Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét về chỉ định, kỹ thuật áp dụng liệu pháp hút chân không trong chăm sóc điều trị vết thương, cũng như đánh giá kết quả chăm sóc, điều trị vết thương của liệu pháp hút chân không.
NH GI KếT QU CHăM SóC, iềU TRị VếT THNG B»NG LIƯU PHÁP HÚT CHÂN KH«NG Nguyễn Trường Giang* TãM TẮT Nghiên cứu áp dụng liệu pháp băng kín hút chân không (VAC) 106 bệnh nhân (BN) Bệnh viện 103, kết cho thấy: VAC định chăm sóc điều trị tổn thương như: vết thương khuyết hổng phần mềm, vết thương phức tạp, vết thương nhiễm, gãy xương hở có tổn thương phần mềm phức tạp (độ IIIb, IIIc), vết mổ nhiễm khuẩn, vết thương nhiễm khuẩn, vết thương lâu liền, áp xe, vết loét mạn tính VAC thường đặt sau phẫu thuật xử trí kỳ đầu tổn thương cấp tính 12 - 24 trì áp lực hút từ 90 - 125 mmHg Thời gian sử dụng VAC trung bình 11,6 ± 8,3 ngày, với số lần thay foam hút trung bình lần Liệu pháp có tác dụng làm vết thương, làm tăng tưới máu, kích thích phát triển mơ hạt, biểu mơ hóa thu hẹp vết thương Ngồi ra, VAC có ưu điểm giúp giảm số lần thay băng, giảm đau, hạn chế nhiễm bẩn lây chéo * Từ khóa: Liệu pháp hút chân không; Vết thương Evaluation of treatment of injuries by Vacuum- assisted closure therapy SUMMARY Vacuum assisted closure (VAC) therapy was used to manage wounds on 106 patients treated in 103 Hospital, the results showed that: VAC therapy can be used on several types of wounds: large soft-tissue injuries, severe contaminated wounds, grade IIIb and IIIc opened fractures, infectious and difficult to heal wounds, complicated surgical wounds and chronic ulcers VAC therapy shoutd be implemented at the time of 12 - 24 h after initial debridement surgery The optimum level of negative pressure appears to be 90 - 125 mmHg, the average duration of the vacuum therapy treatment was 11.6 ± 8.3 days with an average of dressing changes per patient VAC therapy promotes wound healing and wound closure, decreases tissue bacterial levels, increases in local blood flow and enhances formation of granulation tissue Addition, the benefits of VAC therapy is a reduction in dressed changing and pains * Key words: Vacuum assisted - closure therapy; Injuries ĐỈT VÊN ĐỊ Hút chân khơng, hay gọi băng kín hút chân khơng (VAC) liệu pháp điều trị ngoại khoa W Fleischmann (Đức) đưa năm 1993 VAC có tác dụng làm vết thương, loại bỏ dịch máu ứ đọng, tổ chức hoại tử Ngồi ra, hút chân khơng có tác dụng làm tăng tưới máu, * BƯnh viƯn 103 Ph¶n biện khoa học: GS TS Phạm Gia Khánh GS TS Lê Trung Hải phỏt trin mụ ht, biu mụ húa thu hẹp vết thương Cơ chế VAC đơn giản, đặt miếng bọt xốp (foam) gạc (gauze) vào vết thương, sau dán phủ kín miếng dính trong, dẫn lưu vết thương máy hút chân khơng qua hệ thống ống dẫn kín nối từ ming xp hoc gc Tạp chí y - d-ợc học qu©n sù sè 3-2012 Đến nay, VAC sử dụng để chăm sóc điều trị nhiều loại tổn thương đa số nước giới Việt Nam Tại Khoa Ngoại Dã chiến, Bệnh viện 103, VAC áp dụng để chăm sóc loại vết thương, đặc biệt vết thương nhiễm khuẩn, vết thương lâu liền, bước đầu cho kết tốt Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm: Nhận xét định, kỹ thuật áp dụng VAC chăm sóc điều trị vết thương, đánh giá kết chăm sóc, điều trị vết thương liệu phỏp I TNG V PHNG PHP NGHIêN CU Đối tƣợng nghiên cứu 106 BN điều trị Khoa Ngoại Dã chiến (B15) Khoa Hồi sức (B11), Bệnh viện 103 từ th¸ng 2010 đến 12 - 2011 Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, quan sát mô tả bệnh chứng - Nghiên cứu đặc điểm tổn thương, đưa định áp dụng liệu pháp VAC: + Hình thái, tính chất tổn thương: Vết thương mới: vết thương phần mềm (lóc da cơ, da cơ, dập nát ); vết thương xương (khuyết hổng phần mềm, lộ xương ) Mỏm cụt hở Vết thương lâu liền, chậm liền, nhiễm khuẩn Vết mổ nhiễm khuẩn, toác vết mổ Các ổ áp xe Vết loét mạn tính + Diện tích vết thương thể tích tổn thương - Nghiên cứu quy trình số đặc điểm kỹ thuật: + Kỹ thuật đặt VAC gồm bước: Bước 1: cắt foam theo hình dáng kích thước tổn thương, đặt foam phủ kín tổn thương Bước 2: dùng băng dính dán kín tổn thương Bước 3: đặt chụp bấc hút từ foam hút nối với hệ thống hút Bước 4: bật máy, đặt chế độ hút, chạy theo chế độ cài đặt, foam xẹp xuống theo hình mép tổn thương + Một số đặc điểm kỹ thuật: Thời điểm đặt VAC: tính từ lúc bị thương lúc mổ Áp lực hút: tính mmHg Chế độ hút: liên tục ngắt quãng Thời gian chạy VAC: khoảng thời gian điều trị VAC Số lần thay VAC: số lần thay foam hút thời gian điều trị - Đánh giá kết điều trị: + Thời gian tổn thương, tính từ điều trị đến có định khâu da ghép da khép kín vết thương + Tốc độ thu hẹp vết thương, tính cm2/ngày + Xét nghiệm vi khuẩn hai thời điểm: trước đặt VAC sau kết thúc liệu trình điều trị * Phương tiện nghiên cứu: 86 Tạp chí y - d-ợc học quân số 3-2012 Bộ dụng cụ hút chân không hãng Kinetic Concepts Inc (Mỹ) hãng MÖlnycke Health Care (Thụy Điển), bao gồm: - Foam hút, gạc hút - Hệ thống dây hút, chụp hút (phễu), băng dính - Bình chứa - Mỏy hỳt chõn khụng KếT QUả NGHIêN CU Đặc điểm BN - Tuổi: từ - 78, trung bình 32,6 ± 13,8 tuổi - Giới: nam 82 BN (77,3%); nữ 24 BN (22,7%) - Nguyên nhân: tai nạn giao thông 69 BN (65,1%); tai nạn lao động 18 BN (16,9%); hỏa khí BN (1,9%); vết mổ BN (5,6%); nguyên nhân khác 11 BN (10,4%) Đặc điểm tổn thƣơng * Vị trí tổn thương: bụng, ngực: BN (7,5%); chi trên: 17 BN (16,0%); chi dưới: 75 BN (70,7%); mơng: BN (5,8%) * Hình thái tổn thương: vết thương lóc da, cơ: 12 BN (11,3%); vết thương da, cơ: BN (8,5%); vết thương dập nát phần mềm: 11 BN (10,4%); gãy xương hở (độ III): 38 BN (35,8%); mỏm cụt hở: BN (6,6%); vết thương nhiễm khuẩn, lâu liền: 17 BN (16,0%); vết mổ nhiễm khuẩn: BN (6,6%); ổ áp xe: BN (2,8%); vết loét tỳ đè: BN (1,9%) * Diện tích vết thương trước điều trị (b¶ng 1): DiƯn tÝch vÕt th-¬ng (cm2) n Tû lƯ % < 150 54 50,9 150 - 450 27 25,5 > 450 25 23,6 Trung bình 142 ± 25,8 Kỹ thuật kết chăm sóc vết thƣơng VAC Bng 2: Thi im t VAC Thời điểm đặt VAC n Tû lƯ % Sau phẫu thuật xử trí kỳ đầu vết thương 37 34,9 Sau phẫu xương 31 29,2 Sau phẫu thuật khác 29 27,3 Sau điều trị nhiều ngày 8,5 thuật kết - Áp lực hút: từ 90 - 150 mmHg; trung bình 121 ± 10,7 mmHg - Thời gian sử dụng VAC trung bình 11,6 ± 8,3 ngày - Số lần thay foam hút: - lần; trung bình lần - Tốc độ thu hẹp vết thương trung bình 4,2 ± 0,6 cm2/ngày * Thời gian vết thương: < ngày: 11 BN (10,4%); - 10 ngày: 51 BN (48,1%); 11 - 15 ngày: 35 BN (33,0%); > 15 ngày: BN (8,5%) Bảng 3: Thay đổi vi khuẩn tổn thương Loại vi khuẩn Tr-ớc đặt VAC n 87 % Sau đặt VAC p n % Tạp chí y - d-ợc häc qu©n sù sè 3-2012 P aeruginosa 25,0 6,2 S aureus 16,7 6,2 E choli 8,3 0,0 Vi khuẩn khác 16,7 12,6 Không mọc 33,3 12 75,0 Tổng 24 100,0 16 100 < 0,05 * Hình thái liền vết thương: liền sẹo kỳ đầu: BN (1,9%); khâu da kỳ hai: 33 BN (31,1%); ghép da: 69 BN (65,1%); chuyển vạt da: BN (1,9%) BÀN LUẬN Chỉ định áp dụng liệu pháp VAC Theo C Willy (2006), định VAC chia thành nhóm: - Tổn thương cấp tính: vết thương khuyết hổng phần mềm, vết thương phức tạp, vết thương ô nhiễm, ổ gãy hở lộ xương, lộ phương tiện kết xương, tổn thương bỏng - Tổn thương bán cấp tính: vết mổ nhiễm khuẩn, vết thương nhiễm khuẩn, hoại tử, ổ áp xe, rò tiêu hóa, rò bàng quang - Tổn thương mạn tính: loét tiểu đường, loét tĩnh mạch, loét xạ trị, loét tỳ đè Kết nghiên cứu cho thấy, VAC áp dụng cho nhiều loại tổn thương vị trí khác nhau, nhiều vết thương phần mềm phức tạp như: vết thương lóc, da cơ; vết thương dập nát lớn ô nhiễm nhiều Đối với tổn thương gãy xương hở, chủ yếu gãy hở độ IIIb IIIc có khuyết hổng phần mềm, ổ gãy có nguy nhiễm khuẩn cao BN gãy xương hở đến muộn, phẫu thuật tuyến trước có biến chứng nhiễm khuẩn ổ gãy Sử dụng VAC hợp gãy hở có nhiều tác dụng, VAC giúp dẫn lưu triệt để ổ gãy, che phủ xương, kéo ép tổ chức xung quanh, làm khoang trống giúp tưới máu nuôi xương tốt Bên cạnh đó, chúng tơi định VAC cho mỏm cụt hở, đặc biệt mỏm cụt chi dưới, dập nát nhiễm nặng VAC có tác dụng làm mỏm cụt, giảm viêm nề tránh co da đầu mỏm cụt Đối với tổn thương bán cấp, áp dụng cho nh÷ng trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ ổ áp xe, chủ yếu sau phẫu thuật bụng nhận thấy, VAC có hiệu trường hợp nhiễm khuẩn, toác vết mổ bụng VAC làm sạch, kéo thu hẹp vết mổ, giảm thời gian điều trị Trong nghiên sử dụng VAC cho BN sau rạch tháo mủ ổ áp xe, bao gồm áp xe sau phúc mạc, áp xe thắt lưng chậu áp xe mông, cho kết tốt Theo số tác giả nước ngoài, VAC thường định cho tổn thương loét mạn tính, đặc biệt loét tiểu đường Trong nghiên cứu này, có BN loét cụt tỳ đè, hạn chế nghiên cứu thực Khoa Ngoại Dã chiến, nơi thu dung điều trị tổn thương chấn thương Kỹ thuật Cần ý thời điểm đặt VAC, đặc biệt với tổn thương cấp tính Chúng tơi thường đặt VAC sau phẫu thuật kỳ đầu vết thương từ 12 - 24 (trong lần thay băng kỳ đầu) để tránh biến chứng máu Đối với vết thương phần mềm nên thực sau phẫu thuật cắt lọc, với gãy xương hở đặt sau phẫu thuật cắt lọc kết xương Một số tác giả cho không nên đặt VAC sau phẫu thuật kỳ đầu dễ gây máu Nguyễn Việt Tiến CS cho nên đặt VAC thời điểm - 12 sau phẫu thuật Tuy nhiên, theo số nghiên cứu, đặt VAC sau phẫu thuật với điều kiện cầm máu kỹ ban đầu hút với áp lực thấp Chúng thường hút áp lực 125 mmHg Nghiên cứu Morykwas CS động vật thí nghiệm (5 lợn sống tạo tổn thương bán kính 2,5 cm) cho thấy, với áp lực hút 125 mmHg, khả tưới máu tổn thương tăng gấp lần, đồng thời tác dụng tưới máu kích thích mơ hạt chế độ hút ngắt quãng (hút/nghỉ = 5/1) cao chế độ hút liên tục Đây nhận xét Kamolz CS (2004) Dennis (2005) 88 T¹p chí y - d-ợc học quân số 3-2012 Vic sử dụng chế độ áp lực hút phụ thuộc vào tính chất tổn thương, tình trạng BN giai đoạn điều trị Đối với tổn thương can thiệp phẫu thuật, trẻ em người cao tuổi, sử dụng áp lực hút vừa nhẹ Chế độ hút liên tục thường áp dụng - ngày đầu với mục đích dẫn lưu hết dịch viêm tổ chức hoại tử khỏi tổn thương, sau chuyển sang chế độ hút ngắt quãng với mục đích tăng tưới máu kích thích tạo mơ hạt Đối với tổn thương nhiều dịch viêm tổ chức hoại tử, chế độ hút liên tục với áp lực mạnh vừa trì nhiều ngày, đạt mục đích dẫn lưu hết dịch viêm tổ chức hoại tử khỏi tổn thương Kết điều trị Liệu pháp hút chân khơng có ưu điểm tuyệt đối làm tổn thương, điều kiện quan trọng để liền vết thương Dịch, máu ứ đọng, mô hoại tử nguyên nhân dẫn đến viêm nhiễm mùi vết thương Hút chân khơng có tác dụng loại bỏ triệt để dịch, máu mô hoại tử tổn thương mà phương pháp dẫn lưu thông thường khác không đạt Hơn nữa, VAC hệ thống kín, chiều hạn chế nguy lây chéo ảnh hưởng bất lợi với BN Kết cho thấy, sau - 12 ngày (trung bình 11,6 ± 8,3 ngµy) sử dụng VAC, vết thương đủ “tiêu chuẩn sạch” khâu khép ghép da Thời gian tổn thương tính từ điều trị liệu pháp chân khơng đến tổn thương hết tổ chức hoại tử, hết dịch mủ giả mạc, đồng thời tổ chức hạt mọc đẹp, đảm bảo cho phẫu thuật khép kín tổn thương Một số nghiên cứu trước cho thấy, thời gian sử dụng VAC khác nhau, Nguyễn Việt Tiến điều trị cho 58 BN Bệnh viện TWQĐ 108 năm 2006 với thời gian 14,6 ngày; Fleischmann (1996): 12,7 ngày; Fleck (2007): 12,2 ngày Muhammad Ahmad (2010): 6,9 ngày Theo chúng tôi, khác biệt thời gian sử dụng VAC khác tính chất tổn thương nhóm nghiên cứu Tuy rằng, mẫu nghiên cứu hạn chế, xét nghiệm vi khuẩn vết thương cho thấy, sau đặt VAC, số vết thương mọc vi khuẩn lượng vi khuẩn vết thương giảm đáng kể so với trước điều trị Liệu pháp chân khơng có tác dụng thu hẹp tổn thương kích thích mơ hạt phát triển Như biết, tổ chức xung quanh tổn thương có xu hướng “co lại”, gây trở ngại cho q trình liền vết thương Liệu pháp chân khơng khắc phục nhược điểm trên, với áp lực âm tính tác động liên tục làm hai mép vết thương kéo lại gần nhau, thu nhỏ vết thương thể tích diện tích bề mặt Bên cạnh đó, lực hút áp lực âm làm cải thiện tưới máu chỗ, tạo điều kiện cho mô hạt phát triển Kết cho thấy, tốc độ thu hẹp vết thương trung bình 4,2 ± 0,6 cm2/ngày, lớn đáng kể so với phương pháp điều trị truyền thống nghiên cứu khác Khi tổn thương điều trị liệu pháp chân không, dịch tiết tổ chức hoại tử hút chứa bình kín, vậy, làm giảm đáng kể nhiễm bẩn dụng cụ điều trị, ga đệm, giường chiếu quân tư trang BN, giúp hạn chế lây chéo BN trình điều trị Số lần thay băng giảm đáng kể so với phương pháp điều trị thông thường: với thời gian vết thương 11,6 ngày, điều trị nh÷ng phương pháp thơng thường phải - lần thay băng, khoảng cách lần thay - ngày Trong đó, điều trị VAC, số lần thay VAC trung bình lần, khoảng cách lần thay VAC thường - ngày Rõ ràng, điều trị VAC số lần thay băng giảm đáng kể Lợi ích việc giảm số lần kéo dài khoảng cách lần thay băng giảm máu, giảm dịch, hạn chế sang chấn lên vùng tổn thương, BN chịu đau KÕT LUẬN VAC liệu pháp ngoại khoa định chăm sóc điều trị tổn thương cấp, bán cấp mạn tính, như: vết thương khuyết hổng phần mềm, vết thương phức tạp, vết thương ô nhiễm, gãy xương hở có tổn thương phần mềm phức tạp (độ IIIb, IIIc), vết mổ nhiễm khuẩn, vết thương nhiễm khuẩn, vết thương lâu liền, áp xe, vết loét mạn tính VAC thường đặt lần thay băng sau phẫu thuật xử trí tổn thương cấp tính 12 - 24 Áp lực chế độ hút tùy thuộc tính chất, giai đoạn kích thước tổn thương, thường trì ỏp lc hỳt 89 Tạp chí y - d-ợc học qu©n sù sè 3-2012 90 - 125 mmHg Thời gian sử dụng VAC trung bình 11,6 ± 8,3 ngày, với số lần thay foam hút trung bình lần VAC có tác dụng làm vết thương loại bỏ dịch máu ứ đọng, tổ chức hoại tử, vi khuẩn, làm tăng tưới máu, kích thích phát triển mơ hạt, biểu mơ hóa thu hẹp vết thương Ngồi ra, liệu pháp hút chân khơng có ưu điểm giúp giảm số lần thay băng, giảm đau đớn, giảm máu dịch, giảm nhiễm bẩn lây chéo TÀI LIÖU THAM KHẢO Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Văn Lượng, Nguyễn Vũ Tuấn Anh Băng kín hút chân khơng - liệu pháp điều trị vết thương Tạp chí Y - Dược học quân 2009, 2, tr.6-14 Fleck T, Moidl R, Grimm M, Wolner E, Zuckermann A Vacuum assisted closure therapy for the treatment of sterna wound infections after heart transplantation: preliminary results, Zentralblatt fur Chirurgie 2007, 132 (2), pp.138-141 Fleischmann W, Lang E, Russ M Treatment of infection by vacuum sealing Unfallchirurg 1997, 100 (4), pp.301-304 Kamolz L.P, Andel H, Haslik W, Winter W, Meissl G, Frey M Use of subatmospheric pressure therapy to prevent burn wound progression in human: first experiences Burns 2004, 30, pp.253-258 Morykwas M.J, Faler B.J, Pearce D.J, Argenta L.C Effect of varying levels of subatmospheric pressure on the rate of granulation tissue formation in experimental wounds in swine Annals of Plastic Surgery 2001, 47 (5), pp.547-551 Muhammad Ahmad, Saleem A Malik Vacuum assisted closure therapy: Role in modern plastic surgery Journal of Liaquat University of Medical and Health Sciences 2010, (2), pp.79-83 90 ... bước đầu cho kết tốt Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm: Nhận xét định, kỹ thuật áp dụng VAC chăm sóc điều trị vết thương, đánh giá kết chăm sóc, điều trị vết thương liệu pháp nµy ĐỐI TƢỢNG... số lần thay foam hút thời gian điều trị - Đánh giá kết điều trị: + Thời gian tổn thương, tính từ điều trị đến có định khâu da ghép da khép kín vết thương + Tốc độ thu hẹp vết thương, tính cm2/ngày... vùng tổn thương, BN chịu đau KÕT LUẬN VAC liệu pháp ngoại khoa định chăm sóc điều trị tổn thương cấp, bán cấp mạn tính, như: vết thương khuyết hổng phần mềm, vết thương phức tạp, vết thương nhiễm,