Bài viết tập trung khảo sát tình trạng nhiễm virus BK ở trẻ em ghép thận tại Bệnh viện Nhi đồng 2. Kết quả cho thấy từ năm 1994 - 2014 đã thực hiện ghép trên 15 bệnh nhân nhi. 4 bệnh nhân bị nhiễm virut BK thông qua kết quả PCR máu và nước tiểu. 2 trường hợp có tổn thương trên mô sinh thiết thận, nhưng không có trường hợp nào dương tính với SV 40. Điều trị bao gồm thay đổi chế độ thuốc ức chế miễn dịch và phối hợp truyền tĩnh mạch immunoglobuline. Sau 1 năm, tải lượng virus giảm đáng kể và chức năng thận có hồi phục.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 NHIỄM VIRUT BK Ở TRẺ EM GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Hoàng Thị Diễm Thúy1 TĨM TẮT Mục tiêu: khảo sát tình trạng nhiễm virut BK trẻ em ghép thận Bệnh viện Nhi đồng Phương pháp: mô tả hàng loạt ca Kết quả: từ năm 1994 - 2014, thực ghép 15 bệnh nhân nhi bệnh nhân bị nhiễm virut BK thông qua kết PCR máu nước tiểu trường hợp có tổn thương mơ sinh thiết thận, khơng có trường hợp dương tính với SV 40 Điều trị bao gồm thay đổi chế độ thuốc ức chế miễn dịch phối hợp truyền tĩnh mạch immunoglobuline Sau năm, tải lượng virut giảm đáng kể chức thận có hồi phục Kết luận: cần tầm sốt chặt chẽ virut BK sau ghép thận để kịp thời có biện pháp can thiệp sớm Việc giảm thuốc ức chế miễn dịch thường mang lại kết khả quan gần, nhiên cần theo dõi thải ghép Các nhà lâm sàng thận học nhi cần có thêm nhiều kinh nghiệm thực tế nghiên cứu để đưa phác đồ điều trị thích hợp thích hợp bối cảnh nước ta * Từ khóa: Ghép thận; Virut BK; Trẻ em BK Virus Infection in Kidney Transplanted Chidren at Children Hospital Summary Objectives: To study BK virus infection in kidney transplanted children at Children Hospital Methods: Cases series study Results: From 1994 to 2014, we transplanted 15 childrens There were children who were diagnosed BK virus infection by PCR assay in plasma and urine We had found the lesions on the transplant biopsy in cases, but none of them presented SV 40 by immunofluorescence method The treatment composed of the reduction immunosuppressors and intravenous immunoglobuline After one year, the viral load decreased and the renal function improved Conclusion: The screening for BK virus posttransplant is important to have an early intervention The reduction of immunosuppressors usually gave a good result in shortterm providing that a strict survey for rejection The pediatric nephrologists need more experiences to be able to choose an appropriate strategy with BK virus in Vietnam * Keywords: Kidney transplantation; BK virus; Children ĐẶT VẤN ĐỀ Virut BK thuộc họ Polyoma virut, nhận biết tác nhân gây nhiễm trùng hội quan trọng có tần suất cao thận ghép Sau sơ nhiễm, virut BK tồn tế bào biểu mô hệ niệu (95%) tế bào ống thận (5%) Kháng thể kháng virut BK tìm thấy 50% trẻ tuổi, 60 - 90% trẻ 10 tuổi 80 - 90% lứa tuổi 20 [9] Bệnh viện Nhi đồng Người phản hồi (Corresponding): Hoàng Thị Diễm Thúy (thuydiemhoanglp@gmail.com) Ngày nhận bài: 21/08/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 28/09/2018 Ngày báo đăng: 03/10/2018 90 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 Ở bệnh nhi (BN) ghép thận, 20 - 40% BN có huyết chẩn đốn âm tính thời điểm ghép, so với dân số người cho vốn có tần suất virut BK dương tính cao Theo thống kê từ NAPRTS, tỷ lệ bệnh thận virut BK sau ghép thận trẻ em 3,8%, 24% bị thận ghép [7] Cho đến nay, vấn đề nhiễm virut BK BN ghép thận đánh giá thống xử trí [9] Chúng tơi thực nghiên cứu nhằm: Khảo sát tình trạng nhiễm virut BK sau ghép thận tất BN ghép thận từ năm 1994 - 2014 Bệnh viện Nhi Đồng nhằm có nhìn rõ phát điều trị virut BK trẻ em ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 15 bệnh nhân nhi ghép thận Bệnh viện Nhi đồng từ 1994 - 2014 Phƣơng pháp nghiên cứu Phương pháp tầm soát virut BK nghiên cứu thực thay đổi theo giai đoạn: - Trước năm 2000: dựa vào tầm soát tế bào bẫy (decoy cell) nước tiểu tháng năm đầu, sau năm lần có tăng creatinin máu mức 30% - Từ năm 2000: BN ghép cũ xét nghiệm PCR virut BK máu nước tiểu có tăng creatinin máu mức 30% BN ghép tầm soát virut BK máu và/hoặc nước tiểu vào thời điểm tháng, tháng, 12 tháng, sau có tăng creatinin máu mức 30% - Miễn dịch huỳnh quang với SV 40 triển khai cho sinh thiết thận ghép từ năm 2015, từ sinh thiết thận xem xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán xác định cho bệnh thận BK Trước năm 2015 chưa làm kỹ thuật này, với trường hợp tăng creatinin máu không nguyên nhân niệu khoa, tiến hành sinh thiết thận ghép để xác định thải ghép - Xét nghiệm PCR virut BK thực Phòng Xét nghiệm CERBA (Pháp) Độ phát virut máu ≥ 44 eq-gen/ml KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ năm 1994 - 2014, thực ghép cho 15 BN Chế độ thuốc ức chế miễn dịch cho tất BN bao gồm: baxilisimab, steroids, mycophenolate mofetil, ức chế calcineurine với cyclosporine A BN ghép trước năm 1997 prograf 12 BN lại bệnh nhân bị nhiễm virut BK thông qua kết PCR máu nước tiểu - Về giải phẫu bệnh: mẫu mơ thận ghép cho thấy hình ảnh viêm mơ kẽ teo ống thận với mức độ từ nhẹ đến nặng trường hợp sang thương tối thiểu [4] trường hợp có thối hóa nhân khơng điển hình tế bào biểu mơ [1] Khơng có trường hợp dương tính với SV 40 Tuy nhiên, lâm sàng với tình trạng cretinin máu tăng khơng lý giải nguyên nhân khác, kết hợp với virut BK có máu nước tiểu, thay đổi chế độ điều hòa miễn dịch 91 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân nhiễm virut BK Tuổi, Tuổi, giới nhóm nhận Thời điểm phát Nữ 27 Nam 09 năm Nữ 40 giới nhóm cho % tăng Creatinin Thải creatinin Decoy lúc phát ghép lúc trƣớc cell phát (mg/l) PCR virut BK máu/niệu lúc phát (eq-gen/ml) Nồng độ đáy prograf lúc Đồng nhiễm phát (ng/ml) 19 50 - + 20.125/25.950 10 Virut cytomegalo (CMV) Nam 12 18 tháng 23 35 - + 19.743 10 - Nam 50 Nam 11 12 tháng 13 10 ng/ml lúc phát đồng nghĩa với tình trạng q nhiều ức chế miễn dịch Chúng tơi khơng cho BN sử dụng ATG ATG yếu tố nguy nhiễm virut BK 93 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 Về điều trị, bước đầu giảm thuốc ức chế miễn dịch Prograf thuốc giảm Trường hợp chuyển hoàn toàn sang cyclosporine A everolimus đồng nhiễm CMV Parvovirus Trường hợp có sử dụng kèm immunoglobuline truyền tĩnh mạch có đồng nhiễm virut hội khác Chúng ghi nhận creatinin giảm dần, chứng tỏ khơng có thải ghép thiếu ức chế miễn dịch Thời gian theo dõi lâu năm Theo Vikas [9], chiến lược điều trị virut gây nhiễm hội thường phải bao gồm giai đoạn: - Phòng ngừa: vắc xin, immunogobuline đặc hiệu, thuốc chống tăng sinh virut - Điều trị đón đầu: trước phát triển thành bệnh - Điều trị bệnh bùng phát Chiến lược thật chưa hoàn chỉnh nhiễm virut BK, giai đoạn phòng ngừa Ngay giai đoạn điều trị có nhiều ý kiến kết khác KDIGO (2009) khuyến cáo giảm thuốc ức chế miễn dịch chọn lựa đầu tiên, nhiên mức độ chứng khuyến cáo thấp Loại thuốc ức chế miễn dịch nên dừng thay đổi tùy theo tác giả cho kết khác (bảng 3) Nhìn chung, nhà thận học nhi có khuynh hướng giảm 30% CNI, 50% MMF, steroids < 10 mg [8] Gần nhà nghiên cứu công bố kết hứa hẹn điều trị nhiễm virut BK liệu pháp tiêm tế bào lympho T đặc hiệu vào thể bệnh nhân [4] Xác suất đạt BK máu âm tính sau giảm ức chế miễn dịch - 29% Thận ghép sống cao sau phát hiện: 98% sau năm, 93% sau năm Độ lọc cầu thận trung bình năm sau phát 60 ml/phút/1,73 m2 Nghiên cứu cho thấy sau năm, tất trẻ âm hóa virut máu Sau năm, chúng tơi ghi nhận có giảm creatinin máu mg/l BN Bảng 3: Các nghiên cứu điều trị virut BK trẻ em Tác giả (năm) Tần suất mắc Xử trí Brenman (2005) [3] 23/200 (11,5%) Giảm MMF Kết BK máu (-) sau năm Không BKVN* MMF giảm 50% Hymes (2006) [6] 20/122 (16%) Không BKVN FK - ng/ml sirolimus MMF giảm 50% Almeras (2008) [1] 13/123 (10,5%) Bennet (2010) [2] 22/144 (15,2%) (* BKVN: Bệnh lý thận BK) 94 CNI giảm 25% BKVN: 2/13 có sẵn, Ngưng MMF Khơng BKVN TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 KẾT LUẬN Tầm soát chặt chẽ virut BK việc làm cần thiết, trẻ em thời gian sống lâu dài người lớn Việc giảm thuốc ức chế miễn dịch thường mang lại kết gần khả quan, nhiên cần theo dõi thải ghép Các nhà lâm sàng thận học nhi cần có thêm kinh nghiệm thực tế nghiên cứu để có phương án xử trí thích hợp bối cảnh nước ta TÀI LIỆU THAM KHẢO Almeras C, Foulongne V, Garrigue V, Szwarc I, Vetromile F, Segondy M, Mourad G Does reduction in immunosuppression in viremic patients prevent BK virus nephropathy in denovo renal transplant recipients? A prospective study Transplantation 2008, 85, pp.1099-1104 Bennett W.M, Meyer L, Ridenour J, Batiuk T.D Surveillance and modification of immunosuppression minimizes BK virus nephropathy Am J Nephrol 2010, 32, pp.10-12 Brennan D.C, Agha I, Bohl D.L, Schnitzler M.A, Hardinger K.L, Lockwood M, Torrence S, Schuessler R, Roby T, Gaudreault-Keener M Storch G.A Incidence of BK with tacrolimus versus cyclosporine and impact of preemptive immunosuppression reduction Am J Transplant 2005, 5, pp.582-594 Ginevria et al Prospective monitoring of polyomavirus BK replication and impact of pre-emptive intervention in pediatric kidney recipients American Journal of Transplantation 2007, 7, pp.2727-2735 Hans H Hirsch et al Polyomavirusassociated nephropathy in renal transplantation: Interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005, 79 (10), May 27 Hymes L.C, Warshaw B.L Polyomavirus in pediatric renal transplants: Evaluation of viremic patients with and without BK associated nephritis Pediatr Transplant 2006, 10, pp.920-922 Jodi M Smith et al BK virus nephropathy in pediatric renal transplant recipients: An analysis of the north American pediatric renal trials and collaborative studies (NAPRTCS) Registry Clin J Am Soc Nephrol 2007, pp.1037-1042 Philip D Acott, Hans H Hirsch BK virus infection, replication, and diseases in pediatric kidney transplantation Pediatr Nephrol 2007, 22, pp.1243-1250 Vikas R Dharnidharka, Husam A Abdulnour, Carlos E Araya The BK virus in renal transplant recipients Review of pathogenesis, diagnosis and treatment Pediatr Nephrol 2011, 26, 1763-1774 DOI 10.1007/s00467-010-1716-6 95 ... tăng 92 (mg/l) creatinin sau ghép khác nhi m trùng nước tiểu, hẹp động mạch thận, thải ghép trẻ có đồng nhi m CMV, trẻ đồng nhi m virut Parvo khoảng thời gian phát virut BK Cả trẻ có thải ghép. .. nhi m virut BK sau ghép thận tất BN ghép thận từ năm 1994 - 20 14 Bệnh viện Nhi Đồng nhằm có nhìn rõ phát điều trị virut BK trẻ em ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 15 bệnh. .. Almeras (20 08) [1] 13/ 123 (10,5%) Bennet (20 10) [2] 22 /144 (15 ,2% ) (* BKVN: Bệnh lý thận BK) 94 CNI giảm 25 % BKVN: 2/ 13 có sẵn, Ngưng MMF Khơng BKVN TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP