3.1.1 Động mạch mũđựi ngoài
- Nguyờn uỷ
Động mạch mũ đựi ngoài cú mặt ở cả 20 tiờu bản phẫu tớch dưới hai dạng:
- Dạng bỡnh thường: động mạch mũ đựi ngoài tỏch ra ba nhỏnh lờn, ngang và xuống;
- Dạng động mạch mũ đựi ngoài chỉ tỏch ra nhỏnh ngang và nhỏnh lờn, cũn nhỏnh xuống tỏch ra trực tiếp từ động mạch đựi hoặc động mạch đựi sõụ
Ở cả hai dạng này, động mạch mũ đựi ngoài tỏch ra từ động mạch đựi sõu, ngay sau chỗ động mạch đựi sõu tỏch ta từ động mạch đựi 19/20hoặc tỏch ra trực tiếp từ động mạch đựi (1/20).
- Đường đi và phõn nhỏnh
Ở dạng bỡnh thường, động mạch mũ đựi ngoài đi từ nguyờn uỷ ra ngoài ở sau cơ thẳng đựi và cơ may, lỏch giữa cỏc nhỏnh của thần kinh đựị Khi tới bờ ngoài cơ thẳng đựi, nú tỏch ra nhỏnh xuống và thõn chung của nhỏnh lờn và nhỏnh ngang. Thõn này tiếp tục chạy vũng ra ngoài thờm một đoạn ngắn rồi chia thành nhỏnh lờn và nhỏnh ngang. Nhỏnh ngang chạy vũng quanh mặt ngoài đầu trờn thõn xương đựi ở bờn dưới đầu trờn cơ rộng ngoàị Nhỏnh lờn đi lờn dưới mặt sõu cơ căng mạc đựi cho đến tận mào chậụ Cả hai nhỏnh đều phõn nhỏnh vào cơ căng mạc đựị Riờng nhỏnh lờn cũn phõn nhỏnh vào phần trờn cơ thẳng đựị
Bỡnh thường thỡ nhỏnh xuống tỏch ra ở bờ ngoài cơ thẳng đựi nhưng nú cú thể tỏch sớm hơn, ở bất cứ chỗ nào trờn đường đi của động mạch mũ đựi ngoài, thậm chớ ở ngay sau nguyờn uỷ của động mạch mũ đựi ngoàị
Ở dạng khụng tỏch ra nhỏnh xuống, thõn chung của nhỏnh ngang và nhỏnh lờn cũng đi ngang ra ngoài như một động mạch mũ đựi ngoài bỡnh thường trước khi tỏch ra thành nhỏnh ngang và nhỏnh lờn.
Cỏc nhỏnh khỏc. Ngoài ba nhỏnh lờn, ngang và xuống, đụng mạch
mũ đựi ngoài cũn cú thể trực tiếp tỏch ra nhỏnh vào cơ thẳng đựi và nhỏnh một nhỏnh xuống thứ nữa gọi là nhỏnh xuống trong. Nhỏnh xuống này được tỏch ra trước khi tỏch ra nhỏnh xuống bỡnh thường và đi xuống trong vỏch gian cơ giữa cơ rộng trong và cơ rộng giữạ
3.1.2 Tĩnh mạch mũđựi ngoài
Ảnh 3.1. Tĩnh mạch mũ đựi ngoài
Cú 2 tĩnh mạch mũ đựi ngoài đi kốm theo động mạch mũ đựi ngoàị Tĩnh mạch mũ đựi ngoài được tạo nờn từ sự hội tụ lại của cỏc tĩnh mạch đi kốm theo cỏc nhỏnh tận (nhỏnh lờn, nhỏnh ngang và nhỏnh xuống) và cỏc
nhỏnh cơ của động mạch mũ đựi ngoàị Cỏc tĩnh mạch này đổ về tĩnh mạch đựi sõụ
3.1.3 Kớch thước cỏc mạch mũđựi ngoài
Ảnh 3.2. Đo kớch thước tĩnh mạch mũ đựi ngoài
Chiều dài của động mạch mũ đựi ngoài ở dạng bỡnh thường được đo từ nguyờn uỷ tới chỗ nú tỏch ra nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoàị Ở dạng khụng tỏch ra nhỏnh xuống, chiều dài của động mạch mũ đựi ngoài là chiều dài của thõn chung của nhỏnh ngang và nhỏnh lờn, được đo từ nguyờn uỷ cho tới chỗ động mạch tỏch đụi thành hai nhỏnh nàỵ Chiều dài của tĩnh mạch mũ đựi ngoài bằng chiều dài của động mạch. Đường kớnh của cỏc mạch mũ đựi ngoài được đo tại nguyờn uỷ.
- Chiều dài trung bỡnh của động mạch và tĩnh mạch mũ đựi ngoài (4- 7mm) 3,37mm.
- Đường kớnh trung bỡnh tại nguyờn uỷ động mạch mũ đựi ngoài:
- Đường kớnh trung bỡnh tại nơi tĩnh mạch mũ đựi ngoài đổ vào tĩnh mạch đựi sõu: 2,92mm.
Bảng dưới đõy là chiều dài từ nguyờn uỷ động mạch mũ đựi ngoài tới nhỏnh xuyờn gần và nhỏnh xuyờn xa của nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài (được coi là chiều dài tối đa thực tế).
Bảng 3.1 Chiều dài từ nguyờn uỷ động mạch mũ đựi ngoài tới nhỏnh xuyờn ở 20 phẫu tớch
Tiờu bản số Khonhỏnh gảng cỏch tần (cm) ới Khonhỏnh xa (cm) ảng cỏch tới
1 5.44 15.31 2 5.62 13.53 3 6.73 14.75 4 5.35 10.83 5 7.05 15.16 6 7.14 15.34 7 6.92 15.25 8 6.71 13.11 9 5.32 14,93 10 5.51 15.52 11 4.82 9.82 12 7.23 16.0 13 6.41 15.91 14 7.05 15.64 15 5.81 10.73 16 5.53 12.32 17 7.20 14.30 18 6.31 15.14 19 8.16 15 20 7.32 15.72
6,02 13,5 0 2 4 6 8 10 12 14
Biểu đồ 3.1. Chiều dài trung bỡnh từ nguyờn uỷ ĐMMĐN tới nhỏnh xuyờn ở 20 phẫu tớch
3.2 NHÁNH XUỐNG ĐỘNG MẠCH MŨĐÙI NGOÀI
3.2.1 Nguyờn uỷ
xuyên
Ảnh 3.3.: Nhỏnh xuống của động mạch mũ đựi ngoài và cỏc nhỏnh xuyờn
Ảnh 3.4. Tĩnh mạch đi kốm nhỏnh xuống của động mạch mũ đựi ngoài
- Nguyờn uỷ bỡnh thường. Nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài bỡnh thường tỏch ra từ động mạch mũ đựi ngoài ở 15/20 phẫu tớch. Nguyờn uỷ bỡnh thường của nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài gắn liền với dạng bỡnh thường của động mạch nàỵ Nú thường tỏch ra từ động mạch mũ đựi ngoài ở bờ ngoài cơ thẳng đựị Nhỏnh xuống cú thể tỏch ra sớm hơn, trờn cỏc tiờu bản phẫu tớch, chỳng tụi đó gặp vị trớ tỏch của nhỏnh xuống cú thể ở sau cơ thẳng đựi hoặc ở bờ trong cơ thẳng đựi, thậm chớ cũn gặp ở ngay sau nguyờn ủy của động mạch mũ đựi ngoàị
- Cỏc biến đổi về nguyờn uỷ. Nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài cú thể xuất phỏt từ:
+ Động mạch đựi sõu ở 4/20 phẫu tớch; + Động mạch đựi ở 1/20 phẫu tớch.
Bảng 3.2. Tỷ lệ cỏc loại nguyờn uỷ của nhỏnh xuống (theo Kimata ) ở 20 phẫu tớch
Loại
nguyờn uỷ ĐLoMMại I (tĐN) ừ ĐLoM ạđi II (tựi sõu)ừ
Loại III (từĐM đựi) Loại IV (từĐMMĐN nhưng ĐMMĐN tỏch ra từĐM đựi) Số phẫu tớch 15 4 1 0 Tỷ lệ 15/20(75%) 4/20(20%) 1/20(5%) 0/20 3.2.2 Đường đi
- Khi tỏch ra từ động mạch mũ đựi ngoài ở bờ ngoài cơ thẳng đựi, nhỏnh xuống đi thẳng xuống dưới theo những kiểu sau đõy:
+ Đi trong vỏch gian cơ giữa cơ thẳng đựi và cơ rộng ngoài một đoạn ngắn rồi xuyờn vào và tiếp tục đi xuống trong cơ rộng ngoàị
+ Hoàn toàn đi trong vỏch gian cơ giữa cơ rộng ngoài và cơ thẳng đựi, đồng thời nằm trong khe giữa cơ rộng ngoài và cơ rộng giữạ
+ Đi trong vỏch gian cơ giữa cơ thẳng đựi và cơ rộng ngoài rồi hơi chếch ra ngoài để đi trờn bề mặt cơ rộng ngoài, ở ngay dưới mạc đựị
- Khi khụng cú nguyờn uỷ từ động mạch mũ đựi ngoài (cỏc trường hợp tỏch từ động mạch đựi sõu và từ động mạch đựi) hoặc tỏch sớm từ động mạch mũ đựi ngoài, nhỏnh xuống cú một đoạn chạy chếch xuống dưới và ra ngoài ở sau cơ thẳng đựi, khi tới bờ ngoài cơ thẳng đựi thỡ tiếp tục chạy xuống như ở trường hợp cú nguyờn uỷ bỡnh thường.
Bảng 3.3. Đường đi của nhỏnh xuống ĐMMĐN ở 20 phẫu tớch
Đường đi Số trường hợp Tỷ lệ
Vắng mặt 0 0/20
Đi trong cơ rộng ngoài 5 4/20
Đi trong vỏch gian cơ rồi tận cựng
trong cơ rộng ngoài 14 14/20
Đi trờn mặt nụng cơ rộng ngoài 1 1/20
3.2.3 Phõn nhỏnh
Ngoài cỏc nhỏnh xuyờn, nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài cũn tỏch ra cỏc nhỏnh cơ trờn đường đi xuống. Cỏc nhỏnh cơ bao gồm:
- Một nhỏnh lớn cho cơ thẳng đựi ở đoạn mà nhỏnh xuống đi sau cơ thẳng đựi (khi tỏch sớm hoặc khi cú nguyờn uỷ từ động mạch đựi) hoặc ở ngay dưới nguyờn uỷ của nhỏnh xuống (khi nhỏnh xuống tỏch ra từ động mạch mũ đựi ngoài ở bờ ngoài cơ thẳng đựi).
3.2.4 Kớch thước nhỏnh xuống động mạch mũđựi ngoài
Ảnh 3.5. Đo chiều dài nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài
Để phục vụ cho việc lấy cuống mạch vạt đựi trước ngoài chỉ dựa trờn nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài, chỳng tụi cung cấp cỏc số liệu chiều dài sau đõy:
- Chiều dài từ nguyờn uỷ nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài đến nguyờn uỷ nhỏnh xuyờn gần nhất của nú (tức là chiều dài cuống mạch khi nhỏnh xuyờn gần nhất được sử dụng).
- Chiều dài từ nguyờn uỷ nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài đến nguyờn uỷ nhỏnh xuyờn xa nhất của nú (tức chiều dài cuống mạch khi nhỏnh xuyờn xa nhất được sử dụng).
- Chiều dài đoạn nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài từ nguyờn uỷ của nhỏnh xuyờn xa nhất đến chỗ tận cựng của nhỏnh xuống (đõy là chiều dài ngắn nhất của vạt đựi trước ngoài ngược dũng).
Đường kớnh của nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài và tĩnh mạch tuỳ hành với nú được đo tại nguyờn uỷ.
Bảng 3.4. Cỏc kớch thước của nhỏnh xuống cỏc mạch mũ đựi ngoài ở 20 tiờu bản Kớch thước Trị số trung bỡnh
Đường kớnh ĐM (mm) tại nguyờn uỷ 2.08
Đường kớnh ĐM tại nhỏnh xuyờn xa 1.15
Đường kớnh TM (mm) tại nguyờn uỷ 2.57
Đường kớnh TM tại nhỏnh xuyờn xa 1.35
Chiều dài từ nguyờn uỷ đến nhỏnh xuyờn gần (cm) 6.02 Chiều dài từ nguyờn uỷ đến nhỏnh đến nhỏnh xuyờn xa (cm) 13.50 Khoảng cỏch từ nhỏnh xuyờn gần tới nhỏnh xuyờn xa (cm) 7.48 Chiều dài từ nhỏnh xuyờn xa đến chỗ tận cựng (cm) 2.20
2 1,15 2,57 1,35 6,02 13,5 7,48 2,2 0 2 4 6 8 10 12 14 16
Đ−ờng kính ĐM (mm) tại nguyên uỷ
Đ−ờng kính ĐM tại nhánh xuyên xa
Đ−ờng kính TM (mm) tại nguyên uỷ
Đ−ờng kính TM tại nhánh xuyên xa
Chiều dμi từ nguyên uỷ đến nhánh xuyên gần (cm)
Chiều dμi từ nguyên uỷ đến nhánh xuyên xa (cm)
Khoảng cách từ nhánh xuyên gần tới nhánh xuyên xa (cm)
Chiều dμi từ nhánh xuyên xa đến cho tận cùng (cm)
Biểu đồ 3.2.Cỏc kớch thước của nhỏnh xuống cỏc mạch mũ đựi ngoài ở 20 tiờu bản
3.2.5 Cỏc nhỏnh xuyờn
Ảnh 3.6 : cỏc nhỏnh xuyờn cơ da và cõn da
Ảnh 3.7: cỏc nhỏnh xuyờn tỏch ra từ nhỏnh xuống của động mạch mũ đựi ngoài
Cỏc nhỏnh xuyờn ra da từ nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài cú biến đổi về số lượng và vị trớ tỏch. Chỳng cú thể là nhỏnh xuyờn cõn da hoặc nhỏnh xuyờn cơ dạ
- Về vị trớ tỏch, chỳng thường tỏch ra từ nhỏnh xuống nhưng cũng cú thể tỏch ra từ nhỏnh ngang động mạch mũ đựi ngoàị
+ Khi tỏch ra từ nhỏnh ngang. Những nhỏnh xuyờn được tỏch ra từ nhỏnh ngang đều là cỏc nhỏnh xuyờn cõn da (Chỳng tụi khụng coi nhỏnh xuyờn cơ da từ cơ căng mạc đựi – cơ do nhỏnh ngang cấp mỏu chớnh – là đối tượng nghiờn cứu). Nhỏnh xuyờn này đi xuống một đoạn trong vỏch gian cơ giữa cơ thẳng đựi và cơ rộng ngoài trước khi đi vào dạ Vị trớ đi vào da của nhỏnh xuyờn trong trường hợp này ở thấp hơn đỏng kể so với điểm nguyờn uỷ của nhỏnh xuyờn. Chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào nhỏnh xuyờn từ nhỏnh ngang là nhỏnh xuyờn cơ da (đi xuyờn qua cơ rộng ngoài).
+ Khi tỏch ra từ nhỏnh xuống
• Khi nhỏnh xuống đi xuống hoàn toàn trong vỏch gian cơ hoặc đi trong vỏch gian cơ rồi đi trờn mặt nụng cơ rộng ngoài, những nhỏnh xuyờn ra da đều là cỏc nhỏnh xuyờn cõn dạ
• Khi nhỏnh xuống đi một đoạn trong vỏch gian cơ rồi đi trong cơ rộng ngoài, cỏc nhỏnh xuyờn cú thể là nhỏnh xuyờn cơ da (từ đoạn đi trong cơ), nhỏnh xuyờn cõn da (từ đoạn ngắn đi trong vỏch gian cơ) hoặc cú cả hai loại nhỏnh xuyờn.
Về số lượng nhỏnh xuyờn. Nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài
tỏch ra nhiều nhỏnh xuyờn nhưng số lượng cỏc nhỏnh xuyờn cú thể nhận định được biến đổi từ 1 tới 6 nhỏnh khi chỳng tỏch ra từ nhỏnh xuống. Khi tỏch ra từ nhỏnh ngang, chỉ cú một nhỏnh xuyờn. Ở tổng số 20 phẫu tớch, tỡm thấy tổng cộng 73 nhỏnh xuyờn, trong đú cú 41 nhỏnh xuyờn cơ da và 32 nhỏnh xuyờn cõn dạ Như vậy, trờn 20 tiờu bản phẫu tớch số lượng nhỏnh xuyờn trung bỡnh gặp trờn một tiờu bản là 3,65±1,35, trong đú số lượng nhỏnh xuyờn cõn da là 2,05±1,19 và nhỏnh xuyờn cõn da là 1,60±0,50.
Bảng 3.5. Vị trớ, loại hỡnh và số lượng nhỏnh xuyờn ở 20 phẫu tớch Vị trớ tỏch Loại hỡnh Tiờu bản Sốnhỏnh lượng Nhỏnh ngang Nhỏnh xuống Cơ da Vỏch da 1 2 x 1 1 2 3 x 1 2 3 6 x 4 2 4 3 x 2 1 5 4 x 2 2 6 5 x 3 2 7 4 x 2 2 8 4 x 3 1 9 2 x 1 1 10 5 x 3 2 11 4 x 2 2 12 1 x 0 1 13 4 x 3 1 14 2 x 0 2 15 3 x 1 2 16 3 x 1 2 17 6 x 4 2 18 3 x 2 1 19 5 x 3 2 20 4 x 3 1 Tổng 73 41 (56,16%) 32 (43,84%)
56.16% 43.84%
Cơ da Vách da
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ nhỏnh xuyờn cơ da và vỏch da ở 20 phẫu tớch
- Về hướng đi của nhỏnh xuyờn. Dự tỏch ra rừ nhỏnh ngang hay nhỏnh
xuống, dự là nhỏnh xuyờn cơ da hay cõn da, nhỏnh xuyờn cú thể chạy thẳng gúc với bề mặt da hoặc chạy xuống dưới và chếch dần ra nụng trước khi xuyờn qua cõn đựị
- Về vị trớ xuyờn cõn để vào da.
• Hầu hết cỏc nhỏnh xuyờn đi vào da ở quanh đoạn phần ba giữa của đường nối gai chậu trước trờn với bờ ngoài xương bỏnh chố (16/20 phẫu tớch). Cũng trờn 16/20 tiờu bản phẫu tớch này, chỳng tụi thấy phần lớn cỏc nhỏnh này đi vào da ở trờn và dưới điểm giữa của đường nối gai chậu trước trờn với bờ ngoài xương bỏnh chố 3 cm (bỏn kớnh của vũng trũn trung tõm).
• Một số nhỏnh xuyờn đi vào da ở thấp hơn điểm nối đoạn phần ba giữa và đoạn phần ba dưới của đường nối giai chậu trước trờn với bờ ngoài xương bỏnh chố (2/20 phẫu tớch).
• Một số nhỏnh xuyờn đi vào da ở cao hơn điểm nối đoạn phần ba giữa và đoạn phần ba trờn của đường nối gai chậu trước trờn với bờ ngoài xương bỏnh chố (2/20 phẫu tớch).
3.3 VÙNG CẤP MÁU CỦA ĐỘNG MẠCH MŨĐÙI NGOÀI
Ảnh 3.8. Tiờu bản bơm màu xanh methylene vào động mạch mũ đựi ngoài
Ở 06 tiờu bản bơm xanh methylene vào động mạch mũ đựi ngoài,
vựng nhuộm màu da là một hỡnh elip nằm ở vựng trung tõm của mặt ngoài đựị Tõm của vựng nhuộm màu ở sấp xỉ điểm giữa của đường kẻ nối gai chậu trước trờn-bờ ngoài xương bỏnh chố. Giới hạn dưới của vựng này cỏch xương hỏnh chố từ 5 cm đến10 cm; giới hạn trờn cỏch gai chậu trước trờn từ 10 cm đến 15 cm; giới hạn trước vượt quỏ đường kẻ nối gai chậu trước trờn- bờ ngoài xương bỏnh chố từ 5 cm đến 7 cm; giới hạn sau vượt quỏ đường kẻ nối gai chậu trước trờn-bờ ngoài xương bỏnh chố từ 6 cm đến 8 cm.
Kớch thước vựng nhuộm màu da biến đổi nhiều giữa cỏc trường hợp (Bảng 3.5).
Bảng 3.6 Kớch thước vựng cấp mỏu da của động mạch mũ đựi ngoài ở 06 tiờu bản bơm xanh methylene vào động mạch
Tiờu bản Kớch thước 1 10 x15 cm 2 12x17 cm 3 15 x 19 cm 4 11 x 14 cm 5 13 x 16 cm 6 12 x 15 cm Kớch thước trung bỡnh: 12 x 16 cm
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐỘNG MẠCH MŨĐÙI NGOÀI 4.1.1. Nguyờn uỷ và đường đi 4.1.1. Nguyờn uỷ và đường đi
Vị trớ nguyờn uỷ
Số trường hợp nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài là một nhỏnh độc lập của động mạch đựi sõu hoặc động mạch đựi khỏ nhiều, chiếm tới 25% số phẫu tớch. Nếu khụng kốm theo biến đổi về nguyờn uỷ của nhỏnh xuyờn (tức nhỏnh xuyờn tỏch ra từ nhỏnh xuống), thỡ sự biến đổi đơn thuần về nguyờn uỷ nhỏnh xuống khụng ảnh hưởng gỡ đến chiều dài cuống mạch. Ở cỏc loaị 1,2 và 3 (theo Kimata), chiều dài cuống mạch là toàn bộ chiều dài nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài ở trờn nguyờn uỷ của nhỏnh xuyờn cộng với chiều dài đoạn động mạch mũ đựi ngoài ở gần hơn nguyờn uỷ của nhỏnh xuống (loại 1). Ở cỏc loại mà nhỏnh xuyờn tỏch ra từ nhỏnh ngang (cỏc loại 4, 5 và 6 theo Kimata), chiều dài cuống mạch sẽ bị ngắn đi nhiều vỡ đoạn mạch cú thể lấy làm cuống mạch vốn đó ngắn lại nằm ở vựng tương đối khú phẫu tớch.
í nghĩa của sự biến đổi về nguyờn uỷ:
- Khi nhỏnh xuống động mạch mũ đựi ngoài khụng cũn thuộc hệ thống động mạch mũ đựi ngoài, việc lấy vạt đựi trước ngoài kết hợp với một vạt do một nhỏnh khỏc của động mạch mũ đựi ngoài cấp mỏu để cú được một chựm vạt cú cuống chung khụng thể thực hiện được nữạ