Qua nghiên cứu 106 ĐMT ở nhóm THA trên SÂ màu Duplex, trên chụp DSA và qua kết hợp đối chiếu với nhau, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Giá trị chẩn đoán của SÂ màu Duplex cao khi xét theo tiêu chuẩn qui ước của nghiên cứu: Chẩn đoán có hẹp ĐMT có tỉ lệ dương tính giả thấp với: - Độ đặc hiệu 97,02% ; - Giá trị tiên đoán dương 94,74%; Chẩn đoán loại trừ hẹp ĐMT có tỉ lệ âm tính giả thấp với: - Độ nhạy 92,5%, - Giá trị tiên đoán âm 96,96% 2.
XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN CỦA SIÊU ÂM MÀU DUPLEX TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP CÓ ĐỐI CHỨNG VỚI CHỤP MẠCH MÁU KỶ THUẬT SỐ XÓA NỀN Nguyễn Văn Trí* TÓM TẮT Qua nghiên cứu 106 ĐMT nhóm THA SÂ màu Duplex, chụp DSA qua kết hợp đối chiếu với nhau, rút số kết luận sau: Giá trò chẩn đoán SÂ màu Duplex cao xét theo tiêu chuẩn qui ước nghiên cứu: Chẩn đoán có hẹp ĐMT có tỉ lệ dương tính giả thấp với: - Độ đặc hiệu 97,02% ; - Giá trò tiên đoán dương 94,74%; Chẩn đoán loại trừ hẹp ĐMT có tỉ lệ âm tính giả thấp với: - Độ nhạy 92,5%, - Giá trò tiên đoán âm 96,96% Việc tăng độ nhạy để giảm tối đa âm tính giả SÂ màu Duplex chẩn đoán hẹp ĐMT mà không làm thay đổi độ đặc hiệu đáng kể, nghiên cứu cho thấy: PSV 180 cm/s có độ nhạy 90%, chọn PSV 115 cm/s độ nhạy tăng lên 96,8% RAR 3,5 có độ nhạy 54%, chọn RAR 2,1 độ nhạy tăng lên 90,3% RI AT cho độ nhạy thấp dù có hiệu chỉnh điểm cắt, hai thông số tiêu chuẩn tham khảo Nên kết hợp PSV 115 cm/s RAR 2,1 có độ nhạy độ đặc hiệu cao (96,6% 98,3%) SUMMARY DETERMINING VALUE OF DUPLEX FOR DIAGNOSING OF RRENAL ARTERY STENOSIS Nguyen Van Tri * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 28 – 34 In 106 renal arteries of hypertensive patients with Duplex and DSA, we have some results: Diagnosing value of Duplex: Diagnosis of renal artery stenosis with specificity 97,02% and positive predictive value 94,74% Exclusive diagnosis of renal artery stenosis with sensibility 92,5% and negative predictive value 96,96% We increase sensitivity to reduce false negative with results: PSV 180 cm/s with sensitivity 90%, if change PSV 115 cm/s we have sensitivity 96,8%; RAR 3,5 with sensitivity 54%, if change RAR 2,1, we have sensivity 90,3% If we have PSV 115 cm/s and RAR 2,1 at the same time, we will have the highest sensivity and specificity (96,6% and 98,3%) Taêng huyết áp (THA) hẹp động mạch thận (ĐMT) bệnh chữa khỏi tái thông mạch máu qua da phẫu thuật mạch máu Vì việc chẩn đoán ĐMT có hẹp hay không mong muốn thầy thuốc pháp chẩn đoán chắn giúp xác đònh vò trí hẹp, độ hẹp hình thái sau chỗ hẹp ĐMT Tuy nhiên, sử dụng phương pháp để chụp thường qui cho bệnh nhân (Bn) THA mà cần phải có phương pháp khác không xâm lấn sàng lọc trước DSA phương pháp thăm dò chảy máu trang thiết bò phức tạp, đắt tiền Ngày nay, chụp ĐMT kỹ thuật số xoá (Digital Subtraction Angiography: DSA) phương Siêu âm (SÂ) màu Duplex thử nghiệm đánh giá kích thước, cấu trúc thận mức MỞ ĐẦU * Bộ môn Nội, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh 28 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 độ nặng hẹp ĐMT Đây phương pháp không xâm lấn, giá thành không cao, an toàn cho tất Bn lứa tuổi cho Bn bò suy thận Đặc biệt SÂ màu Duplex thuận lợi theo dõi đònh kỳ ĐMT sau Bn điều trò tái thông mạch máu ghép thận Phương pháp nghiên cứu Hiện nay, nhiều nghiên cứu nước SÂ màu Duplex ĐMT cho kết độ nhạy độ đặc hiệu khác nước ta có công trình nghiên cứu lónh vực Chúng nhận thấy SÂ màu Duplex có tính khả thi, có độ nhạy độ đặc hiệu cao có ích điều kiện nước ta với máy SÂ màu Duplex phổ biến phương tiện chẩn đoán khác (thận đồ captopril, chụp mạch máu cộng hưởng từ, chụp mạch máu cắt lớp điện toán xoắn ốc) đắt tiền hạn chế (máy móc trang bò trung tâm y tế lớn) phải sử dụng chất phóng xạ, chất cản quang Sau hỏi bệnh, khám lâm sàng, xét nghiệm thường qui xác đònh THA nghi mạch máu thận theo tiêu chuẩn LS kinh điển (như nêu phần tổng quan 1.5), có kết SÂ màu Duplex, sau Bn chụp DSA đối chứng Do đó, mục tiêu tổng quát nghiên cứu giá trò chẩn đoán hẹp động mạch thận SÂ màu Duplex bệnh nhân tăng huyết áp có đối chứng với “tiêu chuẩn vàng” chụp DSA Phương tiện nghiên cứu: - Máy SÂ màu Duplex với đầu dò 3,5 MHz - Máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa DSA Phương pháp tiến hành: Chúng đánh giá kết SÂ màu Duplex cách: • Thận coi teo nhỏ chiều dọc đo từ hai cực 60% Tắc hoàn toàn AT (ms) > 70 70 - 130 > 130 RI > 0,45 ≤ 0,45 ≤ 0,45 Chúng đo đạc phim chụp DSA ĐMT để đến kết luận: • Có hẹp ĐMT không • Vò trí hẹp • Mức độ hẹp ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Xử lý số liệu: Đối tượng nghiên cứu Tất số liệu tính toán phần mềm SPSS 10.0 Các thuật toán thống kê sử dụng nghiên cứu là: Tiến hành từ tháng 01/2002 đến tháng 9/2004 Trên Bn THA nghi ngờ có hẹp ĐMT lâm sàng gồm 106 ĐMT • Tính số trung bình cộng, độ lệch chuẩn thông số Thiết kế nghiên cứu • So sánh giá trò trung bình vò trí tương đương hai bên dùng phép kiểm T cho biến số đònh lượng, dùng phép kiểm Chi – Square cho Nghiên cứu thiết kế theo nghiên cứu cắt ngang, tiên cứu, mô tả, so sánh phân tích 29 biến số đònh tính Sự khác có ý nghóa thống kê p < 0,05 • thuốc Bảng 3: Thông số ĐMT hẹp bình thường Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trò tiên đoán dương, giá trò tiên đoán âm độ xác SÂ Phân tích đường cong ROC (Receiver Operator Characteristic) để hiệu chỉnh ngưỡng thông số SÂ chẩn đoán hẹp ĐMT nhằm nâng độ nhạy mà không thay đổi độ đặc hiệu đáng kể để không bỏ sót chẩn đoán hẹp ĐMT KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu bao gồm 53 bệnh nhân THA có 106 ĐMT Bảng 1: Đặc điểm nhân trắc nhóm THA 35 34 ± 20 20 15 57 ± 12 158 ± 22 ± 3,2 75 ± 10 18 49 ± 15 10 55 ± 157 ± 21 ± 2,7 74 ± 10 p 0,12 0,07 0,20 0,31 Nhận xét: Đặc điểm nhân trắc nhóm THA khác ý nghóa thống kê Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng nhóm THA THA có ĐMT THA có ĐMT hẹp tắc bình thường p 3,42 1,18 0,000 AT thaän (ms) 85 52 0,000 RI thận 0,44 0,60 0,000 Nhận xét: Các thông số ĐMT hẹp thay đổi đáng kể so sánh với nhóm ĐMT bình thường DSA Có hẹp tắc SÂ 37 Có hẹp tắc Không hẹp 40 Tổng Độ nhạy = 92,5% Giá trò tiên đoán âm = 96,96% 35 34 ± 20 20 15 178 ± 18 110 ± 13 62% 17% 5,7% 18 49±15 10 168 ± 100 ± 22% 0% 0% 0,020 0,020 0,010 0,005 0,030 Tai biến mạch não Bệnh mạch vành m thổi vùng bụng Kích thước thận không Thuốc > 20 điếu/ngày 2,9% 22% 22% 11% 2,9% 0% 0% 0% 2,7% 0% 0,060 0,045 0,040 0,025 0,060 Nhận xét: Đặc điểm LS nhóm THA khác có ý nghóa thống kê, trừ tai biến mạch não Không hẹp Tổng 39 64 67 66 106 Độ đặc hiệu = 97,02% Giá trò tiên đoán dương = 94,74% Độ xác = 95,28% Nhận xét: Độ nhạy độ đặc hiệu cao, đặc biệt độ đặc hiệu cao Bảng 5: Tổng hợp kết SÂ xác đònh hẹp ĐMT ngưỡng thông số chọn khác để điều chỉnh độ nhạy độ đặc hiệu Độ Độ đặc GTTĐ(+) GTTĐ(-) Độ chuẩn Ngưỡng thông (%) (%) nhạy hiệu xác (%) số (%) (%) 180 90,3 96,.8 93,3 95,2 94,6 RAR Số Bn Tuổi (năm) Nam Nữ HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) THA nặng (HA≥ 180/100) THA khó kiểm soát Phù phổi cấp 30 RAR PSV (cm/s) Đặc điểm 0,000 AT (ms) Số Bn Tuổi (năm) Nam Nữ Cân nặng (kg) Chiều cao (cm) BMI (kg/m2 da) Vòng bụng (cm) p 75 RI THA có ĐMT bình thường ĐMT bình thường 230 PSV180 cm/s THA có ĐMT hẹp tắc ĐMT hẹp Bảng 4: Kết SÂ có đối chiếu với DSA (tính theo số ĐMT chính) Đặc điểm nhóm nghiên cứu Đặc điểm Thông số PSV (cm/s) 115 cm/s • Nhoùm THA 115 96,8 95,2 90,9 98,3 95,7 3,5 54,8 98,4 99,4 81,3 83,9 2,1 90,3 96,8 93,3 95,2 94,6 70 71,9 83,3 66,7 85,9 79,6 75 0,45 71,9 40,6 92,4 92,4 76,5 72,2 81,4 76,3 80,3 75,5 0.,51 50,0 89,4 69,6 78,7 76,5 RAR 3,5 85,0 98,4 94,4 95,2 95,1 AT 70ms 91,3 RI 0,45 81,3 98,1 95,5 96,2 96,0 98,2 92,9 94,8 94,4 RAR 2,1 96,6 98,3 96,6 98,3 97,7 AT 70ms 95,7 98,0 95,7 98,0 97,3 Nghieân cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Độ Độ đặc GTTĐ(+) GTTĐ(-) Độ chuẩn Ngưỡng thông nhạy hiệu (%) (%) xác (%) số (%) (%) RI 0,51 93,8 98,1 93,8 98,1 97,1 Nhận xét: • Ngưỡng PSV 115 cm/s kết hợp với ngưỡng RAR, AT, RI có độ nhạy độ đặc hiệu cao • Kết hợp PSV 115 cm/s RAR 2,1 có độ nhạy độ đặc hiệu cao BÀN LUẬN Giá trò chẩn đoán xác đònh hẹp ĐMT SÂ màu Duplex đối chiếu với chụp DSA Để phát hẹp ĐMT, cần phương pháp sàng lọc có độ đặc hiệu giá trò tiên đoán dương cao Với SÂ màu Duplex khảo sát ĐMT, đạt kết sau: độ đặc hiệu 97,02%, giá trò tiên đoán dương tính 94,4% Kết tương tự với nghiên cứu Nguyễn Đức Hải Hà Nội nghiên cứu nước Trong nghiên cứu có trường hợp dương tính giả Sau chụp DSA, Bn viện ngày sau đó, không tai biến thầy thuốc yên tâm loại trừ chắn hẹp ĐMT Cả trường hợp chẩn đoán SÂ dựa vào dấu gián tiếp AT RI, đồng thời phổ Doppler chỗ hẹp không xác đònh rõ Lẽ ra, trường hợp này, nên thận trọng trả lời SÂ không khảo sát đầy đủ chưa thể loại trừ hẹp ĐMT để thầy thuốc lâm sàng chọn lựa phương pháp sàng lọc khác tùy thuộc vào điều kiện sẵn có Đây kinh nghiệm quý báu cho người thực hiện, cần thận trọng việc trả lời kết chưa thu thập đầy đủ thông số khảo sát cần thiết Giá trò chẩn đoán loại trừ hẹp ĐMT SÂ màu Duplex đối chiếu với chụp DSA Giá trò chẩn đoán hẹp ĐMT SÂ màu Duplex cần thiết, giá trò chẩn đoán loại trừ hẹp ĐMT quan trọng Khi thầy thuốc loại trừ hẹp ĐMT, Bn THA đỡ tốn phải theo đuổi phương pháp chẩn đoán sàng lọc khác Một phương pháp có giá trò chẩn đoán loại trừ tốt phương pháp có độ nhạy giá trò tiên đoán âm cao để có số trường hợp âm tính giả thấp nhằm tránh bỏ sót chẩn đoán Kết SÂ màu Duplex nghiên cứu có độ nhạy 92,5%, giá trò tiên đoán âm 96,96% trường hợp âm tính giả Trong nghiên cứu Nguyễn Đức Hải có độ nhạy 97,97%, giá trò tiên đoán âm 97,73% có trường hợp âm tính giả Hai nghiên cứu thực trung tâm khác Việt Nam cho kết cao khác không đáng kể Do đó, nghó SÂ màu Duplex đáng tin cậy loại trừ hẹp ĐMT nước ta So với kết nghiên cứu tác giả phương Tây (David C Taylor (1988) có giá trò tiên đoán âm 92,7% A Nchimi (2002) 94%) nhận thấy kết nghiên cứu nước có cao Điều có lẽ người Việt nam có vòng bụng nhỏ nên khảo sát SÂ thuận lợi Ở hai trường hợp cho kết âm tính giả nghiên cứu, không quan sát thấy dòng chảy rối vận tốc tâm thu đỉnh