Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định tỷ lệ và các đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị viêm phổi ở trẻ em nhiễm chlamydophila pneumoniae. Nghiên cứu được thực hiện tại khoa hô hấp, bệnh viện Nhi đồng 2 từ 21/5/2012 đến 20/11/2012.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Hồ Phi Long*, Phạm Thị Minh Hồng** TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ và các đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị viêm phổi ở trẻ em nhiễm Chlamydophila pneumoniae tại khoa Hơ Hấp bệnh viện Nhi Đồng 2. Phương pháp: cắt ngang, được thực hiện tại Khoa Hô hấp, bệnh viện Nhi đồng 2 từ 21/5/2012 đến 20/11/2012. Kết quả: Có 390 trường hợp viêm phổi cộng đồng được nhận vào nghiên cứu. Tỷ lệ nhiễm Chlamydophila pneumoniae là 5,6%, trong đó trẻ 2 tháng – 12 tháng có tỷ lệ nhiễm là 0%, 12 tháng – 5 tuổi là 6,1% và từ 5 tuổi trở lên là 14,7%. Tuổi trung bình là 43 ± 22,4 tháng. Thời gian bệnh trước nhập viện là 11,8 ± 8,3 ngày và thời gian ho ≥ 7 ngày chiếm tỷ lệ 72,7%. Sốt nhẹ và vừa gặp trong 40,9% các trường hợp, thở nhanh 40,9%, và co lõm ngực 18,2%. Cơng thức máu trong giới hạn bình thường và tất cả trẻ có hình ảnh thâm nhiễm nốt/lưới trên X quang phổi thẳng. Thời gian nằm viện trung bình là 7,6 ± 5,3 ngày và trẻ đáp ứng tốt với kháng sinh họ macrolides. Kết luận: Tỷ lệ nhiễm Chlamydophila pneumoniae đáng kể ở trẻ em trên 12 tháng bị viêm phổi cộng đồng. Vì vậy, đối với trẻ trên 12 tháng bị viêm phổi có bệnh sử ho kéo dài ≥ 7 ngày, khơng sốt hoặc sốt nhẹ ‐ vừa nên nghĩ đến tác nhân Chlamydophila pneumoniae và chỉ định xét nghiệm IgM kháng Chlamydophila pneumoniae nhằm giúp chẩn đốn sớm và điều trị phù hợp. Từ khóa: Viêm phổi cộng đồng; Chlamydophila pneumoniae. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF PNEUMONIA IN CHILDREN INFECTED CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE AT CHILDRENʹS HOSPITAL 2 Ho Phi Long, Pham Thi Minh Hong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 301‐ 306 Objective: To determine the rate and epidemiological, clinical, laboratory and treatment characteristics of pneumonia in children infected Chlamydophila pneumoniae at the Respiratory Department, Childrenʹs Hospital 2. Method: A cross‐sectional study was conducted at the Respiratory Department, Children’s hospital 2 from May 21st to November 20th 2012. Results: 390 cases of community acquired pneumonia were recruited. The rate of Chlamydophila pneumonia infection was 5.6%, in which the rate in children 2‐12 months was 0%, 12 months‐5 years 6.1%, and 5 years and older 14.7%. The mean age was 43 ± 22.4 months. The duration of illness before admission was 11.8 ± 8.3 days. Cough longer than 7 days was found in 72.7% of cases, mild and moderate fever 40.9%, tachypnea 40.9% and chest retractions 18.2%. The complete blood count was in normal range, and the nodular or reticular infiltration lesions found in all of children on chest x‐ray. The average hospital length of stay was 7.6 ± 5.3 days and all children responded dramatically to macrolides. * Bệnh viên Đa khoa Khu vực Nam Bình Thuận **Bộ mơn Nhi, ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: BS Lê Ái Thanh Nhi Khoa ĐT: 0918082106 Email: bshophilong@yahoo.com 301 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Conclusion: The rate of Chlamydophila pneumoniae infection in children older than 12 months with pneumonia was quite high. Therefore, for any child over 12 months, diagnosed pneumonia with a history of cough lasting for more than 7 days, no fever or mild or moderate fever, we should always consider Chlamydophila pneumoniae as a possible agent. ELISA test for IgM should be soon performed for a precise diagnosis and appropriate treatment. Keywords: Community ‐ acquired pneumonia; Chlamydophila pneumoniae. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng là một bệnh phổ biến ở trẻ em, đặc biệt là các nước đang phát triển(9,11). Trong những năm gần đây, các tác nhân vi khuẩn không điển hình trong đó có Chlamydophila pneumoniae gây viêm phổi ở trẻ em chiếm tỷ lệ đáng kể (11,12). Vì vậy để góp phần làm rõ đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị các trường hợp viêm phổi ở trẻ nhiễm Chlamydophila pneumoniae chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ và các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi ở trẻ em nhiễm Chlamydophila pneumoniae tại khoa Hô Hấp bệnh viện Nhi Đồng 2. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Dân số nghiên cứu Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng điều trị tại khoa Hô Hấp bệnh viện Nhi Đồng 2. Dân số chọn mẫu Bệnh nhi từ 2 tháng đến 15 tuổi được chẩn đốn viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại khoa Hơ Hấp bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 4/2012 đến tháng 3/2013. Cỡ mẫu 302 ‐ P = 0,5 (chọn cỡ mẫu tối đa) Vậy N = 384,16. Cỡ mẫu chọn ít nhất là 385 trường hợp. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện. Thu thập và xử lý số liệu Số liệu được thu thập bằng bệnh án mẫu, sau đó nhập vào phần mềm Epi‐Data 3.02 và xử lý phân tích bằng Stata 10.0 Tiêu chuẩn chọn mẫu ‐ Trẻ em có tuổi từ 2 tháng – 15 tuổi được nhập vào khoa Hô Hấp bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 21/5/2012 đến 20/11/2013. + Lâm sàng có ít nhất 1 triệu chứng, dấu hiệu ho, sốt, thở nhanh, co lõm ngực. Cắt ngang, mơ tả và phân tích. Trong đó: ‐ d = 0,05 (sai số cho phép) ‐ Trẻ được chẩn đốn viêm phổi khi: Thiết kế nghiên cứu Tính theo cơng thức: N ‐ = 0,05 (xác suất sai lầm loại 1) Z = 1,96 (trị số lấy từ phân phối chuẩn). Z (1 / ) P (1 P ) d2 + Cận lâm sàng có 1 tiêu chí: X quang phổi có hình ảnh tổn thương nhu mơ phổi (thâm nhiễm nốt/lưới, đơng đặc thùy, phân thùy, áp xe). Tiêu chuẩn loại mẫu ‐ Trẻ bị viêm phổi bệnh viện. ‐ Trẻ có các bệnh nền như dị tật bẩm sinh đường hô hấp, tim mạch, hội chứng Down, bệnh lý hệ thần kinh trung ương. ‐ Trẻ đang dùng corticoides hoặc thuốc ức chế miễn dịch hoặc bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 390 trẻ bị viêm phổi cộng đồng nhập viện điều trị tại khoa Hơ Hấp bệnh viện Nhi Đồng 2 Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 từ 21/5/2012 đến 20/11/2013 được nhận vào nghiên cứu. Trong dân số nghiên cứu có 19,5% trẻ từ 2 – 12 tháng, 71,8% trẻ từ 12 tháng – 5 tuổi, 8,7% trẻ ≥ 5 tuổi. Tuổi trung bình của bệnh nhi là 28,2 ± 22,7 tháng. Có 212 trẻ nam (54,4%), 178 trẻ nữ (45,6%). Tỷ lệ viêm phổi nhiễm Chlamydophila pneumoniae Là 5,6%, trong đó nhóm 2 – 12 tháng có tỷ lệ nhiễm là 0%, nhóm 12 tháng – 5 tuổi là 6,1%, nhóm ≥ 5 tuổi là 14,7%. Tuổi trung bình của nhóm trẻ viêm phổi nhiễm Chlamydophila pneumoniae là 43 ± 22,4 tháng. Đặc điểm viêm phổi nhiễm Chlamydophila pneumoniae Dịch tễ Trong 22 trẻ viêm phổi nhiễm Chlamydophila pneumoniae có 8 trẻ (36,4%) cư trú tại Tp.HCM, 14 trẻ (63,6%) cư trú ở các tỉnh. Tỷ lệ nam/nữ là 1/1. Về thời gian bệnh trước nhập viện ở nhóm viêm phổi nhiễm Chlamydophila pneumoniae là 11,8 ± 8,3 ngày so với nhóm khơng nhiễm là 7,2 ± 4,4 ngày (p = 0,0027). Tỷ lệ trẻ viêm phổi nhiễm Chlamydophila pneumoniae có tiền căn viêm phổi là 40,1% so với nhóm khơng nhiễm là 20,6% (p = 0,025). Bảng 1: Phân bố và so sánh tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng Đặc điểm triệu Viêm phổi Viêm phổi không P chứng nhiễm CP nhiễm CP, n = 368 (%) n = 22 (%) Thân nhiệt trung 37,8 0,8 0,004 (T) 38,4 1,0 bình (oC) (TB ± ĐLC) Sốt (40,9) 258 (70,1) 0,004 (2) Không sốt 13 (59,1) 110 (29,9) 0,05 (F) Sốt nhẹ (31,8) 146 (39,7) Sốt vừa (9,1) 84 (22,8) Sốt cao (0) 28 (7,6) Ho 22 (100) 368 (100) Ho có đàm 11 (50) 190 (51,6) 0,882 (2) Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng: Bảng 2: Phân bố và so sánh tỷ lệ các dấu hiệu lâm sàng Các dấu hiệu lâm sàng Nghiên cứu Y học Sổ mũi Khò khè (18,2) (27,3) 231 (62,8) 102 (27,7) Khàn tiếng (4,6) 13 (3,5) 0,001 (F) 0,381 (2) 0,56 (F) Viêm phổi không nhiễm CP n = 368 (%) P Thở nhanh Viêm phổi nhiễm CP n = 22 (%) (40,9) 281 (76,8) Co lõm ngực Co kéo hô hấp phụ Tím Phập phồng cánh mũi Khơng suy hơ hấp Suy hô hấp độ Suy hô hấp độ Suy hô hấp độ Không ran Ran ẩm, nổ Ran ngáy Ran ẩm/nổ + ngáy (18,2) (0) (0) (0) 18 (81,82) (18,18) (0) (0) (9,1) 11 (50) (9,1) (31,8) 164 (44,6) (1,6) (1,4) (0,5) 204 (55,43) 157 (42,66) (1,9) (0) 38 (10,3) 237 (64,4) 11 (3,0) 82 (22,3) 0,001 (2) 0,001 (F) (F) (F) (F) 0,056 (F) 0,059 (F) Đặc điểm cận lâm sàng Công thức máu Bảng 3: So sánh đặc điểm công thức máu. Chỉ số Viêm phổi nhiễm CP, n = 22 (TB ± ĐLC) Viêm phổi không nhiễm CP, n = 368 (TB ± ĐLC) P Số lượng bạch cầu (Tb/mm3) 8972 2609 12350 5675 0,021 (T) Nhi Khoa 303 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chỉ số Trên 10000 Tb/mm3 (%) Dưới 5000 Tb/mm3 (%) 5000 – 10000 Tb/mm3 (%) Số lượng Neutrophil (Tb/mm3) Viêm phổi nhiễm CP, n = 22 (TB ± ĐLC) (27,3) 1(4,6) 15 (68,2) Viêm phổi không nhiễm CP, n = 368 (TB ± ĐLC) 223 (60,60) 23 (6,3) 122 (33,2) 4616 2402 6279 4041 0,079 (T) P 0,004 ( ) Tỷ lệ neutrophil (%) 49,94 18,6 49,3 16,3 0,832 (T) Số lượng lymphocyte (Tb/mm3) 3055 1448 4567 4162 0,011 (T) Tỷ lệ lymphocyte (%) 35,4 16,3 36,5 14,4 0,75 (T) Hemoglobin (g/dl) 12,2 1,3 12,1 5,7 0,98 (T) Tiểu cầu (103xTb/mm3) 369 130 359 123 0,75 (T) Hình ảnh X quang Bảng 4: So sánh đặc điểm tổn thương trên X quang ngực thẳng Hình ảnh X quang Viêm phổi nhiễm CP n = 22, (%) Thâm nhiễm nốt/lưới Đông đặc thùy/phân thùy Dày thành phế quản Xẹp phổi Tràn dịch màng phổi 22 (100) (4,6) (13,6) (0) (0) Viêm phổi không nhiễm CP n = 368, (%) 360 (97,8) 40 (10,9) 36 (9,8) (0,5) (0,5) P (F) 0,73 (F) 0,47 (F) (F) (F) Đặc điểm điều trị Sử dụng thuốc Bảng 5: So sánh đặc điểm sử dụng thuốc Thuốc Macrolides β-lactam Macrolides + β-lactam Thời gian sử dụng kháng sinh (ngày) (TB ± ĐLC) Viêm phổi nhiễm CP n = 22, (%) Kháng sinh ban đầu 10 (45,4) (27,3) (27,3) 7,5 5,3 (27,27) Dãn phế quản Thời gian nằm viện Thời gian trung bình nằm viện của nhóm viêm phồi nhiễm và khơng nhiễm Chlamydophila pneumoniae lần lượt là 7,6 ± 5,3 ngày và 8,3 ± 3,9 ngày (p = 0,013). Kết quả điều trị Tất cả 390 trẻ viêm phổi ở cả 2 nhóm nhiễm và khơng nhiễm Chlamydophila pneumoniae đều khỏi bệnh và xuất viện. BÀN LUẬN Viêm phổi mắc phải cộng đồng là một bệnh lý phổ biến và là nguyên nhân hàng đầu làm cho trẻ phải nhập viện. Tác nhân gây viêm phổi ở trẻ em thường khó xác định. Trong 304 Viêm phổi không nhiễm CP n = 368, (%) P 68 (18,5) 213 (57,9) 87 (23,6) 0,004 ( ) 8,3 3,9 51 (13,86) 0,018 (T) 0,08 (2) những năm gần đây theo nhiều nghiên cứu trên khắp thế giới, tác nhân vi khuẩn khơng điển hình trong đó có Chlamydophila pneumoniae gây viêm phổi ở trẻ em chiếm tỷ lệ từ 1 – 25%(11,12). Đặc biệt trẻ em ở độ tuổi học đường tỷ lệ viêm phổi nhiễm Chlamydophila pneumoniae lên đến 15 – 20%(3). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ viêm phổi nhiễm Chlamydophila pneumoniae cấp là 5,6%. Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của Somer(14), Sidal(13) và Wubbel(3), cao hơn kết quả nghiên cứu của Trần Thị Thu Loan(15) và Liu gang(6). Tuổi trung bình của 22 trẻ viêm phổi nhiễm Chlamydophila pneumoniae là 43 ± 22,3 tháng tương đương với kết quả nghiên Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học cứu của Samransamruajkit(10). Điều đáng quan tâm ở đây là nhóm trẻ từ 2 – 12 tháng khơng có trẻ nào bị viêm phổi nhiễm Chlamydophila pneumoniae. Trong khi đó nhóm trẻ 12 tháng – 5 tuổi có tỷ lệ nhiễm Chlamydophila pneumoniae cấp là 6,1%, nhóm trẻ ≥ 5 tuổi là 14,7% (p = 0,007). nhiệt trung bình của nhóm nhiễm Chlamydophila pneumoniae là 37 ± 0,80C. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Samransamruajkit(10). Theo y văn(4,5) ghi nhận viêm phổi nhiễm Chlamydophila pneumoniae ở trẻ em thường chỉ gây sốt nhẹ hoặc khơng sốt. Về giới tính, nơi cư trú và tháng mắc bệnh trong năm của 22 trẻ viêm phổi nhiễm Chlamydophila pneumoniae khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của chúng tơi cũng cho thấy 22 trẻ viêm phổi nhiễm Chlamydophila pneumoniae có tỷ lệ thở nhanh là 9 trẻ (40,9%), co lõm ngực 4 trẻ (18,2%) với mức độ suy hơ hấp độ 1, khơng có trẻ nào suy hơ hấp độ 2, độ 3. Qua 22 trường hợp trẻ viêm phổi nhiễm Chlamydophila pneumoniae cho thấy thời gian bệnh trung bình của trẻ là 11,7 ± 8,3 ngày. Điều này cho thấy một đặt điểm của viêm phổi nhiễm Chlamydophila pneumoniae ở trẻ là bệnh thường khởi phát từ từ, diễn biến bán cấp. Nhiều nghiên cứu của các tác giả cũng cho kết quả tương tự(1,2). Đồng thời có 9 trẻ (40,9%) có tiền căn viêm phổi. Tỷ lệ này là khá cao. Tuy nhiên cần có những nghiên cứu sâu hơn để có thể đánh giá mối liên quan giữa tiền căn viêm phổi và tình trạng viêm phổi nhiễm Chlamydophila pneumoniae cấp ở trẻ. Tương tự như nghiên cứu của một số tác giả , nghiên cứu của chúng tơi cũng cho thấy khơng có triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thường quy (cơng thức máu, X quang phổi) giúp tiên đốn tác nhân Chlamydophila pneumoniae gây viêm phổi ở trẻ. Tuy nhiên qua kết quả nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy có một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gợi ý đến tác nhân Chlamydophila pneumoniae gây viêm phổi cho trẻ như triệu chứng ho xuất hiện phổ biến (100%) với thời gian ho ≥ 7 ngày (73,7%). Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Thoa(8) và Lochindarat(7) cho kết quả tương tự chúng tơi. Tuy nhiên theo Esposito(2) thì triệu chứng ho chỉ xuất hiện ở 50% trường hợp. Đồng thời theo Samransamruajkit(10) thời gian ho trước nhập viện của trẻ viêm phổi nhiễm Chlamydophila pneumoniae là 8,1 ± 2,3 ngày. (2,4,5) Về triệu chứng sốt ở trẻ viêm phổi nhiễm Chlamydophila pneumoniae nghiên cứu của chúng tơi cho thấy có 9 trẻ (40,3%) có sốt nhưng chỉ sốt nhẹ đến vừa, khơng có trẻ nào sốt cao. Thân Nhi Khoa Về cận lâm sàng, qua nghiên cứu của chúng tơi cho thấy bạch cầu trung bình ở nhóm nhiễm Chlamydophila pneumoniae là 8,9 ± 2,6x103 Tb/mm3, trong đó có 15 trẻ (68,2%) có bạch cầu từ 5000 – 10000 Tb/mm3, có 6 trẻ (27,3%) có bạch cầu trên 10000 Tb/mm3 và 1 trẻ (4,5%) có bạch cầu dưới 5000 Tb/mm3. Theo một số nghiên cứu(1,12) có nhận xét sự thay đổi bạch cầu ở trẻ viêm phổi nhiễm Chlamydophila pneumoniae cấp khơng có tính đặc hiệu. Đồng thời vấn đề đồng nhiễm với một số tác nhân khác như Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae và cả vi rút cũng làm cho số lượng bạch cầu, tỷ lệ neutrophil, tỷ lệ lymphocyte ở trẻ viêm phổi nhiễm Chlamydophila pneumoniae trở nên khó nhận định. Ngồi ra do điều kiện thực hiện nghiên cứu này và do mục tiêu nghiên cứu, chúng tôi chỉ theo dõi đáp ứng lâm sàng của trẻ, không đánh giá được tỷ lệ sạch khuẩn. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian nằm viện của nhóm viêm phổi nhiễm Chlamydophila pneumoniae là 7,6 ± 5,3 ngày. Đồng thời tất cả 22 trẻ viêm phổi nhiễm Chlamydophila pneumoniae đều đáp ứng tốt về mặt lâm sàng đối với kháng sinh họ macrolides. KẾT LUẬN Tỷ lệ viêm phổi nhiễm Chlamydophila pneumoniae ở trẻ em qua nghiên cứu của chúng tơi là 5,6%, trong đó nhóm trẻ dưới 12 tháng là 0%, trẻ 12 tháng – 5 tuổi là 6,1% và trẻ ≥ 5 tuổi là 14,7%. Đối với trẻ > 12 tháng bị viêm phổi cộng 305 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 đồng nên nghĩ đến tác nhân Chlamydophila pneumoniae khi có các biểu hiện như ho kéo dài, khơng sốt hoặc sốt nhẹ ‐ vừa, ít khi bị suy hơ hấp độ 2, độ 3, bạch cầu