Động mạch ngực trong

- Nguyên ủy:

Đa số các sách giáo khoa giải phẫu kinh điển ngoài n−ớc [37], [42] và trong n−ớc [1], [2], [5], [6], [7], [9], [10], [11], [13], [14] cũng nh− những nghiên cứu giải phẫu ứng dụng [15] [16] đều mô tả: Động mạch ngực trong tách ra từ mặt d−ới của động mạch d−ới đòn đối diện với thân giáp cổ ở đoạn trong cơ bậc thang tr−ớc. Lê Văn C−ờng [4] Phẫu tích trên 194 ĐM d−ới đòn ở ng−ời Việt Nam tr−ởng thành cũng không thấy bất th−ờng nào về nguyên ủy của ĐMNT. Là một nghiên cứu điều tra về hệ thống ĐM ở ng−ời Việt Nam, nh−ng không phải ĐM nào tác giả cũng nghiên cứu một cách đầy đủ, với ĐMNT tác giả cũng chỉ cho biết về vị trí nguyên ủy của chúng, ngoài ra không cung cấp thêm số liệu gì khác. Tuy nhiên theo nghiên cứu của chúng tôi (dù số l−ợng xác còn hạn chế) song chúng tôi thấy có 18/20 (90%) tr−ờng hợp ĐMNT có nguyên ủy giống các mô tả trên. riêng ĐMNT bên trái chúng tôi gặp 2/20 (10%) tr−ờng hợp: một tách cùng thân chung với ĐM vai sau ở mặt tr−ớc của ĐM d−ới đòn (Hình 3.1), 1 tr−ờng hợp tách ra từ thân giáp cổ

(mặt trên ĐM d−ới đòn) Sự khác biệt này phải chăng do sự bất th−ờng về giải phẫủ Tuy nhiên với số l−ợng xác phẫu tích có hạn chúng tôi không bàn gì nhiều thêm, bởi đa số vẫn tuân theo mô tả giải phẫu kinh điển.

- Đ−ờng đi, liên quan và tận cùng:

Trong các sách giáo khoa giải phẫu và những nghiên cứu giải phẫu ứng dụng [15] [16] đ$ nêu trên đều mô tả: ĐM chạy từ trên xuống d−ới ở mặt sâu của thành ngực phía sau các sụn s−ờn của 6 x−ơng s−ờn trên cùng, cách bờ bên của x−ơng ức 1,25 – 1,5cm, từ khoang liên s−ờn III trở xuống động mạch chạy tr−ớc các bó của cơ ngang ngực (Hình 1.2) và khi tới đầu trong khoang gian s−ờn VI thì tận hết bằng cách chia thành hai nhánh tận là: Động mạch cơ hoành và ĐMTVT….. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đ−ờng đi của ĐM giống nh− các mô tả trên, nh−ng khoảng cách của ĐM đến bờ bên x−ơng ức ở các khoang liên s−ờn có khác nhaụ Nhìn chung khoảng cách từ ĐM đến bờ bên x−ơng ức ở các khoang gian s−ờn II, III và IV đều ≤1,4cm. ở Việt Nam chúng tôi thấy ch−a có tác giả nào nghiên cứu và đề cập đến vấn đề nàỵ Các sách giáo khoa giải phẫu th−ờng viết chung chung khoảng cách từ ĐM đến bờ bên x−ơng ức, theo các tác giả n−ớc ngoài là 1,25cm.

Về tận cùng của ĐM: Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy đa số ĐM tận hết ở khoang liên s−ờn VI với 15/20 (75%) tr−ờng hợp, một số (5/20: 25%) tr−ờng hợp ĐM tận hết ở khoang liên s−ờn V điều này chứng tỏ đ$ có sự khác biệt cần đ−ợc nghiên cứu thêm.

- Nhánh bên:

+ Trên các tiêu bản phẫu tích chúng tôi thấy có một số nhánh cấp máu cho trung thất tr−ớc (nhánh tuyến ức, nhánh màng ngoài tim), nh−ng những

nhánh này là những nhánh rất nhỏ nên chúng tôi không đo đ−ờng kính và chiều dàị

+ Các nhánh vú trong hay nhánh xuyên tr−ớc: Theo Grant Massie M.B (1940) [37] các nhánh xuyên ở các khoang liên s−ờn III, IV, V là những nhánh lớn hơn so với nhánh xuyên ở các khoang liên s−ờn còn lại, tuy nhiên kích th−ớc của chúng thì không đ−ợc tác giả đề cập tớị Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tại mỗi khoang gian s−ờn có 1 nhánh xuyên, nh−ng phần lớn các nhánh xuyên này là các nhánh nhỏ. Riêng ở các khoang liên s−ờn II, III và IV (khác với III, IV, V của Grant Massie) thi khác, do vậy chúng tôi đ$ phẫu tích và đo đ−ờng kính các nhánh xuyên tại các khoang gian s−ờn II, III và IV. Kết quả của chúng tôi nh− sau: đ−ờng kính nhánh xuyên trung bình ở khoang liên s−ờn II là: 0,68 ± 0,16 mm. Đ−ờng kính nhánh xuyên trung bình ở khoang liên s−ờn III là: 0,64 ± 0,14mm. Đ−ờng kính nhánh xuyên trung bình ở khoang liên s−ờn IV là: 0,62 ± 0,29mm. Trong đó đ−ờng kính nhánh xuyên trung bình ở các khoang liên s−ờn II > 0.5mm chiếm 18/20 (90%) tr−ờng hợp, khoang liên s−ờn III chiếm: 17/20 (85%) tr−ờng hợp, ở khoang liên s−ờn IV chiếm 15/20 (75%) tr−ờng hợp. Nh− vậy càng xuống d−ới số l−ợng các nhánh xuyên lớn càng giảm, điều này hoàn toàn phù hợp với kích th−ớc thân chính ĐMNT càng xuống d−ới cũng càng nhỏ dần. Do đó nếu có điều kiện sử dụng các nhánh xuyên này chúng tôi thấy tốt nhất nên dùng ở khoang liên s−ờn II hoặc IIỊ Chúng có thể đ−ợc dùng làm mạch nhận cho các vạt da tự do dựa trên nhánh xuyên (free perforator flap) nh− kiểu vạt da nhánh xuyên cạnh rốn (PUP) do Koshima và cộng sự đề xuất năm 1998, trong tái tạo lại thành ngực hay vú [46]. ở Việt Nam ch−a có tác giả nào nghiên cứu và công bố về

đ−ờng kính nhánh xuyên của ĐMNT tai các khoang liên s−ờn này, còn khả năng áp dụng chúng theo chúng tôi cũng phải trong một t−ơng lai xạ

+ Các động mạch gian s−ờn tr−ớc của 6 khoang gian s−ờn trên cùng. Trên các tiêu bản phẫu tích từ mặt sau x−ơng ức của ĐMNT chúng tôi thấy: tại mỗi khoang gian s−ờn ĐMNT đều cho 2 ĐM gian s−ờn tr−ớc (nhánh ở bờ trên và bờ d−ới của mỗi x−ơng s−ờn), chúng là những mạch cấp máu cho các khoang gian s−ờn, nói chung ít có ứng dụng.

- Ngành cùng:

Theo các sách giáo khoa giải phẫu kinh điển trong và ngoài n−ớc ĐM ngực trong cho 2 ngành cùng tại khoang gian s−ờn VI là:

* Động mạch cơ hoành:

ĐM hoành: chui qua cơ hoành tiếp nối với động mạch hoành d−ới và cho nhánh gian s−ờn tr−ớc của các khoang gian s−ờn VII, VIII, IX. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả t−ơng ứng, vì thế ở đây chúng tôi không bàn luận gì thêm.

* Động mạch th−ợng vị trên:

Từ nguyên ủy đến đ−ờng đi phân nhánh và tận hết, nói chung ĐMTVT đều đ−ợc các tác giả trong và ngoài n−ớc thống nhất, nên trong thực tế không có bàn luận nào đáng l−u ý. Tuy nhiên cũng cần nhấn mạnh rằng ĐMTVT đa số tận hết ở giữa mũi ức – rốn và đ$ đ−ợc các tác giả trong n−ớc [16] và nhiều tác giả n−ớc ngoài công nhận [54], [56] Tới nay ĐMTVT vẫn là ĐM đ−ợc nghiên cứu nhiều nhất và cũng là mạch đ−ợc áp dụng nhiều nhất, trong số các nghiên cứu thuộc về hệ mạch ngực trong. Các tác giả n−ớc ngoài thấy động

mạch th−ợng vị trên th−ờng dài từ 3 - 6,1cm [56], [58] đ−ờng kính từ 1,6 – 1,9mm nên có thể áp dụng chúng ở cả 2 dạng vạt (tự do hoặc có cuống) Trên ng−ời Việt Nam đoạn d−ới bờ s−ờn trong (sau) cơ thẳng bụng động mạch dài trung bình 3,1cm, đ−ờng kính trung bình ở ngang bờ s−ờn là: 0,7mm [16]. Nghiên cứu của chúng tôi thấy một số ĐMTVT có nguyên ủy cao hơn và đi thẳng xuống ở sau khoang liên s−ờn V (trong 5/20 = 25%) tr−ờng hợp, ở sau khoang gian s−ờn VI chỉ trong 15/ 20 (75%) tr−ờng hợp (chứ không phải 100% nh− kinh điển) Rồi từ đó ĐM đi xuống phía sau sụn s−ờn 6 và sụn s−ờn 7 ở giữa hai bó ức và bó s−ờn của cơ hoành, rồi chui vào trong bao cơ thẳng bụng, chạy ở mặt sau cơ, tận hết bằng cách tiếp nối với ĐMTVD ở khoảng giữa mũi ức và rốn.

* Về các kích th−ớc của ĐM

- Về chiều dài của ĐMNT:

ĐM có chiều dài khác nhau trên mỗi xác, nhìn chung ĐMNT trên ng−ời Việt Nam có chiều dài trung bình: 19,38cm ± 2,17cm. Chúng tôi ch−a thấy tác giả nào công bố về chiều dài của ĐMNT. Vậy nghiên cứu này của chúng tôi mang tính khởi sự cho vấn đề trên, để b−ớc đầu phục vụ cho áp dụng trong lâm sàng ở Việt Nam.

- Về đ−ờng kính của ĐMNT:

+ Tại nguyên ủy: khảo sát đ−ờng kính của ĐMNT chúng tôi thấy ĐM có đ−ờng kính trung bình tại gốc là: 2,17 ± 0.57mm. Chúng tôi ch−a thấy tài liệu nào của Việt Nam cũng nh− của n−ớc ngoài công bố về đ−ờng kính ĐMNT tại nguyên ủy, có lẽ tại đây ĐM ít hoặc không đ−ợc ứng dụng? Nên ít

đ−ợc quan tâm? Nghiên cứu của chúng tôi nhằm b−ớc đầu cung cấp các số liệu trên ng−ời Việt Nam tại vị trí nàỵ

+ Tại các khoang liên s−ờn II, III và IV: trên thế giới, tại các khoang liên s−ờn II – IV ng−ời ta th−ờng sử dụng các ĐM trong lâm sàng để ghép [40] hay làm mạch nhận cho vạt [32], [35] nên đ$ đ−ợc quan tâm nghiên cứu song ch−a nhiềụ Còn ở Việt Nam tới nay vẫn ch−a có nghiên cứu nào nói tới đ−ờng kính ĐMNT tai các khoang liên s−ờn II, III và IV. Có lẽ do khả năng áp dụng ở ta còn hạn chế. Kết quả của chúng tôi cho thấy đ−ờng kính trung bình ĐMNT ở tại các khoang liên s−ờn từ II – IV có kích th−ớc nhỏ dần từ 1.8 – 1.6mm và cũng nhỏ hơn so với ng−ời n−ớc ngoàị Theo Dupin [32] ĐM có đ−ờng kinh từ 2,9 - 3,2mm ở các khoang liên s−ờn III, IV rất thuận lợi cho nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫụ Trên ng−ời Việt Nam với đ−ờng kính nh− trên ĐMNT vẫn có thể dùng tốt để làm mạch nhận trong tái tạo lại vú (sau phẫu thuật ung th− vú), nhất là trong t−ơng lai khi phẫu thuật này ở ta đ−ợc tiến hành th−ờng quy nh− các n−ớc trên thế giớị Song cũng chỉ nên dùng ở khoang liên s−ờn II, III để phù hợp với TM vì theo kết quả của chúng tôi có tới 30% số TMNT đ−ợc tạo nên ở khoang liên s−ờn IV (nơi mà nhiều tài liệu vẫn gọi là nơi tận hết của TM)

- Về chiều dài của ĐMTVT:

Đo từ nguyên ủy đến tận cùng chúng tôi thấy dài trung bình: 5,16 ± 1,03cm so với nghiên cứu khác trong n−ớc [16] thì ĐM có chiều dài trung bình là 3,1 ± 1,1cm. kết quả này của chúng tôi có khác nh−ng đây là kích th−ớc chúng tôi đo tại nguyên ủy chứ không phải đo ở d−ới bờ s−ờn. ĐMTVT đ−ợc tách ra ở đầu trong khoang gian s−ờn VI đi xuống sau một đoạn dài

khoảng 2 – 3cm ở sau sụn s−ờn VII xuống bụng. Nên thực tế cũng chỉ là t−ơng đ−ơng với nghiên cứu trên. So với các tác giả n−ớc ngoài chênh lệch không nhiều, Theo Serafin [54] là 3cm, Strauch [ 58] là: 3 – 6,1cm.

- Về đ−ờng kính ĐMTVT: nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy đ−ờng kính trung bình của ĐMTVT ở nguyên ủy là: 1, 39 ± 0,29mm, ở d−ới bờ s−ờn là: 0,90 ± 0,24mm. Với đ−ờng kính nh− vậy ĐMTVT cũng có thể dùng làm cuống trong chuyển vạt tự do, nh−ng theo chúng tôi tốt hơn vẫn là làm cuống cho vạt cuống liền. Nh− vậy đ−ờng kính ĐMTVT tại nguyên ủy ở ng−ời Việt Nam vẫn nhỏ hơn so với đ−ờng kính mà các tác giả n−ớc ngoài công bố (đ−ờng kính từ 1,6 – 1,9mm) [56], [58] . Theo Nguyễn Trần Quýnh [16] nghiên cứu trên ng−ời Việt Nam động mạch có đ−ờng kính trung bình 0,7mm ở d−ới bờ s−ờn. So với kết quả của chúng tôi là 0,90 ± 0,24mm cũng đo d−ới bờ s−ờn thì kết quả của chúng tôi và tác giả trên có sự chênh lệch, tuy nhiên số liệu của chúng tôi còn hạn chế hơn nhiều nên nó chỉ có ý nghĩa sơ bộ. Ngoài Nguyễn Trần Quýnh [16] ở Việt Nam ch−a có tác giả nào đề cập đến đ−ờng kính của ĐMTVT d−ới bờ s−ờn hoặc tại nguyên ủỵ

- Nhánh bên ĐMTVT: cũng nh− nghiên cứu của Nguyễn Trần Quýnh [16] [17] nghiên cứu của chúng tôi thấy ĐMTVT đều cho những nhánh bên nhỏ và ngắn, những nhánh này xuyên vào trong cơ cấp máu cho 1/4 trên cơ thẳng bụng nó còn cho các nhánh xuyên lên cấp máu cho dạ Tuy nhiên khi phẫu tích từ mặt tr−ớc chúng tôi đ$ không xác định đ−ợc những nhánh xuyên đó nên chúng tôi không đếm đ−ợc các nhánh xuyên lên da, có thể do những nhánh đó có đ−ờng kính rất nhỏ, ngay cả những tiêu bản có bơm chất chỉ thị mầu thì hầu hết cũng không thấy đ−ợc các nhánh xuyên. Nghiên cứu của

chúng tôi chỉ xác định đ−ợc các nhánh xuyên đó khi phẫu tích từ nguyên ủy của ĐMTVT và từ mặt sau cơ thẳng bụng, những nhánh xuyên này số l−ợng không nhiều, đ−ờng kính rất nhỏ. Việc chúng tôi không xác định đ−ợc các mạch xuyên da của ĐMTVT có lẽ do không đ−ợc chon lọc xác để phẫu tích vì để phẫu tích đ−ợc các mạch này cần phải có xác đ−ợc bảo quản tôt. ở ng−ời Việt Nam, Nguyễn Trần Quýnh [16] thấy ĐMTVT trung bình cho 0,4 nhánh xuyên lớn lên cấp máu cho dạ Theo Boyd [23] thấy có khoảng 1,7 nhánh xuyên lớn (đ−ờng kính ≥ 0,5mm) tách ra từ động mạch th−ợng vị trên lên cấp máu cho da, ông và Serafin [54] còn mô tả một nhánh xuyên lớn khá hằng định của ĐMTVT và gọi chúng là ĐMTV nông trên, nó chạy trong tổ chức d−ới da và h−ớng xuống d−ới để nối với ĐMTV nông d−ới (một nhánh của ĐM đùi). Ngoài ra chúng tôi không thấy tác giả nào mô tả về nhánh ĐM nàỵ Nghiên cứu trên ng−ời Việt Nam của chúng tôi và của Nguyễn Trần Quýnh [16] cũng không thấy rõ nhánh mạch nàỵ