4.2.1 Nguyờn uỷ nhỏnh xuống
Trong 20 phẫu tớch, nhỏnh xuống xuất phỏt từ động mạch mũ đựi ngoài gặp ở đa số trường hợp (15 phẫu tớch). Nú cũng cú thể tỏch ra trực tiếp từ động mạch đựi sõu (4 phẫu tớch) hoặc trực tiếp từ động mạch đựi (1 Phẫu tớch) . Khi tỏch trực tiếp từ động mạch đựi sõu, nguyờn uỷ của nhỏnh xuống cú thể ở kề sỏt nguyờn uỷ của nhỏnh ngang (loại 2 theo Kimata) hoặc ở dưới nguyờn uỷ của nhỏnh ngang một đoạn (loại 3 theo phõn loại của Kimata). Ở cỏc loại 1, 2 và 3 theo phõn loại của Kimata [22], nhỏnh xuyờn cú thể được tỏch ra từ nhỏnh xuống hoặc từ nhỏnh ngang (nếu tỏch từ nhỏnh ngang như vậy, cỏc dạng 1, 2 và 3 lần lượt trở thành cỏc loại 4, 5 và 6 theo phõn loại của Kimata).
4.2.2 Số lượng, sự cú mặt của nhỏnh xuống
Nếu quan niệm vạt đựi trước ngoài là vạt dựa trờn cỏc nhỏnh xuyờn (cơ da hoặc vỏch da) ở mặt trước ngoài của đựi thỡ sự vắng mặt của nhỏnh xuống (hoặc nhỏnh xuống khụng tỏch ra nhỏnh xuyờn) khụng cú nhiều ý nghĩa lắm nếu cú thể sử dụng nhỏnh xuyờn tỏch ra từ nhỏnh
ngang của động mạch mũ đựi ngoàị Tuy nhiờn, ở trường hợp này, vị trớ của nhỏnh xuyờn sẽ khụng ở toạ độ bỡnh thường như khi cú mặt nhỏnh xuống, tức là ở quanh vũng trũn trung tõm xoay quanh điểm giữa của
đường kẻ nối mấu chuyển lớn xương đựi với bờ ngoài xương bỏnh chố,
mà sẽ nằm ở cao hơn, nhất là khi nhỏnh xuyờn đi ra nụng thẳng gúc với dạ Trờn thực tế, vạt cơ căng mạc đựi cũng cú trục nằm trờn đường kẻ nối mấu chuyển lớn với bờ ngoài xương bỏnh chố và một vạt cơ da cơ căng mạc đựi mở rộng xuống dưới cũng mang tớnh chất của một vạt đựi trước ngoàị Cú thể núi rằng, khi dự định lấy vạt đựi trước ngoài mà trong khi búc vạt khụng tỡm được nhỏnh xuyờn từ nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài, ta cú thể thay thế vạt này bằng vạt dựa trờn nhỏnh xuyờn tỏch ra từ nhỏnh ngang động mạch mũ đựi ngoài hoặc một nhỏnh xuyờn tỏch ta từ động mạch cơ căng mạc đựi (nhỏnh cơ cho cơ căng mạch đựi cú thể tỏch ra từ nhỏnh ngang hoặc nhỏnh lờn động mạch mũ đựi ngoài). Như vậy, cần quan niệm “vạt đựi trước ngoài” là vạt cõn da được lấy ở mặt trước ngoài của đựi dựa trờn một động mạch xuyờn tỏch ra từ bất cứ nhỏnh nào của động mạch mũ đựi ngoàị
Mặt khỏc, động mạch mũ đựi ngoài cú thể tỏch ra nhiều hơn một nhỏnh xuống. Trong phẫu tớch của chỳng tụi, những nhỏnh xuống mà đi xuống ở trong cơ thẳng đựi (để tận cựng và tỏch ra nhỏnh xuyờn cõn da ở giữa đựi, tại nơi nằm giữa cơ thẳng đựi, cơ rộng trong và cơ may) được gọi là nhỏnh xuống trong. Nhỏnh xuyờn tỏch ra từ nhỏnh xuống này trờn thực tế cấp mỏu cho da-cõn ở mặt trước đựi và vạt cõn da dựa trờn những nhỏnh này là vạt đựi trước (anterior thigh flap). Trong bỏo cỏo của mỡnh, Phạm Thị Việt Dung [1] cú núi về những trường hợp cú hai nhỏnh xuống nhưng khụng núi rừ đú là những trường hợp cú hai nhỏnh xuống ngoài hay một nhỏnh xuống ngoài như bỡnh thường và một nhỏnh xuống trong.
Trong cỏc phẫu tớch, chỳng tụi thấy những trường hợp nhỏnh xuống gần như chia đụi thành hai nhỏnh với một nhỏnh đi vào cơ rộng ngoài và một nhỏnh tiếp tục đi xuống trong vỏch gian cơ giữa cơ rộng ngoài và cơ thẳng đựị Chỳng tụi vẫn coi nhưng trường hợp này là cú một nhỏnh xuống.
Một số tỏc giả đó bỏo cỏo về việc sử dụng nhỏnh xuyờn trờn tỏch ra từ nhỏnh ngang hoặc nhỏnh lờn động mạch mũ đựi ngoàị Phạm Thị Việt Dung [1] cũng núi về những trường hợp phỏt hiện được nhỏnh xuyờn ở phần ba trờn đựi nhưng khụng núi rừ là nú tỏch ra từ động mạch nàọ Sự biến đổi về vị trớ và số lượng nhỏnh xuống (kốm theo là vị trớ của nhỏnh xuyờn) một mặt núi lờn tớnh phức tạp của mạch nuụi vạt đựi trước ngoài, mặt khỏc cũng cho thấy tớnh linh hoạt trong việc lấy vạt nàỵ Chớnh tớnh linh hoạt ấy đũi hỏi khả năng biết làm chủ mọi tỡnh huống của phẫu thuật viờn.
4.3. VỀ NHÁNH XUYấN
4.3.1 Số lượng và loại nhỏnh xuyờn
Số lượng nhỏnh xuyờn trung bỡnh/phẫu tớch trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 3.65±1,35 nhỏnh, ớt nhất là 1 nhỏnh, nhiều nhất tới 6 nhỏnh; số nhỏnh xuyờn vỏch da chiếm 43,84%, số nhỏnh cơ da chiếm 56,16%. Đối chiếu với bỏo cỏo của cỏc tỏc giả khỏc, chỳng tụi thấy cú sự biến đổi khỏ lớn giữa cỏc tỏc giả về số nhỏnh xuyờn trung bỡnh, về tỷ lệ nhỏnh xuyờn cơ da/nhỏnh xuyờn vỏch da trờn tổng số nhỏnh xuyờn và về tỷ lệ số trường hợp vắng mặt nhỏnh xuyờn.
- Nhỏnh xuyờn vắng mặt: Koshima (dẫn theo Robert [38]) bỏo cỏo cú 5/13 trường hợp; Kimata [22] gặp 4/70 trường hợp (5,4%) khụng cú nhỏnh xuyờn; Sung Weon Choi [44], ở 30 phẫu tớch, thấy nhỏnh xuyờn
vắng mặt ở 2,6%.
- Số nhỏnh xuyờn trung bỡnh/trường hợp: Số liệu của Costa và Cs [16] là 2,62, của Kimata [26] là 2,31, của Sung Weon Choi là 4,2…
- Tỷ lệ nhỏnh xuyờn vỏch da/nhỏnh xuyờn cơ da: Theo Costa và Cs [16], 33,3% là vỏch da và 66,7% là cơ da; Kimata [22] gặp 31 nhỏnh vỏch da và 140 nhỏnh cơ da ở tổng cộng 171 nhỏnh xuyờn (ở 70 bệnh nhõn); theo Luo[30] và Cs thỡ nhỏnh cơ da chiếm 80,4%, nhỏnh vỏch da chiếm 9,5%, cỏc loại nhỏnh khỏc chiếm 10,1% trờn tổng số 168 nhỏnh xuyờn.
Bảng 4.1 dưới đõy cho thấy tỷ lệ phõn bố loại nhỏnh xuyờn ở nhiều tỏc giả khỏc nhau :
Bảng 4.2 Tỷ lệ phõn bố cỏc loại nhỏnh xuyờn ở cỏc tỏc giả khỏc nhau
Tỏc giả xuyờn vỏch da Tỷ lệ nhỏnh Txuyờn cỷ lệ nhỏnh ơ da
Phạm Thị Việt Dung, 2008 (12 phẫu
tớch trờn xỏc) 38,24% 61,76%
Costa và Cs (16 phẫu tớch nhỏnh xuống) 33,30% 66,70%
Kimata, 1997 (74 chuyển vạt) 18,10% 81,90%
Shieh, 1998 (37 bệnh nhõn) 16.20% 83,80% Sung Weon Choi, 2007 (38 phẫu tớch
xỏc) 40,80% 59,20%
Như vậy, sự phõn bố cỏc nhỏnh xuyờn vỏch da và cỏc nhỏnh xuyờn cơ da cú sự khỏc biệt khỏ lớn. Theo bảng trờn, số lượng hai loại nhỏnh xuyờn của chỳng tụi, của Phạm Thị Ngọc Dung và của Sung Weon Choi tương đối giống nhau, nhưng khỏc xa với số liệu của Costa và Kimatạ
Sự khỏc biệt về số lượng và tỷ lệ cỏc loại nhỏnh xuyờn giữa cỏc tỏc giả cú thể do nhưng nguyờn nhõn sau đõy:
- Do đối tượng nghiờn cứu khỏc nhau: Một số tỏc giả bỏo cỏo về số lượng và tỷ lệ cỏc loại nhỏnh xuyờn tỡm thấy trờn bệnh nhõn, một số lại bỏo cỏo kết quả thu được qua phẫu tớch xỏc. Rừ ràng là trờn bệnh nhõn khú cú thể tỡm được đủ cỏc nhỏnh xuyờn như trờn phẫu tớch xỏc. - Do quan niệm khỏc nhau về vạt đựi trước ngoài: Cú tỏc giả coi vạt đựi
trước ngoài hoàn toàn dựa trờn nhỏnh xuyờn tỏch ra từ nhỏnh xuống. Cú tỏc giả lại coi vạt đựi trước ngoài là vạt dựa trờn bất kỳ nhỏnh xuyờn nào ở mặt trước ngoài đựi, và nhỏnh xuyờn cú thể tỏch ra từ cả nhỏnh ngang động mạch mũ đựi ngoàị Số nhỏnh xuyờn trung bỡnh/vạt sẽ ớt đi nếu quan niệm vạt đựi trước ngoài là vạt chỉ dựa trờn nhỏnh xuống.
- Do quan niệm khỏc nhau về nhỏnh xuyờn: Lỳc đầu, người ta quan niệm rằng nhỏnh xuyờn của vat đựi trước ngoài chỉ là nhỏnh xuyờn vỏch da, và tỷ lệ trường hợp khụng cú nhỏnh xuyờn vỡ thế mà rất lớn. Về sau, cỏc nhỏnh xuyờn cơ da cũng được sử dụng và trở thành nguồn nhỏnh xuyờn chớnh của vạt đựi trước ngoàị
4.3.2 Về vị trớ nhỏnh xuyờn
Do cỏc nhỏnh xuyờn cú tần xuất xuất hiện cao ở vựng giữa mặt ngoài đựi, vạt đựi trước ngoài được thiết kế sao cho tõm của vạt nằm ở điểm giữa của
đường nối gai chậu trước trờn với bờ ngoài xương bỏnh chố. Trờn lõm sàng, Phạm Thị Việt Dung [1] thấy 86,36% trường hợp cú ớt nhất một nhỏnh xuyờn xuất hiện trong vũng trũn bỏn kớnh 3 cm bao quanh điểm giữa của đường kẻ nối gai chậu trước trờn với bờ ngoài xương bỏnh chố, chỉ cú 3/22 trường hợp nhỏnh xuyờn đi vào da ở ngoài phạm vi của vũng trũn nàỵ Nghiờn cứu của đa số cỏc tỏc giả khỏc cũng cho kết quả tương tự. Cú tỏc giả thậm chớ cũn xỏc định chi tiết vị trớ của nhỏnh xuyờn ở từng ẳ của vũng trũn trung tõm.
Ở kết quả của chỳng tụi, do số mẫu nghiờn cứu cũn ớt và do phẫu tớch nhỏnh xuyờn trờn hầu hết chiều dài mặt ngoài đựi, chỳng tụi chỉ cú thể sơ bộ phõn tớch sự phõn bố của cỏc nhỏnh xuyờn ở cỏc phần ba của đường nối gai chậu trước trờn-bờ ngoài xương bỏnh chố: nhỏnh xuyờn thường xuất hiện ở đoạn phần ba giữa (trong số này đa số nằm ở vũng trũn trung tõm bỏn kớnh 3 cm), số cũn lại xuất hiện ở cỏc phần ba trờn và dướị
Về sự phõn bố của nhỏnh xuyờn, chỳng tụi cú thờm những nhận xột sau đõy:
- Theo chiều trong - ngoài (giữa-bờn), lấy đường nối gai chậu trước trờn-bờ ngoài xương bỏnh chố làm chuẩn: Ở 1/3 trờn hầu hết nhỏnh xuyờn nằm trong đường chuẩn, đoạn 1/3 giữa hầu hết cỏc nhỏnh nằm trựng với đường chuẩn và đoạn 1/3 dưới hầu hết cỏc nhỏnh nằm ngoài đường chuẩn. Sự phõn bố này phự hợp với hướng đi của nhỏnh xuống: nhỏnh xuống bắt chộo đường kẻ nối gai chậu trước trờn- bờ ngoài xương bỏnh chố theo hướng từ trờn xuống và từ trong ra ngoàị
- Từ trờn xuống dưới: Cỏc nhỏnh xuyờn ở 1/3 trờn hầu hết là cỏc nhỏnh vỏch da, ở 1/3 dưới hầu hết là nhỏnh cơ da và ở 1/3 giữa thỡ tỷ lệ nhỏnh vỏch da giảm so với 1/3 trờn. Liờn hệ với đường đi của nhỏnh xuống, ta thấy rằng nú thường đi xuống trong vỏch gian cơ trước khi
đi vào cơ rộng ngoài, chớnh vỡ thế đoạn 1/3 trờn đựi cú nhiều nhỏnh xuyờn vỏch xuyờn vỏch da hơn là hợp logic. Ở những trường hợp nhỏnh xuống đi vào cơ rộng ngoài thỡ rừ ràng là đoạn đường nú đi trong cơ chỉ cú thể tỏch ra nhỏnh xuyờn cơ dạ
- Về kớch thước nhỏnh xuyờn: Cỏc nhỏnh xuyờn núi chung cú đường kớnh nhỏ dần từ trờn xuống dưới và cỏc nhỏnh xuyờn vỏch da (nếu cú) thường lớn hơn cỏc nhỏnh xuyờn cơ da của cựng một nhỏnh xuống. Ở 1/3 dưới đựi, khi mà nhỏnh xuống thường nằm trong cơ rộng ngoài, thỡ bản thõn nhỏnh xuống đó nhỏ đi nhiều và cỏc nhỏnh xuyờn của nú cũng nhỏ đi tương ứng.
- Về hướng của cỏc nhỏnh xuyờn: Cỏc nhỏnh xuyờn cú xu hướng chếch xuống dưới lỳc chỳng xuyờn qua mạc đựi và tiếp tục cú xu hướng chếch xuống dưới sau khi đó đi vào mụ dưới dạ Chớnh vỡ lý do này mà vạt đựi dựa trờn nhỏnh xuyờn nờn cú phần da bờn dưới điểm đi vào da của nhỏnh xuyờn lớn hơn phần da ở trờn điểm đi vào da của nhỏnh xuyờn. Với những nhỏnh xuyờn đi vào phần ba dưới đựi thỡ việc phỏt triển vựng da vạt về phớa gối sẽ trở nờn khú khăn.
4.4 VỀ VÙNG CẤP MÁU DA
Kết quả của cỏc trường hợp bơm xanh methylene trờn xỏc tươi cho thấy vựng nhuộm màu da của động mạch mũ đựi ngoài khỏ thất thường và cú lẽ khụng phản ỏnh đỳng địa hạt cấp mỏu da của động mạch nàỵ Việc xỏc định vựng cấp mỏu da của vạt đựi trước ngoài cú những khú khăn sau đõy:
- Thứ nhất, vạt đựi trước ngoài là vạt dựa trờn bất cứ nhỏnh xuyờn nào của hệ thống động mạch mũ đựi ngoài mà đi vào mặt ngoài đựị Chớnh vỡ thế khụng thể chỉ bơm màu chọn lọc vào nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài mà phải bơm vào động mạch mũ đựi ngoàị
- Thứ hai, động mạch mũ đựi ngoài cú tiếp nối rất rộng rói với cỏc động mạch khỏc: với động mạch khoeo qua nhỏnh xuống, với động mạch mũ đựi trong và nhỏnh lờn của động mạch xuyờn thứ nhất ở vũng nối chữ thập, với động mạch mụng trờn qua nhỏnh lờn. Trờn thực tế, khụng thể kiểm soỏt được lượng dung dịch màu đi qua cỏc kờnh tiếp nối này để cú thể tăng ỏp lực dung dịch màu bơm vào da, và lượng dung dịch màu được bơm vào da tuỳ thuộc vào việc lượng dung dịch màu đi qua cỏc kờnh tiếp nối nhiều hay ớt.
- Thứ ba, việc xỏc định được nhỏnh xuyờn chớnh và bơm màu chọn lọc vào nhỏnh này là khụng thể thực hiện được về mặt kỹ thuật.
- Thứ tư, da mặt ngoài đựi do nhiều nhỏnh xuyờn cấp mỏu nhưng vạt đựi trước ngoài thường chỉ dựa trờn một tới hai nhỏnh xuyờn chớnh. Chớnh vỡ những lý do trờn, chỳng tụi cho rằng việc xỏc định vựng cấp mỏu da của động mạch mũ đựi ngoài bằng cỏch bơm màu vào động mạch chỉ cú giỏ trị tương đốị Chỉ cú thể xỏc định chớnh xỏc vựng cấp mỏu bằng cỏch bơm màu chọn lọc vào nhỏnh xuyờn chớnh hoặc chụp X quang nhỏnh xuyờn chớnh sau khi đó bơm oxide chỡ.
KẾTLUẬN
1. Hệ thống động mạch mũđựi ngoài
- Động mạch mũ đựi ngoài tỏch ra từ động mạch đựi sau (95%), cú khi tỏch trực tiếp từ động mạch đựi (5%).
- Động mạch mũ đựi ngoài cho ba nhỏnh : nhỏnh ngang, nhỏnh lờn và nhỏnh xuống, đụi khi chỉ cho 2 nhỏnh là nhỏnh ngang và nhỏnh lờn, trong trường hợp này, nhỏnh xuống tỏch trực tiếp từ động mạch đựi sõu hoặc là động mạch đựị
- Chiều dài của động mạch mũ đựi ngoài thường rất ngắn. Trung bỡnh là 3,37mm.
- Nguyờn uỷ của nhỏnh xuống thuộc cỏc loại I, II, III và VIII theo phõn loại của Kimata với cỏc tỷ lệ tương ứng là 75%, 20 % và 5 %. - Chiều dài tối đa và tối thiểu của nhỏnh xuống lần lượt là 16 cm và
9.82 cm; đường kớnh của nhỏnh xuống tại nguyờn uỷ và tại đầu xa lần lượt là 2.08 mm và 1.15 mm.
- Số nhỏnh xuyờn trung bỡnh/phẫu tớch ĐMMĐN là 3.65 nhỏnh; nhỏnh xuyờn cơ da chiếm 56,16 %, nhỏnh xuyờn vỏch da chiếm 43,84 %.
- 80 % nhỏnh xuyờn đi vào phần ba giữa của đường nối GCTT-bờ ngoài xương bỏnh chố, 20% cũn lại đi ngoài vũng trũn trung tõm.
2. Vựng cấp mỏu da của cỏc nhỏnh xuyờn ĐMMĐN tập trung ở
phần ba giữa mặt ngoài đựi, trựng hợp với vựng lấy vạt đựi trước
ngoài. Vựng nhuộm màu da cú kớch thước trung bỡnh 12 x16 cm.
1. Phạm Thị Việt Dung (2008), Đỏnh giỏ kết quả sử dụng vạt đựi trước ngoài, Luận văn tốt nghiệp Bỏc sỹ Nội trỳ, tr. 70
2. Nguyễn Bắc Hùng (2000), Cấp máu cho da, Bài giảng phẫu thuật tạo
hình, Đại học Y Hà Nộị
3. Nguyễn Bắc Hùng (2000), Phân loại các vạt tổ chức, Bài giảng phẫu
thuật tạo hình, Đại học Y Hà Nộị
4. Nguyễn Văn Huy (2000), Nghiên cứu giải phẫu vạt căng mạc đùi và
các vạt bẹn, Luận án tiến sĩ khoa học y d−ợc, Đại học Y Hà Nộị
5. Ngô Xuân Khoa (2001), Một số vạt vùng cẳng chân sau: Vạt cơ và vạt
da cơ bụng chân, các vạt cân da bụng chân cuống gần và cuống xa, vạt cơ dép, Luận án tiến sĩ khoa học y d−ợc, Đại học Y Hà Nộị
6. Trịnh Văn Minh và cộng sự (1998), Giải phẫu ng−ời, Tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr. 63-152, 495-496.
7. Nguyễn Trần Quýnh (2006), Nghiên cứu giải phẫu mạch máu vạt cơ,
vạt da - cơ thẳng bụng trên ng−ời Việt Nam, Luận án tiến sĩ khoa hoc y d−ợc, Đại học Y Hà Nộị
TIẾNG ANH
8. Bullocks J., Naik B., Lee Ẹ, Hollier L. (2006), Flow-through flaps:
A review of current knowledge and a novel classification system. Microsurgery, 26 (6): 439-449
9. Chen Z., Zhang C., Lao J., Xing J.J., Zhu M.X., Wu Ỵ, Ma ẠJ.
(2007), An anterolateral thigh flap based on the superior cutaneous perforator artery: An anatomic study and case reports. Microsurgery, 27 (3): 160-165.
Reconstruction of the hand and upper limb with free flaps based on musculocutaneous perforators. Microsurgery, 24 (4): 270-280