Bài giảng Sỏi đường mật chính - BS. Phạm Văn Viễn

Bài giảng Sỏi đường mật chính - BS. Phạm Văn Viễn gồm các nội dung sau: Giải phẩu gan mật, phân loại sỏi và cơ chế bệnh sinh, vi khuẩn gây sỏi mật, các phương tiện chẩn đoán, biến chứng bệnh sỏi mật và chẩn đoán bệnh sỏi mật. Mời các bạn cùng thao khảo

SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH BS: Phạm Văn Viễn - - - - Định nghĩa: Sỏi đường mật bệnh có sỏi nằm ống gan phải, ống gan trái, ống gan chung, ống mật chủ Sỏi đường mật bệnh thường gặp Châu Á, vùng Đông Nam Á, phẩu thuật ngoại khoa Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàn siêu âm Ngày có nhiều phương tiện đại: chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ, X quang nội soi mật tụy ngược dòng Điều trị có nhiều cải tiến nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng, tử vong I Giải phẩu gan mật A mặt hồnh ; B: mặt tạng Hình1.2: phân chia hạ phân thùy gan  (  nguồn  Nguyễn  Quang  Quyền,  bài  giảng  giải  phẫu  học  tập 2 ) Sự phân thùy gan:         Phân thùy lưng = hạ phân thùy I Gan trái:  Phân thùy bên  = hạ phân thùy II + III                   Phân thùy giữa = hạ phân thùy  IV    Gan phải:Phân thùy trước = hạ phân thùy V +  VIII                 Phân thùy sau  = hạ phân thùy VI + VII 2. Giải phẫu đường mật trong gan  Giải phẫu bình thường đường mật trong gan: Đường kính Đường kính Đường kính Trung bình (mm) Nhỏ (mm) Lớn (mm) Ống gan chung 6,74 ± 1,41 4,84 9,42 Ống gan phải 4,77 ± 1,5 3,31 7,13 Ống phân thùy trước 3,52 ± 0,89 2,16 4,39 Ống phân thùy sau 3,79 ± 1,12 2,8 5,9 Ống gan trái 3,62 ± 0,91 2,22 5,41 Ống phân thùy IV 2,13 ± 0,6 1,4 2,99 Ống hạ phân thùy III 1,99 ± 0,43 1,52 2,61 Ống hạ phân thùy II 1,88 ± 0,53 1,02 2,61 Ống hạ phân thùy V 1,99 ± 0,59 0,95 2,5 Ống hạ phân thùy VI 1,98 ± 0,66 0,89 2,86 Ống hạ phân thùy VII ± 0,65 0,83 2,8 Ống hạ phân thùy VIII 2,08 ± 0,57 0,95 2,86 ĐƯỜNG KÍNH TRUNG BÌNH CỦA ỐNG GAN CHUNG: 6,74  ± 1,41mm GIẢM DẦN THEO THỨ TỰ: • • • • • • • • • • • •  Ống gan chung  Ống gan phải  Ống phân thùy sau  Ống gan trái  Ống phân thùy trước  Ống phân thùy IV  Ống phân thùy VIII  Ống hạ phân thùy VII  Ống hạ phân thùy III  Ống hạ phân thùy VI  Ống hạ phân thùy V  Ống hạ phân thùy II PHÂN LOAI, PHÂN  BỐ  BiẾN ĐỔI ĐƯỜNG MẬT: TRỊNH HỒNG  SƠN Hình 1: Phân loại giải phẫu đường mật gan B, G, T, S: ống gan phân thùy bên, giữa, trước, sau; OGT: ống gan trái, OGP: ống gan phải THEO TÁC GIẢ LÊ VĂN CƯỜNG ­ TRẦN HỮU DUY: •  LOẠI I: GẶP NHIỀU NHẤT 83,3% •  LOẠI IIa: BIẾN ĐỔI THƯỜNG GẶP NHẤT 10% •  LOẠI IIb: 67% Các biến thể đường mật trong gan • Dạng I: chỉ có một ống mật chính cho gan trái và một ống  mật chính cho gan phải.  • Dạng II: có hai ống mật cho gan trái hoặc cho gan phải • Dạng IIa: dạng chia ba ở hợp lưu ống gan gồm: • IIa1 gồm ống gan trái, ống phân thùy 4 và ống gan phải đổ  chung.  • IIa2  gồm ống gan trái, ống phân thùy trước và ống phân thùy  sau của gan phải đổ chung • Dạng IIb: ống phân thùy sau trượt thấp đổ vào ống gan  chung.  • Dạng IIc: ống phân thùy sau đổ vào ống gan trái.  • Dạng III: có ba ống mật cho gan trái hoặc gan phải.  • Dạng IV: có hai ống mật cho gan trái và hai ống mật cho gan  phải CÁC VỊ TRÍ THAY ĐỔI CỦA ỐNG TÚI MẬT • Đường mật ngồi gan: - Đường mật - Đường mật phụ: túi mật,ống túi mật Đường mật chính: Ống gan phải dài 7mm Ống gan trái dài 17mm Ống gan chung dài 3-5cm Ống mật chủ D =6-8mm tối đa 10mm, đổ vào bống vater ( 2/3 với 1/3 tá tràng ) 20-30% khơng có bống vater, ống mật 4. Chụp cộng hưởng từ đường mật : Chụp CHTĐM thấy được đường mật phía  sau chỗ tắc, các bệnh lí bên ngồi đường  mật, đánh giá giãn hẹp đường mật, xơ teo  gan Chụp CHTĐM cho thấy chính xác 81­100%   dãn đường mật, 96% hẹp đường mật,  98%  sỏi[14].  Nhược điểm: khơng sử dụng khi người bệnh  có kim loại: máy tạo nhịp tim khớp giả Chụp lâu, tốn tiền 5. Xạ hình đường mật:  ­ Thực hiện bằng một dẫn xuất của  Iminodiacetic có gắn đồng vị phóng xạ  Technium 99m tiêm vào tĩnh mạch ghi  hình bằng camera gamma từ 2­4 giờ • Chỉ định: Tắc mật chức năng      Rối loạn vận động đường mật      Rối loạn co bóp oddi      Rò mật V.Biến chứng: * Nhiễm trùng đường mật * Sốc nhiễm trùng * Apxe gan đường mật * Thấm mật phúc mạc * Viêm phúc mạc mật * Viêm tụy cấp, suy thận cấp * Rối loạn đông máu * Chảy máu đường mật VI.Chẩn đoán Chẩn đoán xác  định:  Lâm  sàng:  Đau  hsp  98% • VII.Điều trị Nội khoa: giảm cơn đau Chống nhiễm trùng Nâng đỡ tổng trạng B.Ngoại khoa: Cấp cứu,chương trình Chỉ  định  mổ  cấp  cứu:  Sốc  nhiễm  trùng  đường  mật,  dọa  sốc  nhiễm  trùng,  viêm  phúc  mạc  mật,  điều  trị  nội thất bại Có 2 phương pháp lấy sỏi:  A Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng Đầu tiên 1968 bởi Cunt tại Hoa Kỳ Nội soi cắt cơ vòng Oddi đầu tiên 1973  bởi Classen tại Đức • • Chỉ  định:  Sỏi  ống  mật  chủ,  ống  gan  chung  đường  kính  khơng  q  20    30mm khơng q nhiều sỏi Biến chứng sớm:  Chảy máu        Thủng ống mật, thủng ruột        Nhiễm trùng, viêm tụy cấp 2. Tán sỏi điện thủy lực:  • Thực hiện: Với ống sỏi mềm • Ống soi tiếp cận với sỏi bằng: • - Đường ống kehr - Xuyên gan qua da Nguyên lý: ­ Máy tán sỏi tạo điện thế cao 1000   4500  volts làm phát ra tia lửa điện  ở đầu dây làm sỏi  vỡ 3. Phẩu thuật mở lấy sỏi: - - Robert Abbe thực hiện đầu tiên 1889 Nguyên  tắc:  lấy  sỏi,  bơm  rửa  để  làm  sạch sỏi, kiểm tra ± dẫn lưu kehr Mục đích dẫn lưu:  dò Giảm áp lực trong đường mật tránh xì  Dẫn lưu mật ra ngồi để giảm nhiễm  trùng X quang kiểm tra hệ mật sau mổ tránh  Cải tiến khơng đặt ống dẫn lưu Kehr (Hồ Huỳnh  Long): Lấy hết sỏi, kiểm tra bằng tay, bơm rửa Bảo  đảm  oddi  thông  bằng:  ống  thông  xuống  tá  tràng,  xác  định  bằng  bơm  nước  đi  suốt  mà  khơng  dội ngược trở lại Chụp hình qua C­arm hay nội soi trong lúc mổ Ưu điểm: Khơng bị biến chứng do dẫn lưu,                 Tỷ  lệ  biến  chứng  sau  mổ  thấp  hơn  nhóm có dẫn lưu         Giảm nhiều chi phí điều trị Nhược điểm của phẩu thuật mở lấy sỏi  Ảnh hưởng khả năng hơ hấp Dính ruột sau mổ - 4. Phẩu thuật nội soi lấy sỏi - Đầu tiên bởi Stoker năm 1991 tại Hoa Kỳ - Chỉ định:  - - Sỏi  túi  mật  và  sỏi  ống  mật  chủ,  sỏi  OMC  có  thể  đẩy  xuống tá tràng lấy qua ống túi mật hay lấy qua đường mổ  ống mật chủ - Sỏi  OMC  có  khi  khơng  lấy  được  qua  nội  soi  mộc  tụy  ngược dòng do túi thừa tá tràng, có nhiều sỏi, sỏi to trên  30mm, hẹp đường mật - Sỏi OMC có kèm sỏi trong gan Ưu điểm: - Bệnh nhân hồi phục sớm - Ít đau, ít dính sau mổ VIII. Kiểm Tra Đường Mật Sau Lấy Sỏi A - Kiểm tra đường mật trong  mổ Siêu âm:  Chỉ định:  Bilirubin trên 1,2mg Ống mật chủ trên 6mm - Ưu điểm: Tỷ lệ thành cơng cao 92,86% Khơng biến chứng, kết quả nhanh 2. Xquang: chụp với máy hình C Phát hiện:  ­ sỏi sót và vị trí của nó - Chỗ ống mật hẹp nhiều hay ít - Tình trạng cơ thắt oddi 3. Soi đường mật: ­ Chức năng: Quan sát đường mật, lấy sỏi,  tán sỏi, bơm rửa đường mật Nong đường mật và sinh thiếp Đường vào:  Ống mật chủ,  ống mật trong  gan, ống túi mật B.Kiểm tra đường mật sau mổ Siêu âm X quang qua  ống kehr, chụp vào ngày thứ 7,  thứ 8 sau mổ Cộng hưởng từ: Thực hiện khi: nghi ngờ có  thương tổn do phẩu thuật ­  Nghi  ngờ  có  sót  sỏi  nhỏ  sau  khi  đã  sử  dụng  các phương tiện thường dùng • Sỏi sót 6,57% mổ chương trình ­ 60% mổ cấp cứu Ngun nhân:  Nguyễn        Cao  Cương - Sỏi VN đa số là sỏi ngun phát: Sỏi to, nhiều sỏi, kèm sỏi trong gan - Hẹp đường mật, cao gấp 3,62 lần so với khơng hẹp - Tình huống mổ cấp cứu  Viêm đường mật nặng Bệnh nặng khơng kéo dài thời gian mổ được Bệnh nhân lớn tuổi có bệnh nặng đi kèm Kinh nghiệm của phẩu thuật viên • Điều trị sỏi sót: ­ Lấy sỏi qua kehr ­ Nội soi đường mật ngược dòng CHÂN THÀNH CẢM ƠN ! ... 3. Soi đường mật: ­ Chức năng: Quan sát đường mật,  lấy sỏi,   tán sỏi,  bơm rửa đường mật Nong đường mật và sinh thiếp Đường vào:  Ống mật chủ,  ống mật trong  gan, ống túi mật B.Kiểm tra đường mật sau mổ... thành  sỏi sắc tố - SƠ ĐỒ       Nhiễm khuẩn               Sỏi đường mật Ứ trệ đường mật nhiễm trùng  viêm hẹp đường mật Sỏi sót và sỏi tái phát 3. Sỏi nguyên phát và sỏi thứ phát: a b Sỏi nguyên .. .- - - - Định nghĩa: Sỏi đường mật bệnh có sỏi nằm ống gan phải, ống gan trái, ống gan chung, ống mật chủ Sỏi đường mật bệnh thường gặp Châu Á, vùng Đơng