Thalassemia nặng cần truyền máu để duy trì sự sống tuy nhiên truyền máu kéo dài sẽ có biến chứng ứ sắt ở mô dẫn đến tổn thương các cơ quan gây tử vong. Vì vậy nghiên cứu với mục tiêu nhằm mô tả các đặc điểm dịch tễ học, phát triển thể chất, huyết học, tim mạch, hô hấp, hormone GH, TSH, T4 tự do.
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN THALASSEMIA THỂ NẶNG CÓ Ứ SẮT TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I Mã Phương Hạnh*, Lâm Thị Mỹ** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thalassemia nặng cần truyền máu để trì sống nhiên truyền máu kéo dài có biến chứng ứ sắt mô dẫn đến tổn thương quan gây tử vong Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ học, phát triển thể chất, huyết học, tim mạch, hô hấp, hormone GH, TSH, T4 tự Phương Pháp: tiền cứu mơ tả Kết quả: Nghiên cứu có 32 ca Thalassemia nặng ≥ tuổi, có ứ sắt nhập khoa sốt xuất huyết BVNĐI từ ngày 15/12/2007 – 15/12/2008 Kết nghiên cứu cho thấy: Thể bệnh β thalassemia HbE 65,63%, β Thalassemia 31,25% Tất trường hợp có chậm phát triển chiều cao, cân nặng mặt Thalassemia, 12,5% hình ảnh bờ bàn chải X-quang sọ Thiếu máu mức trung bình nặng có xạm da (100%), gan to (100%) gan to > 5cm bờ sườn phải 37,5%, lách to 78,12%, cắt lách 21,88% Suy tim 40,62%, bóng tim to X-quang ngực 87,5% Trên ECG, 56,25% nhịp tim nhanh 100 lần/phút, block nhĩ thất độ I 3,12%, Block nhánh phải khơng hồn tồn 3,12% Đo siêu âm tim doppler màu, dãn buồng tim 25%, dãn buồng tim kết hợp cao áp phổi 15,62%, phân suất tống máu giới hạn bình thường (100%) Đo hơ hấp ký, 29,63% hội chứng hạn chế, 22,22% hội chứng nghẽn tắc Tỉ lệ giảm hormon GH 18,75%, TSH tăng 6,25% Kết luận: Các trường hợp nghiên cứu có chậm phát triển chiều cao, cân nặng Ghi nhận tổn thương tim, phổi tuyến nội tiết bệnh nhân Thalassemia có ứ sắt ABSTRACT CHARACTERISTICS OF THALASSEMIA MAJOR WITH IRON OVERLOAD IN CHILDREN'S HOSPITAL NUMBER Mã Phương Hạnh*, Lâm Thị Mỹ * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 167 – 171 Background: Children with Thalassemia major need blood transfusing regularly for all their life- time Gradually, there is iron overload in tissue leading to damage organs in the body and causing death Objectives: To describe the characteristics of epidemiology, physical development, hematological system, cardiovascular system, respiratory system, and hormone GH, TSH, free-T4 Methods: Prospective descriptive study Results: There were 32 children with thalassemia major and iron overload admitted to the Children's Hospital No.1 in Ho Chi Minh city, from 15th December 2007 to 15th May 2008 The incidence of β Thalassemia– HbE was 65.63%, β Thalassemia was 31.25% All of cases had impaired growth about height, weight and Thalassemia facies; 12.5% of cases had hair on end image in the skull X-ray; 100% of cases had moderate to severe anemia and gray skin; the incidence of hematomegaly was 100%, of which 37.5% hematomegaly over than 5cm below the right hip frames; 78.12% of cases had splenomegaly, 21.88% had splenectomy, 40.62% of cases had cardiac failure; 87.5% of cases had cardiomegaly on chest X- ray, 56.25% of cases had tachycardia; 3.12% had * BVĐK Mỹ Tú, Sóc Trăng.** Bộ môn nhi, ĐHYD TP HCM Chuyên Đề Nhi Khoa first degree atrioventricular block and 3.12% had incomplete right bundle branch block In Echocardiogram dopple, 25% of cases had cardial chamber dilatation; 15.62% had both cardial chamber dilatation and pulmonary hypertension, 100% had normal ejection fraction, In the spirometry, there was 29.63% of cases having restrictive syndrome, 22.22% having obstructive syndrome The rate of growth hormone deficiency was 18.75% Thyroid stimulating hormone increased in 6.25% of cases Conclusion: All of cases had impaired growth about height, weight and Thalassemia facies in our study.There were injuries to the heart, lungs and endocrine system in Thalassemia major with iron overload BVNĐ từ 15/12/2007 đến 15/05/2008 để ĐẶT VẤN ĐỀ truyền máu Thalassemia bệnh thiếu máu tán huyết di truyền phổ biến Theo hiệp hội Thalassemia có 1,5% dân số toàn giới mắc bệnh β.Thalassemia, với khoảng 60.000 trẻ sinh hàng năm mắc bệnh nhiên có 100.000 trẻ Thalassemia nặng sống sót điều trị Ở Việt Nam, theo báo cáo Viện Nhi bệnh chiếm 49% trường hợp thiếu máu tán huyết Tại trung tâm truyền máu huyết học, bệnh huyết sắc tố chiếm 11,46% β.Thalassemia chiếm 30,2% Bệnh Thalassemia nặng có biến chứng bật có sắt mô dẫn đến tổn thương quan gây tử vong cho bệnh nhân truyền máu đủ Tại thành phố Hồ Chí Minh chưa có nghiên cứu nói ứ sắt bệnh nhân Thalassemia thể nặng chúng tơi chọn vấn đề nhằm góp thêm liệu bệnh Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ đặc điểm dịch tễ học Xác định tỉ lệ đặc điểm phát triển thể chất Xác định tỉ lệ đặc điểm huyết học Xác định tỉ lệ đặc điểm tim mạch Xác định tỉ lệ đặc điểm hô hấp Xác định tỉ lệ đặc điểm GH, TSH, T4 tự PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiêu chí chọn mẫu • Bệnh nhân ≥ tuổi • Có điện di hemoglobin bất thường có giấy xuất viện chẩn đoán Thalassemia bệnh viện Nhi Đồng • Có tiền truyền máu nhiều lần • Có ferritin > 1000 ng/ml Tiêu chí loại trừ • Tiền bệnh tim bẩm sinh • Viêm phổi, sốt nhiễm trùng đợt lấy mẫu Cách thu thập số liệu Chọn bệnh nhân theo tiêu chí chọn mẫu Các bệnh nhân chọn hỏi bệnh sử qua cha mẹ người trực tiếp chăm sóc ni dưỡng trẻ, khám lâm sàng, thực xét nghiệm theo phiếu mẫu thu nhập số liệu soạn sẵn Xử lý phân tích liệu Dữ liệu phân tích phần mềm stata 3.1 Quản lí liệu phần mềm EpiData 10.0 KẾT QUẢ Qua khảo sát 32 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào lô nghiên cứu, có số kết sau Đặc điểm dịch tễ Dân số nghiên cứu -Tuổi trung bình phát bệnh 3,2 ± 1,6 tuổi, có 71,88% phát bệnh lúc nhỏ tuổi Các bệnh nhân ≥ tuổi chẩn đoán Thalassemia thể nặng nhập khoa sốt xuất huyết -65,63% thể bệnh β Thalassemia – HbE, 31,25% β Thalassemia Tiền cứu mô tả Chuyên Đề Nhi Khoa -68,75% trường hợp có tiền thải sắt Đặc điểm phát triển thể chất -Tất trường hợp nghiên cứu có chậm phát triển chiều cao, cân nặng mặt Thalassemia -81,25% 68,75% trường hợp suy dinh dưỡng mức trung bình nặng dựa vào cân nặng theo tuổi chiều cao theo tuổi -12,5% có hình ảnh bờ bàn chải X-quang sọ Đặc điểm huyết học -100% thiếu máu mức trung bình – nặng, 40,63% thiếu máu nặng -100% trường hợp xạm da -100% trường hợp gan to, có 37,5% gan > 5cm bờ sườn phải -78,12% trường hợp lách to, 21,88% cắt lách -56,25% trường hợp có mức ferritin > 2500 ng/ml Đặc điểm tim mạch - 40,62% trường hơp mệt, khó thở gắng sức -87,5% trường hợp có bóng tim to -56,25% trường hợp nhịp tim nhanh ; 3,12% block nhĩ thất độ I ; 3,12% block nhánh phải khơng hồn tồn tuổi, kết phù hợp với nghiên cứu tác giả sau: theo Modell cộng có 60% bệnh nhân phát bệnh năm 91% phát bệnh trước tuổi, theo Kattamis tuổi phát bệnh dao động từ tháng đến 36 tháng -Tỉ lệ bệnh β.Thalassemia – HbE 65,63%, β.Thalassemia 31,25% so với báo cáo tổng kết 10 năm (1991 - 2001) Trung Tâm Truyền Máu Huyết Học TPHCM tỉ lệ β.Thalassemia – HbE 48,37% β.Thalassemia 30,2% Theo Lâm Thị Mỹ nghiên cứu Bệnh Viện Nhi Đồng I tỉ lệ bệnh β.Thalassemia – HbE 42,8%, β.Thalassemia 34,5%(8).Tỉ lệ bệnh β.Thalassemia – HbE chúng tơi cao có lẽ mẫu nghiên cứu chọn trẻ lớn thể nặng Theo hiệp hội Thalassemia, β Thalassemia thể nặng không điều trị tử vong thập niên đầu, β-Thalassemia – HbE số biểu nặng thường nhẹ sống 10 tuổi -Trong nghiên cứu 68,57% trường hợp thải sắt cao so với báo cáo Lâm Thị Mỹ (2003) 2,4%(8) Có lẽ từ năm 2005 trở lại thuốc thải sắt giới thiệu phổ biến Việt Nam vấn đề tuyên truyền điều trị phát ứ sắt cha mẹ bệnh nhân quan tâm Đặc điểm phát triển thể chất -25% trường hợp dãn buồng tim ; 15,62% dãn buồng tim kết hợp cao áp phổi, 100% có phân suất tống máu bình thường -Tất trẻ nhóm nghiên cứu có chậm phát triển chiều cao, cân nặng mặt thalassemia, 12,5% có hình ảnh bờ bàn chải Đặc điểm hô hấp -Theo nghiên cứu Bùi Ngọc Lan (1995) có 90,57% 86,79% trẻ chậm phát triển dựa theo cân nặng so tuổi chiều cao so tuổi (4) Theo tác giả Bùi Văn Viên (1999) có 97,7% trẻ chậm phát triển thể chất tình trạng nặng trẻ lớn(5) Theo Trương Đỗ Ngọc Dung có 7,5% có hình ảnh bờ bàn chải(15) -29,63% có hội chứng hạn chế -22,22% có hội chứng nghẽn tắc Đặc điểm hormon GH, TSH, T4 tự -18,75% GH giảm -6,25% TSH tăng BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ -Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi có 71,88% phát bệnh lúc nhỏ Chuyên Đề Nhi Khoa -Theo y văn chậm phát triển nhiều yếu tố: truyền máu không đủ, ứ sắt dẫn đến suy chức tuyến tuyến nội tiết (tuyến yên, tuyến giáp…….) biến dạng xương sọ mặt tăng sinh tủy mức, hình ảnh bờ bàn chải X-quang sọ phản ứng màng xương Các thay đổi nghiên cứu cao tác giả nêu có lẽ nhóm nghiên cứu trường hợp bệnh nặng kéo dài nhiên kết phù hợp y văn gđ 2: Không triệu chứng lâm sàng mệt, dày dãn thất trái, phân suất tống máu bình thường siêu âm, rối loạn nhịp nhĩ thất Đặc điểm huyết học -Trong nghiên cứu có biểu mệt, khó thở gắng sức, có tim to, có rối loạn nhịp nhĩ thất trường hợp có phân suất tống máu bình thường Biểu phù hợp với tổn thương tim mạch giai đoạn bệnh -100% có thiếu máu mức trung bình đến nặng, kết phù hợp với tác giả Lâm Thị Mỹ (2003) 100% thiếu máu, 98,8% thiếu máu mức trung bình – nặng -Do chọn trường hợp có ứ sắt nên tỉ lệ xạm da cao 100%, điều phù hợp y văn xạm da sắt lắng đọng da gây tổn thương da, làm tế bào sắc tố da tăng tạo melanin khiến da có màu xám - Gan to lách to chiếm tỉ lệ cao, tương ứng 100% 78,12%, có 21,88% trường hợp cắt lách Kết phù hợp y văn tác giả sau: theo Trương Đỗ Ngọc Dung 91,4% gan to (15), theo tác giả Lâm Thị Mỹ 88,1% lách to 10,7% cắt lách (8) Theo y văn gan to hậu ứ sắt, trẻ lớn, thời gian bệnh kéo dài, gan to Lách to thiếu máu tán huyết nặng kéo dài - Mức ferritin 2500 ng/ml chiếm tỉ lệ 56,25% yếu tố tiên lượng không tốt cho bệnh nhân Theo Oliver (1994) mức ferritin ≥ 2500 ng/ml tăng nguy ứ sắt tim, mức ferritin < 2500 ng/ml tuân thủ điều trị với desferroxamine giúp ngừa ứ sắt tim, 91% bệnh nhân sống > 15 tuổi, ngượclại mức ferritin > 2500 ng/ml tỉ lệ sống > 15 tuổi 20% Theo Borgna – Pignatti (2004) số 720 trẻ có biến chứng suy tim, rối loạn nhịp, tiểu đường, suy giáp (3) Có 50 trẻ tử vong, có 44/50 (88%) trẻ có ferritin > 1000 ng/ml 30/50 (60%) trẻ có mức ferritin > 2500 ng/ml Đặc điểm tim mạch -Biểu tim mạch bệnh nhân thalassemia thể nặng ứ sắt chia làm giai đoạn gđ 1: Không triệu chứng lâm sàng, dày thất trái siêu âm, điện tim bình thường Chuyên Đề Nhi Khoa gđ 3: Hồi hộp suy tim sung huyết, phân suất tống máu giảm siêu âm, rung nhĩ thất e Đặc điểm hô hấp -Trong 32 trường hợp đo hơ hấp ký, có 27 trường hợp phân tích kết quả, nhận thấy có 29,63% có hội chứng hạn chế, 22,22% có hội chứng nghẽn tắc, điều phù hợp y văn biểu bệnh lý phổi mãn tính lắng đọng Hemosiderin phế nang mô kẽ gây tăng áp phổi, dãn suy thất phải Bất thường chức phổi gồm tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ, tổn thương màng phế nang mao mạch, biểu hội chứng nghẽn tắc hội chứng hạn chế Đặc điểm hormon GH,TSH,T4 tự -Có 18,75% trường hợp có GH giảm Theo Santic (2004) dựa mẫu nghiên cứu 3872 bệnh nhân thalassemia 29 quốc gia thấy 7,1% 8,8% giảm hormon GH nam nữ (7) -Theo y văn trẻ Thalassemia chậm tăng trưởng nhiều yếu tố góp phần thiếu máu, ứ sắt làm giảm chức tuyến nội tiết có tuyến yên gây giảm GH -100% T4 tự bình thường ; 6,25% trường hợp TSH tăng Theo hiệp hội Thalassemia giới, suy giáp thiếu máu nặng ứ sắt, thường xảy thập niên thứ 2, giai đoạn đầu khơng có triệu chứng, T4 tự do, TSH bình thường sau có triệu chứng suy giáp, T4 tự giảm, TSH tăng Có lẽ trường hợp nhóm nghiên cứu giai đoạn đầu tổn thương giáp KẾT LUẬN Tóm lại bệnh nhân Thalassemia thể nặng, từ tuổi trở lên có ứ sắt nghiên cứu chúng tơi có chậm phát triển chiều cao, cân nặng mặt Thalassemia Có ghi nhận tổn thương tim, phổi tuyến nội tiết trẻ Thalassemia có ứ sắt Vì điều trị bệnh nhân Thalassemia không cần truyền máu đầy đủ mà cần phải thải sắt 14 15 of growth hormone secrection and defective pituitary gonadotropin secrection”, Eur J Pediatr, pp 156-777 Quirolo K and Vichinsky E (2004), “Thalassaemia Syndrome”, Nelson Textbook of Pediatric, 17th Edition, Volume 2, Saunders, pp 1630-1634 Trương Đỗ Ngọc Dung (2007),“Đặc điểm bệnh Beta Thalassemia/ HbE bệnh viện Nhi Đồng từ 01/04/2006-31/01/2007 ”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú., Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 (Downloaded from: www.adc.bmj.com on 12 September 2008) Bernard D (2006) “Iron overload in thalassemia”, Thalassemia International Frederation magazine, Issue No.49, pp 24-25 Borgna-PC, Rugolotto S, De SP et al (2004), “ Survival and complication in patient with thlassemia major treated with transfusion and desferoxamin”, Haematological, 89 (10) pp 93-1187 Bùi Ngọc Lan (1995), “Bước đầu nghiên cứu phát triển thể chất bệnh nhân β thalassemia thể nặng thể phối hợp β thalassemia/HbE”, Luận văn Thạc sĩ y học Bùi Văn Viên, Nguyễn Công Khanh (1999),“Một số đặc điểm lâm sàng, huyết học bệnh Hemoglobin tần suất người mang gen Hemoglobin E dân tộc Mường Hòa Thành ”, Luận văn Tiến sĩ y học Cohen AR., Galanello R, Pennell DJ., Cunningham MJ and Vichinsky E (2004), “Thalassemia”, The American Society of Hematology De Sanctis V, Eleftheriou A, Malaventura C, on behalf of the Thalassemia International Federation Study Group on Growth and Endocrine Complication in Thalassemia (2004), “ Prevalence of Endocrine Complication and Short Stature in Patient with Thalassemia major: Multicenter Study by the Thalassemia International Federation”, Ped Endocrinol Rev, (suppl.2), pp 249-255 Lâm Thị Mỹ, Lê Bích Liên cộng sự,“Tình hình chẩn đốn điều trị bệnh thalassemia Bệnh Viện Nhi Đồng ”, Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, 2003, tập 7, phụ số 1, trang 39-42 Li AM, Chan D, Li CK, Wong E, Chan YL, Fok TF (2002), “Respiratory function in patients with thalassaemia major: relation with iron overload”, Arch Dis Child ; 87, pp 328–330 Nguyễn Công Khanh (2004),“Thalassemia”, Huyết học lâm sàng nhi khoa Nhà xuất Y học Hà Nội, trang 132-146 Nguyễn Thị Hồng Nga (2001),“Tổng kết tình hình bệnh thalassemia 10 năm (1991-2001) Trung Tâm Truyền Máu Huyết học TPHCM ”, Hội thảo quốc gia huyết học truyền máu TPHCM Orkin SH , Nathan DG (2003),“ The Thalassemias”, Hematology of Infancy and childhood, 6th, volume 1, Saunders, pp 842-900 Pekrun RC Bartz AM et al (1997),“ Short stature and failure of pubertal development in thalassemia major: evidence for hypothalamic neurosecretory dysfunction Chuyên Đề Nhi Khoa Chuyên Đề Nhi Khoa Chuyên Đề Nhi Khoa ... nghiên cứu Tiêu chí chọn mẫu • Bệnh nhân ≥ tuổi • Có điện di hemoglobin bất thường có giấy xuất viện chẩn đoán Thalassemia bệnh viện Nhi Đồng • Có tiền truyền máu nhi u lần • Có ferritin > 10 00... (88%) trẻ có ferritin > 10 00 ng/ml 30/50 (60%) trẻ có mức ferritin > 2500 ng/ml Đặc điểm tim mạch -Biểu tim mạch bệnh nhân thalassemia thể nặng ứ sắt chia làm giai đoạn gđ 1: Không triệu chứng lâm... huyết Tại trung tâm truyền máu huyết học, bệnh huyết sắc tố chiếm 11 ,46% β .Thalassemia chiếm 30,2% Bệnh Thalassemia nặng có biến chứng bật có sắt mô dẫn đến tổn thương quan gây tử vong cho bệnh nhân