Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả ứng dụng vạt mạch xuyên bụng chân trong trong điều trị khuyết hổng mô mềm (KHMM) trên cơ thể và di chứng tại nơi cho vạt. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Tạp chí y - dợc học quân số 3-2017 KẾT QUẢ SỬ DỤNG VẠT MẠCH XUYÊN BỤNG CHÂN TRONG TRONG ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG MƠ MỀM TĨM TẮT Nguyễn Tài Sơn*; Lê Phi Long* Mục tiêu: đánh giá kết ứng dụng vạt mạch xuyên bụng chân trong điều trị khuyết hổng mô mềm (KHMM) thể di chứng nơi cho vạt Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 32 bệnh nhân (BN) có KHMM, gồm 27 KHMM chi thể KHMM hàm mặt phẫu thuật phục hồi vạt mạch xuyên bụng chân Trong đó, 12 vạt cuống liền dùng cho che phủ KHMM vùng quanh gối 1/3 cẳng chân, 20 vạt lại dùng dạng tự để điều trị khuyết hổng bàn chân, chi vùng hàm mặt Kết quả: chiều dài trung bình vạt da cân sử dụng 10,06 cm (5 - 20 cm) chiều rộng trung bình 5,75 cm (3 - cm) Vạt lớn có kích thước 20 x cm nhỏ x cm Tỷ lệ vạt sống hoàn toàn 96,87% (31/32 BN), 01 vạt bị hoại tử phần Thời gian theo dõi sau mổ trung bình 67,7 tháng (từ tháng đến > năm) Kết cho thấy: 30/32 khuyết hổng liền kỳ đầu (93,75%), BN liền kỳ 2, không gặp trường hợp viêm rò kéo dài sau mổ Kết điều trị đạt loại tốt 96,9% (31/32), kết vừa 3,1% (1/32), khơng có kết xấu Tại nơi cho vạt, sẹo giãn sẹo xù chiếm 31,25% (10/32), gặp trường hợp vạt có chiều rộng > cm Kết luận: vạt mạch xuyên bụng chân chất liệu tạo hình đáng tin cậy cho khuyết tổ chức vừa nhỏ * Từ khóa: Khuyết hổng mô mềm; Vạt mạch xuyên bụng chân Results of Application of Medial Sural Artery Perforator Flaps in Treatment of Soft Tissue Defects Summary Objectives: To assess the result of application of the medial sural artery perforator flap in treatment of soft tissue defects in the body as well as the morbidities at donor site Materials and methods: A prospective and retrospective study was conducted in 32 patients with soft tissue defects including 27 defects on the extremities and defects on the faces These patients were surgically reconstructed by medial sural artery perforator flaps Among these flaps, 12 pedicle flaps were used to cover soft tissue defects around knee and upper third of leg and 20 flaps were used as free transfer for reconstruction of the face and upper limb and foot defects Results: Fasciocutaneous flaps was on average 10.06 cm in length (5 - 20 cm) and 5.75 cm in width (3 - cm) The largest size of flap was 20 x cm and the smallest was x cm in size The survival rate of the whole flap was 96.87% (31 out of 32 patients) and partially necrotic flap was 3.13% (1/32) With an average follow-up of 67.7 months (> months to > years), the results revealed that 30 defects were healed primarily (93.75%) and defects healed secondarily, no cases with chronic fistula The good results achieved in 96.9% (31 out of 32 cases) and fair results were found in 3.1% (1/32) and there was no failure Conclusion: Medial sural artery perforator flap is realiable material for reconstruction of medium soft tissue defects * Key words: Soft tissue defects; Medial sural artery perforator flap * Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Tài Sơn (drnguyentaison@gmail.com) Ngày nhận bài: 28/12/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 21/02/2017 Ngày báo đăng: 02/03/2017 187 T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2017 T VN Vạt mạch xuyên bụng chân (medial sural perforator flap) cấp máu động mạch xuyên da tách từ động mạch bụng chân (ĐMBCT) Về cấu trúc tổ chức, vạt da cân, da mỡ, cân mỡ, cân, tổ chức mỡ vạt da Năm 1996, Montegut W.J báo cáo sử dụng vạt da cân mạch xuyên bụng chân dạng cuống liền thay cho vạt da bụng chân che phủ khuyết hổng phần mềm vùng gối Năm 2001, Cavadas [1] báo cáo sử dụng vạt dạng tự để tạo hình phủ vùng 1/3 cẳng chân bàn chân Sau thành công trên, vạt mạch xuyên bụng chân nhiều tác giả nghiên cứu ứng dụng điều trị KHMM thể Ở Việt Nam, từ năm 2006, sử dụng vạt để che phủ KHMM thể tạo hình lưỡi Trong báo này, chúng tơi báo cáo kết kinh nghiệm bước đầu qua 32 trường hợp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 32 BN có KHMM, gồm 27 KHMM chi thể KHMM hàm mặt tai nạn giao thông, tai nạn lao động, bỏng sâu, sau cắt sẹo loét, sau giải phóng sẹo co kéo, teo lép tổ chức sau xạ trị, khuyết 2/3 lưỡi phía trước sàn miệng sau cắt khối u ác tính, teo lõm tổ chức hốc mắt sau khoét nhãn cầu khối u đáy mắt, phẫu thuật phục hồi vạt mạch xuyên bụng chân từ - 2006 đến 12 - 2015 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, không nhóm chứng * Các tiêu đánh giá kết quả: tình trạng ni dưỡng vạt ghép (sống hồn tồn, 188 hoại tử phần, hoại tử hoàn toàn phải tháo bỏ) Tình trạng liền tổn thương (liền kỳ đầu, liền kỳ hai) Chức thẩm mỹ sau phẫu thuật * Tiêu chuẩn đánh giá kết gần (trong vòng tháng đầu): - Tốt: vạt sống hồn tồn, vết mổ liền kỳ đầu, đạt yêu cầu thẩm mỹ - Vừa: vạt hoại tử phần, vết mổ chậm liền, vạt lớn nhỏ so với tổn thương, phải can thiệp bổ sung - Xấu: vạt hoại tử toàn bộ, cần phương pháp điều trị khác thay * Tiêu chuẩn đánh giá kết xa (≥ tháng): - Tốt: vạt sống toàn bộ, màu sắc khối lượng phù hợp, sẹo mềm không phát, cải thiện chức thẩm mỹ nơi nhận - Vừa: vạt sống gần toàn bộ, màu sắc khối lượng chưa phù hợp, cần sửa chữa Chức nơi nhận có cải thiện - Xấu: vạt khơng đủ kích thước che phủ nơi khuyết hổng, sẹo mổ co kéo gây biến dạng, màu sắc vạt không phù hợp Chức không cải thiện KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm BN - Độ tuổi: - 78 tuổi, trung bình 41,2 tuổi - Đặc điểm khuyết hổng: - 27/32 BN (84,37%) bị khuyết phần mềm chi thể với nguyên nhân tai nạn giao thông, sẹo bỏng, sẹo dính xương, sẹo lâu liền - 5/32 BN (15,63%) khuyết tổ chức vùng hàm mặt, BN khuyết mơi trên, BN tạo hình hốc mắt, BN sẹo má, BN khuyết tổ chức phần mềm cằm BN khuyết 2/3 lưỡi sau ct ung th Tạp chí y - dợc học quân sù sè 3-2017 - Kích thước khuyết tổ chức: nhỏ x cm, lớn x 18 cm, trung bình x 14 cm Kết bóc tách vạt - Dạng vạt sử dụng: + 12/32 vạt (33,75%) dạng cuống liền + 20/32 vạt (63,5%) dạng tự - Thành phần vạt: + 12/32 vạt (33,75%) da cơ, vạt cuống liền vạt tự + 20/32 vạt (63,5%) da cân dựa, vạt cuống liền 13 vạt tự + Kích thước vạt da: vạt nhỏ x cm, lớn x 20 cm, trung bình 14,5 x cm Kết phẫu thuật * Kết sớm: - Tỷ lệ vạt sống: 31/32 vạt sống toàn (96,87%); 01 vạt (3,13%) bị hoại tử phần - Biến chứng kết xử trí: + Biến chứng tắc mạch: khơng gặp + Hoại tử phần: BN bị hoại tử 1/2 vạt, trường hợp sử dụng vạt da cân cuống liền để che phủ cho KHMM vùng gối BN xử lý cắt phần da hoại tử, chăm sóc vết thương ghép da bổ sung Kết quả: khuyết hổng liền kỳ hai + Bỏng vạt: BN Đây trường hợp chuyển vạt hình chùm da - tự để che phủ KHMM mu chân trái Do đèn sưởi 30W bị tụt thấp nên gây bỏng vạt độ với diện tích x cm trung tâm vạt, BN cắt lọc da hoại tử, chăm sóc tổn thương, ghép da tổ chức hạt + Nhiễm khuẩn vùng nhận: BN Đây BN chuyển vạt da cân cuống liền để che phủ KHMM sau tháng cắt ổ viêm loét mặt trước gối biến chứng sau kết hợp xương bánh chè Sau chuyển vạt ngày: vùng gối sưng nề, có dịch chảy từ mép vạt BN xử lý cách cắt lọc làm tổ chức hoại tử vạt, dùng thuốc theo kháng sinh đồ chăm sóc vết thương Kết quả: nhiễm khuẩn dần ổn định, vết mổ liền kỳ hai, kiểm tra sau năm thấy nhiễm khuẩn không tái phát * Tại nơi cho: - Khâu đóng vết mổ nơi lấy vạt: 15 BN khâu da trực tiếp, 17 BN phải ghép da xẻ đôi Đây trường hợp lấy vạt với kích thước chiều rộng > cm - 30/32 BN (93,75%) khuyết hổng liền kỳ đầu; BN liền kỳ hai, không gặp trường hợp viêm rò kéo dài sau mổ * Kết chung: 28/32 BN (87,5%) đạt kết tốt sau phẫu thuật; 4/32 BN kết vừa hoại tử phần vạt, bỏng sưởi vạt, BN chậm liền vết mổ nhiễm trùng Khơng có trường hợp có kết xấu * Kết xa (sau tháng): Với thời gian theo dõi sau mổ từ tháng đến > năm, trung bình 67,7 tháng, kết cho thấy: nơi nhận, 26/32 BN (81,25%) đạt kết tốt, 6/32 BN (18,75%) đạt vừa, kết xấu Tại nơi cho vạt, tỷ lệ sẹo xấu 31,25% (10/32 BN) Đối với trường hợp vạt có bề ngang < cm, tỷ lệ sẹo thơ, giãn sau mổ 3,13% Các trường hợp vạt rộng > cm, tỷ lệ sẹo xấu 28,13% (p < 0,05) Phân loại kết điều trị chung: tốt: 96,9% (31/32 BN), kết vừa: 3,1% (1/32 BN), khơng có kt qu xu 189 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 3-2017 Hình 1: Khuyết hổng phần mềm cổ tay: trước sau tạo hình vạt bụng chân BÀN LUẬN - Khuyết tổ chức phần mềm dạng tổn thương thường gặp với nhiều nguyên nhân khác Có nhiều phương pháp điều trị khâu đóng trực tiếp, vá da, chuyển vạt lân cận, chấn thương dùng vạt chéo chân… Mỗi phương pháp có nhược điểm riêng Ngày nay, với hiểu biết sâu rộng vạt tổ chức tự do, Kao Wei [7] đưa khái niệm vạt ngẫu nhiên, đâu có mạch có vạt tổ chức Do vậy, việc lựa chọn vạt da cân bụng chân để tạo hình khuyết vừa nhỏ vùng gối 1/3 cẳng chân chấn thương vạt tự khuyết tổ chức đầu cổ hợp lý, làm tăng lựa chọn cho phẫu thuật viên - Trong lơ nghiên cứu chúng tơi, BN có độ tuổi dao động lớn (6 - 78 tuổi), chứng tỏ dạng bệnh lý phổ biến gặp lứa tuổi Theo Chen [3], phẫu thuật tạo hình vi phẫu tiến hành BN trẻ tuổi mà khơng có biến chứng gì, đặc biệt Terzis cho tiến hành ghép tổ chức thần kinh BN trẻ tuổi hồi phục nhanh tốt người lớn Về phẫu thuật tạo hình vi phẫu người cao tuổi, Wei chứng minh khơng có khác biệt với người trẻ tuổi, trừ trường hợp có bệnh lý hệ thống xơ vữa mạch máu, tiểu đường Do vậy, kết điều trị BN chúng tơi khơng có khác biệt 190 - Về khuyết hổng, 100% khuyết phần mềm, đa số chi thể (84,37%) có 15,63% khuyết tổ chức vùng đầu cổ Điều lý giải nguyên nhân tai nạn giao thơng ngày tăng, bệnh lý hàm mặt có xu hướng Tuy nhiên, nhận định lô BN hạn chế nên khơng phải đánh giá xác Diện tích khuyết hổng trung bình x 14 cm Diện tích khơng lớn, khơng thể đóng trực tiếp, áp dụng phương pháp kinh điển cho kết khơng khả quan Do đó, lựa chọn vạt bụng chân cho khuyết vùng gối 1/3 cẳng chân hợp lý cho kết tốt - Về kích thước vạt, với y văn chúng tơi có, khơng thấy nghiên cứu rõ kích thước tới hạn vạt mạch xuyên nói chung vạt mạch xuyên bụng chân nói riêng Trong thực tiễn lâm sàng, ứng dụng vạt mạch xuyên bụng chân trong, vạt sống tồn sau chuyển với kích thước tối đa số nghiên cứu: dạng cuống liền, kích thước nghiên cứu Hallock [4] 20 x 10 cm với động mạch xuyên; nghiên cứu Shim [8] 16 x cm với động mạch xuyên Trong nghiên cứu Kim CS [7], tác giả lấy vạt với chiều dài - 23 cm chiều rộng - 15 cm, gặp động mạch xuyên tin cậy, tác giả phẫu tích lấy thêm động mạch kèm T¹p chí y - dợc học quân số 3-2017 thn kinh hiển tĩnh mạch hiển tĩnh mạch nông khác để tăng cường cấp máu cho vạt Ở dạng tự do, với trường hợp cấp máu động mạch xun, Chen lấy vạt có kích thước dài (9 - 17 cm) rộng (5 - 12 cm) [2] Với trường hợp mạch xuyên tin cậy, có nhiều mạch xuyên nằm vạt chung mạch nguồn, nên bóc tách lấy nhiều mạch xuyên để vạt cấp máu tối đa, nghiên cứu Xie [9] - Trong 32 BN chúng tơi, vạt lấy với kích thước lớn 20 x cm, nhỏ x cm, mạch xuyên nuôi da bảo tồn tối đa, trừ trường hợp mạch xuyên nhỏ ảnh hưởng đến việc chia đơi vạt phải loại bỏ Kết chuyển vạt cho thấy, ngoại trừ BN vạt có kích thước 10 x cm bị hoại tử phần, tất 31 vạt lại sống tồn Như vậy, qua nghiên cứu chúng tơi tham khảo y văn, kích thước vạt mạch xuyên bụng chân linh hoạt, lấy vạt an tồn với kích thước nhỏ theo u cầu che phủ khuyết hổng ngón tay, mắt kích thước lớn vùng gối cẳng chân theo yêu cầu tạo hình dựa nguồn cấp máu nhánh xun - Về hình thức vạt, có 12 vạt da số 32 vạt mạch xuyên Việc định vạt da phụ thuộc vào hình thái u cầu điều trị khuyết hổng, khuyết hổng sâu yêu cầu điều trị trám độn che phủ Bên cạnh đó, với trường hợp cần trám độn che phủ có khoảng cách định, vạt hình chùm tạo nhiều thuận lợi cho trải vạt Một số tác giả khác có nhận xét tương tự [3, 5] - Kết phẫu thuật, với tổng số 32 vạt mạch xuyên bụng chân trong, gồm 20 dạng tự 12 vạt cuống liền, sử dụng để điều trị KHMM chi thể vùng hàm mặt, tỷ lệ vạt sống hoàn toàn 96,87% (31/32 BN), 01 vạt cuống liền bị hoại tử phần Đối chiếu với nghiên cứu số tác giả nước ngoài, kết chuyển vạt mạch xuyên bụng chân cuống liền không khác biệt so với Shim (2006) [8], Kim (2012) [7] Kết chuyển vạt dạng tự không khác biệt so với Chen (2005) [2], Xie (2007) [9] sử dụng vạt điều trị KHMM chi thể - Trong nghiên cứu chúng tôi, BN sử dụng vạt mạch xuyên bụng chân điều trị KHMM vùng hàm mặt, có vạt da cân nhỏ dùng cho KHMM vùng gò má cằm, vạt da để phục hồi hai mi mắt tạo hình hốc mắt, vạt da để phục hồi sàn miệng lưỡi, tất sống hoàn toàn làm liền tổn thương Chỉ định kết tương tự nghiên cứu Chen (2008) [3], Kao (2009) [6] Tổng hợp tiêu chí đánh giá kết 32 trường hợp nghiên cứu này, kết tốt: 96,9%, kết vừa: 3,1% (1/32 BN), khơng có kết xấu BN có kết vừa vạt bị hoại tử phần phải ghép da bổ sung, kết da ghép sống toàn KẾT LUẬN Qua nghiên cứu ứng dụng lâm sàng 32 trường hợp chuyển vạt mạch xuyên bụng chân trong, rút số kết luận: - Với 20 vạt dạng tự 12 vạt cuống liền, tỷ lệ vạt sống hoàn toàn 96,87% (31/32 BN), có 01 vạt cuống 191 T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2017 lin b hoi t phần Kết điều trị đạt tốt: 96,9%; vừa: 3,1%, khơng có kết xấu - Vạt mạch xun bụng chân có mạch xuyên tin cậy, đủ cấp máu diện rộng với cuống mạch định Vạt lấy dạng da cân, da cơ, độ mỏng vừa phải, đáp ứng nhu cầu tạo hình khuyết tổ chức vừa nhỏ Nhược điểm vạt sẹo lộ số trường hợp làm nhỏ bắp chân so với bên lành TÀI LIỆU THAM KHẢO Cavadas P.C, Juan R, Rico S.G et al The medial sural artery perforator free flap Plast Reconstr Surg 2011, pp.1609-1615 Chen S.L, Chen T.M, Lee C.H Free medial sural artery perforator flap for resurfacing distal limb defects J Trau 2005, 58 (2), pp.323-327 Chen S.L, Chen T.M, Dai N.T, Hsia Y.J, Lin Y.S Medial sural artery perforator flap for tongue and floor of mouth reconstruction Head Neck 2008, 30 (3), pp.351-357 Chen S.L, Yu C.C, Chang M.C, Deng S.C, Wu Y.S, Chen T.M Medial sural artery perforator flap for intraoral reconstruction 192 following cancer ablation A Plast Surg 2008, 61 (3), pp.274-279 Hallock G.G The medial sural medial gastrocnemius perforator local flap Ann Plast Surg 2004, 53 (5), pp.501-505 Hallock G.G Chimeric gastrocnemius muscle and sural artery perforator local flap Ann Plast Surg 2008, 61, pp.617-620 Kao H.K, Chang K.P, Wei F.C, Cheng M.H Comparison of the medial sural artery perforator flap with the radial forearm flap for head and neck reconstructions Plast Reconstr Surg 2009, 124 (4), pp.1125-113 Kim K.S, Kim E.S, Hwang J.H, Lee S.Y Medial sural perforator plus island flap: A modification of the medial sural perforator island flap for the reconstruction of postburn knee flexion contractures using burned calf skin Plast Reconstr Aesthet Surg 2012, 65 (6), pp.804-809 Shim J.S, Kim H.H A novel reconstruction technique for the knee and upper one third of lower leg J Plastr Reconstr and Aesth Surg 2006, 59 (9), pp.919-926 10 Xie R.G, Gu J.H, Gong Y.P, Tang J.B Medial sural artery perforator flap for repair of the hand J Hand Surg Eur 2007, 32 (5), pp.512-517 ... Montegut W.J báo cáo sử dụng vạt da cân mạch xuyên bụng chân dạng cuống liền thay cho vạt da bụng chân che phủ khuyết hổng phần mềm vùng gối Năm 2001, Cavadas [1] báo cáo sử dụng vạt dạng tự để tạo... Kết chuyển vạt dạng tự không khác biệt so với Chen (2005) [2], Xie (2007) [9] sử dụng vạt điều trị KHMM chi thể - Trong nghiên cứu chúng tôi, BN sử dụng vạt mạch xuyên bụng chân điều trị KHMM vùng... cẳng chân theo yêu cầu tạo hình dựa nguồn cấp máu nhánh xuyên - Về hình thức vạt, có 12 vạt da số 32 vạt mạch xuyên Việc định vạt da phụ thuộc vào hình thái yêu cầu điều trị khuyết hổng, khuyết hổng