Bài giảng Viêm gan - xơ gan

Nội dung bài giảng Viêm gan - xơ gan của bác sĩ Đinh Thị Ngọc Minh trình bày về viêm gan siêu vi cấp, bệnh viêm gan mạn, nguyên nhân của bệnh viêm gan mạn, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, viêm gan virus mãn, điều trị viêm gan siêu vi, điều trị thuốc kháng siêu vi và điều trị bệnh viêm gan siêu vi mạn.

VIÊM GAN-XƠ GAN BS ĐINH THỊ NGỌC MINH BM NỘI TỔNG QUÁT ĐH Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP VIÊM GAN SIÊU VI CẤP • Lâm sàng Bệnh cảnh điển hình chia thời kỳ: 1.Ủ bệnh: thay đổi tùy tác nhân gây bệnh HAV: 15 – 45 ngày, trung bình tuần HBV HDV: 30- 180 ngày, trung bình – 12 tuần HCV: 15- 160 ngày, trung bình tuần HEV: 14-60 ngày, trung bình 5-6 tuần VIÊM GAN SIÊU VI CẤP Khởi phát (trƣớc vàng da): khơng sốt đến sốt cao, đau nhức xƣơng khớp, nhức đầu, rối loạn tiêu hóa Kéo dài 1-2 tuần 3.Tồn phát (vàng da): hết sốt, vàng mắt vàng da xuất hiện, gan to đau, rối loạn tiêu hóa, có lách to, hạch to Kéo dài vài tuần Hồi phục: triệu chứng giảm biến mất, men gan bình thƣờng Có thể kéo dài đến tháng Xét nghiệm sinh hóa Tăng men gan: – ALT (Alanine aminotransferase) – AST (Aspartate aminotransferase) > ULN (upper limit of normal) Bilirubin tăng trƣờng hợp có vàng da, thƣờng Bilirubin trực tiếp Cần lƣu ý Bilirubin tiếp tục tăng men gan giảm XN huyết học chẩn đoán VGSV Chẩn đốn xác định • Dịch tễ học: phơi nhiễm vòng tháng • Lâm sàng (# 80% khơng có triệu chứng) • Men ALT (SGPT) tăng > lần ULN • Huyết chẩn đốn IgM (+) (ngoại trừ HCV) Chẩn đoán phân biệt - Viêm gan : virus, rƣợu, thuốc, tự miễn, chuyển hóa - Bệnh vàng da không siêu vi: Sốt rét; Leptospiroses; Nhiễm trùng đƣờng mật; Tắc mật gan; Tán huyết; Thực phẩm, BỆNH VIÊM GAN MẠN NGUYÊN NHÂN • • • • • • Do HBV, HDV, HCV Rƣợu Thuốc, độc chất Viêm gan nhiễm mỡ không rƣợu (NASH) Viêm gan tự miễn Bệnh di truyền: bệnh ứ đồng di truyền (Wilson), ứ sắt di truyền, bệnh gan thiếu alpha antritrypsin • Khơng rõ ngun nhân 120 XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ Điều trị phòng ngừa ngun phát : Theo AASLD 2009 ( BN khơng có tiền XHTH vỡ giãn TMTQ) : Có nguy XH : Child B/C hay có dấu son TMTQ dãn a Khơng có dãn TMTQ : Khơng ngừa, soi lại năm đ/v XG bù, năm đ/v XG bù b Dãn TMTQ nhỏ (# độ I) : • Có nguy XH (Child B/C hay có dấu son TMTQ dãn)  β blockers • Khơng có nguy XH ( child A khơng có dấu son): ± β blockers c Dãn TMTQ TB/ lớn (# độ II/ III) : • Có nguy XH β blockers EVL Có thể kết hợp 2… • Khơng có nguy XH  β blockers EVL có CCĐ hay khơng dung nạp β blockers d Các phƣơng pháp không khuyến cáo : Nitrates đơn hay nitrates kết hợp β blockers, slerotherapy, PT tạo shunt 121 Nonselective –β blockers (NSBB) • Propranolol, nadolol • Liều : liều tối đa dung nạp đƣợc  nhịp tim 55-60l/phút • Chống định : 122 HỘI CHỨNG GAN THẬN 123 HỘI CHỨNG GAN THẬN (HEPATORENAL SYNDROME) Tiêu chuẩn chẩn đoán : thỏa tiêu chuẩn 1) Xơ gan có báng bụng 2) Creatinin máu > 1.5 mg/dl 3) Creatinin không giảm < 1.5 mg/dl sau tối thiểu ngày truyền dịch , truyền albumin ( 1g/kg ; tối đa 100g ) ngƣng lợi tiểu 4) Khơng có chống 5) Hiện hay gần không dùng thuốc độc thận 6) Không có bệnh lý nhu mơ thận : • • • protein niệu < 500mg/ngày, không tiểu máu vi thể (< 50 HC/ QT x40 ) và/ siêu âm thận bình thƣờng) 124 HỘI CHỨNG GAN THẬN (HEPATORENAL SYNDROME) Phân loại : a Type I : biểu giảm CN thận tiến triển nhanh : creatinine tăng gấp đôi, 2.5 mg/dL hay creatinine clearance giảm 50% so với 24 đầu, dƣới 20 mL/phút vòng tuần b Type II : suy thận diễn tiến chậm hơn, biểu LS thƣờng báng bụng kháng trị Điều trị : a Type I : • • • Thận nhân tạo để giảm ure máu cân điện giải Truyền Albumin + octreotide midodrine hay Alb + Terlipressin Nên ghép gan b Type II : • TIPS • Terlipressin  TIPS • Ghép gan 125 HỘI CHỨNG GAN THẬN (HEPATORENAL SYNDROME) • ALBUMIN : g/kg sau 20–40 g/ngày • TERLIPRESSIN 1–2 mg/4-6 TM : bắt đầu liều thấp Nếu creatinin không cải thiện  tăng liều 2-3 ngày Nên đánh giá tình trạng tim mạch ECG, SA trƣớc điều trị thuốc gây thiếu máu tim  NMCT, phù phổi T/g điều trị : creatinin không cải thiện  maximum 15-18 ngày hay sau ngày với liều tối đa 2mg/4giờ mà creatinin không cải thiện 126 127 HẠ NATRI MÁU • • • ADH  Gỉam thải nƣớc tự  Ứ nƣớc  Hạ Natri máu pha loãng Mức độ nặng hạ Natri máu tƣơng ứng mức độ nặng XG yếu tố làm góp phần làm nặng hạ Natri máu khác : 1) Thuốc lợi tiểu hay tháo báng nhanh BN khơng có phù  giảm tƣới máu mô nặng hơn giảm thải nƣớc tự  hạ Natri máu nặng 2) Uống bia / uống nƣớc lƣợng lớn hay truyền dịch (nhƣợc trƣơng) nhiều • Hạ Natri máu XG thƣờng diễn tiến chậm song song với mức độ diễn tiến XG khơng có yếu tố khác làm nặng thêm • Thƣờng khơng có triệu chứng Natri máu >120 meq/L 128 HẠ NATRI MÁU ĐIỀU TRỊ • Hạn chế uống nƣớc (ít lƣợng nƣớc tiểu ) – Khi Natri máu < 120-125 meq/L – Ngƣng lợi tiểu hạn chế uống nƣớc không hiệu • Natri ƣu trƣơng : – Chỉ dùng cho Natri máu nặng có triệu chứng, chuẩn bị trƣớc phẫu thuật, ghép gan – Tránh điều chỉnh nhanh > 10meq/L/ ngày tránh hủy myelin trung ƣơng • Vasopressin receptor antagonist : – Uống : Tolvaptan, Satavaptan Lixivaptan – Chích : Conivaptan 129 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XƠ GAN Xơ gan bù : Hiệu cao điều trị nguyên nhân Xơ gan bù : rƣợu, VGSV B, tự miễn điều trị nguyên nhân  chức gan có cải thiện Các nguyên nhân khác cải thiện • Rƣợu  ngƣng rƣợu  child C 75% sống năm, tiếp tục uống rƣợu  100% chết năm • VGSV B : điều trị thuốc kháng siêu vi dù xơ gan bù hay bù • VGSV C : Chỉ điều trị Interferon xơ gan bù • Viêm gan tự miễn : • Xơ gan + ĐTĐ  chuyển sang Insulin chích, chống định thuốc hạ đƣờng huyết uống metformin 130 ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG Mục tiêu : – Phù nhiều : giảm cân không giới hạn, thƣờng 1kg/ngày – Báng không phù : giảm cân 0.5 kg/ ngày Các phƣơng pháp điều trị : – Chế độ ăn giảm muối – Thuốc lợi tiểu – Tháo báng 131 ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG Chế độ ăn giảm muối : – – Natriclorua : 88 mmol/ngày [ 2000 mg /ngày ] Hạn chế uống nƣớc không cần thiết trừ Na máu 2.0 mg/dL (180 mol/L) • Truyền Albumin  giúp lợi tiểu có hiệu – Chấp nhận đƣợc : albumin máu > 20g/l – Lý tƣởng : albumin máu > 25g/l Tháo báng : – Chỉ định : báng căng (báng ++++) – < lít  khơng cần truyền Albumin – > lít  truyền Albumin - 8g cho lít dịch báng lấy Giảm muối + lợi tiểu : chọn lựa để điều trị báng – 133 TÀI LIỆU THAM KHẢO Burton D Rose, Bruce A Runyon.Hyponatremia in cirrhosis, UpToDate 18.1 Bruce A Runyon Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update Hepatology, June 2009 Guadalupe Garcia-Tsao, Arun J Sanyal, Norman D Grace, William Carey, et al Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis Hepatology, Vol 46, No 3, 2007 http://www.aasld.org/ practice guidelines Peter Ferenci Treatment of hepatic encephalopathy Uptodate 18.1 Catherin Petruff Cheney, Eric Mathew Goldberg, Sanjiv Chopra Cirrhosis and portal hypertension: an overview Handbook of Liver Disease, 2th edition, 2004 Henderson Roberto J Groszmann and Juan G Abraldes Pathogenesis of portal hypertension Text book of Hepatology, 3th edition, 2007 Scott L Friedman Cellular and molecular pathobiology of liver fibrosis and its pharmacological intervention Text book of Hepatology, 3th edition, 2007 I Neil Guha and John P Iredale Clinical and diagnostic aspects of cirrhosis Text book of Hepatology, 3th edition, 2007 134 ... – Triệu chứng xơ gan ( mạch, vàng da ) – Tăng áp cửa – Ung thƣ gan (HBV gây ung thƣ không qua giai đoạn xơ gan) VIÊM GAN VIRUS MÃN (tt) • Xét nghiệm sinh hóa: – ALT, AST: tăng 1-5 l bình thƣờng... tăng CẬN LÂM SÀNG (tt) • Sinh thiết gan: – Gợi ý nguyên nhân – Đánh giá mức độ viêm – Đánh giá giai đoạn xơ hóa – Xác định xơ gan – Đánh giá hiệu điều trị VIÊM GAN VIRUS MÃN • Triệu chứng lâm sàng:... phân biệt - Viêm gan : virus, rƣợu, thuốc, tự miễn, chuyển hóa - Bệnh vàng da không siêu vi: Sốt rét; Leptospiroses; Nhiễm trùng đƣờng mật; Tắc mật gan; Tán huyết; Thực phẩm, BỆNH VIÊM GAN MẠN