Ảnh 3.8. Tiờu bản bơm màu xanh methylene vào động mạch mũ đựi ngoài
Ở 06 tiờu bản bơm xanh methylene vào động mạch mũ đựi ngoài,
vựng nhuộm màu da là một hỡnh elip nằm ở vựng trung tõm của mặt ngoài đựị Tõm của vựng nhuộm màu ở sấp xỉ điểm giữa của đường kẻ nối gai chậu trước trờn-bờ ngoài xương bỏnh chố. Giới hạn dưới của vựng này cỏch xương hỏnh chố từ 5 cm đến10 cm; giới hạn trờn cỏch gai chậu trước trờn từ 10 cm đến 15 cm; giới hạn trước vượt quỏ đường kẻ nối gai chậu trước trờn- bờ ngoài xương bỏnh chố từ 5 cm đến 7 cm; giới hạn sau vượt quỏ đường kẻ nối gai chậu trước trờn-bờ ngoài xương bỏnh chố từ 6 cm đến 8 cm.
Kớch thước vựng nhuộm màu da biến đổi nhiều giữa cỏc trường hợp (Bảng 3.5).
Bảng 3.6 Kớch thước vựng cấp mỏu da của động mạch mũ đựi ngoài ở 06 tiờu bản bơm xanh methylene vào động mạch
Tiờu bản Kớch thước 1 10 x15 cm 2 12x17 cm 3 15 x 19 cm 4 11 x 14 cm 5 13 x 16 cm 6 12 x 15 cm Kớch thước trung bỡnh: 12 x 16 cm
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐỘNG MẠCH MŨĐÙI NGOÀI 4.1.1. Nguyờn uỷ và đường đi 4.1.1. Nguyờn uỷ và đường đi
Vị trớ nguyờn uỷ
Số trường hợp nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài là một nhỏnh độc lập của động mạch đựi sõu hoặc động mạch đựi khỏ nhiều, chiếm tới 25% số phẫu tớch. Nếu khụng kốm theo biến đổi về nguyờn uỷ của nhỏnh xuyờn (tức nhỏnh xuyờn tỏch ra từ nhỏnh xuống), thỡ sự biến đổi đơn thuần về nguyờn uỷ nhỏnh xuống khụng ảnh hưởng gỡ đến chiều dài cuống mạch. Ở cỏc loaị 1,2 và 3 (theo Kimata), chiều dài cuống mạch là toàn bộ chiều dài nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài ở trờn nguyờn uỷ của nhỏnh xuyờn cộng với chiều dài đoạn động mạch mũ đựi ngoài ở gần hơn nguyờn uỷ của nhỏnh xuống (loại 1). Ở cỏc loại mà nhỏnh xuyờn tỏch ra từ nhỏnh ngang (cỏc loại 4, 5 và 6 theo Kimata), chiều dài cuống mạch sẽ bị ngắn đi nhiều vỡ đoạn mạch cú thể lấy làm cuống mạch vốn đó ngắn lại nằm ở vựng tương đối khú phẫu tớch.
í nghĩa của sự biến đổi về nguyờn uỷ:
- Khi nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài khụng cũn thuộc hệ thống động mạch mũ đựi ngoài, việc lấy vạt đựi trước ngoài kết hợp với một vạt do một nhỏnh khỏc của động mạch mũ đựi ngoài cấp mỏu để cú được một chựm vạt cú cuống chung khụng thể thực hiện được nữạ - Nếu nhỏnh xuyờn tỏch ra từ nhỏnh ngang như ở cỏc loại 4, 5 và 6, cú
đầu xa là khụng thể thực hiện được, vỡ cỏc tiếp nối ở đầu xa của nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài khụng được tận dụng.
Về tớnh chặt chẽ trong bảng phõn loại của Kimata: Khụng thật bao quỏt và phự hợp vỡ ở cỏc loại 4, 5 và 6, nhỏnh xuyờn vẫn cú thể tỏch ra từ nhỏnh xuống.
4.1.2 Chiều dài cuống mạch và mối liờn quan giữa vị trớ nguyờn uỷ
nhỏnh xuống và chiều dài cuống mạch
Cỏc so sỏnh:Chiều dài cuống mạch được cỏc tỏc giả bỏo cỏo dựa trờn
cỏc cỏch đo rất khỏc nhau:
Bảng 4.1. Chiều dài của nhỏnh xuống theo cỏc tỏc giả
Tỏc giả Đo từ Tới Chiều dài Phạm Thị Kim Dung Nguyờn ủy của nhỏnh cơ thẳng dài Đnhỏnh xuyờn giểm ra da cầủn a nhất 9,43cm
Sung Weon Choi
Nguyờn ủy của nhỏnh xuống Chỗ đi vào da của nhỏnh xuyờn gần nhất 8,33 ± 1,05
Shyh Juo Shieh
Nguyờn ủy của nhỏnh xuống Chỗ đi vào da của nhỏnh xuyờn gần nhất 12,01 ± 1,05 Đến nhỏnh xuyờn gần nhất 8 cm Kimata Đến nhỏnh xuyờn xa nhất 20 cm Nguyờn ủy Đến nhỏnh xuyờn gần 6,38 ± 0,90 Trần Quốc Hoà Nguyờn ủy Đến nhỏnh xuyờn xa 14,10± 1,85
- Phạm Thị Việt Dung [1] đo chiều dài cuống mạch từ chỗ nguyờn uỷ của nhỏnh cơ thẳng đựi (với vạt tự do) và từ tõm xoay của vạt (với vạt cú cuống) tới điểm ra da của nhỏnh xuyờn gần nhất đó đưa ra con số chiều dài trung bỡnh là 9,43 cm.
- Đo từ nguyờn uỷ của nhỏnh xuống tới điểm đi vào da của nhỏnh xuyờn gần nhất Sung Weon Choi [44] và Shyh Juo Shieh [42] thu được cỏc số đo lần lượt là 8.33 cm và 12,01 cm ± 1,05 cm.
- Theo Kimata [24] cuống mạch đến nhỏnh xuyờn gần nhất và nhỏnh xuyờn xa nhất cú chiều dài lần lượt là 8 cm và 20 cm.
Đối chiếu kết quả nghiờn cứu của mỡnh với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc, chỳng tụi thấy rằng chiều dài cuống mạch phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố: vị trớ và số lượng nhỏnh xuyờn, vị trớ tỏch ra nhỏnh nuụi cơ thẳng đựi và hỡnh thức sử dụng vạt.
Vạt đựi trước ngoài dựa trờn nhỏnh xuyờn cú thể là vạt cuống liền xoay lờn trờn, vạt cuống liền xoay xuống dưới, một vạt tự do với một mối nối vi phẫu hoặc hai mối nối vi phẫu (khi nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài được sử dụng như một cầu mạch).
- Khi là vạt cuống mạch liền xoay lờn trờn thỡ, tuỳ theo nhỏnh xuyờn nào được sử dụng, chiều dài tối đa cuống mạch về lý thuyết sẽ là độ dài
đoạn mạch từ nguyờn uỷ nhỏnh xuyờn tới nguyờn uỷ động mạch mũ
đựi ngoài; nếu nhỏnh xuyờn được chọn là nhỏnh xuyờn xa nhất của nhỏnh xuống thỡ chiều dài cuống mạch sẽ cú trị số lớn nhất, cũn nếu là nhỏnh xuyờn của nhỏnh ngang thỡ chiều dài cuống mạch sẽ cú trị số nhỏ nhất. Chỳng tụi cung cấp số liệu chiều dài cuống mạch từ nguyờn uỷ động mạch mũ đựi ngoài hoặc từ nguyờn uỷ nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài tới cỏc nhỏnh xuyờn gần và xa là nhằm phục vụ
cho mục đớch lấy vạt cuống mạch liền xoay lờn trờn.
- Khi là vạt cuống mạch liền xoay xuống dưới, chiều dài tối đa cuống mạch về lý thuyết sẽ là độ dài đoạn mạch từ nguyờn uỷ của nhỏnh xuyờn được sử dụng (nhỏnh gần hoặc xa) đến chỗ tận cựng của nhỏnh xuống (tức là chỗ thấp nhất cú thể phẫu tớch được nhỏnh xuống, nơi nú nối tiếp với cỏc mạch gối là những nhỏnh của động mạch khoeo). Bảng số liệu của chỳng tụi cho thấy rằng đoạn cuống mạch dài 6.02 cm là một cuống tương đối thuận lợi cho xoay vạt.
- Khi nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài được sử dụng như một cầu mạch, chiều dài tối đa của cầu mạch là đoạn mạch từ nguyờn uỷ động mạch mũ đựi ngoài tới tận đoạn nhỏnh xuống ở xa (thấp) hơn nhỏnh xuyờn xạ
Nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài xuất phỏt từ động mạch mũ đựi ngoài sau khi động mạch này đó đi sau cơ may và cơ thẳng đựi, lỏch giữa cỏc nhỏnh thần kinh đựị Về nguyờn tắc, khi cần kộo dài cuống mạch vạt đựi trước ngoài, cú thể phẫu tớch cuống mạch (động mạch mũ đựi ngoài) đến tận chỗ nú tỏch ra từ động mạch đựi sõu nếu cần. Khi cần làm như vậy, phải kộo cơ may và cơ thẳng đựi ra trước để cú được khoảng trống phẫu tớch. Nhưng khả năng kộo dài cuống mạch tuỳ thuộc vào việc vạt được lấy là vạt cuống mạch liền hay vạt tự dọ
Nếu là vạt cú cuống (xoay vạt lờn trờn), việc phẫu tớch kộo dài cuống mạch đến tận nguyờn uỷ chỉ cú thể thực hiện được nếu cắt cỏc nhỏnh của thần kinh đựi bắt chộo trước động mạch để cú thể nhấc cuống mạch lờn, đồng thời phải thực hiện việc khõu nối thần kinh sau khi đó nhấc và xoay cuống mạch. Hơn nữa, nếu xoay về phớa bẹn bụng với tầm xoay lớn nhất, cần phải luồn vạt dưới một đường hầm nằm sau cơ may và cơ thẳng đựị Việc luồn vạt dưới cỏc nhỏnh bắt chộo sau thần kinh đựi là
rất khú thực hiện. Như vậy, với một vạt cú cuống ở đầu trờn (đầu gần) thỡ điểm xoay vạt khi khụng cắt hoặc luồn dưới cỏc nhỏnh của thần kinh đựi phải nằm ngoài cơ may và cơ thẳng đựi, nơi cỏc mạch đó bắt chộo sau cỏc nhỏnh thần kinh.
Với vạt đựi trước ngoài tự do, hoàn toàn cú thể cắt cuống mạch (động mạch mũ đựi ngoài) tại nguyờn uỷ, phẫu tớch và luồn đoạn gần của cuống mạch ra ngoài ở sau cỏc nhỏnh thần kinh đựi để cú được một cuống mạch dài tối đa và một đường kớnh mạch tối đạ
Túm lại, vạt đựi trước ngoài cú cuống mạch dài và nhất là vạt tự do thỡ cú thể kộo dài cuống mạch đến tận nguyờn uỷ động mạch mũ đựi ngoài, tức là chiều dài tối đa của cuống mạch đạt tới 16 cm và đường kớnh tối đa của cuống mạch đạt tới 2.9 mm
4.1.3 Đường kớnh cỏc mạch
Động mạch mũ đựi ngoài thuộc loại nhỏnh mạch tương đối lớn, gần bằng đường kớnh của cỏc động mạch vựng (regional arteries) như cỏc động mạch mụng, động mạch trụ, động mạch quaỵ.vv. Nhưng đường kớnh thực tế sử dụng cũn phụ thuộc vào vị trớ cụ thể trờn chiều dài hữu dụng của động mạch được dựng để khõu nốị Ở nguyờn uỷ động mạch mũ đựi ngoài,
đường kớnh động mạch tương đương với đường kớnh động mạch mặt lỳc
nú bắt chộo bờ dưới xương hàm dưới hay đoạn cuối của cỏc động mạch quay và trụ. Ở giữa đựi, ngang mức nơi hay tỏch ra nhỏnh xuyờn, đường kớnh vẫn ở mức cú thể khõu nối được dễ dàng. Nếu càng phẫu tớch về phớa nguyờn uỷ động mạch mũ đựi ngoài đường kớnh sẽ càng tăng.
Trong một bỏo cỏo gần đõy, Phạm Thị Việt Dung đó cho thấy đường kớnh và chiều dài cuống mạch thực tế (trờn bệnh nhõn) của 22 vạt đó sử dụng lần lượt là 1,57 mm và 9,43cm.
Với tư cỏch là một cầu nối mạch mỏu, nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài phải cú đường kớnh thuận lợi cho nối vi phẫu ở cả phớa đầu xạ Xột theo yờu cầu này thỡ đường kớnh 1.15 mm ở ngang nhỏnh xuyờn xa hoàn toàn cú thể đỏp ứng được yờu cầu nối mạch.
Núi chung, đường kớnh của nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài từ mức giữa đựi hoặc nguyờn uỷ nhỏnh xuyờn xa trở lờn hoặc đường kớnh động mạch mũ đựi ngoài đều phự hợp cho việc nối vi mạch với tất cả cỏc mạch nhận ở cỏc vựng cơ thể.
4.2 NHÁNH XUỐNG ĐỘNG MẠCH MŨĐÙI NGOÀI
4.2.1 Nguyờn uỷ nhỏnh xuống
Trong 20 phẫu tớch, nhỏnh xuống xuất phỏt từ động mạch mũ đựi ngoài gặp ở đa số trường hợp (15 phẫu tớch). Nú cũng cú thể tỏch ra trực tiếp từ động mạch đựi sõu (4 phẫu tớch) hoặc trực tiếp từ động mạch đựi (1 Phẫu tớch) . Khi tỏch trực tiếp từ động mạch đựi sõu, nguyờn uỷ của nhỏnh xuống cú thể ở kề sỏt nguyờn uỷ của nhỏnh ngang (loại 2 theo Kimata) hoặc ở dưới nguyờn uỷ của nhỏnh ngang một đoạn (loại 3 theo phõn loại của Kimata). Ở cỏc loại 1, 2 và 3 theo phõn loại của Kimata [22], nhỏnh xuyờn cú thể được tỏch ra từ nhỏnh xuống hoặc từ nhỏnh ngang (nếu tỏch từ nhỏnh ngang như vậy, cỏc dạng 1, 2 và 3 lần lượt trở thành cỏc loại 4, 5 và 6 theo phõn loại của Kimata).
4.2.2 Số lượng, sự cú mặt của nhỏnh xuống
Nếu quan niệm vạt đựi trước ngoài là vạt dựa trờn cỏc nhỏnh xuyờn (cơ da hoặc vỏch da) ở mặt trước ngoài của đựi thỡ sự vắng mặt của nhỏnh xuống (hoặc nhỏnh xuống khụng tỏch ra nhỏnh xuyờn) khụng cú nhiều ý nghĩa lắm nếu cú thể sử dụng nhỏnh xuyờn tỏch ra từ nhỏnh
ngang của động mạch mũ đựi ngoàị Tuy nhiờn, ở trường hợp này, vị trớ của nhỏnh xuyờn sẽ khụng ở toạ độ bỡnh thường như khi cú mặt nhỏnh xuống, tức là ở quanh vũng trũn trung tõm xoay quanh điểm giữa của
đường kẻ nối mấu chuyển lớn xương đựi với bờ ngoài xương bỏnh chố,
mà sẽ nằm ở cao hơn, nhất là khi nhỏnh xuyờn đi ra nụng thẳng gúc với dạ Trờn thực tế, vạt cơ căng mạc đựi cũng cú trục nằm trờn đường kẻ nối mấu chuyển lớn với bờ ngoài xương bỏnh chố và một vạt cơ da cơ căng mạc đựi mở rộng xuống dưới cũng mang tớnh chất của một vạt đựi trước ngoàị Cú thể núi rằng, khi dự định lấy vạt đựi trước ngoài mà trong khi búc vạt khụng tỡm được nhỏnh xuyờn từ nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài, ta cú thể thay thế vạt này bằng vạt dựa trờn nhỏnh xuyờn tỏch ra từ nhỏnh ngang động mạch mũ đựi ngoài hoặc một nhỏnh xuyờn tỏch ta từ động mạch cơ căng mạc đựi (nhỏnh cơ cho cơ căng mạch đựi cú thể tỏch ra từ nhỏnh ngang hoặc nhỏnh lờn động mạch mũ đựi ngoài). Như vậy, cần quan niệm “vạt đựi trước ngoài” là vạt cõn da được lấy ở mặt trước ngoài của đựi dựa trờn một động mạch xuyờn tỏch ra từ bất cứ nhỏnh nào của động mạch mũ đựi ngoàị
Mặt khỏc, động mạch mũ đựi ngoài cú thể tỏch ra nhiều hơn một nhỏnh xuống. Trong phẫu tớch của chỳng tụi, những nhỏnh xuống mà đi xuống ở trong cơ thẳng đựi (để tận cựng và tỏch ra nhỏnh xuyờn cõn da ở giữa đựi, tại nơi nằm giữa cơ thẳng đựi, cơ rộng trong và cơ may) được gọi là nhỏnh xuống trong. Nhỏnh xuyờn tỏch ra từ nhỏnh xuống này trờn thực tế cấp mỏu cho da-cõn ở mặt trước đựi và vạt cõn da dựa trờn những nhỏnh này là vạt đựi trước (anterior thigh flap). Trong bỏo cỏo của mỡnh, Phạm Thị Việt Dung [1] cú núi về những trường hợp cú hai nhỏnh xuống nhưng khụng núi rừ đú là những trường hợp cú hai nhỏnh xuống ngoài hay một nhỏnh xuống ngoài như bỡnh thường và một nhỏnh xuống trong.
Trong cỏc phẫu tớch, chỳng tụi thấy những trường hợp nhỏnh xuống gần như chia đụi thành hai nhỏnh với một nhỏnh đi vào cơ rộng ngoài và một nhỏnh tiếp tục đi xuống trong vỏch gian cơ giữa cơ rộng ngoài và cơ thẳng đựị Chỳng tụi vẫn coi nhưng trường hợp này là cú một nhỏnh xuống.
Một số tỏc giả đó bỏo cỏo về việc sử dụng nhỏnh xuyờn trờn tỏch ra từ nhỏnh ngang hoặc nhỏnh lờn động mạch mũ đựi ngoàị Phạm Thị Việt Dung [1] cũng núi về những trường hợp phỏt hiện được nhỏnh xuyờn ở phần ba trờn đựi nhưng khụng núi rừ là nú tỏch ra từ động mạch nàọ Sự biến đổi về vị trớ và số lượng nhỏnh xuống (kốm theo là vị trớ của nhỏnh xuyờn) một mặt núi lờn tớnh phức tạp của mạch nuụi vạt đựi trước ngoài, mặt khỏc cũng cho thấy tớnh linh hoạt trong việc lấy vạt nàỵ Chớnh tớnh linh hoạt ấy đũi hỏi khả năng biết làm chủ mọi tỡnh huống của phẫu thuật viờn.
4.3. VỀ NHÁNH XUYấN
4.3.1 Số lượng và loại nhỏnh xuyờn
Số lượng nhỏnh xuyờn trung bỡnh/phẫu tớch trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 3.65±1,35 nhỏnh, ớt nhất là 1 nhỏnh, nhiều nhất tới 6 nhỏnh; số nhỏnh xuyờn vỏch da chiếm 43,84%, số nhỏnh cơ da chiếm 56,16%. Đối chiếu với bỏo cỏo của cỏc tỏc giả khỏc, chỳng tụi thấy cú sự biến đổi khỏ lớn giữa cỏc tỏc giả về số nhỏnh xuyờn trung bỡnh, về tỷ lệ nhỏnh xuyờn cơ da/nhỏnh xuyờn vỏch da trờn tổng số nhỏnh xuyờn và về tỷ lệ số trường hợp vắng mặt nhỏnh xuyờn.
- Nhỏnh xuyờn vắng mặt: Koshima (dẫn theo Robert [38]) bỏo cỏo cú 5/13 trường hợp; Kimata [22] gặp 4/70 trường hợp (5,4%) khụng cú nhỏnh xuyờn; Sung Weon Choi [44], ở 30 phẫu tớch, thấy nhỏnh xuyờn
vắng mặt ở 2,6%.
- Số nhỏnh xuyờn trung bỡnh/trường hợp: Số liệu của Costa và Cs [16] là 2,62, của Kimata [26] là 2,31, của Sung Weon Choi là 4,2…
- Tỷ lệ nhỏnh xuyờn vỏch da/nhỏnh xuyờn cơ da: Theo Costa và Cs [16], 33,3% là vỏch da và 66,7% là cơ da; Kimata [22] gặp 31 nhỏnh vỏch da và 140 nhỏnh cơ da ở tổng cộng 171 nhỏnh xuyờn (ở 70 bệnh nhõn); theo Luo[30] và Cs thỡ nhỏnh cơ da chiếm 80,4%, nhỏnh vỏch da chiếm 9,5%, cỏc loại nhỏnh khỏc chiếm 10,1% trờn tổng số 168 nhỏnh xuyờn.
Bảng 4.1 dưới đõy cho thấy tỷ lệ phõn bố loại nhỏnh xuyờn ở nhiều tỏc giả khỏc nhau :
Bảng 4.2 Tỷ lệ phõn bố cỏc loại nhỏnh xuyờn ở cỏc tỏc giả khỏc nhau
Tỏc giả xuyờn vỏch da Tỷ lệ nhỏnh Txuyờn cỷ lệ nhỏnh ơ da
Phạm Thị Việt Dung, 2008 (12 phẫu
tớch trờn xỏc) 38,24% 61,76%
Costa và Cs (16 phẫu tớch nhỏnh xuống) 33,30% 66,70%
Kimata, 1997 (74 chuyển vạt) 18,10% 81,90%
Shieh, 1998 (37 bệnh nhõn) 16.20% 83,80% Sung Weon Choi, 2007 (38 phẫu tớch
xỏc) 40,80% 59,20%
Như vậy, sự phõn bố cỏc nhỏnh xuyờn vỏch da và cỏc nhỏnh xuyờn cơ