01/2011 – 06/2013. Tiêu chuẩn chọn bệnh Sỏi thận > 3cm, vị trí sỏi nằm ở một hoặc hai nhóm đài thận. Tiêu chuẩn loại trừ Nhiễm khuẩn niệu tiến triển, điều trị nội không giảm Bất thường về giải phẫu: hẹp khúc nối bể thận niệu quản, thận móng ngựa, … Bệnh lý rối loạn đơng máu. MSCT: thực hiện khi có nghi ngờ bệnh lý kết hợp (bướu thận, dị dạng bẩm sinh đường tiết niệu,…) Xét nghiệm sinh hóa và nước tiểu CTM: xác định có bất thường về rối loạn đông máu Xét nghiệm nước tiểu trước mổ, cấy nước tiểu trước mổ, sử dụng kháng sinh đường uống 3‐5 ngày trước mổ (ciprofloxacin 1g/ngày). Dụng cụ Máy soi thận cứng, Storz (26Fr optic 6°), Bao Amplazt 28Fr. Máy tán sỏi siêu âm, kềm gắp sỏi. Bộ nong Alken, máy C‐arm. Phương pháp mổ Bệnh nhân mê nội khí quản(4,6). B1: đặt thơng niệu quản. Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, nội soi bàng quang đặt thơng niệu quản lên thận có sỏi, cố định thong niệu quản vào foley 16F. B2: chọc dò thận Chuyển bệnh nhân nằm sấp, bơm thuốc cản quang pha lỗng với NaCl 0,9% tỉ lệ 1:2 qua thơng niệu quản lên hệ thống đài bể thận, dưới hướng dẫn C‐arm chọn vị trí chọc dò thích hợp vào hệ thống đài bể thận, khi đã chắc chắn vào được đài thận thích hợp thì tiến hành luồn guide wire xuống niệu quản hoặc nhóm đài thận khác. B3: nong đường vào thận. Tiến hành nong thận bằng bộ nong Alken đến 28F dưới hướng dẫn C‐arm và guide wire an tồn. Thay bộ nong Alken bằng Amplatz 28F vẫn giữ guide wire an tồn. B4: soi thận, tán sỏi, gắp sỏi. B5: dẫn lưu thận ra da, kết thúc ca mổ. Hậu phẫu: rút thơng tiểu và thơng niệu quản Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 141 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học sau hậu phẫu 24h, chụp KUB trước khi rút thông dẫn lưu thận ra da, nếu sạch sỏi thì rút dẫn lưu thận ra da. Sót sỏi tại những vị trí có nguy cơ tắc nghẽn thì soi thận lần 2 gắp sỏi (second look) hoặc đặt JJ rút dẫn lưu thận ra da tán sỏi ngồi cơ thể. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng kết 36 bệnh nhân được phẫu thuật lấy Bảng 3: Tỉ lệ vị trí chọc dò và nong thận Đường chọc dò vào thận đài đài đài tổng Mức độ ứ nước thận không ứ nước ứ nước độ I ứ nước độ II ứ nước độ III tổng Nam: 10 bệnh nhân (27,8%) Nữ: 26 bệnh nhân (72,2%) Tuổi trung bình: 49,5t ; thấp nhất: 23t; cao nhất: 68t. (P): 16 bệnh nhân (44,4%). phút; dài nhất: 150 phút. Thời gian nằm viện: 6,35 ngày; ngắn nhất: 4 ngày; dài nhất: 8 ngày Bảng 1: Tỉ lệ thành cơng của phẫu thuật sót sỏi n 30 36 tỉ lệ 83,3% 8,3% 2,8% 5,6% 100,0% Nhận xét: tỉ lệ sạch sỏi trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da là 83,3%. Ba trường hợp mổ mở gồm có: 01 trường hợp rách bể thận phức tạp, 02 trường hợp chảy máu trong mổ và khơng tiếp cận lấy được khối sỏi chính. Bảng 2: tỉ lệ phẫu thuật sỏi thận tái phát Kết sỏi tái phát sỏi lần đầu tổng N 27 36 Tỉ lệ 25,0% 75,0% 100,0% Nhận xét: tổng kết 36 bệnh nhân phẫu thuật lấy sỏi thận qua da có 25% bệnh nhân sỏi thận tái phát (9 bệnh nhân). 142 N 15 10 36 Tỉ lệ 11,1% 19,4% 41,7% 27,8% 100,0% Nhận xét: 41,7% trường hợp ứ nước thận độ II Bảng 5: Tỉ lệ tai biến phẫu thuật Thời gian phẫu thuật: 89 phút; ngắn nhất: 60 Kết sỏi mổ mở Mổ lần theo dõi tổng Tỉ lệ 2,8% 8,3% 88,9% 100,0% Nhận xét: 88,9% trường hợp chọc dò và nong thận đài dưới. Bảng 4: Tỉ lệ mức độ ứ nước thận sỏi thận qua da. Sạn thận (T): 20 bệnh nhân (55,6%), Sỏi thận N 32 36 Kết không tai biến truyền máu tai biến tổn thương bể thận tổng N 33 36 Tỉ lệ 91,7% 5,6% 2,8% 100,0% Nhận xét: tỉ lệ tai biến trong phẩu thuật tán sỏi thận qua da là 8,4% (3/36 trường hợp) Hai trường hợp truyền máu chúng tôi đều chuyển mổ hở và số lượng máu truyền cho hai trường hợp này là 350ml và 500ml hồng cầu lắng. Trường hợp tổn thương bể thận phức tạp là trường hợp bệnh nhân mổ sỏi tái phát. BÀN LUẬN Tổng kết 36 trường hợp lấy sỏi thận qua da, vì số lượng còn ít, đây chỉ là kinh nghiệm bước đầu của chúng tơi trong phẫu thuật tán sỏi thận qua da. Trong 36 trường hợp phẫu thuật tỉ lệ sạch sỏi của chúng tơi là 83,3%. Trong phẫu thuật chúng tơi sử dụng máy tán sỏi siêu âm, lợi điểm của dụng cụ này là trong q trình tán sỏi có thể hút được sỏi vụn(7). Ngồi ra, nếu chúng ta có thể kết hợp với máy nội soi mềm thì tỉ lệ thành cơng của phẫu thuật sẽ tăng cao(1,3). Vị trí chọc dò và nong đường hầm vào thận là bước quan trọng trong phẫu thuật tán sỏi thận qua da(1,4,5), trong nghiên cứu của chúng tơi Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 thường sử dụng đường chọc dò ở đài dưới thận 88,9%. Mặc dù chọc dò đài thận trên có nhiều ưu điểm như đài trên thường chỉ có một cổ đài và trục đài trên sẽ dễ dàng thao tác tiếp cận đài giữa và đài dưới(4,5). Tuy nhiên, nguy cợ của chọc dò đài trên dễ gây biến chứng thủng màng phổi(2,3,8). Vì vậy giai đoạn đầu thực hiện tán sỏi qua da chúng tơi thường chọn vị trí chọc dò đường dưới thận. Ngồi ra trong nghiên cứu này chúng tơi cũng khơng thực hiện kỹ thuật chọc dò nhiều đường hầm(1,4). Trong nghiên cứu của chúng tơi, tai biến do chảy máu vẫn là chủ yếu chiếm 5,6% (2/36 trường hợp). Hai trường hợp này chúng tơi đều phải chuyển mổ hở vì lý do sau: Chúng tơi chưa lấy được viên sỏi chính gây tắc nghẻn hệ thống đài bể thận vì vậy chuyển mổ hở để lấy trọn viên sỏi đồng thời cầm máu vị trí chảy máu trong thận. Hai trường hợp này được truyền 350 ml và 500 ml hồng cầu lắng và được xuất viện hậu phẫu ngày thứ 4. Trường hợp thứ 3: bệnh nhân đã mổ hở 02 lần lấy sỏi thận, lần tái phát thứ 3 này bệnh nhân có sỏi cực dưới thận và ứ nước khu trú dài thận dưới, chúng tơi chỉ định tán sỏi thận qua da. Tuy nhiên khi thực hiện chúng tơi gặp khó khăn trong thao tác chọc dò và nong đài dưới thận do mơ xơ quanh thận và thay đổi cấu trúc giải phẫu của thận, khi tiến hành soi thận chúng tơi xác định rách ½ bể thận. Vì vậy, chúng tơi quyết định chuyển mổ hở, lấy sỏi thận và tạo hình lại bể thận và đặt JJ. Ngồi ra, do số lượng nghiên cứu còn ít, chúng tôi chưa gặp các biến chứng khác, do đó số liệu chúng tơi đưa ra chỉ mang yếu tố tham khảo. Hạn chế của nghiên cứu này là số lượng ca còn ít, và kinh nghiệm của chúng tơi chưa nhiều. Chính vì vậy mà chúng tôi chưa phát huy hết được những ưu điểm của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da như: kỹ thuật nong nhiều đường hầm, tán sỏi thận san hô – phức tạp, …. Qua thời Nghiên cứu Y học gian và kinh nghiệm chúng tôi sẽ thực hiện các phương pháp này cho những nghiên cứu sau. KẾT LUẬN Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da là phương pháp hiệu quả cho điều trị sỏi thận. Tuy nhiên, đây là phương pháp đòi hỏi nhiều kinh nghiệm lâm sàng. TÀI LIỆU THAM KHẢO Aron M, Yadav R et al (2005), Multi ‐ tract percutaneuos nephrolithotomy for large complete staghorn calculi, Urologia Internationalis, pp 327 ‐ 332. Eichel L and Clayman RV (2006), ʺPercutaneous Stone Removal, Advance Endourology, the Complete Clinical Guideʺ, Humana Press Inc, 121 – 144. Giliganin D, Katz R, (1998) ʺthe supracostal percutaneous nephrostomy for treatmeant of staghorn and complex kidney stones.ʺ, J endouro; 12:403‐5 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Tuấn Vinh, Vũ Lê Chuyên và cộng sự(2010), ʺlấy sỏi thận qua da: đường vào cực trên thận với kỹ thuật nong đường hầm biến đổiʺ, tạp chí Y Học Việt Nam,số 2, tr.181‐189. Nguyễn Vĩnh Bình, Trần Lê Linh Phương, Chu V. Nhuận,Nguyễn Đức Khoan, Châu Q Thuận (2010), Kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da trên bệnh nhân sỏi thận có tiền căn mổ hở, tạp chí Y Học TP,HCM, trang 27 ‐ 32 Phạm Nam Việt, Trần Lê Linh Phương, Nguyễn Hồng Đức và Cs (2005), Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da với máy tán sỏi siêu âm kinh nghiệm ban đầu qua 22 trường hợpʺ, tạp chí Y Học Việt Nam, tr.92 ‐ 95. Shalaby MM, Abdalla MA, Aboul ‐ Ella HA, El‐haggagy AA and Elsayed AA (2009), ʺsingle puncture percutaneous nephrolithotomy for management of complex renal stones BMC Research Notesʺ,2:62. Soucy F, Ko R, Duvdevani M, Nott L, Denstedt JD, Razvi H, (2009), Percutaneous Nephrolithotomy for Staghorn Calculi, A single Centerʹs Experience over 15 Years. J Endourol. 2009 Aug 29. Turk C, Knol T, Petrik A, Sarica K, Seitz C, Skolarikos A, Straub M, (2013) ʺGuilines on Urolithiasisʺ, European Association of Urology, pp293‐326. 10 Vũ V.Ty, Nguyễn V.Hiệp, Vũ Lê Chuyên, Đào Quang Oánh, Nguyễn Tuấn Vinh, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Lê Sỹ Hùng, Nguyễn Đạo Thuấn, (2000). ʺTình hình lấy sỏi thận và niệu quản qua da cho 398 bệnh nhânʺ. Y Học TP,HCM, số đặc biệt hội nghị KHKH BV Bình Dân, Tập 8, tr.237‐42. Ngày nhận bài báo: 15/8/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/9/2013 Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 143 ... và rút ra một số kinh nghiệm trong điều trị phẫu thuật lấy sỏi thận qua da. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tiền cứu mô tả bệnh nhân được phẫu thuật tán sỏi thận qua da tại khoa Ngoại Niệu Bệnh Viện ... Năm 2011, bệnh viện Nhân Dân Gia Định bắt đầu triển khai phẫu thuật tán sỏi thận qua da thu được kết quả tốt. chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả của phẫu thuật và rút ra một số kinh nghiệm trong điều trị phẫu ... Phương pháp thực hiện Sỏi thận là một bệnh lý thường gặp trong bệnh lý sỏi hệ niệu. Với nhiều cách tiếp cận khác nhau trong việc điều trị sỏi thận như: tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL), tán sỏi