Bài viết Sử dụng vạt mạch xuyên bắp chân trong tự do trong tạo hình khuyết phần mềm chi thể được nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả bước đầu sử dụng vạt mạch xuyên bắp chân trong tự do trong tạo hình khuyết phần mềm chi thể.
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 1, tập 12, tháng 2/2022 Sử dụng vạt mạch xuyên bắp chân tự tạo hình khuyết phần mềm chi thể Phạm Thị Việt Dung1,2,3*, Trương Thế Duy1 (1) Bộ môn Phẫu thuật tạo hình, Trường Đại học Y Hà Nội (2) Khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ, Bệnh viện Bạch Mai (3) Đơn vị Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ cơng nghệ cao bệnh viện Đại học Y Hà Nội Tóm tắt Mục tiêu: nhằm đánh giá kết bước đầu sử dụng vạt mạch xuyên bắp chân tự tạo hình khuyết phần mềm chi thể Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng 10 ca khuyết phần mềm chi thể lộ tổ chức: gân, xương, mạch máu, thần kinh tạo hình che phủ vạt mạch xuyên bắp chân tự Đặc điểm tổn thương, đặc điểm giải phẫu lâm sàng vạt, kết tạo hình nơi cho nơi nhận vạt thời điểm viện sau mổ tháng tác giả mô tả Kết quả: khuyết phần mềm chi khuyết phần mềm bàn ngón tay lộ gân, xương Vạt sử dụng tạo hình che phủ có kích thước trung bình: 5,9 x 11,2 cm2, độ dày: 10,2 ± 2,1 mm, chiều dài cuống: 10,3 ± 2,6 cm, vạt có trung bình 1,9 mạch xun Khơng ghi nhận biến chứng sau mổ: 100% vạt sống tốt, che phủ hoàn toàn tổn khuyết nơi cho vạt đóng trực tiếp Sau tháng, chức chi thể tốt 8/10 bệnh nhân, 2/10 chức hạn chế tổn thương nguyên phát nặng nề dù kết tạo hình tốt 7/10 vạt phẳng với tổ chức xung quanh 100% chân cho vạt chức bình thường, dù 7/10 vạt da sẫm màu vùng xung quanh 6/10 trường hợp sẹo phì đại khơng phải mối bận tâm bệnh nhân Kết luận: Vạt mạch xun bắp chân có ưu điểm mỏng, tàn phá nơi cho, chất liệu tốt cho khuyết phần mềm chi thể nhỏ đến vừa Từ khóa: Khuyết phần mềm chi thể, vạt mạch xuyên bắp chân trong, vạt vi phẫu Abstract Using medial sural artery perforator flap in reconstruction of limb soft tissue defects Pham Thi Viet Dung1,2,3*, Truong The Duy1 (1) Hanoi Medical University (2) Bach Mai Hospital (3) Hanoi Medical University Hospital Aims: To evaluate the results of covering limb soft tissue defects with medial sural artery perforator free flap Materials and Method: Non-randomised interventional study was performed on 10 cases of limb soft tissue defects exposing tendons, bones, blood vessels or nerves covered by medial sural artery perforator free flap The lesion characteristics and flap features have been described The effectiveness of defect coverage and the impact of the donor site were evaluated at the time of hospital discharge and months after surgery Results: soft tissue defects of the lower limbs and defects of the fingers, exposing tendons and bones were included in research The average size of flaps was 5.9x11.2 cm2, the average thickness of flaps was 10.2±2.1mm, the average length of vessel pedicles was 10.3±2.6 cm and there were average of 1.9 perforators per flap No postoperative complications were recorded 100% of the flaps survived and covered the defects complettly 100% of the donor sites were closed directly After months, 8/10 patients showed good limb function, 2/10 patients suffered from limited function at recontructed limb due to severe primary injury despite of good results in covering and healing 7/10 flaps were flat, 3/10 flaps were thicker than expectation 100% of the donor sites showed normal function Although 6/10 cas appeared hypertrophic scars and 7/10 cas showed hyperpigmentation but all of the patients were sactisfied Conclusions: The medial sural artery perforator flap has the advantages of being thin, less morbidity at the donor site and being suitable for medium soft tissue limb defects Keywords: Soft tissue limb defects, medial sural artery perforator flap, free flap Địa liên hệ: Phạm Thị Việt Dung, email: phamvietdung@hmu.edu.vn Ngày nhận bài: 8/1/2022; Ngày đồng ý đăng: 4/2/2022; Ngày xuất bản: 28/2/2022 98 DOI: 10.34071/jmp.2022.1.13 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 1, tập 12, tháng 2/2022 ĐẶT VẤN ĐỀ Vạt bắp chân phát vào đầu năm 2000 [1], muộn so với nhiều vạt vi phẫu kinh điển (vạt bẹn, vạt cân thái hương, vạt da lưng to, vạt bả bên bả, vạt đùi trước ngồi…) Vạt có sở giải phẫu cấp máu mạch xuyên động mạch bắp chân - nhánh động mạch khoeo Nguồn nuôi định giải phẫu tin cậy cấp máu giúp cho phẫu thuật viên tự tin lựa chọn vạt mà không cần phải hy sinh mạch chi thể [2],[3],[4] Nhiều nghiên cứu giải phẫu ứng dụng lâm sàng giới cho thấy vạt có ưu vượt trội vạt mỏng, phù hợp tạo hình che phủ tổn khuyết nhỏ đến vừa vùng yêu cầu chất liệu mỏng cổ bàn tay; cổ bàn chân; đầu cổ, tránh phải vi phẫu tích làm mỏng vạt đầu làm mỏng vạt hai [5],[6],[7] Bên cạnh đó, phải hi sinh nơi cho vạt ưu điểm vạt Ở Việt Nam, vạt tổ chức sử dụng số sở lâm sàng Do đó, chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu chia sẻ kinh nghiệm việc sử dụng vạt lâm sàng Bài báo nhằm đánh giá kết bước đầu sử dụng vạt mạch xuyên bắp chân tự tạo hình khuyết phần mềm chi thể ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, chọn mẫu thuận tiện bệnh nhân khuyết phần mềm vùng chi thể phẫu thuật tạo hình che phủ vạt bắp chân tự Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng năm 2019 đến tháng 07 năm 2021 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Khuyết phần mềm lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh ghép da - Khuyết tổn kích thước vừa phải chiều rộng 5-10 cm Tiêu chuẩn loại trừ - Tổn thương nơi cho vạt - Rối loạn đông máu bệnh mạch máu ngoại biên - Tình trạng nặng tồn thân có chống định gây mê hồi sức phẫu thuật kéo dài - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Qui trình phẫu thuật Bệnh nhân siêu âm doppler cầm tay trước mổ xác định vị trí mạch xuyên động mạch bắp chân chân lấy vạt Dưới mê nội khí quản, tư nằm ngửa, chân lấy vạt gấp gối 90° xoay Phẫu thuật thực ekip tiến hành song song: Ekip Cắt lọc tổ chức dập nát, viêm nhiễm hoại tử, bơm rửa Xác định kích thước tổn khuyết Bộc lộ bó mạch nhận phù hợp Ekip 2: Bóc vạt Garo đùi lấy vạt Rạch da bờ trong vạt, phẫu tích mặt phẳng cân tìm mạch xun vào vạt Phẫu tích bó mạch bắp chân trong sinh đôi lên tới nguyên ủy Xác định lại kích thước vạt phù hợp trước rạch da bờ cịn lại Đo kích thước chiều dài, chiều rộng, bề dày vạt Đo số đường kính mạch xuyên, mạch chính, chiều dài cuống mạch Nơi cho đóng trực tiếp ghép da Chuyển vạt lên vùng tổn khuyết cố định tạm thời, nôi động mạch, tĩnh mạch vạt với mạch nhận Kiểm tra tưới máu vạt Đặt dẫn lưu vạt Đóng vết mổ lớp Theo dõi đánh giá sau mổ: Đánh giá kết sớm bệnh nhân viện về: sức sống vạt, tình trạng liền thương vạt nơi cho vạt, ghi nhận biến chứng xảy Đánh giá sau mổ tháng về: liền thương, sẹo mổ, chức vận động chi thể tổn thương so với trước bên đối diện, độ dày vạt so với tổ chức xung quanh, tương đồng màu sắc vạt với da xung quanh, tình trạng sẹo nơi cho nơi nhận vạt Hình Che phủ khuyết phần mềm mặt sau gân Achille vạt mạch xuyên bắp chân trong; A: Tổn khuyết lộ gân Achille B: Tổn khuyết sau cắt lọc bộc lộ bó mạch nhận mạch chầy sau C: Tổn khuyết che phủ vạt mạch xuyên bắp chân tự 99 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 1, tập 12, tháng 2/2022 Hình Phẫu tích vạt mạch xun bắp chân tự do; A: Phẫu tích cuống mạch vạt rạch đảo da cân B: Nâng vạt lên khỏi chân cho vạt C: Đo kích thước vạt chiều dài cuống vạt D: Nơi cho vạt đóng trực tiếp Xử lý số liệu: Thu thập số liệu thực theo biểu mẫu thống Các số tính tốn bao gồm: tỉ lệ, trung bình cộng, độ lệch chuẩn Đạo đức nghiên cứu: Tất bệnh nhân người đại diện giải thích, đồng ý tham gia nghiên cứu Bệnh nhân giải thích nghiên cứu, quyền lợi, nguy phẫu thuật trách nhiệm tham gia nghiên cứu Mọi thông tin bệnh nhân đảm bảo bí mật phục vụ cho nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành đồng ý khoa phòng, bệnh viện KẾT QUẢ Bảng Đặc điểm tổn khuyết đặc điểm vạt mạch xuyên bắp chân sử dụng Đặc điểm tổn khuyết BN Nguyên nhân Chi CT Đặc điểm vạt Tổ chức bị lộ Kích thước (cm) Độ dày (mm) Dài cuống (cm) Số MX Cổ tay Gân, TK 12 x 6,5 12 12 CT Bàn tay Gân 10 x 12 10 CT Bàn tay Gân, xương 10 x 10 NT Gót Xương 12 x 6,5 9,5 CT Gót Xương 12 x 10 CT Mu chân Gân, xương 12 x 10 Chi CT Mu chân Gân, xương 10 x 10 CT 1/3 cc Xương 10 x 14 14 NT 1/3 cc Xương 13 x 6 15 10 CT Gân Achille Gân 11 x 10 7 11,2 x 5,9 10,2 ± 2,1 10,3 ± 2,6 1,9 * Chú thích: CT: chấn thương, NT: nhiễm trùng, CC: Cẳng chân, TK: thần kinh, MX: mạch xuyên Trong nghiên cứu, có tổng số 10 bệnh nhân với nhân chấn thương: tai nạn giao thông, tai nạn lao khuyết phần mềm chi dưới, cụ thể gồm: khuyết gót, động tai nạn sinh hoạt (8/10), phần nhỏ khuyết phần ba cẳng chân, khuyết mu chân nguyên nhân nhiễm trùng phần mềm, kèm theo viêm khuyết mặt sau gân Achille trường hợp khuyết xương tủy (2/10) Tất tổn khuyết lộ xương phần mềm chi trên: khuyết phần mềm mặt trước cổ và/hoặc lộ gân nên định kỹ thuật ghép tay, khuyết phần mềm bàn ngón tay Đa phần nguyên da, buộc phải tạo hình che phủ vạt tổ chức 100 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 1, tập 12, tháng 2/2022 Trong số 10 vạt bắp chân sử dụng: 3/10 vạt có thành phần da, cân kèm theo phần bụng chân cho tạo hình độn gót chân ô mô bàn tay 7/10 vạt dạng da cân che phủ đơn Chiều dài vạt trung bình: 11,2 ± 1,1 cm (10-13 cm) Chiều rộng vạt trung bình: 5,9 ± 1,2 cm (5-8 cm) Độ dày vạt trung bình: 10,2 ± 2,1 mm (6-14 mm) Chiều dài cuống vạt trung bình là: 10,25 cm, (7-15 cm) Trung bình có 1.9 mạch xun/ vạt Đường kính động mạch xuyên mặt phẳng cân chủ yếu dao động khoảng 1-2 mm (9/10 vạt) Kết sớm sau mổ: Không ghi nhận biến chứng 100% vạt sống hoàn toàn che phủ hết toàn tổn khuyết liền thuơng đầu 100% tổn khuyết thứ phát sau lấy vạt khâu đóng trực tiếp liền thương tốt Bảng Đánh giá kết tạo hình tổn khuyết sau mổ tháng Chức chi thể Tốt: Độ gồ vạt Phẳng: Màu sắc Tiệp màu: Khác màu: Sẹo nhận Sẹo phẳng: Quá phát: Sự hài long Bệnh nhân hài lòng: 10 Theo dõi sau tháng, 100% chân cho vạt vận động bình thường, 100% nơi nhận vạt liền thương tốt, không đau, không viêm rò trường hợp khuyết phần mềm chi chức vận động hồi phục tốt Trong khuyết phần mềm bàn tay, trường hợp khuyết phần mềm cổ tay có khả hồi phục vận động tốt Cịn lại trường hợp tính chất tổn thương ban đầu nặng nề gồm: trường hợp tổn thương ngón I, khuyết phần mềm ô mô trường hợp mỏm cụt đốt ngón gần bàn tay, kèm theo khuyết phần mềm kẽ ngón I,II khơng thể đảm bảo chức vận động ban đầu so Hạn chế:2 Gồ: với bên lành dù kết tạo hình che phủ tốt Đa số vạt phẳng so với tổ chức xung quanh vùng che phủ trừ trường hợp vạt gồ lên gồm: trường hợp che phủ khuyết cổ tay, trường hợp che phủ kẽ ngón I-II, trường hợp cịn lại che phủ khuyết mu chân 6/10 trường hợp xuất sẹo phì đại, 4/10 trường hợp sẹo phẳng 7/10 vạt có bất tương đồng màu sắc với tổ chức da xung quanh Tuy nhiên, tình trạng sẹo sẫm màu da mối bận tâm lớn bệnh nhân nhóm nghiên cứu Tất bệnh nhân hài lịng với kết phẫu thuật Hình Kết tạo hình che phủ khuyết lộ xương gót (BN số Nguyễn Văn Q.) A: Tổn khuyết lộ xương gót cắt lọc bộc lộ bó mạch chày sau B: Ngay sau mổ tạo hình gót vạt mạch xuyên bắp chân C: Kết sau mổ tháng BÀN LUẬN Vạt mạch xuyên bắp chân đời muộn so với vạt vi phẫu kinh điển [1] nhanh chóng ứng dụng phổ biến che phủ khuyết phần mềm chi thể đầu cổ có đặc tính mỏng, lại tổn hại nơi cho vạt [8],[9] Kích thước vạt trung bình nghiên cứu 5,9 x 11,2 cm, nghiên cứu Altaf, Thione x 13 cm [4],[10] nghiên cứu khác người Á dao động từ x cm đến 10 x 14 cm [8],[11] kích thước phù hợp với tổn khuyết mức độ vừa nhỏ Giới hạn cấp máu vạt chưa nghiên cứu Nhưng thực hành lâm sàng, sử dụng vạt bắp chân trong, nơi cho vạt thường kỳ vọng đóng trực tiếp Điều dễ dàng đạt chiều rộng vạt - cm Cho nên, chiều rộng vạt có xu hướng lấy khơng q ngưỡng Khi cần tạo hình cho khuyết lớn ghép da nơi cho 101 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 1, tập 12, tháng 2/2022 vạt mối bận tâm lớn, chiều rộng lấy lớn nhiều Nghiên cứu Lê Phi Long [10], chiều rộng vạt bắp chân lớn sử dụng cm, cần ghép da nơi cho vạt Vạt bắp chân mang đặc tính mỏng vạt cẳng tay quay lại tổn hại nơi cho khơng phải hy sinh mạch [2] Trong nghiên cứu Choi [5], chiều dày vạt dao động từ 4-10 mm Trong nghiên cứu, độ dày vạt trung bình 10,2 ± 2,1 Do đặc điểm vạt mỏng nên dùng che phủ khuyết phần mềm bàn tay, cẳng bàn chân [12], [13], vạt ngày sử dụng phổ biến tái tạo vùng đầu, cổ [5], [6], [14] Với trường hợp tạo hình cần diện tích, thể tích độn lớn vạt khơng phải lựa chọn thích hợp Trong nghiên cứu này, chiều dài cuống mạch trung bình 10,25 cm (7-15 cm), tương đồng với nghiên cứu Choi [5] 10,7 cm (8 - 15 cm) Tee [15] 11,7 cm (7 - 18 cm) Số mạch xuyên trung bình nghiên cứu 1,9 (1 - 2) 9/10 động mạch xun có đường kính - mm, lại lớn mm 100% có tĩnh mạch tùy hành kèm 6/10 tĩnh mạch xun có đường kính lớn mm Qua cho thấy tính định mặt giải phẫu cuống mạch 8/10 bệnh nhân tạo hình khuyết phần mềm chi thể đơn khơng có tổn thương xương, gân, thần kinh, khả hồi phục vận động bình thường tốt trường hợp cịn lại khuyết phần mềm phức tạp bàn ngón tay, tổn thương ban đầu nặng, cụt chấn thương ngón tay nên sau tạo hình khơng thể khơi phục hồn tồn chức bàn tay vạt hoàn toàn đảm bảo hiệu che phủ tổn thương Trong nghiên cứu này, vạt sử dụng đơn với mục đích che phủ độn, trám vào ổ viêm 100 % liền thuơng tốt, khơng viêm rị, bảo tồn gân, xương, mạch, thần kinh phía vạt chứng minh hiệu qủa che phủ vạt Tuy vậy, theo y văn, vạt bắp chân đa dạng hình thái sử dụng tùy theo đặc điểm tổn thương nhu cầu tạo hình Một số tác giả báo cáo vạt sử dụng để tạo hình phức tạp hơn: tổn khuyết có kèm theo đoạn thần kinh, vạt lấy kèm thần kinh sural để ghép nối, khuyết nhiều vị trí khác vạt sử dụng dạng chùm Về mặt thẩm mỹ, đa số vùng che phủ vạt phẳng so với tổ chức xung quanh Chỉ có 3/10 trường hợp vạt gồ gồm: trường hợp che phủ khuyết cổ tay, trường hợp che phủ kẽ ngón tay I-II, trường hợp cịn lại che phủ khuyết mu chân Trường hợp vạt che phủ khuyết phần mềm mu chân dày, bệnh nhân phải phẫu thuật làm mỏng vạt hai để dễ dàng giày dép Nguyên nhân xác định thiết kế lấy vạt thừa da so với nhu cầu tạo hình nên sau vạt tích mỡ dày lên Da tổ chức da vùng cổ tay ngón tay thường mỏng, độ mỏng mà tất vạt vi phẫu gần đạt Dù vậy, nay, so với vạt sử dụng bắp chân vạt lý tưởng Với chiều dày vạt sử dụng từ 6-14 mm kết 7/10 bệnh nhân vùng che phủ vạt phẳng so với tổ chức vung quanh, thấy vạt phù hợp với tạo hình khuyết vùng cẳng bàn chân cẳng tay Bên cạnh đó, khía cạnh thẩm mỹ, 7/10 vạt sẫm màu so với vùng xung quanh, 6/10 trường hợp xuất sẹo phì đại nhược điểm chung vạt tự Tuy vậy, nhược điểm không làm phiền lòng bệnh nhân vùng định cho nhận vạt chi thể, dấu kín Các nhược điểm nhỏ so với hiệu đạt từ tạo hình vạt bắp chân Tất bệnh nhân hài lòng với kết phẫu thuật liền thương nhanh, hậu phẫu nhẹ nhàng phẫu thuật bảo tồn tối đa giải phẫu chức chi thể KẾT LUẬN Vạt mạch xuyên bắp chân có ưu điểm mỏng, sức sống cao, tàn phá nơi cho chất liệu tạo hình tốt, an toan sử dụng cho khuyết tổn phần mềm chi thể có kích thước vừa TÀI LIỆU THAM KHẢO Cavadas P.C., Sanz-Giménez-Rico J.R., Gutierrezde la Cámara A., et al (2001) The medial sural artery perforator free flap Plast Reconstr Surg, 108(6), 1609– 1615; discussion 1616-1617 Wong M.-Z., Wong C.-H., Tan B.-K., et al (2012) Surgical anatomy of the medial sural artery perforator flap J Reconstr Microsurg, 28(8), 555–560 Okamoto H., Sekiya I., Mizutani J., et al (2007) Anatomical basis of the medial sural artery perforator flap in Asians Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 41(3), 125–129 102 Thione A., Valdatta L., Buoro M., et al (2004) The medial sural artery perforators: anatomic basis for a surgical plan Ann Plast Surg, 53(3), 250–255 Choi J.W., Nam S.Y., Choi S.H., et al (2013) Applications of medial sural perforator free flap for head and neck reconstructions J Reconstr Microsurg, 29(7), 437–442 Nugent M., Endersby S., Kennedy M., et al (2015) Early experience with the medial sural artery perforator flap as an alternative to the radial forearm flap for reconstruction in the head and neck Br J Oral Maxillofac Surg, 53(5), 461–463 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 1, tập 12, tháng 2/2022 Kao H.-K., Chang K.-P., Chen Y.-A., et al (2010) Anatomical basis and versatile application of the free medial sural artery perforator flap for head and neck reconstruction Plast Reconstr Surg, 125(4), 1135–1145 Xie R.G., Gu J.H., Gong Y.P., et al (2007) Medial sural artery perforator flap for repair of the hand J Hand Surg Eur Vol, 32(5), 512–517 Lin C.-H., Lin C.-H., Lin Y.-T., et al (2011) The medial sural artery perforator flap: a versatile donor site for hand reconstruction J Trauma, 70(3), 736–743 10 Lê Phi Long (2013) Một số đặc điểm ứng dụng vatk mạch xuyên động mạch bắp chân Tạp Chí Học Thực Hành, 152–154 11 Zheng H., Liu J., Dai X., et al (2015) Free conjoined or chimeric medial sural artery perforator flap for the reconstruction of multiple defects in hand J Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS, 68(4), 565–570 12 Kim H.H., Jeong J.H., Seul J.H., et al (2006) New design and identification of the medial sural perforator flap: an anatomical study and its clinical applications Plast Reconstr Surg, 117(5), 1609–1618 13 Chen S.-L., Chuang C.-J., Chou T.-D., et al (2005) Free medial sural artery perforator flap for ankle and foot reconstruction Ann Plast Surg, 54(1), 39–43 14 Kao H.-K., Chang K.-P., Wei F.-C., et al (2009) Comparison of the medial sural artery perforator flap with the radial forearm flap for head and neck reconstructions Plast Reconstr Surg, 124(4), 1125–1132 15 Tee R., Jeng S.-F., Chen C.-C., et al (2019) The medial sural artery perforator pedicled propeller flap for coverage of middle-third leg defects J Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS, 72(12), 1971–1978 103 ... nghiên cứu chia sẻ kinh nghiệm việc sử dụng vạt lâm sàng Bài báo nhằm đánh giá kết bước đầu sử dụng vạt mạch xuyên bắp chân tự tạo hình khuyết phần mềm chi thể ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN... màu sắc vạt với da xung quanh, tình trạng sẹo nơi cho nơi nhận vạt Hình Che phủ khuyết phần mềm mặt sau gân Achille vạt mạch xuyên bắp chân trong; A: Tổn khuyết lộ gân Achille B: Tổn khuyết sau... tháng 2/2022 Trong số 10 vạt bắp chân sử dụng: 3/10 vạt có thành phần da, cân kèm theo phần bụng chân cho tạo hình độn gót chân ô mô bàn tay 7/10 vạt dạng da cân che phủ đơn Chi? ??u dài vạt trung