Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Vạt bẹn (Groin flap) được Smit h và cộng sự mô t ả về giải phẫu vào năm 1971, đây là vạt da mỡ hoặc da cân mạch trục được cấp máu bởi động mạch mũ chậu nông. Năm 1972, McGregor và Jackson - những cộng sự cùng nghiên cứu giải phẫu với Smith báo cáo kết quả sử dụng vạt bẹn ở dạng cuống liền kiểu t rụ da Filatov để che phủ khuyết hổng mô mềm ở bàn t ay, ngón tay và vùng trán. Năm 1973, lần đầu t iên trên t hế giới, Daniel và T aylor thành công trên lâm sàng chuyển vạt tổ chức t ự do là vạt bẹn. Thành công này đánh dấu thời kỳ phát triển của chuyển vạt tự do, tạo bước đột phá trong phẫu thuật phục hồi. Sau đó, nhiều t ác giả nghiên cứu giải phẫu và sử dụng vạt bẹn ở dạng t ự do. Trong ứng dụng lâm sàng, nhiều t ác giả nhận thấy vạt bẹn có ưu điểm là: có t hể lấy được vạt với kích t hước lớn, nơi cho được đóng kín t rực tiếp và sẹo được giấu kín; nhưng cũng có nhược điểm là: cuống mạch ngắn, đường kính mạch nhỏ và có nhiều biến đổi về giải phẫu nên việc bóc t ách, nối mạch của vạt vào vùng nhận nhiều khi gặp khó khăn. Ngoài ra, nửa trong của vạt t hường dày và có lô ng, màu sắc của v ạt t hường nh ợt nhạt nên kém t hẩm mỹ. Do có những nhược điểm này nên t ừ những năm cuối thập niên 1980, vạt bẹn dần ít được sử dụng ở dạng t ự do, thay vào đó là những vạt có cuống mạch dài, đường kính mạch lớn v à ít biến đổi về giải phẫu như vạt da cân vùng bả vai, vạt cánh t ay ngoài, vạt đùi trước ngoài… T uy nhiên, t ừ những năm cuối thập niên 1990, với sự phát t riển của vi phẫu t huật đạt t ới trình độ siêu vi phẫu (super microsurgery) t hực hiện t hành công những mạch máu có đường kính xấp xỉ 0,5 mm và kỹ thuật làm mỏng vạt da được cấp máu bởi mạch xuyên t ới mức siêu mỏng (super t hin flap), dày khoảng 3 - 4 mm, t hì vạt bẹn lại được nhiều t ác giả quan t âm, cân nhắc sử dụng ở dạng t ự do nhằm khai thác những ưu điểm của nó. Ở Việt Nam, vạt bẹn được biết đến và sử dụng ở dạng cuống liền kiểu trụ da Filatov từ những năm 1980. Nguyễn Huy Phan (1993) báo cáo sử dụng vạt bẹn ở dạng t ự do trong điều trị khuyết hổng ở chi dưới. Về giải phẫu vạt bẹn, Nguyễn Văn Huy (1999) đã có nghiên cứu về đặc điểm cuống mạch của vạt. Hiện nay, chưa thấy công t rình nào đề cập đến sử dụng vạt bẹn dạng t ự do trong phẫu thuật phục hồi nói chung và ở chi thể nói riêng. T ừ thực t iễn nêu t rên, chúng tôi t hực hiện đề t ài “Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt bẹn dạng tự do trong điều trị khuyết hổng mô mềm ở chi thể ” với 2 mục t iêu sau: 1. T ìm hiểu đặc điểm giải phẫu mạch máu của vạt bẹn ở người Việt trưởng thành. 2. Đánh giá kết quả sử dụng vạt bẹn dạng t ự do t rong điều t rị khuyết hổng mô mềm ở chi thể, t ìm hiểu một số yếu t ố liên quan đến kết quả, nguyên nhân gây thất bại và những ưu, nhược điểm của vạt . NHỮNG ĐÓ NG GÓP MỚ I C ỦA LUẬN ÁN
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 TRẦN VĂN DƯƠNG NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG VẠT BẸN DẠNG TỰ DO TRONG ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG MÔ MỀM Ở CHI THỂ Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình tạo hình Mã số: 62720129 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN S Ĩ Y HỌC HÀ NỘ I – 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Vạt bẹn (Groin flap) Smith cộng mô tả giải phẫu vào năm 1971, vạt da mỡ da cân mạch trục cấp máu động mạch mũ chậu nông Năm 1972, McGregor Jackson - cộng nghiên cứu giải phẫu với Smith báo cáo kết sử dụng vạt bẹn dạng cuống liền kiểu trụ da Filatov để che phủ khuyết hổng mô mềm bàn tay, ngón tay vùng trán Năm 1973, lần giới, Daniel T aylor thành công lâm sàng chuyển vạt tổ chức tự vạt bẹn Thành công đánh dấu thời kỳ phát triển chuyển vạt tự do, tạo bước đột phá phẫu thuật phục hồi Sau đó, nhiều tác giả nghiên cứu giải phẫu sử dụng vạt bẹn dạng tự Trong ứng dụng lâm sàng, nhiều tác giả nhận thấy vạt bẹn có ưu điểm là: lấy vạt với kích thước lớn, nơi cho đóng kín trực tiếp sẹo giấu kín; có nhược điểm là: cuống mạch ngắn, đường kính mạch nhỏ có nhiều biến đổi giải phẫu nên việc bóc tách, nối mạch vạt vào vùng nhận nhiều gặp khó khăn Ngoài ra, nửa vạt thường dày có lông, màu sắc vạt thường nhợt nhạt nên thẩm mỹ Do có nhược điểm nên từ năm cuối thập niên 1980, vạt bẹn dần sử dụng dạng tự do, thay vào vạt có cuống mạch dài, đường kính mạch lớn biến đổi giải phẫu vạt da cân vùng bả vai, vạt cánh tay ngoài, vạt đùi trước ngoài… T uy nhiên, từ năm cuối thập niên 1990, với phát triển vi phẫu thuật đạt tới trình độ siêu vi phẫu (super microsurgery) thực thành công mạch máu có đường kính xấp xỉ 0,5 mm kỹ thuật làm mỏng vạt da cấp máu mạch xuyên tới mức siêu mỏng (super thin flap), dày khoảng - mm, vạt bẹn lại nhiều tác giả quan tâm, cân nhắc sử dụng dạng tự nhằm khai thác ưu điểm Ở Việt Nam, vạt bẹn biết đến sử dụng dạng cuống liền kiểu trụ da Filatov từ năm 1980 Nguyễn Huy Phan (1993) báo cáo sử dụng vạt bẹn dạng tự điều trị khuyết hổng chi Về giải phẫu vạt bẹn, Nguyễn Văn Huy (1999) có nghiên cứu đặc điểm cuống mạch vạt Hiện nay, chưa thấy công trình đề cập đến sử dụng vạt bẹn dạng tự phẫu thuật phục hồi nói chung chi thể nói riêng T thực tiễn nêu trên, thực đề tài “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt bẹn dạng tự điều trị khuyết hổng mô mềm chi thể ” với mục tiêu sau: T ìm hiểu đặc điểm giải phẫu mạch máu vạt bẹn người Việt trưởng thành Đánh giá kết sử dụng vạt bẹn dạng tự điều trị khuyết hổng mô mềm chi thể, tìm hiểu số yếu tố liên quan đến kết quả, nguyên nhân gây thất bại ưu, nhược điểm vạt NHỮNG ĐÓ NG GÓP MỚ I CỦA LUẬN ÁN Mô tả chi tiết đầy đủ đặc điểm giải phẫu mạch máu vạt bẹn số lượng mạch xuyên lên da, diện tích da ĐMMCN cấp máu xác người Việt trưởng thành Đánh giá kết ứng dụng vạt bẹn lâm sàng che phủ KHMM chi thể với tỷ lệ thành công 94,2%; Bước đầu xác định số yếu tố liên quan đến kết quả, nguyên nhân thất bại di chứng nơi cho vạt BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 125 trang (không kể phần tài liệu tham khảo phụ lục), với phần sau: - Đặt vấn đề: trang - Chương Tổng quan: 28 trang - Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 27 trang - Chương Kết quả: 38 trang - Chương Bàn luận: 28 trang - Kết luận: trang - Luận án có 24 bảng, biểu đồ, 54 hình - T ham khảo 153 tài liệu (29 tiếng Việt, 124 tiếng nước ngoài) - Bốn báo có liên quan trực tiếp đề tài công bố Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu vạt bẹn 1.1.1 Đại cương Manktelow (1986) mô tả khái quát giải phẫu vạt bẹn sau: Vạt bẹn vạt da mỡ da cân vùng phần đùi, phần bụng vùng mào xương chậu Cấp máu cho da vùng bẹn mạng động mạch quy tụ từ động mạch (ĐM) sau: động mạch mũ chậu nông (ĐMMCN), động mạch thượng vị nông (ĐMT VN), động mạch mũ chậu sâu (ĐMMCS), ĐM thắt lưng thứ tư ĐM mông T uy nhiên, cuống ĐM vạt bẹn ĐMMCN ĐMT VN Có hai hệ thống tĩnh mạch (T M) dẫn lưu vùng bẹn Hệ TM nông da: tĩnh mạch mũ chậu nông (T MMCN) tĩnh mạch thượng vị nông (T MT VN) có đường kính từ 1,2 - mm Hệ thống T M sâu T M tùy hành ĐMMCN, đường kính trung bình 1,1 mm Cuống vạt bẹn T K cảm giác cho vạt, có T K bì đùi chi phối cảm giác cho vùng đùi qua vạt 1.1.2 Tình hình nghiên cứu giải phẫu mạch máu vạt bẹn 1.1.2.1 Trên giới Tháng 5/1971, Smith báo cáo kết nghiên cứu giải phẫu vạt bẹn Sa u báo cáo McGregor Jackson, T aylor Daniel nhiều tác giả khác nghiên cứu ứng dụng vạt bẹn phẫu thuật phục hồi Kết nghiên cứu tóm tắt sau: - Động mạch mũ chậu nông: + Nguyên ủy: Taylor Daniel (1975), ĐMMCN tỷ lệ tách trực tiếp từ ĐM đùi 83%, lại 17% tách từ ĐMMCS ĐM mũ đùi (ĐMMĐT ), ĐM sinh dục nông sâu Penteado (1983), cho thấy ĐMMCN tách trực tiếp từ ĐM đùi 83,3%, lại 16,7%, tách từ ĐMMCS (6,6%), từ ĐM mũ đùi ĐMMĐN (6,6%) từ ĐMĐS (3,3%) Sol (2013), tỷ lệ ĐMMCN tách trực tiếp từ ĐM đùi 69,12%, số lại (30,88%) tách từ ĐM khác (ĐMT VN, ĐM mũ đùi ngoài, ĐMMCS, ĐM sinh dục, ĐM đùi nông) + Liên quan ĐMMCN với ĐMTVN: T aylor Strauch cho thấy: ĐMMCN ĐMT VN có thân chung chiếm 48% ĐMMCN thân riêng biệt chiếm 17%, ĐMMCN ĐMT VN chiếm 35% số tiêu Penteado ĐMMCN ĐMT VN có thân chung chiếm 41,7% Harii Ohmori (1975), ĐMMCN ĐMT VN có thân chung 17% Sol (2013), ĐMMCN ĐMT VN có thân chung 20,59% + Đường kính: Trường hợp ĐMMCN ĐMT VN có thân chung T aylor Daniel 1,4 mm (0,8 - mm), Penteado mm (1,3 - 2,6mm) T rường hợp có ĐMMCN mà ĐMT VN T aylor Daniel 1,4 mm (0,8 - mm), Penteado 1,35 mm (0,9 – mm) T rường hợp ĐMMCN thân riêng lẻ T aylor Daniel 1,1 mm (0,8 - mm), Sol 1,42 mm + Đường đi, phân nhánh: Những công trình có nội dung nghiên cứu đường đi, phân nhánh ĐMMCN như: Koshima, O’Brien, Murakami, Taylor Daniel, cho kết tương tự mô tả Manktelow + Mạch xuyên: Năm 2004, Koshima nghiên cứu 10 xác thực chuyển 10 vạt bẹn dựa mạch xuyên cho thấy: Nhánh nông ĐMMCN cho vài nhánh xuyên lên da với đường kính 0,3-0,5 mm Nhánh sâu ĐMMCN cho nhiều nhánh xuyên với đường kính 0,50,8mm Năm 2010, Sinna nghiên cứu 20 tiêu 10 xác tươi người trưởng thành: ĐMMCN có đường kính trung bình 1,92 mm Nhánh sâu có đường kính 1,35 mm, có nhánh ĐM xuyên cấp máu cho da với đường kính 0,85 mm đường kính T M 0,73 mm Chiều dài cuống vạt mạch xuyên dựa nhánh sâu 4,8 cm (gồm chiều dài mạch xuyên nhánh sâu) Khi bơm thuốc xanh mehtylen vào nhánh sâu diện da ngấm thuốc màu 160 cm2 (75 cm - 375 cm2 ) - Động mạch thượng vị nông: Năm 2008, Fathi báo cáo nghiên cứu 40 t iêu xác t ươi cho thấy: ĐMT VN xuất 95% Đường kính 1,45 0,35 mm (0,7 – 2,1 mm) TMT VN đường kính 2,14 0,45 mm (1,6 - mm) - Hệ thống TM dẫn lưu: Nghiên cứu tác giả nhận thấy có hệ thống TM nông hệ sâu 1.1 2.2 Ở Việt Nam Năm 1999, Nguyễn Văn Huy nghiên cứu giải phẫu vạt căng mạc đùi vạt bẹn Với n = 56, kết cho thấy: ĐMMCN diện 100% tiêu 1.2 Các phương pháp điều trị khuyết hổng mô mềm chi thể 1.2.1 Phương pháp kinh điển: Ghép da vạt ngẫu nhiên 1.2.2 Phương pháp che phủ vạt cuống liền 1.2.2.1 Vạt cuống liền dựa mạch trục 1.2.2.2 Vạt cuống liền dựa mạch xuyên 1.2.2.3 Phương pháp che phủ KHMM vạt tự 1.2.2.4 Liệu pháp chân không 1.3 Nghiên cứu vạt bẹn tự điều trị KHMM chi thể 1.3.1 Trên giới - Sử dụng vạt da mỡ bẹn: Sa u thành công Daniel T aylor (1973), nhiều tác giả nghiên cứu chuyển vạt bẹn dạng tự phẫu thuật phục hồi: Năm 1974, Harri cộng báo cáo 10 trường hợp chuyển vạt bẹn để che phủ KHMM chi thể đầu - mặt - cổ, tất thành công Năm 1979, Acland thay đổi thiết vạt so với tác giả trước Một hình thức vạt bẹn ứng dụng lâm sàng gọi vạt bẹn cải tiến (Modification of the free groin flap) - Sử dụng vạt bẹn dạng phức hợp (compound) phối hợp (combination): Năm 1978, T aylor báo cáo trường hợp chuyển vạt bẹn phức hợp (da - xương) tự Sau đó, số tác giả khác sử dụng vạt bẹn phức hợp tạo hình vùng đầu - mặt - cổ chi thể như: O’Brien (1979), Panje (1981), Harii (1981), Dzwierzynski (1995), Hui (2013), Chao (2015) - Sử dụng vạt bẹn dựa mạch xuyên Năm 2004, Koshima báo cáo sử dụng 10 vạt bẹn mạch xuyên để che phủ KHMM chi thể Kết cho thấy vạt sống hoàn toàn, vạt tự bị hoại tử phần Năm 2007, Hsu báo cáo sử dụng 12 vạt bẹn mạch xuyên tự tất vạt sống hoàn toàn, có vạt hoại tử phần Năm 2009, T are báo cáo sử dụng 10 vạt bẹn mạch xuyên tự do, kết vạt sống hoàn toàn, vạt hoại tử phần, không ghi nhận có biến chứng lớn trình điều trị Năm 2009, Kimura báo cáo kết chuyển 30 vạt bẹn mạch xuyên tự T rong đó, có 25 vạt làm mỏng theo kỹ thuật “ Worm - eaten - defatting” tạm dịch “tằm ăn dâu” Kết 1/25 vạt hoại tử hoàn toàn, 3/25 vạt hoại tử đầu xa vạt có chiều dài > 20 cm Năm 2013, Hong (2013) báo cáo 79 vạt bẹn mạch xuyên, tỷ lệ vạt sống hoàn toàn 95%, vạt bị hoại tử 5% (3 vạt bị hoại tử toàn vạt hoại tử phần) Năm 2015, Goh (2015) báo cáo 210 vạt bẹn mạch xuyên dạng tự do, tỷ lệ thành công 95,2%, thất bại 4,8% Hiện nay, vạt bẹn dựa mạch xuyên nhiều tác Green, He, Jin, Ma, T ashiro, Iida … cho thấy tỷ lệ vạt sống 95% 1.3.1.4 Biến chứng di chứng nơi cho vạt bẹn Năm 1992, Forrest báo cáo 82 BN sử dụng vạt bẹn dạng tự có biến chứng nơi cho vạt sau: Biến chứng sớm đau chỗ (22 BN), chậm liền vết mổ (4 BN), tổn thương thần kinh đùi (4 BN), tổn thương mạch máu (3 BN), nhiễm khuẩn (3 BN) Biến chứng muộn di chứng gặp nhiều giảm cảm giác vùng bẹn (22 BN), sẹo xấu (10 BN), dáng thay đổi (9 BN), thoát vị thành bụng (8 BN), đau kéo dài năm (7 BN), cảm giác vùng đùi (4 BN), dị cảm (2 BN) 1.3.1.5 Những yếu tố liên quan đến kết chuyển vạt bẹn 1.3.2 Ở Việt Nam Năm 1993, Nguyễn Huy Phan báo cáo kết sử dụng vạt da bẹn tự điều trị KHMM chi Những báo cáo khác sử dụng vạt bẹn dạng cuống mạch liền Hiện nay, chưa có công trình nghiên cứu sử dụng vạt bẹn tự điều trị KHMM chi thể cách bản, lý để thực đề tài Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu - 49 tiêu vùng bẹn 25 xác người Việt trưởng thành (15 nam, 10 nữ), gồm: 20 tiêu 10 xác bảo quản formalin 29 tiêu 15 xác tươi bảo quản lạnh nhiệt độ - 30 C, để rã đông trước phẫu tích ngày Nghiên cứu t hực t ại Bộ môn Giải phẫu, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh - T iêu chuẩn lựa chọn: Xác người Việt trưởng thành (>18 tuổi), vùng bẹn bệnh lý mạch máu tổn thương di chứng chấn thương - T iêu chuẩn loại trừ: Không đạt tiêu chí lựa chọn 2.1.2 Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng 49 BN có KHMM chi thể điều trị Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2013 - 9/2015 - T iêu chuẩn chọn BN: + Nhóm hồi cứu: BN có đầy đủ hồ sơ bệnh án, đủ tư liệu theo dõi kết xa + Nhóm tiến cứu: Có KHMM chi thể Nơi lấy vạt bẹn không bị tổn thương Toàn trạng BN bệnh lý nội khoa ảnh hưởng đến phẫu thuật lớn, kéo dài gây mê nội khí quản, BN không mắc bệnh tâm thần đồng ý phẫu thuật - T iêu chuẩn loại trừ: + Nhóm hồi cứu: BN đầy đủ hồ sơ lưu trữ Bệnh viện Chợ Rẫy không theo dõi đánh giá kết xa + Nhóm tiến cứu: Không đạt tiêu chí lựa chọn 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu - Phương pháp: Quan sát mô tả - Kỹ thuật phẫu tích xác tươi 11 - Nhóm hồi cứu: 21 BN - Nhóm tiến cứu: 28 BN - Can thiệp phẫu thuật lâm sàng, theo dõi dọc, không nhóm chứng 2.2.2.1 Kỹ thuật chuyển vạt bẹn - Chuẩn bị bệnh nhân - Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật - Phương pháp vô cảm - Kỹ thuật mổ + Phẫu tích vạt bẹn theo kỹ thuật Manktelow (1986) Strauch (1992) Đặt dẫn lưu hút, đóng vết mổ theo lớp Trường hợp cần lấy vạt da mỏng, phẫu tích vạt theo cách sau: Cách thứ 1: Phẫu tích theo tác giả Goh (2015) Cách thứ 2: Làm mỏng vạt theo kỹ thuật Kimura (2009) + Ghép vạt vào vùng nhận: Khâu nối mạch máu theo kỹ thuật Cheng Zong Wei + Khâu cố định vạt che phủ khuyết hổng + Đặt dẫn lưu - Theo dõi sau mổ - Điều trị sau mổ - Các biến chứng sau mổ xử trí 2.2.2.2 Phẫu thuật xử trí tổn thương phối hợp thu nhỏ vạt 2.2.2.3 Theo dõi đánh giá kết + Kế t chuyển vạt: Vạt sống hoàn toàn Vạt hoại tử toàn Vạt hoại tử phần + Kế t làm liền tổn thương: • Tốt: Vạt sống hoàn toàn, liền tốt với nhận, không viêm rò, vạt không bị loét • Vừa: Vạt sống hoàn toàn, thiểu dưỡng, viêm rò, có can thiệp bổ sung để làm liền tổn thương 12 • Xấu: Vạt hoại t ử, phải thay đổi phương pháp điều trị vạt sống không liền với vùng nhận - biểu viêm rò kéo dài, xử trí không thành công - Phân loại kết thẩm mỹ nơi cho nơi nhận vạt bẹn tự • Nơi cho vạt Đẹp: Hình dáng vạt phù hợp với vùng nhận, vạt không to xù lõm xâu, màu sắc vạt gần tương đồng với vùng nhận, vạt mềm mại Vừa: Hình dáng vạt phù hợp với vùng nhận, vạt to xù lõm xâu, vạt có thay đổi màu (sậm màu), vạt mềm mại Xấu: Hình dáng vạt không phù hợp với vùng nhận, vạt to xù lõm xâu, màu sắc vạt không tương đồng với vùng nhận, vạt xơ cứng 2.3 Phương pháp xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu xử lý phương pháp toán thống kê y học với phần mềm SPSS phiên 20 T ính trung bình ( X ), tỉ lệ %, độ lệch chuẩn (SD) với phép kiểm định khác biệt có ý nghĩa thống kê p ≤ 0,05 13 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Nghiên cứu giải phẫu Kết phẫu tích 49 tiêu vạt da bẹn người Việt trưởng thành, cho thấy ĐMMCN diện tất tiêu (100%) 3.1.1 Đặc điểm giải phẫu ĐMMCN - Nguyên ủy ĐMMCN T ách trực tiếp từ ĐM đùi 37/49 trường hợp (75,5%), số lại tách từ ĐMMCS (6/49 trường hợp 12,2%), tách từ ĐM đùi sâu (4/49 t rường hợp 8,2%), t ách từ ĐM mũ đùi (2/49 trường hợp 4,1%) - Dạng nguyên ủy ĐMMCN Trong số 49 tiêu bản, ĐMMCN có thân chung với ĐMT VN gặp 12/49 tiêu (24,5%), thân riêng lẻ gặp 37/49 tiêu (75,5%) - Đường phân nhánh + ĐMMCN tách t hành nhánh (nông, sâu) gặp 37/49 t iêu (75,5%), có nhánh gặp 12/49 tiêu (24,5%) Trong 12 tiêu nhánh nông có 6/12 tiêu bản, nhánh sâu có 6/12 tiêu Ngoài ra, 1/49 tiêu (2,04%) có ĐMMCN phụ nằm ĐMMCN khoảng 1,2 cm, đường kính 1,05 mm - Mạch xuyên cấp máu nuôi da ĐMMCN Kết phẫu tích 29 tiêu xác tươi cho thấy ĐMMCN tách nhánh nông sâu gặp 19/29 tiêu (65,52%) T rong 10 tiêu lại nhánh nông có 5/10 tiêu bản, nhánh sâu có 5/10 tiêu Như 29 tiêu xác tươi với kết ĐMMCN có 24 nhánh nông 24 nhánh sâu Các nhánh nông nhánh sâu cho mạch xuyên từ – nhánh - Chiều dài cuống vạt mạch xuyên Chiều dài đo từ vị trí nguyên ủy ĐMMCN đến nơi cho mạch xuyên lên da nhánh nông sâu 4,13 0,62 cm (3,05 cm – 5,06 cm) - Hình ảnh mạch ĐMMCN phim X.quang 14 - Đường kính ĐM: + Đường kính ĐMMCN: Đường kính ĐM thân chung ĐMMCN ĐMT VN 1,7 0,3 mm, đường kính ĐMMCN thân riêng lẻ 1,4 0,3 mm + Đường kính nhánh nông nhánh sâu Đường kính nhánh nông 0,91 0,3 mm (0,42 – 1,54 mm) nhánh sâu 1,1 0,3 mm (0,34 - 1,72 mm) So sánh đường kính trung bình nhánh nông nhánh sâu thấy khác biệt, có ý nghĩa thống kê (P = 0,001 với phép kiểm pair samles test) - Hệ TM dẫn lưu + Hệ T M nông da: Có T M nông da T MMCN có đường kính 2,3 0,6 mm (1,09 - 3,66 mm) TMTVN có đường kính 2,3 0,6 mm (1,2 - 3,35 mm), có T M có đường kính 2,3 0,9 mm (1,03 - 1,52 mm) T ất đổ vào xoang T M hiển + Hệ TM tùy hành: TM tùy hành có đường kính 1,2 0,4 mm (0,42 – 2,36 mm) - Diện da ngấm thuốc ĐMMCN Cho thấy diện da ngấm thuốc ĐMMCN có kích thước chiều dài 26,2 ± 6,3 cm (14 - 38 cm), chiều rộng 16,3 ± 4,0 cm (8 - 25 cm) - ĐMTVN 3.2 Kết ứng dụng lâm sàng 3.2.1 Đặc điểm đối tượng - Tổng số BN: 49 BN (38 nam 13 nữ), tuổi từ 15 - 64 tuổi (32,4 13,4 tuổi) với 51 KHMM chi thể Có BN bị tổn thương vị trí - Nguyên nhân gây tổn thương: T NGT , T NLĐ, Bỏng, Sẹo co kéo, Sẹo loét, nguyên nhân khác Nhưng T NGT chiếm đa số trường hợp 37,3% - Vị trí (n = 51): + Chi trên: Có 27 trường hợp (Khủyu tay, cẳng tay, cổ tay, mu bàn tay – ngón tay) Tổn thương mu bàn tay – ngón tay có 13/51 trường hợp (25,5%), chiếm đa số trường hợp chi 15 + Chi dưới: Có 24 trường hợp (Cẳng chân, cổ chân, mu bàn chân, gót chân) Tổn thương mu bàn chân có 11/51 trường hợp (21,6%), chiếm đa số trường hợp chi - Tổn thương giải phẫu (n= 51): KHMM (có lộ gân, xương) có 40 trường hợp; KHMM có khuyết gân kèm theo 11 trường hợp - Tình trạng nhiễ m khuẩn vế t thương (n = 51) + Vô khuẩn: có 6/51 trường hợp (11,8%) + Nhiễm khuẩn bán cấp tính: 41/51 trường hợp (80,4%) + Nhiễm khuẩn mạn tính: có 4/51 trường hợp (7,8%) - Kích thước vạt da bẹn Cho thấy kích thước vạt da bẹn sử dụng có chiều dài 18,2 7,6 cm (6 - 45 cm), chiều rộng 9,2 3,9 cm (2,5 - 17 cm) - Các hình thức vạt bẹn sử dụng Có 40 vạt da bẹn đơn thuần, vạt da bẹn mạch xuyên, vạt da bẹn phối hợp với vạt đùi trước - Kỹ thu ật nối mạch: Nối ĐM cuống vạt vào ĐM nhận t heo kiểu tận – bên có 44/51 trường hợp (86,3%) kiểu tận - tận có 7/51 số trường hợp (13,7%) T M vạt nối vào T M nhận theo kiểu tận - tận có 50/51 trường hợp (98,0%), nối kiểu tận – bên có 1/51 trường hợp (2%) - Ghé p cuống mạch: 4/51 trường hợp (7,8%) có ghép mạch làm dài cuống mạch vạt từ – cm 3.2.2 Kế t chuyển vạt - Vạt sống hoàn toàn: 46/51 vạt (90,2%); vạt hoại tử hoàn toàn: 3/51 vạt (5,9%); vạt hoại tử phần: 2/51 vạt (3,9%) - Biến chứng: + Biến chứng sớm: Tắc mạch mổ: Có trường hợp; Tắc mạch sau mổ: trường hợp; Bỏng vạt: trường hợp; Nhiễm khuẩn vùng nhận: trường hợp; T ại nơi cho vạt: trường hợp + Biến chứng muộn gặp trường hợp 3.2.3 Kế t chuyển vạt yếu tố liên quan - Liên quan kết chuyển vạt kỹ thuật khâu nối ĐM 16 Kết vạt sống hoại tử nhóm (Kiểu nối t ận – bên tận – tận) thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,02 với phép kiểm định Fisher,s exact test) - Liên quan kết chuyển vạt ghép mạch Kết chuyển vạt nhóm (Có ghép mạch không ghép mạch) thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001 với phép kiểm định Fisher,s exact test) 3.2.4 Kế t điều trị - T hời gian theo dõi BN Có 49 BN với 48 vạt sống hoàn toàn vạt thất bại theo dõi đánh giá kết điều trị Thời gian theo dõi sau mổ với thời gian trung bình 34 tháng (7 tháng - năm) - Kết điều trị: Tốt: 46/51 vạt (90,2%); Vừa: 2/51 vạt (3,9%); Xấu: 3/51 vạt (5,9%) - - Liên quan kết điều trị tổn thương giải phẫu Kết nhóm (KHMM, KHMM + gân) thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,03 với kiểm định Fisher,s exact test ) - Liên quan kết điều trị hình thức vạt Kết điều trị với nhóm hình thức sử dụng vạt (Vạt da mỡ, vạt mạch xuyên, vạt phối hợp) thấy khác biệt ý nghĩa thống kê (P = 0,3 với kiểm định Fisher’s exact test) - Đánh giá tính thẩm mỹ nơi cho vạt vạt da bẹn + Nơi nhận vạt: Đánh giá tính thẩm mỹ nơi nhận vạt theo thang điểm Likert Kết đẹp có 7/48 trường hợp (15%), đẹp có 17/48 trường hợp (35%), vừa có 24/48 trường hợp (50%) + Nơi cho vạt Kết liền sẹo đẹp 13/51 trường hợp (25,49%), sẹo giãn 33/51 trường hợp (64.71%), sẹo xù to 5/51 trường hợp (9,8%), trường hợp sẹo lồi - T ính thẩm mỹ nơi nhận vạt liên quan với hình thức vạt 17 So sánh kết chung nơi nhận với hình thức nhóm vạt mạch xuyên có tính thẩm mỹ nhóm vạt da mỡ nhóm vạt phối hợp (P < 0,001 với kiểm định Fisher’s exact test) 3.2.5 Kế t xử trí tổn thương phối hợp Trong số 51 KHMM, 11 trường hợp có tổn thương phối hợp có trường hợp KHMM có kèm theo đoạn gân gấp T K giữa, TK trụ ghép phục hồi gân gấp T K giữa, T K trụ kỳ II Khi khuyết hổng liền ổn định (sau chuyển vạt tháng) 18 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm giải phẫu mạch máu vạt bẹn 4.1.1 Sự diện ĐMMCN Nghiên cứu 49 tiêu giải phẫu vạt bẹn người Việt trưởng thành, kết cho thấy ĐMMCN diện tất tiêu (100%) kết tác giả: Nguyễn Văn Huy, Taylor, Penteado, Murakima, Koshima, Sinna, Sol 4.1.2 Nguyên ủy ĐMMCN - Vị trí nguyên ủy: Trong nghiên cứu ĐMMCN tách từ ĐM đùi chiếm 75,5%, lại tách từ nhánh ĐM đùi (tách từ ĐM đùi sâu 8,2%, ĐM mũ đùi 4,1%) hay nhánh ĐM chậu (tách từ ĐMMCS 12,2%) 24,49% T heo T aylor ĐMMCN tách trực tiếp từ ĐM đùi chiếm 83%, tách từ nhánh ĐM đùi (tách từ ĐM mũ đùi trong, ĐM đùi sâu ĐM đùi nông) hay nhánh ĐM chậu (tách từ ĐMMCS) 17% Nguyễn Văn Huy, ĐMMCN tách trực tiếp ĐM đùi 76,8%, lại tách từ nhánh ĐM đùi (ĐM mũ đùi ngoài, ĐM đùi sâu) hay nhánh ĐM chậu (tách từ ĐMMCS) 23,2% số trường hợp Như vậy, kết tương tự Nguyễn Văn Huy, có khác biệt so với kết nghiên cứu T aylor Sự khác biệt đối tượng (chủng người) mẫu nghiên cứu khác Dạng nguyên ủy: Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ ĐMMCN có thân chung với ĐMT VN 24,5%, thân chung 75,5% T rong nghiên cứu Harii, tỷ lệ 17,02% 82,98% số trường hợp T aylor cho thấy tỷ lệ 48% số trường hợp 52% số trường hợp Nguyễn Văn Huy tỷ lệ ĐMMCN có thân chung với ĐMT VN 63,2% số trường hợp, thân chung 36,8% số trường hợp Sự khác biệt đặc điểm đối tượng nghiên cứu cỡ mẫu khác 4.1.3 Đường phân nhánh ĐMMCN 19 Đường phân nhánh ĐMMCN nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu T aylor, Penteado, Koshima, Nguyễn Văn Huy T rong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ ĐMMCN tách thành nhánh (nhánh nông sâu) 75,5%, có nhánh (nông sâu) 24,5% 4.1.4 Đường kính ĐM TM Trong nghiên cứu chúng tôi, đường kính thân chung ĐMMCN với ĐMT VN 1,7 0,32 mm, lớn so với 1,4 0,34 mm thân riêng lẻ, với (p = 0,005) Trong nghiên cứu Nguyễn Văn Huy, ĐMMCN có đường 1,30 ± 0,15 mm T rong nghiên cứu T aylor, đường kính thân chung 1,4 mm (0,8 - mm), thân riêng 1,1 mm (0,8 - mm) Nghiên cứu Penteado mm (1,3 - 2,6mm) 1,35 mm (0,9 - mm) Nghiên cứu Sinna cho thấy đường kính ĐMMCN 1,92 ± 0,6 mm, Sol 1,42 mm 4.1.5 Diện da ngấm thuốc xanh Me thylen Kết nghiên cứu 29 tiêu xác tươi cho thấy chiều dài diện da ngấm thuốc 26,23 ± 6,34 cm (14 - 38 cm), chiều rộng 16,34 ± 4,00 cm (8 - 25 cm) T rong nghiên cứu Nguyễn Văn Huy, diện da ngấm thuốc 16 x 10 cm (13 x cm đến 20 x 13 cm) Như vậy, kết nghiên cứu nội dung có khác biệt so với kết nghiên cứu Nguyễn Văn Huy 4.1.6 Mạch xuyên ĐMMCN Trong nghiên cứu chúng tôi, kết phẫu tích 29 tiêu bẹn xác tươi thấy nhánh nông nhánh sâu ĐMMCN cho - mạch xuyên lên cấp máu cho da Đa số nhánh nông tách mạch xuyên đa số nhánh sâu tách mạch xuyên Nghiên cứu Koshima, nhánh nông nhánh sâu ĐMMCN cho mạch xuyên Nghiên cứu Sinna cho thấy nhánh sâu ĐMMCN tách mạch xuyên, cấp máu cho vạt bẹn với diện tích 160 cm (75 - 375 cm 2) 4.1.7 Sự diện ĐMTVN 4.2 Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng 20 4.2.1 Đặc điểm đối tượng Có 49 BN với 51 KHMM chi thể, tuổi trung bình 32 tuổi Về nguyên nhân gây tổn thương T NGT chiếm đa số trường hợp (39,2%), tương tự số nghiên cứu khác Việt Nam Đỗ Phước Hùng, Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Anh T uấn, Mai T rọng T ường Về vị trí tổn thương, KHMM cẳng tay - bàn tay với 25,5% số trường hợp tổn thương bàn tay - ngón tay KHMM cẳng chân - bàn chân với 21,57% số trường hợp Nhiều nghiên cứu tác giả gặp tương tự Khouri, Wettstein 4.2.2 Chuẩn bị vùng nhận trước chuyển vạt bẹn Việc xử lý chuẩn bị vùng nhận trước thực phẫu thuật chuyển vạt tự quan trọng, liên quan đến kết điều trị làm liền tổn thương Nhiều nghiên cứu cho thấy bước xử lý điều trị khuyết hổng thực phẫu thuật phục hồi cho kết tốt Hidago, Lu, Liu, Pinsolle 4.2.3 Lựa chọn vạt bẹ n Trong nghiên cứu này, tất 51 khuyết hổng 49 BN KHMM cẳng tay - bàn tay, cẳng chân - mu bàn chân Khi cân nhắc lựa chọn vạt, vạt da cân vạt cân nêu định Lựa chọn phù hợp với nhiều tác giả giới: Katou (2001), Shah (1997), Cooper (1999) 4.2.4 Các hình thức sử dụng vạt bẹ n tự 4.2.4.1 Vạt da mỡ bẹn Kết chúng tôi, có 40 vạt da mỡ bẹn sử dụng với tỷ lệ vạt sống hoàn toàn 93,3% (14/15 vạt), vạt hoại hoàn toàn 6,6% (1/15 vạt) Tương đồng với kết tác giả: Goodstein (1979), Bitter (1981), Chuang (1992) 4.2.4.2 Vạt bẹn dựa mạch xuyên Trong nghiên cứu này, có trường hợp sử dụng vạt bẹn dựa mạch xuyên làm mỏng che phủ KHMM chi Vạt kích thước x 2,5 cm đến 20 x cm 21 Hiện nay, nhiều tác giả ứng dụng vạt bẹn mạch xuyên tự với kết thành công khoảng 95% như: Iida, Hong, Goh 4.2.4.3 Vạt bẹn phối hợp Trong số 51 KHMM nghiên cứu này, gặp trường hợp với khuyết hổng lớn mà kích thước vạt bẹn không đáp ứng yêu cầu điều trị nên sử dụng vạt bẹn phối hợp với vạt đùi trước Tham khảo y văn, thấy Harii, Dzwierzynski, Hui sử sử dụng vạt phối hợp 4.2.5 Kích thước vạt da bẹn ứng dụng lâm sàng Trong ứng dụng lâm sàng, lấy vạt bẹn có kích thước nhỏ x cm, lớn 27 x 17 cm, kích thước trung bình 18,2 x 9,2 cm (không tính trường hợp sử dụng vạt bẹn phối hợp với vạt đùi trước ngoài) Trong nghiên cứu T are vạt kích thước 5,5 x 4,5 cm, Koshima lấy vạt với kích thước tới 20 x 15 cm, Murakami lấy vạt với kích thước tới 30 x 13 cm… Như vậy, sử dụng vạt bẹn có ưu điểm lấy vạt với kích thước đa dạng lớn đảm bảo an toàn chuyển dạng tự 4.2.6 Kế t chuyển vạt bẹn tự điều trị KHMM 4.2.6.1 Kết chuyển vạt Kết tỷ lệ vạt sống hoàn toàn 90,2%, hoại tử hoàn toàn 5,88%, hoại tử phần 3,92% Về chuyển vạt bẹn tự do, kết số tác giả nước sau: Cooper tỷ lệ vạt sống hoàn toàn 91,5%, hoại tử toàn 8,5% Kimura tỷ lệ vạt sống hoàn toàn 84%, hoại tử phần 12%, hoại tử toàn 4%Đối chiếu với kết này, kết chuyển vạt bẹn nêu khích lệ 4.2.6.2 Kết làm liền KHMM Trong nghiên cứu chúng tôi, kết cho thấy làm liền KHMM 48/51 (94,1%), vạt bị hoại tử - phải điều trị khuyết hổng cách khác 3/51 (5,9%) Kết tương tự nghiên cứu điều trị KHMM vạt bẹn tự Cooper, Nasir, Sonmez, Gisquet 4.2.6.3 Tính thẩm mỹ nơi nhận nơi cho vạt bẹn 22 Rất đẹp 15% số trường hợp (7/48 vạt) có vạt mạch bẹn mạch xuyên, đẹp 35% (17/48 vạt), vừa 50% (24/48 vạt) T rong báo cáo Chuang có 32/73 vạt bẹn to xấu, Graf có 13/30 vạt bẹn dày, to xù Sonmez gặp 4/10 vạt Đối với vạt bẹn dựa mạch xuyên, nhiều tác giả nhận thấy vạt đáp ứng yêu cầu làm liền khuyết hổng đạt yêu cầu thẩm mỹ mà phẫu thuật lần để thu nhỏ vạt Hsu, Iida, Kimura 4.2.7 Những yếu tố liên quan đến kế t Trong nghiên cứu chúng tôi, yếu tố như: kiểu nối ĐM việc ghép TM để làm dài cuống vạt có liên quan đến sống vạt, cụ thể là: Nối ĐM kiểu tận - tận đạt kết so với nối tận - bên (p = 0,02) Những trường hợp có ghép mạch đạt kết so với không ghép mạch (p = 0,001) Như nghiên cứu tác giả: Bayramicli, Catherine, Harris 4.2.8 Nguyên nhân gây biến chứng tắc mạch thất bại Trong nghiên cứu chúng tôi, gặp trường hợp biến chứng tắc mạch, có trường hợp dẫn đến vạt bị hoại tử hoàn toàn, phải tháo bỏ vạt Do kỹ thuật ghép mạch, kỹ thuật nối mạch vị trí mạch nhận vùng tổn thương tác giả: O’Brien, Sarefin, Harri 4.2.9 Ưu, nhược điểm chuyển vạt bẹ n tự 23 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đặc điểm giải phẫu mạch máu vạt bẹn 49 tiêu 25 xác người Việt trưởng thành ứng dụng vạt bẹn dạng tự điều trị 51 KHMM chi thể 49 BN, rút số kết luận sau: Đặc điểm giải phẫu mạch máu vạt bẹn - ĐMMCN diện 100% tiêu - Nguyên ủy ĐMMCN: T ách trực tiếp từ ĐM đùi gặp 75,5% số trường hợp, số lại tách từ ĐMMCS (12,2%), ĐM đùi sâu (8,2%), ĐM mũ đùi (4,1%) - Dạng nguyên ủy ĐMMCN: Tỷ lệ có thân chung với ĐMT VN 24,5%, đường kính 1,7 0,3 mm Tỷ lệ thân riêng lẻ 75,5%, đường kính 1,4 0,3 mm - ĐMMCN tách nhánh (nông, sâu) gặp 75,5% số trường hợp, ĐMMCN có nhánh gặp 24,5% số trường hợp Nhánh nông sâu tách - mạch xuyên - Hệ TM dẫn lưu: Hệ TM tùy hành có 89,8%, đường kính 1,24 0,38 mm Đổ vào T M đùi (86,4%) TMMCS (16,4%) Hệ TM nông da: Trường hợp có T M 79,5% gồm: T MT VN với đường kính 2,27 0,59 mm T MMCN với đường kính 2,3 0,6 mm Trường hợp có TM chiếm 20,5%, đường kính 2,3 0,9 mm Chúng đổ vào xoang T M hiển + Diện da ngấm thuốc màu có chiều dài 26,2 ± 6,3 cm, chiều rộng 16,3 ± 4,0 cm 24 Kết sử dụng vạt bẹn tự do, yếu tố liên quan đến kết quả, nguyên nhân gây thất bại ưu, nhược điểm vạt - Chuyển vạt da bẹn tự điều trị KHMM chi thể đạt tỷ lệ vạt sống toàn 90,2% (46/51 vạt), hoại tử phần 4% (2/51 vạt), hoại tử toàn 5,8% (3/51 vạt) - Tỷ lệ liền ổn định 94,2% số KHMM (48/51 KHMM), vạt hoại tử, phải chuyển phương pháp điều trị để làm liền khuyết hổng 5,8% (3/51 KHMM) - Ghép mạch có ảnh hưởng xấu tới kết chuyển vạt (p