Nghiên cứu giải phẫu bó mạch ngực trong và ý nghĩa lâm sàng

đặt vấn đề Nghiên cứu giải phẫu các mạch cấp máu cho một khu vực, một phần hoặc một bộ phận nào đó trong cơ thể đ$ được biết từ rất lâu, song phải sau khi kỹ thuật vi phẫu (KTVP) ra đời (năm 1960) thì việc nghiên cứu này mới thực sự phát triển nhằm phục vụ cho phẫu thuật tạo hình (PTTH), tới nay người ta đ$ thu được những kết quả có độ tin cậy rất cao. Những kết quả đó đ$ giúp cho ngành PTTH không những có nhiều chất liệu ghép mà quan trọng hơn nó còn giúp người ta có thể lựa chọn được yếu tố quan trọng nhất đó là cuống mạch của mảnh ghép (vạt cho) cũng như sự thích hợp của mạch nhận khi dùng chúng ở dạng vạt tự do. Mặc dù nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng các mạch để lấy vạt đ$ được xác định ở hầu khắp các phần trong cơ thể, tuy vậy vẫn có những mạch còn chưa hoặc mới chỉ được bắt đầu nghiên cứu, do đó chúng rất cần được tiếp tục nghiên cứu để bổ xung thêm số liệu. Bó mạch ngực trong là một trong số đó. Trên thế giới: Bó mạch ngực trong đ$ được sử dụng làm cầu nối để tái lập tuần hoàn cho động mạch vành của tim [41], làm mạch nhận trong tái tạo lại thành ngực, vú [32] hoặc sử dụng nhánh tận trong (Động mạch thượng vị trên) để lấy các vạt thuộc cơ thẳng bụng [26]. Tuy nhiên việc nghiên cứu giải phẫu bó mạch ngực trong vẫn còn rất hạn chế. Chính Clacrk [25] trong nghiên cứu của mình đ$ thừa nhận rằng sự hiểu biết về cuống mạch ngực trong là rất nghèo nàn. ở nước ta: Ngoài những mô tả thông thường trong các sách giáo khoa giải phẫu [1], [2], [5], [6], [7], [9], [10], [11], [13], [14] để phục vụ cho công tác giảng dạy. Bó mạch ngực trong vẫn đang còn là một khoảng trống chưa được ai đề cập tới. Gần đây cũng chỉ mới có một vài nghiên cứu về một trong hai nhánh cùng của bó mạch này đó là: Động mạch thượng vị trên (ĐMTVT) để áp dụng trong lấy các dạng vạt cơ thẳng bụng [15], [16] nhằm hướng các nhà ngoại khoa sử dụng chúng trong tương lai. Với những khả năng ứng dụng rộng r$i như trên, chúng tôi thấy việc nghiên cứu bó mạch ngực trong là vấn đề cần thiết, nó có ý nghĩa thực tế cho cả hiện tại và tương lai ở nước ta trong ứng dụng, để tái tạo lại thành ngực (nhất là vú) mà hiện nay chúng ta mới chỉ bước đầu áp dụng. Với những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, hy vọng bước đầu cung cấp các số liệu trên người Việt Nam để các nhà ngoại khoa tham khảo và áp dụng. Nghiên cứu nhằm hai mục tiêu sau: 1. Cung cấp các số liệu giải phẫu về: Nguyên ủy, đường đi, liên quan, kích thước và biến đổi giải phẫu của bó mạch ngực trong 2. Cung cấp các số liệu giải phẫu về các nhánh: trong đó đặc biệt là các nhánh xuyên, nhánh tận trong (ĐMTVT) của động mạch ngực trồng.

- TS Nguyễn Trần Quýnh, thầy hướng dẫn trực tiếp đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

- PGS TS Nguyễn Văn Huy đã tận chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

- Đảng ủy, BGH, Bộ môn y học cơ sở trường Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương đã tạo điều kiện để tôi thu thập số liệu, tạo điều kiện về thời gian, khích lệ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập

- Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy: TS Nguyễn Xuân Thùy,

TS Trần Sinh Vương, TS Ngô Xuân Khoa, KTV Đỗ Văn Hiền, các anh, các chị và các bạn ở Bộ môn giải phẫu Trường đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ , khích lệ, động viên tôi học tập và nghiên cứu

- BGH, Phòng ĐTSĐH Trường đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

- Bộ môn giải phẫu Học Viên Quân Y đã tạo điều kiên giúp đỡ tôi thu thập số liệu nghiên cứu

- Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: cha, mẹ, anh, chị và các bạn

đã động viên về tinh thần, giúp đỡ về vật chất cho tôi trong suốt quá trình học tập

Tác giả

Lê Phi Hảo

T«i xin cam ®oan:

Nh÷ng sè liÖu trong phÇn kÕt qu¶ cña luËn v¨n nµy lµ cña riªng t«i T«i kh«ng sö dông tõ bÊt cø mét tµi liÖu nµo kh¸c

NÕu sai t«i xin hoµn toµn chÞu tr¸ch nhiÖm

Häc Viªn

Lª Phi H¶o

- KTSVP: Kü thuËt siªu vi phÉu

- PTTH: PhÉu thuËt t¹o h×nh

TiÕng Anh:

- PUP: Paraumbilical perfotaro flap without deep inferior epigastric

- TRAM: Transverse rectus abdominis musculocutaneous (flap)

đặt vấn đề

Nghiên cứu giải phẫu các mạch cấp máu cho một khu vực, một phần hoặc một bộ phận nào đó trong cơ thể đ$ được biết từ rất lâu, song phải sau khi kỹ thuật vi phẫu (KTVP) ra đời (năm 1960) thì việc nghiên cứu này mới thực sự phát triển nhằm phục vụ cho phẫu thuật tạo hình (PTTH), tới nay người ta đ$ thu được những kết quả có độ tin cậy rất cao Những kết quả đó đ$ giúp cho ngành PTTH không những có nhiều chất liệu ghép mà quan trọng hơn nó còn giúp người ta có thể lựa chọn được yếu tố quan trọng nhất đó là cuống mạch của mảnh ghép (vạt cho) cũng như sự thích hợp của mạch nhận khi dùng chúng ở dạng vạt tự do

Mặc dù nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng các mạch để lấy vạt đ$ được xác định ở hầu khắp các phần trong cơ thể, tuy vậy vẫn có những mạch còn chưa hoặc mới chỉ được bắt đầu nghiên cứu, do đó chúng rất cần được tiếp tục nghiên cứu để bổ xung thêm số liệu Bó mạch ngực trong là một trong số đó

Trên thế giới: Bó mạch ngực trong đ$ được sử dụng làm cầu nối để tái lập tuần hoàn cho động mạch vành của tim [41], làm mạch nhận trong tái tạo lại thành ngực, vú [32] hoặc sử dụng nhánh tận trong (Động mạch thượng vị trên) để lấy các vạt thuộc cơ thẳng bụng [26] Tuy nhiên việc nghiên cứu giải phẫu bó mạch ngực trong vẫn còn rất hạn chế Chính Clacrk [25] trong nghiên cứu của mình đ$ thừa nhận rằng sự hiểu biết về cuống mạch ngực trong là rất nghèo nàn

ở nước ta: Ngoài những mô tả thông thường trong các sách giáo khoa giải phẫu [1], [2], [5], [6], [7], [9], [10], [11], [13], [14] để phục vụ cho công tác giảng dạy Bó mạch ngực trong vẫn đang còn là một khoảng trống chưa

được ai đề cập tới Gần đây cũng chỉ mới có một vài nghiên cứu về một trong hai nhánh cùng của bó mạch này đó là: Động mạch thượng vị trên (ĐMTVT)

để áp dụng trong lấy các dạng vạt cơ thẳng bụng [15], [16] nhằm hướng các nhà ngoại khoa sử dụng chúng trong tương lai

Với những khả năng ứng dụng rộng r$i như trên, chúng tôi thấy việc nghiên cứu bó mạch ngực trong là vấn đề cần thiết, nó có ý nghĩa thực tế cho cả hiện tại và tương lai ở nước ta trong ứng dụng, để tái tạo lại thành ngực (nhất là vú) mà hiện nay chúng ta mới chỉ bước đầu áp dụng Với những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, hy vọng bước đầu cung cấp các số liệu trên người Việt Nam để các nhà ngoại khoa tham khảo và áp dụng

Nghiên cứu nhằm hai mục tiêu sau:

1 Cung cấp các số liệu giải phẫu về: Nguyên ủy, đường đi, liên quan, kích thước và biến đổi giải phẫu của bó mạch ngực trong

2 Cung cấp các số liệu giải phẫu về các nhánh: trong đó đặc biệt là các nhánh xuyên, nhánh tận trong (ĐMTVT) của động mạch ngực trong

Chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Những nghiên cứu về giải phẫu

Các sách giáo khoa giải phẫu kinh điển ngoài nước [37], [42] và trong nước [1], [2], [5], [6], [7], [9], [10], [11], [13], [14] cũng như những nghiên cứu giải phẫu ứng dụng [15] [16][32] đ$ mô tả những nét cơ bản về giải phẫu

và một số kích thước của bó mạch ngực trong như sau:

1.1.1 Về động mạch ngực trong

- Nguyên uỷ: Động mạch ngực trong tách ra từ mặt dưới của động

mạch dưới đòn đối diện với thân giáp cổ ở đoạn trong cơ bậc thang trước (Hình 1.1)

- Đường đi , liên quan và tận cùng: từ nguyên ủy động mạch chạy từ trên

xuống dưới ở mặt sâu của thành ngực phía sau các sụn sườn của 6 xương sườn trên cùng, cách bờ bên của xương ức từ 1,25cm – 1,5cm, từ khoang liên sườn III trở xuống động mạch chạy trước các bó của cơ ngang ngực (Hình1 2) khi tới đầu trong khoang liên sườn VI thì tận hết bằng cách chia thành hai nhánh tận là:

Động mạch cơ hoành và động mạch thượng vị trên (ĐMTVT) Người ta có thể dùng đoạn động mạch ngực trong chạy ở sau thành ngực để làm cầu nối trong tái tạo lại tuần hoàn cho tim hay dùng làm mạch nhận trong tái tạo lại vú (nhất là sau cắt ung thư vú) Theo Dupin [32] động mạch có đường kính từ 2,9 - 3,2mm ở khoang liên sườn III, IV nên đó cũng là những vị trí thuận lợi cho áp dụng KTVP ở Việt Nam chúng tôi chưa thấy có tác giả nào nghiên cứu tới, do đó đây cũng là điều chúng tôi quan tâm

+ Ngành cùng

* Động mạch cơ hoành: chui qua cơ hoành tiếp nối với động mạch hoành dưới và cho nhánh gian sườn trước của khoang gian sườn VII, VIII , IX

* Động mạch thượng vị trên (ĐMTVT): trong các sách báo PTHT bằng tiếng anh ĐMTVT thường được các tác giả gọi là động mạch thượng vị sâu trên (ĐMTVST) ĐM chui qua khe giữa bó sườn và bó ức của cơ hoành xuống bụng, rồi đi trong bao của cơ thẳng bụng và chia nhánh cấp máu cho cơ, da và tiếp nối với động mạch thượng vị dưới (ĐMTVD) (nhánh của động mạch chậu ngoài) ở khoảng ngang hoặc trên rốn

- Động mạch thượng vị trên là mạch được nói tới nhiều nhất và cũng là mạch được áp dụng nhiều nhất trong số các nghiên cứu thuộc về hệ mạch ngực trong Do đó vấn đề quan trọng được các tác giả quan tâm là các kích thước của nó Các tác giả nước ngoài như Serafin [54], Strauch [58] thấyđộng mạch thượng vị trên thường dài từ 3 - 6,1cm, đường kính từ 1,6 – 1,9mm Trên người Việt Nam đoạn sau cơ thẳng bụng động mạch dài trung bình 3,1cm, ở ngay dưới bờ sườn ĐM có đường kính trung bình 0,7mm [16]

Đoạn sau cơ thẳng bụng (dưới bờ sườn) Động mạch thượng vị trên ngoài cấp máu cho 1/4 trên cơ thẳng bụng nó còn cho các nhánh xuyên lên cấp máu cho da Boyd [23] thấy trung bình có khoảng 1,7 nhánh xuyên lớn (đường kính ≥ 0,5mm) tách ra từ động mạch thượng vị trên xuyên qua cơ lên cấp máu cho da ở người Việt Nam, Nguyễn Trần Quýnh [16] thấy ĐMTVT trung bình cho 0,4 nhánh xuyên lớn lên cấp máu cho da Trên người Việt Nam chúng tôi thấy đây cũng là vấn đề cần được tìm hiểu thêm

- Nhánh bên

- Trên đường đi ĐM ngực trong tách ra các nhánh:

• Các nhánh cấp máu cho trung thất trước (nhánh tuyến ức, nhánh màng ngoài tim)

• Các nhánh vú trong hay nhánh xuyên trước: chúng xuyên qua cơ gian sườn trong, màng (mạc) gian sườn trước và cơ ngực lớn lên cấp máu cho da phủ trên xương ức và tuyến vú Theo Grant Massie M.B (1940) [37] các nhánh xuyên ở khoang liên sườn III, IV, V là những nhánh lớn hơn so với nhánh xuyên ở các khoang liên sườn còn lại, song kích thước của chúng thì không được tác giả đề cập tới Chúng

có thể được dùng làm mạch nhận (khi có đường kính ≥ 0,5mm) cho các vạt da tự do dựa trên nhánh xuyên (free perforator flap) như kiểu vạt da nhánh xuyên cạnh rốn (Paraumbilical perfotaro flap without deep inferior epigastric: PUP) do Koshima và cộng sự đề xuất năm

1998 [46] Tuy nhiên khó khăn lớn nhất ở đây là phải sử dụng kỹ thuật siêu vi phẫu (KTSVP) để nối mạch Số lượng và kích thước các

nhánh xuyên này trên người Việt Nam tới nay vẫn đang còn là một

ẩn số, Do đó đây cũng là vấn đề đặt ra để chúng tôi tìm hiểu chúng

• Các động mạch gian sườn trước của 6 khoang gian sườn trên cùng

- Các vòng nối

- Các nhánh của động mạch ngực trong nối tiếp với các động mạch:

• Với động mạch nách: các nhánh liên sườn trước của động mạch ngực trong tiếp nối với động mạch ngực ngoài dưới (nhánh của động mạch nách)

• Với động mạch chủ ngực: các nhánh gian sườn trước của động mạch ngực trong tiếp nối với động mạch gian sườn sau nhánh của động mạch chủ ngực (trừ khoang gian sườn I, II: Nhánh gian sườn trước tách ra từ

động mạch ngực trong tiếp nối với nhánh gian sườn sau tách ra từ động mạch sườn cổ là một nhánh của động mạch dưới đòn)

• Với động mạch chủ bụng: động mạch hoành trên (nhánh tận của động mạch ngực trong) tiếp nối với động mạch hoành dưới nhánh của động mạch chủ bụng

• Với động mạch chậu ngoài: Sự tiếp nối giữa động mạch thượng vị trên (nhánh tận trong của động mạch ngực trong) với động mạch thượng vị dưới (nhánh của động mạch chậu ngoài)

1.1.2 Về tĩnh mạch ngực trong

Nói chung các mô tả thường thấy có 2 tĩnh mạch ngực trong đi kèm

động mạch khi lên tới khoang liên sườn V hoặc IV, đi lên và đổ vào tĩnh mạch dưới đòn hoặc thân tĩnh mạch tay đầu Dupin [32] thấy ở khoang liên sườn III,

IV tĩnh mạch ngưc trong có đường kính từ 2,7 -3,4mm thuận lợi cho áp dụng KTVP Tuy nhiên, tĩnh mạch ngực trong là tĩnh mạch cần được xem xét và nghiên cứu thêm vì nó có nhiều điều không thống nhất cho áp dụng Trên người Việt Nam đây cũng là vấn đề chưa được ai đề cập tới

Tóm lại:

Các sách giáo khoa giải phẫu kinh điển chỉ mô tả bó mạch ngực trong một cách chung chung , chủ yếu phục vụ cho công tác giảng dạy nên thường không đưa ra các số liệu của hệ mạch này như: Đường kính, chiều dài, số nhánh xuyên…

Trong một số ít tài liệu nghiên cứu, các số liệu đ$ được đưa ra nhưng chưa nhiều và chưa được đầy đủ

1.2 Nghiên cứu ứng dụng

1.2.1 áp dụng của thân chính (đoạn sau thành ngực trước)

Bó mạch ngực trong đ$ được sử dụng trong một số vấn đề sau:

- Làm cầu nối hay ghép để tái lập tuần hoàn tim:

+ Heart B.F (1983) [40] đ$ dùng động mạch ngực trong để ghép cho 33 bệnh nhân

+ Feng (1997) [35] báo cáo từ năm 1988 đến năm 1994 đ$ dùng 92 vạt TRAM tự do để tái tạo vú trong đó đ$ sử dụng mạch nhận là động mạch ngực trong

1.2.2 áp dụng của ĐMTVT (một nhánh tận của ĐM ngực trong)

- Lấy vạt cơ, vạt da - cơ thẳng bụng trục dọc:

+ Dreve năm 1977 là người đầu tiên đ$ sử dụng thành công 1 vạt da - cơ ở dạng vạt đảo dựa vào cuống mạch thượng vị trên để phục hồi tổn khuyết phần mềm ở ngực cho một bé gái 12 tuổi, sau 1 tuần bệnh nhi đ$ xuất viện Tác giả thấy vạt rất thuận lợi cho bù đắp thiếu hụt tổ chức phần mềm ở thành ngực và bụng[31]

-Tiếp đó đ$ có nhiều tác giả áp dụng vạt và người ta có thể dùng chúng

ở cả hai dạng vạt (tự do hay cuống liền)

+ Anthony (2001) đ$ dùng vạt da-cơ thẳng bụng để khôi phục lại những vết thương phức tạp ở thành ngực [21]

+ Cordiro (2001) dùng vạt da-cơ khôi phục lại thành ngực cho 20 bệnh nhân sau cắt bỏ khối u, đều có kết quả tốt [29]

+ Cohen (1997) sử dụng 30 vạt cơ ngực lớn và 15 vạt cơ thẳng bụng để

bù đắp vết thương thiếu hụt sau cắt xương ức (do biến chứng) cho 45 bệnh nhân Kết quả đ$ làm bệnh nhân hồi phục lại chức năng của phổi, tuy nhiên ở phẫu thuật này vạt cơ ngực lớn thường được các tác giả ưa chuộng hơn [27]

+ Coleman (1989) đ$ sử dụng 2 vạt da-cơ bù đắp thiếu hụt tổ chức ở thành ngực cũng cho kết quả tốt [28]

+ Matsuo (1991) kết hợp vạt cơ thẳng bụng và cơ lưng rộng khôi phục lại thiếu hụt rộng phần mềm ở thành ngực cho 3 bệnh nhân, đ$ cho kết quả tốt [49]

+ Gur (1994) dùng 53 vạt cơ bù đắp phần thiếu hụt thành ngực sau cắt

bỏ xương ức sau nhiễm trùng [39]

+ Gupta (1994) trong 5 năm đ$ dùng 12 vạt cơ để đóng vết thương nhiễm trùng ở ngực do đặt máy tạo nhịp tim [38]

+ Erdmann (2000) sử dụng vạt dọc và ngang da-cơ thẳng bụng khôi phục vết thương nhiễm trùng m$n tính sau cắt bỏ xương ức cho 15 bệnh nhân [33]

+ Mathes [dẫn theo 30] cũng dùng 1 vạt tương tự để bù đắp tổn khuyết

ở thành bụng (hình 11A) Tiếp đó là công bố của Kiyoi Zumi (1989) sử dụng một vạt dọc da-cơ thẳng bụng để bù đắp thiếu hụt rộng ở thành ngực với kết quả rất tốt [45]

+ Michael (1997) từ 1990-1994 đ$ dùng 6 vạt cơ thẳng bụng cuống liền

để đóng dò phế quản sau khi tháo mủ ở phổi [50]

+ Chang.P (2000) báo cáo dùng vạt cơ bịt lỗ dò ruột-da trên một bệnh nhân, kết quả đường dò đ$ được bịt kín [24]

+ Kiehn (2004) dùng vạt cơ để bịt khe hở dị tật ở trung thất thành công cho một trẻ 30 ngày tuổi [44]

+ Agarwal (2004) đ$ dùng vạt cơ-phúc mạc theo ĐMTVT để bịt lỗ dò tá tràng ở 8 bệnh nhân Chỉ sau 3-5 ngày các lỗ dò đ$ được chữa khỏi Theo tác giả đây là một phương pháp đơn giản, có thể tiến hành nhanh và hiệu quả, nhất là khi lỗ dò to không bịt được bằng mạc nối [20]

+ Jeng (1995) dùng 10 vạt cơ tự do ở 5 bệnh nhân, mỗi cơ được chia thành 2 vạt theo 2 cuống để bù đắp thiếu hụt tổ chức ở chi đạt kết quả tốt [43]

+ Shrotria và cộng sự (1993) dùng 106 vạt (chủ yếu là vạt dọc) thấy tỉ lệ biến chứng nhỏ thường hay gặp (25%), biến chứng lớn thường ít hơn (5%) và chủ yếu sảy ra ở những người có nguy cơ [57]

- Vạt da cơ thẳng bụng trục ngang Transverse rectus abdominis musculocutaneous (flap) (vạt TRAM):

+ Vạt do Hartrampf mô tả và sử dụng đầu tiên trong tái tạo vú năm

1982 ở dạng vạt đảo dựa theo cuống ĐMTVT, từ đó vạt đ$ được sử dụng khá rộng r$i và năm 1987 chính ông đ$ công bố sử dụng vạt cho 300 bệnh nhân [dẫn theo 47]

+ Larson và cộng sự [48] đ$ coi vạt là một tiêu chuẩn vàng dể dùng cho tái tạo lại vú do kết quả rất tốt của nó Tiếp đó một số tác giả khác đ$ dùng vạt dựa theo cuống ĐMTVT như sau:

+ Gherardini (1994) dùng 27 vạt TRAM cuống liền và 11 vạt tự do, ông nhận thấy vạt có cuống liền cho kết quả tốt [36]

+ Năm 1995 Codner [26] và cộng sự đ$ dùng phương pháp trì ho$n (thắt

ĐMTVD 1-2 tuần trước mổ) ở 23 bệnh nhân có nguy cơ: (béo phì, hút thuốc,

điều trị bằng tia xạ hay có sẹo ở bụng) trước khi lấy 30 vạt TRAM theo cuống

ĐMTVT để tái tạo vú, sau 2 tuần thắt ĐMTVD, hệ thống các mạch nuôi dưỡng vạt TRAM theo ĐMTVT đều có sự thay đổi về khẩu kính và tăng dòng chảy máu qua những chỗ nối giữa ĐMTVD và ĐMTVT, đồng thời áp lực

động mạch cũng tăng lên, trong khi đó xung huyết tĩnh mạch lại giảm do sự

mở của các van làm tăng dòng chảy dẫn lưu chảy về của máu TM (Hình 1.3) Tác giả kết luận rằng phương pháp đ$ làm tăng kết quả cho phẫu thuật

Hình 1.3: Sơ đồ mạch của vạt TRAM trước và sau trì hoBn theo Codner 1995 [26]

A: Trước trì hoBn B: Sau trì hoBn

+ Baldwin (1994) sử dụng 92 vạt TRAM từ 1983-1992 để tái tạo vú cho

46 bệnh nhân bằng cả 2 phương pháp: 18 bệnh nhân dùng dạng vạt tự do cuống dưới, 28 dạng vạt đảo xuống trên [22]

+ Larson (1999) [48] từ 1988 - 1997 đ$ dùng vạt TRAM ở 119 bệnh nhân ở cả hai dạng vạt, tác giả thấy dùng vạt có cuống liền theo ĐMTVT thuận lợi hơn dùng vạt tự do vì nó tiết kiệm hơn

+ Serafin 1996 [54] đ$ đúc kết kinh nghiệm sử dụng các dạng vạt da –

cơ và cơ thẳng bụng dựa theo hai cuống mạch thượng vị trong cuốn “Atlas of

microsurgical composite tissue trans-plantation Trong đó ĐMTVT (hình 1.4) cũng được tác giả quan tâm đến vai trò của nó trong phẫu thuật tạo hình

Hình 1.4: Vạt cơ, da - cơ thẳng bụng cuống trên theo Serafin 1996 [54]

1.2.3 áp dụng các động mạch xuyên của ĐMTVT

- ít dùng đến vì số lượng ít, người ta thường lấy nhánh xuyên cạnh rốn của ĐM thượng vị dưới làm vạt PUP

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên tổng số 10 xác người Việt Nam trưởng thành (7 xác nam và 3 xác nữ), không có dị tật hoặc khuyết tật ở thành ngực

và thành bụng (do mổ xẻ ) Các xác này là những xác đ$ được ướp formol lấy ở Bộ môn giải phẫu Trường Đại học y Hà Nội (5xác), Bộ môn Y học cơ sở Trường Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương (2 xác) và Học viện Quân Y (3 xác)

Số xác trên được dùng để phẫu tích bó mạch ngực trong và các nhánh của chúng Mỗi xác đều phẫu tích ở cả hai bên để thu thập các số liệu về:

- Nguyên uỷ

- Đường đi và liên quan

- Tận cùng (trong đó đặc biệt chú ý đến nhánh cùng trong là ĐMTVT)

2.1.2 Dụng cụ nghiên cứu

Bộ dụng cụ phẫu tích (dao, kéo, kim cắt sườn, kopcher , kính lúp phóng

đại 2,5 lần ), thước kẹp Palme chuyên dùng có chia vạch đơn vị đến 0,1mm , thước đo chiều dài, máy tính cá nhân, máy ảnh

®−êng n¸ch tr−íc) (H×nh 2.1)

+ Dùng kính lúp phóng đại 2,5 lần xác định và phẫu tích các mạch xuyên ở lớp mỡ dưới da trước mạc bọc cơ ngực lớn, chúng thường là các nhánh xuyên của động mạch ngực trong xuyên qua các khoang liên sườn lên cấp máu cho da và tuyến vú Trong đó đặc biệt chú ý các nhánh xuyên qua khoang liên sườn từ II đến V Tiếp đó phẫu tích tiếp các nhánh xuyên ở trước bao cơ thẳng bụng, chúng là các nhánh của động mạch thượng vị trên Xác định lại số lượng các mạch xuyên, rồi phẫu tích tỉ mỉ các mạch

Các ĐM xuyên

xuyên đó khỏi tổ chức mỡ đến chỗ chúng xuyên qua mạc ngực và lá trước bao cơ thẳng bụng để thoát ra nông Đánh dấu (bằng ghim có mũ) và đếm tổng số các mạch xuyên Với những mạch lớn được lưu lại và đếm riêng

* Phẫu tích bó mạch ngực trong:

+ Tiếp theo bước trên, tách những nhánh xuyên lớn ra khỏi mạc bọc cơ ngực lớn và cơ ngực lớn đến hết chiều dầy của cơ

+ Cắt các bó cơ ngực lớn bám ở xương ức, xương sườn và bao cơ thẳng bụng rồi tách và lật cơ ra ngoài để lộ mặt trước các sụn và xương sườn cùng các mạch xuyên lớn (nếu có)

động mạch dưới đòn?), đo khoảng cách từ nguyên uỷ của ĐMNT tới khớp

ức - đòn ở hai bên (bằng thước đo chiều dài), đo nửa chu vi ngoài bằng thước kep Palme của ĐMNT ở sát nguyên uỷ, Xác định số lượng và đo nửa chu vi ngoài của TMNT ở gốc , rồi quy ra đường kính tròn.Từ nguyên ủy của chúng ở ĐM, TM dưới đòn, phẫu tích bó mạch ngực trong từ trên xuống dưới đến chỗ chúng chia nhánh cùng Chú ý giữ và tách các mạch xuyên lớn đến nguyên ủy của nó và đo đường kính của nó ở sát nguyên ủy Bộc lộ các ngành cùng của ĐM, TM ngực trong và phẫu tích tiếp theo

đường đi của ĐMTVT đến khi không phẫu tích được nữa thì thôi Đo khoảng cách từ động mạch ngực trong tới bờ bên của xương ức ở 3 khoang liên sườn II, III và IV bằng thước đo chiều dài, đo đường kính ngoài ĐM,

TM ngực trong ở 3 khoang gian sườn II, III và IV, đo đường kính ĐM và TMTVT ở chỗ nguyên ủy và ở sát bờ sườn, đo chiều dài của chúng

* Nếu phẫu tích từ mặt trong: sau khi tháo khớp ức đòn xác định và

đo ĐM, TM ngực trong ở gốc như trên, rồi cắt đầu trước các xương sườn cùng các cơ gian sườn cách bờ bên xương ức 5cm, rồi tách và lật tấm ức - sụn sườn xuống dưới để lộ toàn bộ mặt sau tấm ức - sụn sườn Nếu điều kiện cho phép có thể kéo dài đường cắt dọc theo đường cắt các xương sườn xuống ngang rốn và lật cả mặt sau thành bụng theo tấm ức sụn sườn Tiến hành phẫu tích tỉ mỉ bó mạch ở mặt trong, xác định các nhánh bên , nhánh cùng của ĐM và TM Phẫu tích bó mạch ngực trong từ mặt sau tấm ức sụn sườn thường dễ dàng và chính xác hơn so với phẫu tích từ mặt trước do chúng nằm ngay sau các xương sườn nên xác định và tách chúng rất dễ (Hình 2.2) Nếu không được phép kéo dài đường cắt xuống bụng, lật trả lại tấm ức sụn sườn, tiến hành phẫu tích ĐM, TMTVT từ mặt trước như trên sau khi đ$ xác định được chúng ở mặt trong

Hình 2.2 Phẫu tích bó mạch ngực trong từ mặt sau

Đo khoảng cách từ động mạch ngực trong tới bờ bên xương ức ở 3 khoang liên sườn II, III và IV Đo đường kính các mạch ở những vị trí tương ứng với vị trí đo ở mặt trước

+ Phương pháp đo đường kính ngoài của các mạch máu:

Bóp bẹp cho 2 thành của ĐM, TM áp sát vào nhau và đo nửa chu vi ngoài của chúng Để quy ra đường kính tròn, chúng tôi dùng công thức sau:

d = =

Trong đó: d: Đường kính tròn D: 1/2 chu vi

C: Chu vi

2D 3,14

C 3,14

ĐM ngực trong

ĐMTVT

ĐM hoành

TM ngực trong

- Cắt đôi ĐM và TM ngực trong ở khoang liên sườn III, bước đầu so sánh chiều dày (định tính) thành ĐM với thành TM

2.3 Lưu hồ sơ nghiên cứu

- Mỗi tiêu bản nghiên cứu đều có một bản ghi chép riêng về: số thứ tự, giới, tuổi, ngày làm và người làm

- Ghi lại những nhận xét và các số đo đ$ nêu ở trên

- Các số đo chiều dài mạch máu tính bằng cm

- Các số đo đường kính mạch máu tính bằng mm

- Lập bảng biểu tính kích thước trung bình và độ lệch chuẩn

- Các biến đổi về giải phẫu: Nguyên uỷ, đường đi, liên quan, tận cùng

và phân nhánh bên của ĐM, TM ngực trong và ĐM, TMTVT được phân loại

và thống kê

Chương 3 kết quả nghiên cứu

3.1 Kết quả về động mạch ngực trong

3.1.1 Nguyên ủy:

Trong 10 cá thể nghiên cứu chúng tôi thấy tất cả đều có 1 ĐMNT ở mỗi bên Chúng đều là nhánh bên được tách riêng hoặc chung thân với một ĐM khác của ĐM dưới đòn Các số liệu được chúng tôi tổng hợp qua bảng sau:

Bảng 3.1 Nguyên ủy của ĐMNT trên 10 xác

Phải Trái Nguyên ủy

ở cả hai phía có 18/20 (90% trường hợp ĐMNT tách ra ở mặt dưới của ĐM dưới đòn Có 2/20 (10%) trường hợp (đều ở phía trái) tách chung thân với 1

ĐM khác của ĐM dưới đòn , cụ thể: 1 trường hợp tách cùng thân chung với

ĐM vai sau ở mặt trước của ĐM dưới đòn (Hình 3 1), 1 trường hợp tách ra từ thân giáp cổ (mặt trên ĐM dưới đòn)

Hình 3.1 ĐMNT tách chung thân với ĐM vai sau

- Khoảng cách từ nguyên ủy của ĐMNT so với khớp ức - đòn đ−ợc chúng tôi tổng hợp trong bảng sau:

Bảng 3.2 Khoảng cách từ nguyên ủy của ĐMNT tới khớp ức - đòn

Phải Trái Khoảng cách từ nguyên ủy của

Số liệu trên bảng cho thấy: khoảng cách từ ĐM đến khớp ức - đòn trong khoảng 3 - 4cm chiếm 7/20 (35%) khoảng cách từ ĐM đến khớp ức - đòn trong khoảng từ 2 - 3cm chiếm 7/20 (35%), khoảng cách từ ĐM đến khớp ức

đòn > 4cm chiếm 6/20 (30%) Vậy khoảng cách trung bình từ nguyên ủy

ĐMNT đến khớp ức đòn là: 3,28 ± 0,83cm Trên 10 xác chúng tôi nghiên cứu với số liệu còn rất hạn chế vì vậy chỉ mang tính định hướng, sơ bộ về khoảng cách nguyên ủy so với khớp ức đòn

3.1.2 Đường đi, liên quan và tận cùng

ĐM chạy từ trên xuống dưới ở mặt sâu của thành ngực phía sau các sụn sườn của 6 xương sườn trên cùng, cách bờ bên của xương ức từ dưới 1cm đến

1, 4cm ở các khoang liên sườn II, III và IV (Bảng 3.3, 3.4, 3.5), từ khoang liên sườn III trở xuống ĐM chạy trước các bó của cơ ngang ngực tới đầu trong khoang gian sườn V hoặc VI thì tận hết bằng cách chia hai ngành cùng

Bảng 3.3 Khoảng cách từ ĐMNT đến bờ bên xương ức ở khoang liên

sườn II

Phải Trái Khoảng cách của ĐMNT đến bờ

Bảng 3.4 Khoảng cách từ ĐMNT đến bờ bên xương ức ở khoang liên

sườn III

Phải Trái Khoảng cách của ĐMNT đến bờ

Tại khoang liên sườn III khoảng cách từ ĐM đến bờ bên xương ức ở cả hai bên phải và trái có 6/20 (30%) trường hợp ≤ 1cm, 14/ 20 (70%) trường hợp 1,1 - 1,4cm khoảng cách trung bình: 1.09 ± 0.15cm

Vâỵ ở khoang liên sườn II và III chúng chạy đối xứng nhau

Tại khoang liên sườn IV khoảng cách từ ĐM đến bờ bên xương ức ở cả hai bên phải và trái có 7/20 (35%) trường hợp ≤ 1cm, và 13/20 (65%) trường hợp cách bờ bên xương ức từ 1,1 – 1,4cm Trung bình: 1.08 ± 0.22cm

Vậy tại khoang liên sườn IV khoảng cách từ ĐM đến bờ bên xương ức

có sự khác nhau ở hai bên trên 3 cá thể (Bảng 3.5)

Tóm lại: Đường đi và liên quan của ĐM trên 10 xác phẫu tích chúng

tôi thấy không có gì bất thường lớn so với các mô tả kinh điển Ngoại trừ ở khoang liên sườn IV có sự không đối xứng về vị trí, liên quan của ĐM so với

bờ bên xương ức (Mặc dù khoảng cách là không lớn)

3.1.3 Ngành bên và ngành cùng

* Ngành bên: Trên các tiêu bản phẫu tích từ mặt sau xương ức của

ĐMNT chúng tôi thấy: tại mỗi khoang gian sườn ĐMNT đều cho 2 loại nhánh bên:

+ ĐM gian sườn trước: thường có 2 ĐM gian sườn trước, một nhánh ở

bờ trên và một nhánh ở bờ dưới của mỗi xương sườn (hình 3.2)

Tuy nhiên trong trường hợp ĐMNT tận hết sớm (ở khoang liên sườn V) các nhánh này thường tách ra từ ĐM cơ hoành (hình 3.2)

Hình 3.2 ĐMNT tận hết và các nhánh gian sườn trước

+ ĐM xuyên: tách ra ở mặt trước ĐM và thường có 1 nhánh xuyên ở mỗi khoang gian sườn, rồi nó xuyên qua khoang gian sườn, tuy phần lớn các nhánh xuyên đều là các nhánh nhỏ, song chúng tôi đặc biệt chú ý tới đường kính các ĐM xuyên ở các khoang liên sườn từ II, III và IV

+ Các ĐM trung thất chúng tôi cũng thường gập 2 – 3 nhánh, nhưng là những ĐM nhỏ

ĐMNT TMNT

ĐM gian sườn trước

ĐM cơ hoành

ĐMTVT

*Ngành cùng: Như trên đ$ trình bày khi ĐMNT đến đầu trong khoang

liên sườn V hoặc VI thì tận hết bằng cách chia hai ngành cùng là ĐM cơ hoành và ĐMTVT

Vị trí chia hai ngành cùng của ĐMNT trên 10 xác phẫu tích được chúng tôi tổng hợp trong bảng sau:

Bảng 3.6 Vị trí chia hai ngành cùng của ĐMNT

Phải Trái Tận cùng của ĐMNT

Cộng Tỷ lệ %

Qua bảng trên ta thấy phần lớn ĐMNT đến khoang liên sườn VI thì chia thành 2 ngành tận là: ĐM hoành và ĐMTVT ở khoang liên sườn V có: 5/20 (25%), ở khoang liên sườn VI có: 15/20 (75%)

+ ĐM cơ hoành: trên 10 cá thể phẫu tích với 20 ĐMNT chúng tôi thấy các ĐM đều cho 1 ĐM cơ hoành Từ nguyên ủy sau một đoạn khoảng 1 – 3cm

ĐM chui qua cơ hoành cấp máu cho cơ hoành và cho các nhánh ĐM gian sườn trước của khoang gian sườn VII, VII và IX

+ Động mạch thượng vị trên: ĐMTVT là nhánh tận trong của ĐMNT, phẫu tích trên 10 xác chúng tôi thấy mỗi bên chỉ có 1 ĐMTVT ĐM đi thẳng xuống từ sau khoang gian sườn V trong 5/20 (25%) trường hợp và sau khoang

gian sườn VI trong 15/20 (75%)trường hợp (Bảng 3.6) và ĐM đi xuống phía sau sụn sườn 6 và sụn sườn 7 ở giữa hai bó ức - sườn của cơ hoành, rồi chui vào trong bao cơ thẳng bụng, chạy ở mặt sau cơ trong 16/20 (80%) trường hợp

và nằm ở ngay trước lá sau bao cơ thẳng bụng, còn 4/20 (20%) trường hợp

ĐM lấn sâu vào một khe ở giữa mặt sau cơ

+ Nhánh bên của ĐMTVT: Nói chung nhánh bên của ĐMTVT đều nhỏ

và ngắn, những nhánh này xuyên vào trong cơ cấp máu cho cơ và xuyên qua cơ lên cấp máu cho da, tuy nhiên chúng tôi không xác định được chính xác những mạch xuyên này Hình 3.3 A, B

Hình 3.3 Hình nhánh xuyên của ĐMTVT ở sau cơ thẳng bụng

- Nhánh cùng của ĐMTVT: ĐMTVT thường xuống tới khoảng giữa mũi ức và và rốn thì tách ra 1 – 3 nhánh cùng rất nhỏ nối tiếp với ĐMTVD (Hình 3.4)

Hình 3.4 Bó mạch ngực trong từ mặt sau thành ngực và bụng

- Tĩnh mạch thượng vị trên (TMTVT)

+ Trên các tiêu bản phẫu tích của chúng tôi mỗi ĐMTVT thường có 2

TM đi kèm, những TM này rất nhỏ

=> Như vậy bó mạch thượng vị trên là tương đối nhỏ ở người Việt Nam nên thực hiện kỹ thuật vi phẫu là rất khó, chúng ta nên sử dụng bó mạch thượng vị trên cho các vạt ở dạng cuống liền

ĐM ngực trong

TM ngực trong

ĐMTVT

ĐM cơ hoành

3.1.4 C¸c kÝch th−íc cña §MNT

3.1.4.1 ChiÒu dµi cña §MNT

- §o tõ nguyªn ñy cña §M tíi chç tËn hÕt chóng t«i thÊy §M cã chiÒu dµi kh¸c nhau trªn mçi c¸ thÓ, nh×n chung §MNT bªn tr¸i dµi h¬n §MNT bªn ph¶i, c¸c sè ®o ®−îc thèng kª trong b¶ng sau:

3.1.4.2 §−êng kÝnh ngoµi cña §MNT

* §−êng kÝnh ngoµi cña §MNT t¹i nguyªn ñy:

C¸c sè ®o trªn 10 x¸c phÉu tÝch ®−îc chóng t«i thu thËp qua b¶ng sau:

B¶ng 3.8 §−êng kÝnh §MNT t¹i nguyªn ñy

* §−êng kÝnh ngoµi cña §MNT t¹i mét sè khoang liªn s−ên

§o ®−êng kÝnh ngoµi ë c¸c khoang liªn s−ên II, III vµ IV (nh÷ng vÞ trÝ th−êng ®−îc øng dông trong PTTH) chóng t«i cã c¸c sè liÖu tËp hîp trong c¸c b¶ng 3.9, 3.10, 3.11 sau ®©y:

B¶ng 3.9 §−êng kÝnh cña §MNT t¹i khoang liªn s−ên II