Nghiên cứu giải phẫu mạch máu của vạt đùi trước ngoài

ĐẶT VẤN ĐỀ Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng các vạt mô trong phẫu thuật tạo hình là một chủ đề nghiên cứu lớn rất được quan tâm ở Việt nam. Trong hơn 20 năm qua, hầu hết các vạt mô mà thế giới khám phá và sử dụng đã được nghiên cứu và ứng dụng ở nước ta. Ở chi dưới, hàng loạt các vạt như vạt gan chân trong, vạt trên mắt cá ngoài, vạt xương mác, vạt mào chậu, vạt da cơ cơ bụng chân, vạt da cơ cơ thon, vạt bắp chân....vv đã được nghiên cứu và ứng dụng thành công. Các vạt ở thân và chi trên, ở mức độ ít hơn, cũng đã được sử dụng. Tuy nhiên, vạt đùi trước ngoài - một vạt vốn được phát hiện và sử dụng đầu tiên và chủ yếu trên người châu Á - mới chỉ mới được chú ý đến ở nước ta trong thời gian gần đây và chưa có báo cáo nào về giải phẫu của vạt này trên người Việt Nam mặc dù vạt này được cho là hay có những biến đổi về giải phẫu mạch máu. Ngày nay, khi mà việc sử dụng các vạt trong phẫu thuật tao hình và phục hồi đã trở nên thường quy và các vạt được phát hiện trước năm 2000 đã trở nên những vạt kinh điển, thì việc khám phá những vạt mới hoặc cải tiến những vạt đã được phát hiện đang diễn ra mạnh mẽ. Các hướng cải tiến bao gồm: thiết kế những vạt nhánh xuyên (perforator flaps) dựa trên những vạt da cơ kinh điển nhằm để dành cơ, phối hợp sử dụng các vạt theo nguyên lý vạt chùm phức hợp để huy động cùng lúc nhiều loại vạt mô có chung cuống mạch. Trong bối cảnh đó thì vạt đùi trước ngoài là vạt rất cần được nghiên cứu vì nó được cấp máu bởi một hệ thống cuống mạch (động mạch mũ đùi ngoài) mà dựa vào đó có thể lấy kèm hoặc nối kèm các vạt khác ngoài vạt đùi trước ngoài. Theo rõi quá trình ứng dụng vạt ở nước ta, có thể nhận thấy phần lớn các vạt được sử dụng cho mục đích che phủ các khuyết hổng trên bề mặt, việc phục hồi các cấu trúc sâu, phức tạp, nhất là các cấu trúc ở đầu mặt cổ bị cắt bỏ do ung thư, còn ở mức khiêm tốn. Tuy nhiên, các bác sỹ tạo hình ở nước ta đang tiếp cận ngày càng nhiều vào những phẫu thuật phục hồi khó khăn ở đầu mặt và, với tính cách là một chất liệu phù hợp cho tạo hình các cấu trúc sâu ở đầu mặt với khối lượng mô lớn, vạt đùi trước ngoài đáng được quan tâm nghiên cứu. Xét trên khía cạnh các vùng cho vạt ở chi dưới, trong khi các vặt ở cẳng chân và vùng hông đã được nhiều tác giả nghiên cứu thì vùng đùi, với tiềm năng cung cấp vạt rất lớn trong đó có vạt đùi trước ngoài, chưa được quan tâm thích đáng về nghiên cứu giải phẫu Vì những lý do nêu trên, chúng tôi đi tới việc lựa chọn đề tài “Nghiên cứu giải phẫu mạch máu của vạt đùi trước ngoài” với các mục tiêu sau đây: 1. Mô tả giải phẫu hệ thống động mạch mũ đùi ngoài cùng các nhánh mạch cấp máu cho vạt đùi trước ngoài, bao gồm giải phẫu điển hình, các biến đổi giải phẫu và kích thước mạch máu. 2. Mô tả phạm vi cấp máu da của nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài.

Trường đại học y hμ nội

Trần quốc hoμ

Nghiên cứu giải phẫu mạch máu

của vạt đùi trước ngoμi

Luận văn thạc sĩ y học

Hμ nội - 2009

Trường đại học y hμ nội

Trần quốc hoμ

Nghiên cứu giải phẫu mạch máu

của vạt đùi trước ngoμi

Hμ nội - 2009

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

TS Nguyễn Xuân Thùy

Các Thầy đã truyền đạt, dạy dỗ và định hướng cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu cũng như tận tình giúp đỡ và đã đóng góp cho tôi nhiều ý

kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Đảng uỷ, ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội

Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

Bộ môn Giải Phẫu Trường Đại học Y Hà Nội

Bộ môn Giải Phẫu Học viện Quân Y

Đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Và đây là lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, Bố, Mẹ, Vợ và bạn bè thân yêu đã động viên và chia sẻ với tôi trong những giai đoạn đáng ghi nhớ của cuộc đời!

Tác giả

Trần Quốc Hòa

Lêi cam ®oan

T«i xin cam ®oan c«ng tr×nh nghiªn cøu nµy do riªng t«i C¸c sè liÖu vµ kÕt qu¶ nghiªn cøu trong luËn v¨n lµ trung thùc vµ ch−a tõng ®−îc ai c«ng bè trong bÊt kú c«ng tr×nh nghiªn cøu nµo kh¸c

T¸c gi¶

TrÇn Quèc Hoµ

Đặt vấn đề 1

Chương 1.Tổng quan tμi liệu 3

1.1 Vạt cân da và vạt cơ da 3

1.1.1 Vạt cân da 3

1.1.2 Vạt cơ da 6

1.1.3 Các hình thức sử dụng vạt đùi trước ngoài .9

1.1.4 ứng dụng vạt đùi trước ngoài ở Việt Nam 12

1.2 Vạt đùi trước ngoài 12

1.2.1 Tình hình nghiên cứu 12

1.2.2 Tổng quan chung về vạt đùi trước ngoài 19

1.2.3 Các hình thức sử dụng vạt đùi trước ngoài .26

Chương 2.Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu 29

2.1 Đối tượng 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Dụng cụ nghiên cứu 29

2.2.2 Phẫu tích hệ động mạch mũ đùi ngoài 30

2.2.3 Tìm các nhánh xuyên lên da từ nhánh lên và nhánh ngang của động mạch mũ đùi ngoài 32

2.2.4 Bơm màu động mạch mũ đùi ngoài trên xác tươi 32

2.2.5 Phương pháp đo đường kính ngoài các mạch máu .32

2.2.6 Lưu hồ sơ nghiên cứu .33

2.3 Xử lý kết quả nghiên cứu 33

Chương 3 Kết quả 34

3.1 Các mạch mũ đùi ngoài .34

3.1.1 Động mạch mũ đùi ngoài .34

3.1.2 Tĩnh mạch mũ đùi ngoài .35

3.1.3 Kích thước các mạch mũ đùi ngoài 36

3.2.2 Đường đi 40

3.2.3 Phân nhánh .41

3.2.4 Kích thước nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài .42

3.2.5 Các nhánh xuyên .44

3.3 Vùng cấp máu của động mạch mũ đùi ngoài 48

Chương 4 Bμn luận 49

4.1 Động mạch mũ đùi ngoài 49

4.1.1 Nguyên ủy và đường đi .49

4.1.2 Chiều dài cuống mạch và mối liên quan giữa vị trí nguyên ủy 50

4.1.3 Đường kính các mạch 53

4.2 Nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài 54

4.2.1 Nguyên ủy nhánh xuống .54

4.2.2 Số lượng, sự có mặt của nhánh xuống 54

4.3 Về nhánh xuyên .56

4.3.1 Số lượng và loại nhánh xuyên .56

4.3.2 Về vị trí nhánh xuyên 58

4.4 Về vùng cấp máu da 60

Kết luận .62 Tμi liệu tham khảo

Phiếu xác nhận

Bảng Tên bảng Trang

3.1 Chiều dài từ nguyên ủy ĐMMĐN tới nhánh xuyên ở 20

phẫu tích

37

3.2 Tỉ lệ các loại nguyên ủy của nhánh xuống 40

3.3 Đường đi của nhánh xuống ĐMMĐN ở 20 phẫu tích 41

3.4 Các kích thước của nhánh xuống các mạch mũ đùi ngoài ở

20 tiêu bản

43

3.5 Vị trí, loại hình và số lượng nhánh xuyên ở 20 phẫu tích 46

3.6 Kích thước vùng cấp máu da của động mạch mũ đùi ngoài

ở 6 tiêu bản bơm xanh methylene vào động mạch

48

4.1 Chiều dài nhánh xuống theo các tác giả 50

4.2 Tỉ lệ phân bố các loại nhánh xuyên ở các tác giả khác

nhau

57

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Chiều dài trung bình từ nguyên ủy ĐMMĐN tới nhánh

Hình Tên hình Trang

1.2 Phân loại vạt cân da của Cormack và Lamberty 5

1.4 Các dạng biến đổi của nhánh xuyên theo Kimata 15

1.5 Đường đi của nhánh xuống động mạch mũ đùi 20

1.6 Các đường rạch chi tiết trong mổ 23

ảnh Tên ảnh Trang

3.2 Đo kích thước tĩnh mạch mũ đùi ngoài 36

3.3 Nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài và các nhánh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng các vạt mô trong phẫu thuật tạo

hình là một chủ đề nghiên cứu lớn rất được quan tâm ở Việt nam

Trong hơn 20 năm qua, hầu hết các vạt mô mà thế giới khám phá và

sử dụng đã được nghiên cứu và ứng dụng ở nước ta Ở chi dưới, hàng loạt các vạt như vạt gan chân trong, vạt trên mắt cá ngoài, vạt xương mác, vạt mào chậu, vạt da cơ cơ bụng chân, vạt da cơ cơ thon, vạt bắp chân vv đã được nghiên cứu và ứng dụng thành công Các vạt ở thân và chi trên, ở mức

độ ít hơn, cũng đã được sử dụng Tuy nhiên, vạt đùi trước ngoài - một vạt vốn được phát hiện và sử dụng đầu tiên và chủ yếu trên người châu Á - mới chỉ mới được chú ý đến ở nước ta trong thời gian gần đây và chưa có báo cáo nào về giải phẫu của vạt này trên người Việt Nam mặc dù vạt này được cho

là hay có những biến đổi về giải phẫu mạch máu

Ngày nay, khi mà việc sử dụng các vạt trong phẫu thuật tao hình và phục hồi đã trở nên thường quy và các vạt được phát hiện trước năm 2000 đã trở nên những vạt kinh điển, thì việc khám phá những vạt mới hoặc cải tiến những vạt đã được phát hiện đang diễn ra mạnh mẽ Các hướng cải tiến bao gồm: thiết kế những vạt nhánh xuyên (perforator flaps) dựa trên những vạt

da cơ kinh điển nhằm để dành cơ, phối hợp sử dụng các vạt theo nguyên lý vạt chùm phức hợp để huy động cùng lúc nhiều loại vạt mô có chung cuống mạch Trong bối cảnh đó thì vạt đùi trước ngoài là vạt rất cần được nghiên cứu vì nó được cấp máu bởi một hệ thống cuống mạch (động mạch mũ đùi ngoài) mà dựa vào đó có thể lấy kèm hoặc nối kèm các vạt khác ngoài vạt đùi trước ngoài

Theo rõi quá trình ứng dụng vạt ở nước ta, có thể nhận thấy phần lớn các vạt được sử dụng cho mục đích che phủ các khuyết hổng trên bề mặt,

việc phục hồi các cấu trúc sâu, phức tạp, nhất là các cấu trúc ở đầu mặt cổ bị cắt bỏ do ung thư, còn ở mức khiêm tốn Tuy nhiên, các bác sỹ tạo hình ở nước ta đang tiếp cận ngày càng nhiều vào những phẫu thuật phục hồi khó khăn ở đầu mặt và, với tính cách là một chất liệu phù hợp cho tạo hình các cấu trúc sâu ở đầu mặt với khối lượng mô lớn, vạt đùi trước ngoài đáng được quan tâm nghiên cứu

Xét trên khía cạnh các vùng cho vạt ở chi dưới, trong khi các vặt ở cẳng chân và vùng hông đã được nhiều tác giả nghiên cứu thì vùng đùi, với tiềm năng cung cấp vạt rất lớn trong đó có vạt đùi trước ngoài, chưa được quan tâm thích đáng về nghiên cứu giải phẫu

Vì những lý do nêu trên, chúng tôi đi tới việc lựa chọn đề tài “Nghiên

cứu giải phẫu mạch máu của vạt đùi trước ngoài” với các mục tiêu sau đây:

1 Mô tả giải phẫu hệ thống động mạch mũ đùi ngoài cùng các nhánh mạch cấp máu cho vạt đùi trước ngoài, bao gồm giải phẫu điển hình, các biến đổi giải phẫu và kích thước mạch máu

2 Mô tả phạm vi cấp máu da của nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 VẠT CÂN DA VÀ VẠT CƠ DA

1.1.1 Vạt cân da

Các vạt cân da (fasciocutaneous flap) là những vạt mô mà bao gồm

da, mô dưới da và cân Gộp cả cân sâu cùng với đám rối trên cân và đám rối dưới cân làm tăng tuần hoàn tới các vạt này Nếu không lấy lớp da, những

vạt này được gọi là vạt cân (fascial flap)

Các vạt cân da được dùng để che phủ khi một mảnh ghép da hoặc một vạt da ngẫu nhiên không đủ để che phủ tổn khuyết (ví dụ như che phủ trên các gân hoặc xương) Vạt được lấy dọc theo hướng của mạch cấp máu cho vạt; cần nắm vững hướng của đám rối cân, các nhánh xuyên cân da và vách cân Vạt cân da được bóc đơn giản, nhanh chóng và tương đối đáng tin cậy

Do không dày cộm, các vạt cân da được chỉ định khi cần đến những vạt mỏng Khác với vạt cơ, không có mất chức năng khi dùng vạt cân da nhưng sức kháng khuẩn của vạt cân da lại kém vạt cơ

Sự cấp máu cho vạt cân da

Hình 1.1 Sự cấp máu cho vạt cân da [12]

Vạt cân da được tưới máu nhờ các đám rối trên cân và dưới cân Những đám rối này tiếp nối với các đám rối động mạch hạ bì và dưới da Nguồn máu đi đến những đám rối này là các động mạch khu vực với những nhánh mà có thể đi vào mạc sâu qua cơ nằm bên dưới (các nhánh xuyên cơ da), qua vách giữa các cơ bên dưới (các nhánh xuyên vách da) hoặc qua một nhánh da trực tiếp

Thường có hơn một nguồn cấp máu cho một vùng da Nếu một trong các động mạch đến da bị thắt, da và cân tiếp tục nhận được sự cấp máu từ các nguồn khác còn lại Nói chung, các động mạch được đi kèm bởi các đôi tĩnh mạch tuỳ hành và có vị trí tương đối hằng định

Ở các chi, nhiều nhánh xuyên đi qua vách giữa những cơ thon, dài; trong khi đó, các nhánh xuyên cơ da thường cấp máu cho da trên những cơ rộng, dẹt ở thân Vì đám rối mạch ở cân có tính định hướng, nhất là ở các

chi, việc đặt vạt theo hướng của mạch là quan trọng

Lịch sử

Ponten đã lần đầu tiên mô tả vạt cân da vào năm 1981 Trước đó, hầu hết các vạt ở chi dưới dựa trên khái niệm thiết kế vạt ngẫu nhiên và như vậy bị hạn chế ở tỷ lệ dài/rộng nào đó (với chi dưới là 1/1) Các vạt của Ponten có tỷ lệ dài/rộng 3/1 Những vạt này được mệnh danh là những “siêu vạt” của Ponten

Cormack và Lamberty đã phân loại các vạt cân da theo giải phẫu mạch máu của chúng Mathes và Nahai cũng bàn luận về sự phân loại vạt cân da Tolhurst, Haeseker và Zeeman đã chứng minh rằng nếu vạt có gộp cả cân thì

độ dài phần vạt sống sót tăng 15%

Phân loại của Cormack và Lamberty

Phân loại ban đầu của Cormack và Lamberty [13], [26]

Type A: Nhiều nhánh xuyên đi vào nền vạt và trải ra trên suốt chiều dài của vạt, chẳng hạn như “siêu vạt” ở chi dưới của Ponten

Type B: Có một nhánh xuyên cân da duy nhất, ví dụ như vạt cánh tay trong, vạt bên bả vai

Type B biến đổi: Xảy ra khi thân mạch chính được lấy cùng với nhánh xuyên như một tiếp nối chữ T, chằng hạn như một vạt dựa trên động mạch khuỷu dưới nhưng lấy thêm cả động mạch quay

Type C: Vạt dựa trên nhiều nhánh xuyên nhỏ chạy dọc một vách cân (vách gian cơ); động mạch tách ra các nhánh xuyên này được lấy cùng với vạt, chẳng hạn như vạt cánh tay quay

Type D: Vạt xương-cơ-cân-da Đây là vạt giống với type C nhưng lấy thêm một phần cơ và xương liền kề, chẳng hạn như vạt Trung Quốc với một nửa đường kính của xương quay Loại này có trong phân loại ban đầu của Cormack và Lamberty và nay được coi như một phần của type C

Hình 1.2: Phân loại vạt cân da của Cormack và Lamberty [13]

Cỏch phõn loại mới của Cormack và Lamberty

Type A: Cú một đỏm rối cõn

Type B: Cú một nhỏnh xuyờn duy nhất

Type C: Cú nhiều nhỏnh xuyờn và một động mạch nguồn của đoạn chi

1.1.2 Vạt cơ da

Các động mạch xuyên cơ - da (musculocutaneous perforators)

Tách ra từ các động mạch trong cơ, đi một đoạn trong cơ trước khi xuyên qua lá mạc bao phủ cơ để vào da Cuống mạch tách ra các động mạch

xuyên cơ - da nuôi dưỡng cho một đơn vị mô phức tạp, bao gồm: cơ, mạc, mỡ

dưới da và da Sự cấp máu cho phần da của đơn vị này chủ yếu đến từ sự cấp máu cho cơ

Trong trường hợp vạt cơ - da có cuống, da còn được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch thứ hai đi từ nền vạt da, hệ mạch này có thể là các động mạch cân-da,tiêu chuẩn để xác lập một vạt cơ - da là da phải sống được nhờ cơ bên dưới chứ không phải chỉ là sự kết hợp ngẫu nhiên của cơ và da, có nghĩa là không phải bất kỳ cơ nào cũng cho nhánh xuyên hoặc đủ nhánh xuyên để nuôi dưỡng vùng da nằm trên nó

Phân loại sự cấp máu cho cơ của Mathes và Nahai (1981) [31]

Theo hai tác giả này, sự cấp máu cho cơ được chia làm 5 loại :

- Loại I: Bao gồm những cơ chỉ có một cuống mạch duy nhất và phân các nhánh nhỏ đi vào trong cơ Cuống mạch này đi vào cấp máu chủ yếu cho bụng cơ Cơ bụng chân là một thí dụ điển hình của kiểu cơ này, thường được dùng làm nền cho vạt cơ - da Như vậy, với một cuống mạch có thể nâng tất cả da nằm trên cơ cùng với cơ như một đơn vị cơ - da duy nhất miễn là có những nhánh xuyên cơ da đi từ cơ vào da nằm bên trên nó

- Loại II: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch nhỏ phân nhánh đi vào trong cơ Các cơ thường nhận được sự cấp máu nhiều hơn ở đầu gần hay nguyên ủy của cơ Cuống mạch trội thường đi vào giữa bụng cơ hay gần nguyên ủy hơn, trong đó các cuống mạch nhỏ thường nằm ở các đầu cơ, đặc biệt là đầu xa Tùy theo mức độ phát triển của các nối tiếp trong cơ, chỉ một mình cuống mạch trội cũng có thể nuôi dưỡng toàn bộ cơ Khả năng nuôi dưỡng đảo da nằm trên cơ lớn nhất khi nó nằm trên phần cơ do cuống mạch trội nuôi dưỡng, ngược lại đảo da càng ít có khả năng sống khi nó nằm trên vùng cơ do cuống mạch nhỏ cấp máu

- Loại III: Bao gồm những loại cơ có hai cuống trội riêng biệt từ hai

động mạch khu vực khác nhau ví dụ như cơ thẳng bụng nhận máu từ động mạch thượng vị trên và động mạch thượng vị dưới Nếu hai cuống mạch vào cơ nối với nhau nhiều thì một nhánh mạch có thể cấp máu cho toàn bộ cơ Vạt da-cơ dựa trên loại cơ kiểu này rất cơ động, có thể sử dụng theo từng phần của cơ, đặc biệt trong trường hợp cơ thẳng bụng vì cơ này có thể sử dụng một đảo da lấy cuống ở phía trên hay phía dưới

- Loại IV: Bao gồm các cơ có nhiều cuống mạch tương tự nhau đi vào cơ tại những điểm dọc theo bụng cơ giữa nguyên ủy và bám tận Vì các cuống to bằng nhau nên mỗi cuống cấp máu cho một đoạn cơ như nhau, phạm vi và khả năng cấp máu tiềm tàng của mỗi cuống mạch sẽ thay đổi tùy theo mức độ và kích thước của các tiếp nối trong cơ Nói chung sự tiếp nối trong cơ là kém hoặc vừa phải nên những cơ thuộc loại này ít được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình hơn so với các cơ có một hay hai cuống mạch vì các cuống mạch của chúng thường ngắn và một cuống mạch đơn lẻ thì quá nhỏ để cấp máu cho toàn bộ cơ Cần lưu ý các cơ này thường thuộc loại cơ thon dài nhiều hơn loại cơ rộng dẹt và phần da phủ trên các cơ này thường được cấp máu bởi các nhánh xuyên mạc da hơn là cơ da Do vậy, không thể dùng những cơ này để làm nền cho vạt cơ da, mặc dù vẫn có thể dùng chúng làm một

vạt cơ thuần túy

- Loại V: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch phụ theo tiết đoạn Kiểu cấp máu này thường thấy ở các cơ rộng dẹt như cơ lưng rộng, cơ ngực to Mỗi cơ có một cuống mạch lớn đi vào gần chỗ bám tận của cơ và có thêm những nhánh nhỏ tiết đoạn đi vào cơ ở sát nguyên

ủy của nó Hai hệ thống này tiếp với nhau rộng rãi trong cơ Các nhánh tiết

đoạn thực ra là những nhánh mạch đi qua cơ trên đường đến cấp máu cho

da và chính nhờ những tiếp nối trong cơ với các nhánh mạch này mà cuống mạch trội có thể cấp máu cho da Các cơ thuộc kiểu này là cơ sở cho vạt cơ - da hữu dụng nhất có thể sử dụng trong phẫu thuật phục hồi bằng cách

sử dụng bất kỳ cuống mạch nào mặc dù cung xoay có thể tăng lên rất nhiều khi dựa trên cuống mạch trội Tuy nhiên, chúng không thích hợp với chuyển vạt tự do khi dựa trên các cuống mạch phụ vì mỗi cuống có cuống mạch quá bé

Cơ răng trước và cơ lưng rộng được xếp vào loại thứ 5 Với đặc điểm này thuận lợi cho các nhà phẫu thuật tạo hình thiết kế vạt cơ - da hay các vạt

tổ chức phức hợp tùy theo nhu cầu cụ thể

Hình 1.3: Phân loại cơ theo sự cấp máu [23]

1.1.3 Các hình thức sử dụng vạt đùi trước ngoài

Vạt đùi trước ngoài, do các đặc tính giải phẫu quý báu của nó, đã được

sử dụng dưới rất nhiều hình thức và qua đó đã phát huy được những công dụng hết sức đa dạng của nó Nó có thể được sử dụng như một vạt cuống mạch liền với cuống mạch được đặt ở đầu gần hoặc đầu xa Có thể mở rộng phạm vi da của vạt nhờ kỹ thuật giãn da hoặc thủ thuật trì hoãn Nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài có thể được sử dụng như một đoạn mạch thay thế cho một động mạch khu vực Hệ thống các nhánh của động mạch

mũ đùi ngoài, với các mô cơ/da mà nó cấp máu, có thể là nguồn cấp máu cho

cả một chùm vạt

Vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền

Vạt có cuống ở đầu gần để xoay lên trên (proximally pedicled anterolateral thigh flap)

Vạt đùi trước ngoài có kích thước lớn, cuống dài có thể được luồn dưới

cơ thẳng đùi và da bẹn để che phủ cho:

- Khuyết hổng ở vùng bẹn

- Khuyết hổng của âm hộ và đáy chậu

- Tạo hình dương vật

- Vạt có thể vươn tới cả được vùng bụng dưới

So với vạt cơ thon, vạt cơ căng mach đùi và vạt cơ thẳng bụng, vạt đuì trước ngoài có tỷ lệ thành công cao hơn

Vạt có cuống ở đầu xa để xoay xuống dưới (distally based anterolateral thigh flap)

Nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài có tiếp nối phong phú với các nhánh gối của động mạch khoeo ở mạng mạch khớp gối Nghiên cứu trên xác và trên bệnh nhân, Pan [36] xác nhận những tiếp nối này và còn nhận thấy rằng áp lực ngược dòng không thua kém đáng kể so với áp lực máu xuôi dòng Lấy tâm xoay của vạt ở đầu xa của nhánh xuống, cách khớp gối 3-10

cm, tác giả đã có thể xoay vạt xuống dưới để che phủ cho khuyết phần mềm của vùng gối

Vạt đùi trước ngoài ngược dòng cũng đã được Zhou G [47] sử dụng như một vạt chéo chân chuyển xa để che phủ cho khuyết phần mềm ở vùng gan bàn chân và một phần ba dưới cẳng chân bên đối diện

Theo các tác giả trên, vạt đùi trước ngoài ngược dòng có những ưu điểm sau: (1) áp lực chảy ngược dòng mạnh từ mạng mạch nối quanh gối cho phép lấy được vạt có kích thước lên tới 10x18 cm mà vẫn sống tốt; (2) cuống mạch dài, hằng định; (3) cung xoay lớn; (4) vẫn có thể tạo vạt có cảm giác

Chùm vạt dựa trên các nhánh của động mạch mũ đùi ngoài (chimeric flaps)

Koshima [25] là người đầu tiên đưa ra khái niệm vạt phức hợp (combined composit flaps) dựa trên các nhánh của hệ thống động mạch mũ đùi ngoài Khái niệm này cũng được áp dụng với hệ thống các nhánh của động mạch dưới vai Cơ sở của khái niệm này là:

1 Nhiều tổn thương của cơ thể là những tổn thương rộng lớn, để lại những khuyết hổng gồm nhiều thành phần mô như xương, cơ, da, cân,

và một vạt đơn lẻ không đủ để che phủ, sửa chữa tổn thương

2 Trong khi đó, một số động mạch của cơ thể cũng phân nhánh đồng thời đến nhiều loại mô, mỗi nhánh có thể được sử dụng làm cuống

mạch cho một vạt, và nhiều vạt có thể được lấy cùng một lúc dựa trên một cuống chung

Động mạch mũ đùi ngoài chia thành ba nhánh lên, ngang và xuống (gồm nhánh xuống trong và nhánh xuống ngoài) Nhánh lên và nhánh ngang phân nhánh vào cơ căng mạc đùi (vạt cơ căng mạch đùi), nhánh xuống trong là cuống mạch của vạt đùi trước (anteror thigh flap), nhánh xuống ngoài phân nhánh vào cơ rộng ngoài và da đùi ngoài và là cơ sở chính của vạt đùi trước ngoài Riêng nhánh lên còn cấp máu cho mào chậu Dựa trên động mạch mũ đùi ngoài, có thể lấy vạt đùi trước ngoài kết hợp với bất kỳ vạt nào trong số các vạt trên Với vạt dựa trên nhánh xuyên, có thể coi mỗi nhánh xuyên (từ nhánh xuống hoặc nhánh ngang) là mạch muôi của một vạt da độc lập

Năm 2002, Huang W.C [20] báo cáo trường hợp tạo hình má dựa trên hai dảo da do hai nhánh xuyên khác nhau của động mạch mũ đùi ngoài cấp máu Cũng bằng cách tương tự, Lin [27] đã dùng chùm vạt để che phủ cho 2 vị trí riêng biệt ở bàn chân

Sử dụng nhánh xuống như một cầu mạch hoặc thay thế cho một đoạn động mạch

Ở những tỏn thương có khuyết một đoạn động mạch, có thể dùng vạt đùi trước ngoài để vừa che phủ tổn thương, vừa thay thế đoạn động mạch bị mất Theo nguyên lý này, có thể dùng vạt đùi trước ngoài để vừa che phủ cho các tổn khuyết ở cẳng tay, bàn tay, cẳng chân, bàn chân, vừa dùng nhánh xuống để thay thế cho những động mạch ở những vùng này Năm 2003, Koshima [25] đã dùng vạt đùi trước ngoài để che phủ cho khuyết phần mềm

ở phần ba dưới cẳng chân, và nhánh xuống được dùng để ghép vào đoạn động mạch chày trước bị mất

Khi thắt các nhánh của động mạch mũ đùi ngoài (nhánh cơ, nhánh lên, nhánh ngang và đầu xa của nhánh xuống), sẽ có nhiều mỏm cụt động mạch được hình thành Về nguyên tắc, có thể nối cuống mạch của các vạt khác vào một trong những mỏm cụt này để tạo đường dẫn máu vào vạt kết hợp Theo cách này, trong các năm 2003 và 2004, Ceulemans [12] đã sử dụng kết hợp vạt đùi trước ngoài với vạt xương mác để tạo hình xương hàm dưới Fan Cun

Ji [18] đã kết hợp vạt đùi trước ngoài với vạt ngón chân để tạo hình ngón tay cái Ở những trường hợp này, cuống mạch của vạt xương mác và vạt ngón chân được nối với đầu xa của nhánh xuống

1.1.4 Ứng dụng vạt đùi trước ngoài ở Việt Nam

Được phát hiện và sử dụng khá sớm trên thế giới nhưng vạt đùi trước ngoài mới chỉ được ứng dụng ở Việt nam trong nhưng năm gần đây tại một

số bệnh viện lớn như Bệnh viện 108, Bệnh viện Saint Paul Từ năm 2007 đến cuối năm 2008, Phạm Thị Việt Dung [1] đã dùng vạt đùi trước ngoài ở 22 bệnh nhân để che phủ tổn khuyết cho nhiều vùng cơ thể ở mặt, chi và thân Tác giả này cũng đã khảo sát đặc điểm giải phẫu của vạt trên 12 phẫu tích xác và trên chính các trường hợp phẫu thuật Điểm đặc biệt của công trình nghiên cứu này là sự phát hiện ra những tiếp nối giữa các nhánh xuống trong

và ngoài của động mạch mũ đùi ngoài

1.2.1 Tình hình nghiên cứu

Các mô tả giải phẫu

Tiếp sau công bố của Song, một số tác giả, mà điển hình là Kimata, vẫn tiếp tục bổ sung thêm các mô tả giải phẫu mạch máu của vạt đùi trước ngoài, trong đó số lượng, loại hình và tỷ lệ nhánh xuyên dược đặc biệt quan tâm

Năm 1985, Cormack và Lamberty [13] báo cáo về kiểu cấp máu cho da đùi Các tác giả này mô tả một kỹ thuật mới để phân tích chiều dài, hướng và số lượng các tiểu động mạch trong các mẫu da và cân sâu Thông tin thu được từ những nghiên cứu này cùng với kiến thức sẵn có về cơ sở giải phẫu mạch máu của các vạt da trực tiếp và cơ da ở vùng này là cơ sở khoa học cho việc nâng các vạt cân da theo cách mà giúp đạt được các tỷ lệ dài/rộng tối đa

Kimata Y [22] báo cáo các biến đổi giải phẫu của hệ thống động mạch mũ đùi ngoài sau khi chuyển 74 vạt đùi trước ngoài Các nhánh vách da được tìm thấy ở 28/74 trường hợp, (37,8%); không có nhánh xuyên gặp ở 4 trường hợp (5,4%) Ở 70 trường hợp có nhánh xuyên, gặp tổng cộng 171 nhánh xuyên da nhỏ (trung bình 2,31 nhánh/trường hợp) Các nhánh xuyên cơ da gặp nhiều hơn (81,9%) các nhánh xuyên vách da (18,1%) Các nhánh xuyên tập trung ở điểm giữa của đùi ngoài và việc lựa chọn các nhánh xuyên làm các mạch nuôi dưỡng cho vạt liên quan đến chiều dài của cuống mạch và độ dày của vạt da Các biến đổi giải phẫu của kiểu phân nhánh của các nhánh xuyên được phân thành tám loại Những vạt có nhánh xuyên tách trực tiếp từ động mạch đùi sâu thì khó kết hợp với những vạt tự do khác Vì các nhánh xuyên rất nhỏ và dễ huyết khối ngay sau khi có xung huyết, những vạt này khó cứu chữa bằng phẫu thuật tái lập tuần hoàn Do đó, nếu có thể, cần gộp nhiều nhánh xuyên cùng với vạt

Nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài được đi kèm bởi hai tĩnh mạch có sức hồi lưu khác nhau, vì vậy phải chọn cẩn thận lấy một tĩnh mạch cho vi phẫu Vì vạt được cấp máu bởi vài nhánh xuyên tách ra từ nhánh xuống, cần kết hợp cơ rộng ngoài với vạt đùi trước ngoài Việc tách cơ theo chiều dọc mà không làm tổn hại đến mạch nuôi vạt thì khó vì các sợi cơ chạy

chếch Cũng có thể kết hợp cơ thẳng đùi với vạt đùi trước ngoài nhưng cuống mạch vào cơ này ngắn và nguyên uỷ của nó gần với vị trí nối mạch Khi vạt đùi trước ngoài được kết hợp với vạt cơ da cơ căng mạc đùi, vùng

da rộng ở mặt ngoài đùi có thể được chuyển để phục hồi những tổn khuyết lớn

Luo S và Cs [30], qua 168 ca chuyển vạt đùi trước ngoài từ 1983 đến

1999 để điều trị sẹo bỏng, vết thương nhiễm khuẩn, khuyết hổng sau cắt bỏ ung thư, để che phủ gãy xương hở ở chi dưới, và để điều trị các bệnh bẩm sinh, đã chia các nhánh da thành bốn loại: các nhánh xuyên cơ da (135/168 [80,4%]); các nhánh xuyên vách da (16/168 [9,5%]); các nhánh da trực tiếp (14/168 [8,3%]; và các nhánh da rất nhỏ (3/168 [1,8%] Chỉ có một trường hợp thất bại khi gặp các nhánh da rất nhỏ

Trong một bài tổng quan tài liệu và báo cáo trường hợp về chủ đề dùng vạt đùi trước ngoài cho phẫu thuật phục hồi vú, Robert và Cs [38]

đã nêu lên những biến đổi giải phẫu của cuống mạch Trong loạt 13 bệnh nhân mà Koshima báo cáo năm 1989, hai kiểu nhánh xuyên vách da được

mô tả Ở kiểu 1, nhánh xuyên vách da bắt nguồn từ nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài Tuy nhiên, chỉ 3/13 bệnh nhân thuộc loại này

Ở kiểu 2, các nhánh xuyên vách da xuất phát trực tiếp từ động mạch đùi sâu mà không phải từ động mạch mũ đùi ngoài 5/15 trường hợp thuộc kiểu 2 5 ca còn lại không thuộc kiểu nào trong hai kiểu vì không tìm thấy nhánh xuyên vách da Ở loạt 74 bệnh nhân được phẫu thuật, Kimata

và Cs gặp tổng cộng 171 nhánh xuyên Có 31 nhánh xuyên vách da và

140 nhánh xuyên cơ da Chỉ nhận định được nhánh xuyên ở 70/74 bệnh nhân Do đó, ở 70 bệnh nhân có nhánh xuyên, Kimata đã chia các biến đổi của nhánh xuyên thành 8 type như ở hình dưới đây

Hình 1.4: Các dạng biến đổi của nhánh xuyên theo Kimata [24]

Trong một nghiên cứu về hệ thống động mạch mũ đùi ngoài áp dụng cho vạt đùi trước ngoài, da Costa và Cs [16] đã phẫu tích 16 động mạch mũ đùi ngoài và các mạch xuyên của nhánh xuống Có tổng cộng 42 mạch xuyên (trung bình 2,62 mạch/vạt); 66,7% mạch xuyên là mạch cơ da và 33,3% là mạch vách da Theo phân loại của Kimata, có 10 cuống là type 1, bốn cuống thể hiện sự kết hợp của type 1 và type 4, và hai cuống là type 2 Chiều dài trung bình của cuống mạch (khi coi mỗi mạch xuyên là một vạt) biến đổi từ 6,8 đến 28 cm, trung bình là 17,3 cm Cuống mạch hằng định, dài, có đường kính lớn và có mẫu phân nhánh tương tự như ở các nghiên cứu trên người châu Á Tác giả tin rằng có thể sử dụng vạt đùi trước ngoài với cùng độ an toàn như ở người châu Á

Chen và Cs [9] quan sát các động mạch xuyên của vạt đùi trước ngoài

ở 50 chi dưới của xác ướp và 65 ca chuyển vạt đùi trước ngoài đùng động mạch xuyên trên làm cuống mạch Các tác giả thấy có 34 động mạch xuyên trên ở 29 chi của xác ướp (58%); các nhánh này xuất phát từ nhánh lên, nhánh ngang và nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài Tất cả 65 ca chuyển vạt trên lâm sàng đều sống sau mổ

Các tổng kết lâm sàng

Có rất nhiều báo cáo về kết quả sử dụng vạt đùi trước ngoài dưới các dạng khác nhau và cho các nơi nhận khác nhau Ngoài kết quả, các báo cáo cũng nêu lên những nguyên nhân thất bại và nhận xét những ưu điểm của vạt này

Gravanis và Cs [19] đã mô tả giải phẫu ngoại khoa của vạt đùi trước ngoài, đánh giá sự tưới máu cho vạt và đánh giá công dụng của nó trong che phủ các tổn khuyết da và mô mềm 11 bệnh nhân được sử dụng vạt đùi trước ngoài dưới dạng vạt cuống liền, trong đó 9 bệnh nhân có những tổn khuyết ở vùng trên mu, bìu, quanh dương vật, vùng mông, ụ ngồi và thành bụng dưới được điều trị bằng vạt xoay lên trên, và 2 bệnh nhân có lộ khớp gối được điều trị bằng vạt xoay xuống dưới Kích thước vạt biến đổi từ 7 x 16 cm tới 9

x 20 cm Sự tưới máu da được đánh giá trước, trong và sau phẫu thuật bằng cách đo độ bão hoà oxy của hemoglobin mô sử dụng máy dò quang phổ cận hồng ngoại (near-infrared-spectroscopy) Máy này cho thấy rằng sự tưới máu giảm trong lúc mới phẫu tích vạt nhưng khi phẫu tích nhánh xuyên ở trong

cơ, thắt tất cả các nhánh cơ, độ bão hoà oxy hemoglobin tăng và đạt tới giá trị trước phẫu thuật ở thời kỳ sau mổ Các vạt xoay lên trên có điểm trụ xoay gần ở nguyên uỷ của động mạch mũ đùi ngoài; các vạt xoay xuống dưới có điểm trụ xa nằm ngay trên chỗ tiếp nối của nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài với động mạch gối trên ngoài Vạt đùi trước ngoài xoay lên trên và xuống dưới có các cung xoay giữa và bên, và có thể xoay 180 độ Độ dài cuống mạch là bán kính của cung xoay, tuỳ thuộc vào vị trí của mạch xuyên

và hướng của vạt da, biến đổi từ 16 – 19 cm, đối với vạt cuống xa là 14 cm Các vạt cuống gần, trong đó có thần kinh bì đùi ngoài, được xoay vào trong (vào giữa) để cung cấp sự che phủ có cảm giác cho vùng đáy chậu sinh dục,

và xoay ra ngoài (sang bên) để che phủ mấu chuyển lớn và phần ngoài vùng

mông Các vạt cuống xa, bao gồm cả cân đùi có cấp mạch, được tiến ra trước

mà không xoay để che phủ cho mặt trước của khớp gối Tất cả các vạt sống hoàn toàn, đem lại những kết quả chức năng và thẩm mỹ tuyệt vời cùng với

sự tổn hại nhỏ ở nơi cho vạt Tóm lại, hệ mạch của vạt đùi trước ngoài cho phép thiết kế vạt có cuống một cách cơ động với sự cấp máu rất tốt và cung xoay rộng, có thể che phủ các tổn khuyết phần mềm từ vùng bụng dưới tới gối

Raje R và Cs [37] không dùng những vạt lấy ở vùng bụng để tạo hình vú cho những phụ nữ còn muốn đẻ sau khi cắt bỏ vú Nhóm tác giả này đã dùng vạt đùi trước ngoài với kết quả tốt ở bốn bệnh nhân

Lueg E.A [29] đã dùng vạt đùi trước ngoài tự do mà không phẫu tích nhánh xuyên cơ da để phẫu thuật phục hồi đầu và cổ ở 34 bệnh nhân Kết quả: hai vạt hoại tử một phần; không có vạt hoại tử toàn bộ, thiếu vạt hoặc thương tổn có ý nghĩa ở nơi cho Tác giả nhận xét rằng vạt này là vạt đáng tin cậy, có nhiều đặc tính quý (cuống dài, xa tổn khuyết, không cần đặt lại tư thế bệnh nhân) và rất cơ động, làm cho nó trở nên rất lý tưởng cho các tổn khuyết mô mềm rộng ở đầu và cổ Khi vạt cẳng tay trở nên quá mỏng và tổn thương nơi cho vạt quá lớn thì vạt đùi trước ngoài là sự thay thế phù hợp, là một “ người anh em lớn - big brother”

Từ 1996 đến 2000, nhóm tác giả ở Đài Loan [10] đã sử dụng 672 vạt đùi trước ngoài, trong đó 439 vạt là vạt da hoặc cân da dựa trên các nhánh xuyên cơ da Các tác giả phân tích nguyên nhân thất bại vạt trong loạt các vạt mạch xuyên này Ở 6 trường hợp, không tìm thấy mạch xuyên thích hợp trong lúc phẫu tích vạt Tỷ lệ thành công hoàn toàn là 96,58% Trong 15 trường hợp thất bại, 8 là thất bại hoàn toàn và 7 là không hoàn toàn Các nguyên nhân thất bại bao gồm: cắt phải nhánh xuyên ở mặt

phẳng cân do chưa hiểu biết đầy đủ về giải phẫu nhánh xuyên, vô tình làm tổn thương nhánh xuyên lúc phẫu tích trong cơ do còn thiếu kinh nghiệm, làm xoắn vặn cuống vạt trong lúc đặt vạt vào nơi nhận vạt Các điểm kỹ thuật cốt yếu trong nâng vạt đùi trước ngoài là: xác định các mạch da bằng đầu dò Doppler trước khi thiết kế vạt, phẫu tích tỉ mỉ nhánh xuyên dưới kính lúp ngoại khoa hay kính hiển vi có độ phóng đại thấp, gộp cả một vòng cân nhỏ quanh nhánh xuyên và sử dụng xyclocaine trong lúc phẫu tích các nhánh xuyên ở trong cơ

Năm 2003, Chen [9] đã tổng kết 36 phẫu thuật phục hồi bàn tay và chi trên bằng những vạt tự do dựa trên các nhánh xuyên cơ da, trong đó có 27 vạt đùi trước ngoài, 5 vạt nhánh xuyên của động mạch ngực lưng và 4 vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu dưới Các tác giả này nhận xét rằng các vạt nhánh xuyên có độ dày vừa phải và có thể che phủ cho các tổn khuyết rộng với sự cải thiện rõ rệt về thẩm mỹ và chức năng Với việc phẫu tích cẩn thận các nhánh xuyên cơ da và làm mỏng vạt ở thì đầu, việc sử dụng một vạt nhánh xuyên là rất an toàn Sự bảo tồn các cơ dẫn đến sự bảo tồn tốt hơn chức năng nơi cho vạt, Lợi thế lớn của vạt là ít cần đến các thủ thuật làm mỏng kỳ hai hơn Tuy nhiên, cần thận trọng khi có nhiễm trùng vết thương

Rosenberg và CS [39] đã phục hồi một vú lớn bằng vạt đùi trước ngoài

ở cả hai bên ở một bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật tạo hình thành bụng trước

đó Việc dùng các vạt đùi trước ngoài đã cho phép hai hoặc ba kíp phẫu thuật làm việc đồng thời, không cần đặt lại tư thế bệnh nhân trong lúc mổ, và có thể cung cấp mô mềm rộng dễ gấp để phục hồi vú Đây là những lợi thế so với vạt lấy từ vùng mông Bất lợi là sẹo nơi cho vạt dễ nhận thấy

Năm 2006, Ozkan [35] báo cáo kết quả việc sử dụng 24 vạt đùi trước ngoài tự do để phục hồi các tổn khuyết ở miệng Tỷ lệ thành công chung là

100% mặc dù có hai vạt phải mổ lại để chỉnh sửa mối nối mạch máu

1.2.2 Tổng quan chung về vạt đùi trước ngoài

Giới thiệu

Vạt đùi trước ngoài, do Song và Cs mô tả lần đầu vào năm 1984, là một vạt cân da thường dựa trên các nhánh xuyên cơ da và vách da của nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài và các tĩnh mạch tuỳ hành của nó Koshima

và Kimata lúc đầu mô tả công dụng của vạt này cho phẫu thuật phục hồi các tổn khuyết ở đầu và cổ Vạt này đã nhanh chóng được chấp nhận như một chất liệu cho phẫu thuật phục hồi ở đầu và cổ vì nó đã chứng tỏ là một vạt lý tưởng với hệ mạch đáng tin cậy, dễ bóc và hết sức đa năng Vạt có những lợi điểm là có thể gấp được với một vùng da rộng; có cuống mạch dài với đường kính lớn; có nhiều thành phần mô (cân mỡ, cơ, cân và da); có thể được sử dụng như một vạt có cảm giác; và có khả năng áp dụng dưới dạng vạt chùm khi kết hợp với các vạt khác

Nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài có đường kính đủ để lấy vạt dựa trên đầu xa Như vậy, Vạt này có khả năng che phủ cho nhiều loại tổn khuyết da hoặc niêm mạc rộng Trong những hoàn cảnh đặc biệt, nó có thể được kết hợp với các vạt khác (như xương mác và mào chậu), dùng nguyên lý vạt chùm (mosaic) để che phủ những tổn khuyết rộng rất khó điều trị ở đầu và cổ Hơn nữa, có thể nâng và chuyển vạt dễ dàng bằng hai kíp mổ cùng lúc mà không cần đặt lại vị trí bệnh nhân Nơi cho vạt có thể dễ dàng đóng lại ngay thì đầu mà không có mất mát về chức năng hoặc biến dạng đáng kể Ở khoảng 40% số trường hợp, nơi cho vạt cần được ghép da Ở những tình huống chọn lọc, có thể tránh được ghép da bằng cách làm giãn

mô vùng cho vạt vài tháng trước khi nâng vạt Nếu có phải ghép dh[p, tổn thương của nơi cho cũng nhẹ

Giải phẫu

Vạt đùi trước ngoài thường được dựa trên các nhánh xuyên cơ da và vách da của nhánh xuống của hệ thống động mạch mũ đùi ngoài, mặc dù đôi khi chúng có thể được dựa trên nhánh ngang của động mạch mũ đùi ngoài ở những trường hợp mà nhánh xuống vắng mặt hoặc nhỏ Động mạch mũ đùi ngoài là một nhánh lớn của động mạch đùi sâu Ở sau cơ thẳng đùi, động mạch mũ đùi ngoài chia thành các nhánh lên, ngang và xuống Nhánh xuống,

mà còn được gọi là động mạch cho cơ tứ đầu, cấp máu cho các cơ thẳng đùi, rộng ngoài và rộng giữa

Đường đi của nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài hơi biến đổi Nó nằm hoàn toàn vùi trong cơ rộng ngoài ở 22% số cá thể Nó nằm trên mặt nông (on top) cơ rộng ngoài ở 12% và ở số còn lại thì đi trong vách gian cơ rồi đi vào trong cơ Ở 6% số người, nhánh xuống vắng mặt Thường có hai tĩnh mạch đi kèm theo nhánh xuống Đường kính động mạch biến đổi từ 2 – 3,5 mm, trong khi đó các tĩnh mạch tuỳ hành có đường kính giữa 1,8 và 4,0

mm Có thể kéo dài cuống mạch bằng cách thắt nhánh ngang và các nhánh

C¬

khÐp lín X−¬ng

Điểm mấu chốt quyết định sự thành công là phẫu tích và bảo tồn được

ít nhất một nhánh xuyên lành lặn từ động mạch mũ đùi ngoài đi tới da Các nhánh xuyên có thể là nhánh vách da (đi trong vách gian cơ giữa cơ rộng ngoài và cơ thẳng đùi) hoặc cơ da (xuyên qua cơ rộng ngoài) Ở 60% số người, nhánh cơ da tồn tại và ở 40% còn lại nhánh vách da tồn tại Những nhánh xuyên này thường tách ra từ nhánh xuống nhưng cũng có thể tách ra

từ nhánh ngang Trong bất kỳ tình huống nào phẫu thuật viên cũng phải tìm được một nhánh xuyên có ích

Chỉ định

Vạt đùi trước ngoài thường được dùng cho những tổn khuyết ở đầu và

cổ và cho việc tạo lớp lớp lót của khẩu hầu Các ưu điểm của vạt đùi trước ngoài bao gồm nâng dễ và an toàn, thương tổn tối thiểu nơi cho vạt sau thời gian dài, một cuống dài với một đường kính động mạch rộng, và một lượng

da lớn có thể được huy động Vạt có khả năng gấp (pliability) tốt và có độ dày vừa phải Hầu hết kinh nghiệm về vạt này thu được trên người châu Á và vạt được cho là hơi dày hơn ở người da trắng

Vạt này đặc biệt hữu dụng khi các vạt ở cẳng tay quá mỏng hoặc khi tổn thương nơi cho vạt tự do ở cẳng tay quá lớn Những vạt nhỏ với kích thước 5 x 8 cm và những vạt lớn 22 x 32 cm đã được sử dụng thành công Không cần phải hy sinh một động mạch lớn nào của chi Nó thể nâng vạt hoặc như một vạt da đơn để phục hồi tổn khuyết một lớp hoặc như một vạt

da kép để phục hồi hai lớp Vạt có thể được thiết kế như là vạt cân da, vạt cân, hoặc vạt cơ da Một vạt bao gồm cả xương chậu để tạo nên một vạt xương cơ da cũng đã được báo cáo Cuống mạch dài chừng 10 cm và động mạch có đường kính chừng 2.5 mm

Vì các mạch dài và có đường kính lớn, vạt có thể được dùng như một

vạt chảy qua Với nguyên lý vạt chùm (mosaic/chimeric) này, các vạt có thể

kết hợp với các vạt tự do chứa xương như xương mác hoặc mào chậu để thay thế da, cơ và xương ở những tổn khuyết rất lớn Có thể tạo được vạt có cảm giác nếu gộp được cả thần kinh bì đùi ngoài cùng với vạt Có thể tiến hành thủ thuật nâng vạt dưới điều kiện gây tê ngoài màng cứng ở những bệnh nhân không phù hợp với gây mê toàn thân Vì vùng cho vạt ở xa đầu và cổ,

có thể nâng vạt đồng thời với cắt bỏ khối u Bệnh nhân không cần phải được đặt lại tư thế Nói chung, khuyết nơi cho vạt có bề rộng dưới 9 cm có thể được đóng lại ở ngay thì đầu

Chống chỉ định

Các chống chỉ định đối với việc lấy vạt đùi trước ngoài bao gồm: phẫu thuật hoặc chấn thương trước đó ở phần trên vùng đùi (làm tổn thương cuống mạch) và béo phì morbid, vốn có thể làm cho vạt quá dày Vạt ở nam thường mang lông

Đường rạch thứ nhất nằm ở phía trong, dài khoảng 10 cm và chạy theo

hướng thẳng đứng ở trờn cơ thẳng đựi Đường rạch này đi qua lớp mỡ dưới

da và cõn Cõn được tỏch khỏi cơ thẳng đựi, và da được nõng lờn và kộo ra ngoài bằng cỏch phẫu tớch dưới cõn Bằng cỏch kộo cơ thẳng đựi vào trong,

cú thể nhỡn thấy nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài trong vỏch gian cơ Tuỳ theo nguyờn uỷ của nhỏnh xuyờn phỏt hiện được, hoặc nhỏnh xuống hoặc nhỏnh ngang của động mạch mũ đựi ngoài được sử dụng Phẫu thuật viờn cần đưa ra hai quyết định tại thời điểm này của phẫu thuật: lấy nhỏnh xuống hay nhỏnh ngang của động mạch mũ đựi ngoài và nhỏnh xuyờn hiện diện là nhỏnh vỏch da hay cơ da Nếu là nhỏnh vỏch da, cơ rộng ngoài được

để nguyờn Nhỏnh xuyờn này đi qua vỏch gian cơ giữa cơ rộng ngoài và cơ thẳng đựi về phớa gần (trờn) Nếu cú hơn một nhỏnh xuyờn, nhỏnh xuyờn ở cao (gần) hơn thường được lựa chọn vỡ nú thường cú đường kớnh tương đối lớn hơn Thường gặp cỏc nhỏnh xuyờn cơ da hơn là cỏc nhỏnh xuyờn vỏch

da Cỏch dễ nhất để giữ được cỏc nhỏnh này trong lỳc phẫu tớch là gộp cả một vũng cơ rộng ngoài cựng với cuống chớnh Thủ thuật này giỳp trỏnh phải nhận diện cỏc nhỏnh xuyờn cụ thể

Cơ căng mạc đùi

Nhánh lên của các mạch máu bì đùi ngoài

Cơ thẳng đùi Nhánh

xuống của các mạch máu bì đùi ngoài Cơ rộng

ngoài

Lá sàng cơ bì Lá sàng cơ bì Lá sàng

cơ bì

Hỡnh 1.6 : Cỏc đường rạch chi tiết trong mổ

Sau khi đã tìm thấy cuống chính qua đường rạch trong, rạch thêm một đường ở ngoài qua da và cân đùi Vị trí của đường rạch ngoài phụ thuộc vào kích thước vạt cần cho mục đích tạo hình Bóc tách vạt từ ngoài vào ở mặt phẳng giữa cơ rộng ngoài và cân đùi Các nhánh xuyên cơ da được nâng cùng với một vòng cơ rộng ngoài 0,5 tới 2,0 cm được gắn với cuống Cắt và thắt cẩn thận một số nhánh cơ là quan trọng tại thời điểm này

Sau khi thắt và cắt các nhánh cơ còn lại tới cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài, nhánh xuống hoặc nhánh ngang của động mạch mũ đùi ngoài được tách rời Những nhánh vận động của thần kinh đùi chi phối cơ rộng ngoài thường đi kèm nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài Những nhánh này cần được giữ gìn cẩn thận Tuỳ theo kích thước của vạt, khuyết nơi cho vạt có thể hoặc được đóng lại ngay hoặc được ghép da Thời gian nâng vạt cần khoảng 60-90 phút Vạt có thể được làm mỏng lại để có thể

dễ gấp hơn Việc này đặc biệt có ích cho phục hồi phần trước của lưỡi Cần để lại khoảng 4 mm bề dày với 2 mm mỡ ở mặt dưới để bảo vệ mạch máu

da được kéo ra ngoài, đường rạch ngoài

Vạt cơ

Nếu cần một khối mô lớn, một khoanh lớn của cơ rộng ngoài có thể

được gộp cùng với vạt đùi trước ngoài

Biến chứng

Như các vạt tự do khác được sử dụng ở đầu và cổ, các biến chứng như

rò và hoại tử toàn bộ hoặc một phần của vạt đã được báo cáo Tuy nhiên, tỷ

lệ sống của vạt đã được báo cáo là 97-100% Các biến chứng tại nơi cho vạt

có thể bao gồm toạc một phần đường khâu, mảnh ghép da không gắn hoàn toàn và nhiễm trùng Một số bệnh nhân có thể than phiền về tình trạng tê sau

mổ ở vùng đùi trước ngoài

Những điểm còn gây tranh cãi

Một tranh cãi liên quan đến vạt đùi trước ngoài là việc xác định các mạch máu trước mổ Một phần lý do cho việc vạt chậm được chấp nhận ở Phương Tây là nhận thức cho rằng giải phẫu mạch máu khó đoán trước được và khó phẫu tích Việc xác định một mạch xuyên với máy Doppler

có thể nhầm vì tín hiệu từ nhánh xuống có thể nhầm với tín hiệu từ nhánh xuyên Một số phẫu thuật viên ủng hộ việc chụp mạch trước mổ để biết

được các biến đổi mạch máu trong khi những người khác cho là không cần thiết Gần đây, acoustic Doppler đã được chứng minh là không tốt bằng Doppler màu trong xác định nhánh xuyên Acoustic Doppler chỉ có tỷ lệ phù hợp với phẫu tích giải phẫu ở 40% Chụp động mạch cộng hưởng từ

và chụp động mạch thông thường có những lợi điểm và những hạn chế của chúng Không may là chụp động mạch cộng hưởng từ không đáng tin cậy trong phát hiện những mạch dưới 2 mm đường kính, và hầu hết các nhánh xuyên ở đùi là mạch nhỏ

Vạt đùi trước ngoài có thể được kết hợp với một vạt tự do khác bằng cách dùng nguyên lý chimeric hay mosaic: nối mạch máu của một vạt thứ hai với một nhánh của hệ thống mũ đùi ngoài Kỹ thuật này hữu ích cho những tổn khuyết rộng, phức tạp.Vạt đùi trước ngoài đã được kết hợp với vạt xương mác, vạt bẹn, vạt cánh tay quay, vạt mào châu, vạt đùi trước trong và vạt cơ lưng rộng

Tóm lại, vạt đùi trước ngoài đã được các tác giả nước ngoài nghiên cứu và sử dụng trong tạo hình từ những năm thuộc thập niên 80 của thế kỷ trước Vạt đùi trước ngoài là một vạt cân da được mô tả đầu tiên vào năm

1984, được cấp huyết chủ yếu bởi các mạch xuyên cơ da và mạch xuyên vách da là những nhánh của nhánh xuống, nhánh của động mạch mũi đùi ngoài

Về giải phẫu học, động mạch mũ đùi ngoài, nhánh của động mạch đùi sâu Ở sau cơ thẳng đùi chia thành 3 nhánh: nhánh lên, nhánh ngang

và nhánh xuống Nhánh xuống cho các nhánh cấp huyết hầu hết các đầu của cơ từ đầu đùi Đường đi của nhánh xuống có nhiều biến đổi, nó có thể nằm trên mặt nông hoặc nằm hoàn toàn trong cơ rộng ngoài và cũng có khi nó đi trong vách gian cơ rồi mới đi ở trong cơ Đôi khi không có

nhánh xuống Nhánh xuống thường có đường kính khá tốt từ 2-3,5mm Các nhánh xuyên cấp huyết cho vạt đùi trước ngoài thường là các nhánh của nhánh xuống, đôi khi chúng tách ra từ nhánh ngang của động mạch

mũ đùi ngoài, thậm chí có khi còn tách từ động mạch đùi sâu và cũng có khi thiếu vắng nhánh xuyên Thường có hai loại nhánh xuyên: nhánh xuyên vách da và nhánh xuyên cơ da Theo nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, các nhánh xuyên khá thay đổi và các nhánh xuyên cơ da thường gặp với một tỷ lệ nhiều hơn so với các nhánh xuyên vách da

Trong quá trình áp dụng vạt đùi trước ngoài trong tạo hình, các tác giả đều nhận thấy việc mấu chốt để dẫn đến thành công là phải phẫu tích bảo tồn được ít nhất một nhánh xuyên từ nguyên ủy của nó cho tới da, nơi

nó cấp huyết

Với những đặc tính về giải phẫu, vạt đùi trước ngoài có thể sử dụng dưới hình thức một vạt đùi trước ngoài có cuống mạch liền ở đầu gần để xoay lên trên trong việc che phủ cho những tổn khuyết vùng bẹn bụng hoặc đáy chậu Cũng có thể sử dụng vạt có cuống ở đầu xa để xoay xuống dưới che phủ cho các khuyết tổn ở đầu gối, cẳng chân

Có khi vạt đùi trước ngoài được sử dụng như một vạt tự do để che phủ các tổn khuyết ở đầu, cổ hoặc tạo hình vú Lại có khi nó được sử dụng trong một chùm vạt dựa trên các nhánh chủ của động mạch mũ đùi ngoài

Như vậy, vạt đùi trước ngoài là một vạt có rất nhiều ưu thế Hiện nay vạt cũng đã được các nhà phẫu thuật tạo hình trong nước tại một số cơ

sở tạo hình của những bệnh viện lớn như Quân Y viện 108, bệnh viện Saint Paul ứng dụng Về nghiên cứu giải phẫu vạt đùi trước ngoài ở Việt Nam hầu như còn bỏ ngỏ, chưa được quan tâm đúng mức Cho đến nay mới chỉ có báo cáo của Phạm Thị Ngọc Dung trong một đề tài phục vụ

cho luận văn bác sĩ nội trú được công bố (2008) Nội dung được công bố

là những khảo sát về đặc điểm giải phẫu của vạt đùi trước ngoài qua 12 phẫu tích trên xác và một số trường hợp trong phẫu thuật

Như vậy những hiểu biết và giải phẫu của vạt đùi trước ngoài với hệ thống mạch mũ đùi ngoài cùng các nhánh của chúng, nhất là nhánh xuống mũi đùi ngoài với các nhánh xuyên trên người Việt Nam còn chưa được đầy đủ Đó cũng chính là lý do mà chúng tôi thực hiện nghiên cứu này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG

Đối tượng nghiên cứu là 20 vùng đùi người trưởng thành ngâm formalin và 10 vùng đùi trên xác tươi Các xác ngâm là xác đang được lưu giữ tại Bộ môn Giải phẫu Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Giải phẫu Học viện Quân Y và Bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương Các xác tươi sử dụng trong nghiên cứu này được lấy tại Nhà xác Bệnh viện Việt Đức và xác hiến tại Nam Định

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Dụng cụ nghiên cứu

Các dụng cụ, vật liệu cần cho nghiên cứu bao gồm:

- Bộ dụng cụ phẫu tích thông thường (dao, kéo phẫu tích, kẹp phẫu tích …) được bổ sung thêm kéo vi phẫu tích

- Dung dịch màu : xanh methyline

Hệ động mạch mũ đùi ngoài cùng các nhánh xuyên cho vạt đùi trước ngoài được bộc lộ chủ yếu bằng cách phẫu tích thông thường Vùng cấp máu

da của nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài được xác định bằng cách bơm màu trên xác tươi