Công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá kết quả của kỹ thuật lichteinstein trong đặt mảnh ghép nhân tạo qua ngã cổ điển trong điều trị thoát vị bẹn (kỹ thuật tạo hình không gây căng) tại bệnh viện đa khoa khu vực Cù Lao Minh, Bến Tre.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học 17 ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN BẰNG KỸ THUẬT LICHTEINSTEIN TẠI BVĐKKV CÙ LAO MINH Lê Phước Thành* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết kỹ thuật Lichteinstein ñặt mảnh ghép nhân tạo qua ngã cổ ñiển ñiều trị thoát vị bẹn (kỹ thuật tạo hình khơng gây căng) bệnh viện ĐKKV Cù Lao Minh, Bến Tre Bệnh nhân phương pháp nghiên cứu: Mơ tả tiền cứu Từ tháng 10-2005 đến tháng 6-2009, chúng tơi có 46 trường hợp (TH) TVB đặt mảnh ghép, có 26 TVB trực tiếp, 20 TVB gián tiếp, với TVB tái phát Tuổi trung bình bệnh nhân 67,72 tuổi Kết quả: Thời gian mổ trung bình 67,39 phút (25-120 phút) Có 42 TH (91,31%) không căng vùng bẹn sau mổ Đa số bệnh nhân (93,48%) viện với kết tốt, khơng biến chứng Với thời gian theo dõi trung bình 17,22 tháng (1-45 tháng), chúng tơi có TH thoát vị tái phát (4,3%) Kết luận: Kỹ thuật Lichteinstein mang lại hiệu thiết thực ñiều trị TVB: ñau sau mổ, biến chứng tái phát thấp Trong tương lai, thực phẫu thuật ngày cho bệnh lý TVB với kỹ thuật Lichteinstein Từ khóa: Thốt vị bẹn, kỹ thuật Lichteinstein SUMMARY: TREATMENT OF INGUINAL HERNIAS BY LICHTEINSTEIN TECHNIQUE WITH POLYPROPYLEN MESH PLACEMENT VIA CLASSICAL ACCESS (TENSION-FREE TECHNIQUE) AT CU LAO MINH HOSPITAL Le Phuoc Thanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 109 - 114 Objectives: To evaluate efficacy of the Lichteinstein technique in treament of inguinal hernias with polypropylen mesh placement via classical access (tension-free technique) at Cu Lao Minh hospital, Bên Tre province Pateints and methods: Prospective descriptive study From October 2005 to July 2009, there were 46 patients with inguinal hernias operated with polypropylen mesh: 26 direct cases, 20 indirect cases, with recurent cases Mean age of patients was 67,72 Results: Mean operating time was 67,39 minutes (25- 120 minutes) There were 42 cases (91,31 %) not tensive of operative region The majority of patients come out of hospital with good results, no complication There were recurrent cases (4,3%) with average follow- up time of 17,22 (1- 45) months Conclusion: Lichteinstein technique in treament of inguinal hernias: the post-operative pain were less, complication and recurrence rates were low In the future, we will perform day-case with Lichteinstein technique for treament of inguinal hernias Keywords: Inguinal hernias, Lichteinstein technique ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn (TVB) bệnh lý thường gặp sở ñiều trị ngoại khoa có nhiều phương pháp điều trị Ít tái phát sở lâu dài ñể ñánh giá hiệu phương pháp ñiều trị, vấn ñề ñau sau mổ, vận ñộng hội nhập cộng ñồng sớm yếu tố quan trọng Có hai nhóm phương pháp phẫu thuật điều trị TVB: dùng mô tự thân dùng mảnh ghép nhân tạo Sự căng ñường khâu làm bệnh nhân ñau nhiều ñau kéo dài sau mổ, thời gian * Khoa Ngoại BVĐKKV Cù Lao Minh, Bến Tre Tác giả liên hệ: BSCK2 Lê Phước Thành, ĐT: 0919998103 Email: lephuocthanh65@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 109 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học phục hồi vận động bình thường lâu hơn, ngồi căng đường khâu dẫn đến thiếu máu ni phần khâu tạo hình dẫn đến vị tái phát sau mổ(6,11) Trong phương pháp tái tạo thành bẹn dùng mơ tự thân, để giảm căng đường khâu, người ta dùng đường rạch dãn theo tỉ lệ khác (10-30%), lúc hiệu nên phương pháp dùng mô tự thân có tỉ lệ tái phát cao (trung bình 10% sau năm)(5) Năm 1986 Lichteinstein cộng báo cáo kỹ thuật tạo hình khơng gây căng (tension- free technique) với 1.000 ca vói tỉ lệ tái phát thấp sau theo dõi từ 1-5 năm(11) Phương pháp dùng mảnh ghép nhân tạo khắc phục ñược khuyết ñiểm căng ñường mổ giảm ñau sau mổ, bệnh nhân hồi phục vận động sớm, tái phát lâu dài(6,13,12) Trong phương pháp dùng mảnh ghép nhân tạo giới, kỹ thuật Lichteinstein bật lên nhờ tính đơn giản, tốn kém, mà hiệu quả(13,11) (tái phát < %) Từ tháng 10-2005 ñến tháng 7-2009, Khoa Ngoại bệnh viện ña khoa khu vực Cù Lao Minh (Bến Tre) áp dụng phẫu thuật Lichteinstein ñặt mảnh ghép prolypropylen cho trường hợp TVB Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết kỹ thuật Lichteinstein ñiều trị TVB Mục tiêu chuyên biệt Khảo sát tỉ lệ biến chứng sớm Khảo sát kết viện Khảo sát tỉ lệ tái phát ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNGPHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Chọn bệnh nhân (BN) có nguy tái phát cao: TVB tái phát, TVB bên, BN lớn tuổi tạng mập thành bụng dày mỡ Tiêu chuẩn loại trừ Không chọn bệnh mổ cấp cứu TVB nghẹt có nguy hoại tử ruột, BN trẻ có sàn bẹn phục hồi thành bẹn mô tự thân Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mơ tả, quản lý phân tích số liệu phần mềm SPSS 16.0 for window Phương pháp tiến hành: Sau vào vùng bẹn theo ngã cổ ñiển, TVB trực tiếp, chúng tơi xẻ túi vị khâu hẹp túi, TVB gián tiếp cột cao cổ túi vị khâu hẹp lỗ bẹn sâu dãn rộng Sau tiến hành ñặt mảnh ghép sau: Thành sau ống bẹn ñược phủ miếng polypropylene mesh 4-6x11cm, (Polypropylene Knitted Non-Absorbable Mesh Undyed hãng Ethicon) ñặt dọc theo ñường ñi ống bẹn, cho: Đầu mảnh ghép ơm lấy thừng tinh (điểm dừng mảnh ghép tính tốn cho tương ứng với lỗ bẹn sâu) Khâu mũi vào ñầu mảnh ghép ñể mảnh ghép ơm lấy thừng tinh vừa đủ khít (nhét vừa ñầu kềm Halsted) Đầu mảnh ghép ñược khâu phủ lên củ mu cm Bờ mảnh ghép ñược khâu vào cung cân kết hợp hay chéo nhỏ (vươn bờ cân 1-2 cm) Bờ mảnh ghép ñược khâu phủ qua dây chằng bẹn cm Các mũi khâu dùng prolen mũi liên tục Bệnh nhân ñược hẹn tái khám sau mổ tháng Trước thời điểm làm báo cáo, chúng tơi gửi thơ mời BN tái khám phẫu thuật viên ñể khảo sát sinh hoạt BN sau mổ bệnh có tái Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 110 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học phát hay không Hình ảnh minh hoạ kỹ thuật Lichteinstein KẾT QUẢ Tuổi Bệnh nhân lớn tuổi 91 tuổi, nhỏ 25 tuổi, trung bình 67,72 tuổi Lý vào viện Bảng 1: Khảo sát lý vào viện U vùng bẹn Đau vùng bẹn Tắc ruột Tần suất 44 1 Tỉ lệ % 95,65 2,17 2,17 Tiền sử mổ trước đó: Bảng 2: Khảo sát tiền sử mổ TVB Không mổ Mổ TVB bên Mổ TVB khác bên Tần suất 37 Tỉ lệ % 80,43 13,04 6,52 Thể tạng Bảng 3: Khảo sát tạng thể Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 111 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Tần suất 34 10 Trung bình Ốm Mập Nghiên cứu Y học Tỉ lệ % 73,91 4,35 21,74 Đường kính khối vị Lớn 15 cm, nhỏ cm, trung bình 4,74 cm Vị trí khối vị Bảng 4: Khảo sát vị trí túi vị lúc khám trước mổ Tần suất 26 14 Hố bẹn Hố bẹn Bìu Tỉ lệ % 56,52 30,43 13,04 Số lượng vị Bảng 5: Khảo sát số lượng thoát vị Tần suất 41 Một bên Hai bên Tỉ lệ % 89,13 10,87 Biến chứng Thoát vị bẹn nghẹt trường hợp (6,52%), khơng nghẹt 43 trường hợp (93,48%) Thời điểm phẫu thuật Cấp cứu TH (6,52%), chương trình 43 TH (93,48%) Chẩn đốn sau mổ Bảng 6: Khảo sát chẩn đốn loại vị sau mổ Tần suất 26 20 TVB trực tiếp TVB gián tiếp Tỉ lệ % 56,52 43,48 Sàn bẹn lúc mổ Bảng 7: Khảo sát sàn bẹn lúc mổ (p < 0,01) Tần suất 38 Bình thường Nhão Mất cấu trúc giải phẫu Tỉ lệ % 10,87 82,61 6,52 Thời gian mổ Nhanh 25 phút, chậm 120 phút, trung bình 67,39 phút Bảng 8: Khảo sát thời gian mổ cho loại thoát vị bẹn Chung TVB trực tiếp TVB gián tiếp Nhanh 25 30 25 Chậm 120 100 120 Trung bình 67,39 64,42 71,25 Căng vùng mổ thời gian hậu phẫu: Có BN than phiền căng vùng bẹn sau phẫu thuật (8,7 %), thường tự khỏi sau vài ngày Biến chứng: Bảng 9: Khảo sát biến chứng sớm sau mổ Sưng nề bìu Tần suất Tỉ lệ % 15,22 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 112 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Tụ dịch vêt mổ Nhiễm trùng vết mổ Nghiên cứu Y học 6,52 Kết xuất viện: Tốt 43 TH (93,48%), trung bình TH (6,52%) với p = Thời gian tái khám: Dài 45 tháng, ngắn tháng, trung bình 17,72 tháng BÀN LUẬN Qua 46 TH phẫu thuật, dù chưa nhiều chúng tơi nhận thấy kỹ thuật tương ñối ñơn giản dễ thực hiện, cần lưu ý số ñiểm kỹ thuật: khâu mảnh ghép vào mô cân (không khâu vào mô mềm), mép mảnh ghép nên ñể dư khoảng cm, ñầu nên khâu củ mu cm, đầu ngồi phải vắt qua khép góc thừng tinh Trong TH mổ thoát vị tái phát, chúng tơi có BN 79 tuổi mổ trước lần với kỹ thuật Bassini (2 lần bệnh huyện lần bệnh viện tỉnh) Đối với BN này, phẫu tích thường gặp khó khăn dính nhiều, cấu trúc giải phẫu, BN mập mạp, thành bụng nhão dày mỡ Thường TH này, không thử kỹ thuật khác mà phải đặt mảnh ghép (1), dùng mơ tự thân, căng kéo gần diện nên tỉ lệ tái phát sau cao Trong lúc mổ nên ý bộc lộ toàn thừng tinh từ lỗ bẹn nơng đến lỗ bẹn sâu, khơng nên di q thấp xuống bìu làm tổn thương mạch máu ni thừng tinh-tinh hồn(2) Trong lúc 46 BN chúng tơi gặp đến 38 TH có sàn bẹn nhão, TH áp dụng kỹ thuật khâu phục hồi thành bẹn mô tự thân gây căng kéo, khó tìm cung cân ngang thoái hoá collagen người lớn tuổi(2) (tuổi trung bình nhóm BN có sàn bẹn nhão 68,55 so với tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 67,72) Chúng tơi có TH thoát vị bẹn hai bên Những TH này, trước thực phẫu thuật lần, lần thứ chọn bên có khối vị lớn có khả gây biến chứng nghẹt Vì thực lúc dùng kỹ thuật mô tự thân, khả căng mô tái tạo lớn khả tái phát cao Khi áp dụng kỹ thuật Lichteinstein, mổ lần với mảnh ghép bên(7), sau mổ khơng có BN cảm giác khó chịu căng đường mổ Có TH phẫu thuật cấp cứu TVB nghẹt, TVB gián tiếp, điều phù hợp với thực tế TVB trực tiếp yếu thành bẹn hố bẹn vị thường diện vị nên có khả nghẹt Ngược lại, TVB gián tiếp với cổ túi lỗ bẹn sâu nên cổ túi hẹp khả thắt nghẹt tạng thoát vị xảy dễ dàng Sau khảo sát tổn thương tạng thoát vị khơng nhiều, hồi phục tốt sau đắp ấm, sàn bẹn nhão chúng tơi mạnh dạn đặt mảnh ghép cho kết tốt Vì vậy, cấp cứu thực kỹ thuật Lichteinstein, điều quan trọng phải đánh giá tốt thương tổn tạng vị, cầm máu trường mổ tốt (thời gian mổ không dài kỹ thuật tái tạo dùng mô tự thân) Thời gian mổ chúng tơi dài (nhanh 25 phút, chậm 120 phút, trung bình 67,39 phút), so với tác giả VT Đức 36 phút (13) tác giả Raudel Garcia 50 phút cho TVB bên 95 phút cho TVB hai bên (8) Do thực không nhiều không thường xuyên, nhiều phẫu thuật viên nên chúng tơi chưa có kinh nghiệm Giai đoạn đầu chúng tơi thời gian gian ñoạn khâu cố ñịnh mảnh ghép, thường phẫu tích khơng tốt nên khâu gặp khó khăn làm mảnh ghép bị đùn Một vấn ñề cần thiết nửa người phụ mổ bộc lộ tốt trường mổ phẫu thuật dễ dàng, cần ý khâu đo đạc, ước lượng kích thước mảnh ghép, nên khâu mũi làm mốc ñể ñịnh vị mảnh ghép Trong giai ñoạn ñầu dùng mảnh ghép 6x11 cm cắt đơi theo chiều ngang sau nhận xét thấy mảnh ghép khơng đủ kích thước đầu ngồi khơng ơm q thừng tinh; sau chúng tơi dùng nguyên mảnh ghép cắt lọc lại phí phạm bảo đảm an tồn Thời gian mổ ñối với TVB gián tiếp thường dài TVB trực tiếp phải giải phóng tạng vị, khâu cổ túi thoát vị (3) Trong TVB trực tiếp, thường chọn giải pháp xẻ khâu hẹp diện Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 113 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học thoát vị lộn khâu gấp vào túi thoát vị(11) Biến chứng chúng tơi thường gặp sưng nề bìu (7 TH chiếm 15,22%) Có đến TH TVB gián tiếp bị sưng nề bìu sau mổ, bệnh khỏi với điều trị nội khoa (Depersolon, Alphachymotrypsine…) Và TH tụ dịch vết mổ TH TVB trực tiếp, có TH phải cắt tháo dịch Thường, túi TVB gián tiếp lớn, bóc tách, xẻ túi vị cho tạng vào ổ bụng, bao túi lại hay gây tụ dịch xuất tiết, trường hợp bóc tách nhiều (cũng thường gặp mổ với kỹ thuật khác) Vấn đề căng vùng bẹn sau mổ, chúng tơi có TH (chiếm tỉ lệ 8,1%), BN than căng vùng bẹn khơng khó chịu nhiều thường tự khỏi sau vài ngày Trong TH phẫu thuật theo kỹ thuật Bassini, BN thường đau căng vùng mổ, có phải ñi khom lưng BN viện với kết tốt: khơng biến chứng (sưng nề bìu, tụ dịch hay nhiễm trùng vết mổ), vết mổ lành, không căng kéo hay đau vết thương, hồi phục sinh hoạt bình thường chúng tơi có kết tốt với 43/46 TH (93,48%) với p< 0,01 Thường kỹ thuật dùng mô tự thân hay gây căng vết thương vùng bẹn, thời gian hồi phục sinh hoạt bình thường kéo dài hơn(2,6,3,12) Chúng tơi theo dõi BN sau mổ trung bình 17,72 tháng, với tỉ lệ tái phát 4,3% Tỉ lệ cao so với tác giả khác(7,12) Có thể số liệu chúng tơi chưa nhiều, kỹ thuật chưa hồn chỉnh, chúng tơi chọn bệnh khắc khe: BN lớn tuổi (trung bình 67,72- với tác giả VTĐ 53 tuổi), TVB tái phát, đa số BN có sàn bẹn nhão KẾT LUẬN Kỹ thuật Lichteinstein ñặt mảnh ghép nhân tạo qua ngã cổ điển điều trị vị bẹn: đơn giản, dễ thực hiện, gây căng ñau vùng mổ Tỉ lệ biến chứng thấp, tái phát, tương lai chúng tơi thực chương trình điều trị ngày cho kỹ thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 Amid PK (1996), “Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias under local anesthesia”, Annals of surgery, Vol 223, No 3, Lippincott-Raven Publishers, p: 249- 252 Đỗ Đình Cơng (1997), “ Thoát vị bẹn tái phát ”, Tài liệu hội thảo thoát vị vùng bẹn,Hội ngoại khoa thành phố HCM, tr 112-120 Javid PJ, Brooks DC (2007), “Hernias”, Maingot/s abdominal operation, 11th edition, McGraw Hill, p:103-139 Lichteinstein F Shulman A G., Admid P.K.(1993), “The cause, prevention, and treament of recurrent groin hernia”, Surg Clin., north Amer., Vol73, No 3, p 529 Metzger J, Lutz N, Laidlaw I (2001), “Guidelines for inguinal hernia repair in everyday pratice”, Anm R Coll Surg Engl 2001; 83: 209214 Mostafizur M, Motior Rahman (2004), “An early experience with Lichtenstein hernioplasty”, The professional, Vol: 11, N0 01, Jan, Feb, Mar, 2004, p: 83-86 Nguyễn Tấn Cường (1997), “ Phẫu thuật nội soi điều trị vị bẹn ”, Tài liệu hội thảo thoát vị vùng bẹn,Hội ngoại khoa thành phố HCM, tr: 94-104 Phạm Hữu Thơng, Đỗ Đình Cơng (2006), “ Kết phẫu thuật ñặt mảnh ghép qua ngã nội soi hoàn toàn phúc mạc điều trị vị bẹn ”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập phụ tập 10* Số 4- 2006, ĐHYD thành phố HCM, tr:103-108 Pulido RG (2002), “Tension-free inguinal herniorrhaphy using the Lichtenstein technique: Experience in 72 patients”, Cirujano General Vol 24, num 3, 2002, p: 209-212 Sakorafas GH, Nissotakis C (2001), “Open tension-free repair of inguinal hernia; the Lichtenstein technique”, Journal list > BMC Surg >v.1; 2001 Vương Thừa Đức (2003), Nhận xét kỹ thuật Lichteinstein điều trị vị bẹn, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập * Phụ số 1* 2003, ĐHYD thành phố HCM, tr 174-180 Vương Thừa Đức, Vũ Trí Thanh (2004), “ So sánh Lichteinstein với Bassini diều trị vị bẹn ”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập * Phụ số 1* 2004, ĐHYD thành phố HCM, tr 30-37 Zollinger RM., Jr; Zollinger, Sr (2003), “Repair of inguinal hernia with mesh (Lichteinstein)”, Zollinger/ s Atlas of surgical operations, 8th edition, McGraw Hill, p:424-427 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 114 ... quả(13,11) (tái phát < %) Từ tháng 10-2005 ñến tháng 7-2009, Khoa Ngoại bệnh viện ña khoa khu vực Cù Lao Minh (Bến Tre) áp dụng phẫu thuật Lichteinstein ñặt mảnh ghép prolypropylen cho trường hợp... BN sau mổ bệnh có tái Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 110 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học phát hay khơng Hình ảnh minh hoạ kỹ thuật Lichteinstein. .. 4,74 cm Vị trí khối vị Bảng 4: Khảo sát vị trí túi vị lúc khám trước mổ Tần suất 26 14 Hố bẹn Hố bẹn ngồi Bìu Tỉ lệ % 56,52 30,43 13,04 Số lượng thoát vị Bảng 5: Khảo sát số lượng thoát vị Tần