Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thiếu gammaglobulin có liên quan nhiễm sắc thể giới tính (X-linked Agammaglobulinemia =XLA) của bệnh nhân nhập viện Bệnh viện Nhi Đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh (BVNĐ 1 HCM).
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN THIẾU GAMMAGLOBULIN MÁU CÓ LIÊN QUAN NHIỄM SẮC THỂ GIỚI TÍNH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TP HỒ CHÍ MINH Lâm Thị Mỹ*, Hồng Anh Vũ*, Nguyễn Hoàng Mai Anh**, Trần Ngọc Kim Anh**, Trần Thị Hồng Ngọc**, Hồng Lê Phúc** TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh thiếu gammaglobulin có liên quan nhiễm sắc thể giới tính (X-linked Agammaglobulinemia =XLA) bệnh nhân nhập viện bệnh viện Nhi Đồng thành phố Hồ Chí Minh (BVNĐ HCM) Phương pháp nghiên cứu: Chúng thực nghiên cứu mô tả BVNĐ1HCM thời gian từ 01/2010 đến 07/2011 Dân số nghiên cứu: Bệnh nhân có đặc điểm nhập viện với bệnh cảnh nhiễm trùng nặng nhiều lần, đáp ứng với kháng sinh trị liệu, xác định chẩn đoán XLA xuất viện Tiêu chuẩn chẩn đoán XLA dựa theo khuyến cáo Tổ chức y tế giới (WHO) giảm nặng đồng loạt thành phần globulin miễn dịch máu, giảm hay tế bào B lưu hành, di truyền lặn theo nhiễm sắc thể giới tính, đột biến gen Burton tyrosine kinase (BTK) nhiễm trùng nặng Kết quả: Tổng cộng ca chẩn đoán xác định XLA với đặc điểm miễn dịch: Nồng độ trung bình tất thành phần globulin miễn dịch máu giảm: IgG (25,5 mg/dl), IgM (13,5 mg/dL), IgA (10mg/dL); lượng tế bào B lưu hành máu thấp (6%) Tất có đột biến gen BTK Tuổi trung bình chẩn đoán XLA tuổi tuổi trung bình phát bệnh 10 tháng tuổi Về tiền sử bệnh, tất có tiền sử nằm viện, số lần nhập viện từ đến lần Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp là: Sốt kéo dài, nhiễm trùng tiêu hóa, viêm phổi, nhiễm trùng da.Tất đáp ứng với kháng sinh phổ rộng phối hợp, với thời gian nằm viện trung bình 45,5 ngày (22 - 48) Kết luận: Bệnh XLA có đặc điểm giảm tất thành phần globulin miễn dịch, giảm tế bào B có đột biến gen BTK xác định trẻ em Việt Nam Bệnh XLA cần phát ban đầu bác sĩ Nhi khoa tổng quát dựa vào dấu hiệu cảnh báo sau: Trẻ nam hay bị nhiễm trùng nhiều lần, sốt kéo dài, viêm phổi, nhiễm trùng tiêu hóa, nhiễm trùng da, đáp ứng với kháng sinh phổ rộng nằm viện kéo dài Từ khóa: Bệnh thiếu gamma globulin máu có liên quan giới tính, gen Burton tyrosine kinase, truyền Immune Globulin (IVIG) ABSTRACT CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH X- LINKED AGAMMAGLOBULINEMIA AT THE CHILDREN’S HOSPITAL N1, HO CHI MINH CITY Lam Thi My, Hoang Anh Vu, Nguyen Hoang Mai Anh, Tran Ngoc Kim Anh, Hoang Le Phuc, Tran Thi Hong Ngoc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 305 - 314 Objectives: To determine the clinical and paraclinical characteristics of the X-lined Agammaglobulin from patients who were hospitalized at the Children’s Hospital N1 (CH1) *Đại học Y Dược TP HCM **Bệnh Viện Nhi Đồng TPHCM Tác giả liên lạc: Lâm Thị Mỹ ĐT: 0918111668 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Email: drlamthimy@yahoo.com 305 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Methods: A descriptive study was performed at CH1 from 02/2011 to 07/2011 The study population included patients who were diagnosed at admission on the basis of features: Severe recurrent infections with poor responses to antibiotics and persistent hospitalization, and were found with definitive diagnosis of XLA after their discharge The diagnosis of XLA was based on the recommendation of WHO: Severe reduction in all serum immunoglobulin iso-type, profound deficiency or absence of B cell, X linked inheritance, mutations in Burton tyrosine kinases and severe bacterial infections Results: A total of male cases were found to have defined XLA with the following immunologic characteristics: Low isotype immunoglobulinemia median with IgG (25.5mg/dL), IgM (13.5mg/dL), IgA (10mg/dL), and decreased circulating B cell level (6%) In addition, mutation in BTk gene was detected in all of cases The median age for XLA diagnosis was years old while the median age of first hospitalization was 10 months For past illness, all of patients had hospitalization, the hospitalization frequency of the patients varied from to times Common clinical features were: persistent fever, pneumonia, gastroenteritis, and skin infections All of patients had poor response to the combination of multiple antibiotics and their median duration of hospitalization was 45.5 days (22 - 48) Conclusion: XLA disease with low immunoglobulin isotype, decreased B cell, and Btk mutation was detected in Vietnamese patients XLA should be initially identified by general pediatricians following warning signs including: Young boy with high frequency of recurrent infections, persistent fever, pneumonia, gastroenteritis, skin infections, poor response to broad – spectrum antibiotics combination, prolong duration of hospitalization Keywords: X-linked Agammaglobulinemia, Burton tyrosine kinase (BTK) gene, Intravenous immune Globulin G (IVIG) nghiên cứu sàng lọc đột biến gen BTK ĐẶT VẤN ĐỀ gia đình có trẻ bệnh giúp chẩn đốn Bệnh thiếu gammaglobulin máu có liên phân biệt thể khác có liên quan quan giới tính (X linked agammaglobulinemia = tới giảm gammaglobulin(4) Hiện nay, số XLA) bệnh lý suy giảm miễn dịch tiên quốc gia có phát triển kỹ thuật sinh học phát có tính di truyền; đặc điểm bệnh giảm phân tử di truyền, bệnh XLA bác trầm trọng globuline miễn dịch máu, giảm sĩ nhi khoa quan tâm phát theo lượng tế bào B tương bào trưởng thành, bệnh dõi(3,10,15,17) Tuy nhiên thực tế quốc gia xảy tượng đột biến gen Burton’s phát triển, bác sĩ nhi khoa chưa quen tyrosine kinase (BTK)(7) Bệnh Burton O.C, thuộc với sàng lọc lâm sàng để chẩn đoán bác sĩ nhi khoa Hoa kỳ mô tả lần vào sở thiết bị khu vực chưa đồng năm 1952 nên gọi bệnh Burton(2) bệnh XLA chưa phát nhiều(18) Tại Việt Năm 1986, nhóm nghiên cứu Y khoa Harvard Nam, với đặc tính bệnh lý dịch tễ vùng nhiệt xác định vị trí gen trách nhiệm tới bệnh đới, bệnh nhiễm trùng cấp tính hơ hấp, tiêu XLA nhánh dài nhiễm sắc thể giới hóa bệnh kéo dài sốt rét, lao, tính X từ mở hướng khảo sát tầm sốt trước thương hàn nhiễm HIV có tần suất cao trẻ sanh cho bà mẹ thể ẩn, có tiền gia đình(9) nhỏ bệnh lý có tính dịch tễ khơng Năm 1993, nhóm nghiên cứu Tsukada S phát xa lạ bác sĩ nhi khoa… Trong tyrosine kinase tế bào chất (B cell bệnh XLA với đặc điểm lâm sàng khởi progenitor kinase, hay Burton’s tyrosine kinase phát trẻ nhỏ, nhiễm trùng nặng đường hô hấp, = BPK) có liên quan đến tiến trình tăng trưởng tiêu hóa, tái phát nhiều lần… làm cho XLA dễ bị biệt hóa tế bào B, thiếu hụt BTK trùng lắp bối cảnh đa dạng nhiễm trùng quan sát cá thể bị bệnh XLA(16) Tiếp theo trẻ em, khiến cho bác sĩ tuyến sở dễ bỏ sót 306 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 chẩn đoán Từ năm 2010 đến nay, thành phố Hồ Chí Minh, số phòng xét nghiệm chuyên khoa với trang thiết bị chẩn đoán sinh học phân tử hỗ trợ cho bác sĩ lâm sàng xác định bệnh di truyền Do chúng tơi thực nghiên cứu nhằm bước đầu khảo sát đặc điểm bệnh XLA trẻ em Việt Nam hy vọng kết tìm giúp cho bác sĩ nhi khoa phát sớm bệnh XLA từ lập kế hoạch điều trị, phòng bệnh kịp thời cho bệnh nhân XLA nói riêng suy giảm miễn dịch tiên phát nói chung Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm chẩn đoán bệnh XLA bệnh viện Nhi Đồng năm 2010 – 2011 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả hàng loạt ca dành cho bệnh nhân 15 tuổi nhập viện BVNĐ 1HCM từ 01/01/2010 đến 30/07/2011, thỏa tiêu chí chọn bệnh sau: Tiêu chuẩn ban đầu chọn bệnh vào lô nghiên cứu: -Bệnh nhân có sốt kéo dài trước nằm viện -Nhiều nhiễm trùng nặng liên tiếp xuất q trình nằm viện -Bệnh nhân khơng có đáp ứng sau điều trị kháng sinh phối hợp bệnh tái phát nhanh chóng thời gian nằm viện Tiêu chuẩn loại trừ vào lô nghiên cứu: -Bệnh nhân có kết tủy đồ sinh thiết hạch có biểu bệnh lý huyết học ác tính -Bệnh nhân xác định bệnh lý ác tính nằm phác đồ điều trị chuyên khoa với đa hóa trị liệu ức chế miễn dịch -Bệnh nhân xác định có bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải: nhiễm HIV -Bệnh nhân xác định bệnh lý rối loạn chuyển hóa di truyền -Bệnh nhân bị cắt lách Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Nghiên cứu Y học Các bệnh nhân đủ tiêu chí chọn bệnh khảo sát xét nghiệm miễn dịch di truyền - Điện di protein -Định lượng immunoglobulin máu thành phần -Khảo sát dấu ấn miễn dịch tế bào lymphocyte: T, B NK -Khảo sát đột biến gen Btk Các bệnh nhân qua trình khảo sát xác định chẩn đốn XLA, có đủ tiêu chuẩn sau theo WHO(10) -Giới nam -Có nhiều bệnh nhiễm trùng nặng -Giảm nặng immunoglobulin máu (sau so sánh nồng độ globuline máu theo tháng tuổi) -Giảm đồng loạt thành phần globulin máu (sau so sánh theo tháng tuổi) - Giảm tế bào B - Đột biến Burton tyrosine kinase (BTK) Tất bệnh nhân thu thập số liệu vào mẫu nghiên cứu Biến số nghiên cứu - Cơ địa: Giới, tuổi chẩn đốn, tình trạng dinh dưỡng - Tiền sử bệnh lý cá nhân gia đình (dựa vào lời khai người nuôi dưỡng) - Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán - Đặc điểm xét nghiệm huyết học miễn dịch chẩn đoán - Đặc điểm điều trị: Thời gian phát bệnh trước chẩn đoán, thời gian nằm viện, kháng sinh trị liệu Phương tiện chẩn đoán Xét nghiệm khảo sát điện di protein máu định lượng nồng độ immunoglobulin máu thực phòng xét nghiệm Medic Hòa Hảo, TP HCM Xét nghiệm khảo sát tế bào B, T, NK (natural killer): Được thực phận 307 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 dấu ấn miễn dịch thuộc khoa miễn dịch bệnh viện Truyền máu huyết học TP HCM Phân loại tế bào lymphocyte dựa phương pháp dấu ần miễn dịch với CD panel: CD45, CD3, CD4, CD8, CD19 Xét nghiệm xác định chẩn đoán đột biến gen Btk dựa vào phương pháp giải trình tự gen BTK (exon 2-19) máy ABI 3130 Genetic Analyzer, thực phòng xét nghiệm Sinh học phân tử trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Khảo sát đột biến gen BTK trường hợp có băng đặc hiệu sản phẩm PCR tinh trực tiếp QIAquick Gel Extraction kit Trường hợp có băng phụ xuất hiện, băng băng phụ cắt riêng soi gel Pringraph – Atto tinh riêng biệt Thực giải trình tự chuỗi DNA: Sản phẩm PCR tinh thực phản ứng cycle sequencing với BigDye V3.1 từ Applied Biosystems Sản phẩm sau kết tủa ethanol, hòa tan Hi-Di Thực PCR: Chúng tơi sử dụng RNA formamide, biến tính 95 C phút trước RNeasy mini Kit (Qiagen, Mỹ) để tách chiết làm lạnh đột ngột Trình tự DNA đọc RNA từ máu ngoại biên Tổng hợp cDNA máy ABI 3130 Genetic Analyzer, với POP-7 thực polymer Superscript II Reverse capillary 80 cm (Applied Transcriptase (Invitrogen, Mỹ) từ µg RNA Biosystems, Mỹ) Kết phân tích theo hướng dẫn nhà sản xuất.Từ cDNA, phần mềm SeqScape Số thứ tự vùng mã hóa gen BTK khuếch đại nucleotide tính theo chuỗi cDNA bình cặp mồi Đoạn đầu chứa exon - 11 thường (1023 bp) khuếch đại mồi xuôi BTK- NM_00061 GenBank F1 (5’ – GTGAACTCCAGAAAGAAGAAGCT – 3’) mồi ngược BTK-R2 (5’ – AATGACGTATCACCCCTTGAGG – 3’); đoạn sau chứa exon 12 – 19 (1046 bp) khuếch đại mồi xuôi BTK-F3 (5’ – GTTTGCTAAATCCACAGGGGAC – 3’) mồi ngược BTK-R4 (5’ – BTK với accession number Dữ liệu thu nhập vào mẫu nghiên cứu phần mềm thống kê Kết mô tả thể biến số rời biến số liên tục Biến số rời mô tả theo tỉ lệ % biến số liên tục mô tả biến trung vị ranh Tất phép tính thống kê thực phần mềm R ACCAAGAAGCTTATTGGCGAGC – 3’) Phản KẾT QUẢ ứng khuếch đại thực TaKaRa Đặc điểm chẩn đoán Taq Hot Start Polymerase (Takara, Nhật Bản) Có tất ca đạt đủ tiêu chuẩn chẩn đoán WHO Để sàng lọc ban đầu, ca có gammaglobuliun máu giảm albumin máu bình thường Cả ca có giảm tồn thành phần globulin miễn dịch máu, nồng độ trung bình IgG máu 25,5 mg/dL, IgM 13,5 mg/dL IgA 10 mg/dL Xét nghiệm phân tích tế bào B T thực 2/4 ca, ca có CD19 0% ca < 12,3 %, có mang đột chạy máy GeneAmp® PCR system 9700 (Applied Biosystems, Mỹ), với giai đoạn biến tính ban đầu 980C phút, theo sau 40 chu kỳ luân nhiệt (980C 10 giây, 600C 15 giây, 720C 70 giây) kết thúc phản ứng 720C phút Sản phẩm PCR phát điện di thạch agarose 1,2% có nhuộm ethidium bromide quan sát soi gel Pringraph (Atto, Nhật Bản) Những 308 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 biến Nghiên cứu Y học gen Btk Bảng 1: Đặc điểm chẩn đoán miễn dịch bệnh XLA Bệnh nhân Albumin máu Gamma globulin Nồng độ gammaglobulin máu (mg/dL) g/L 49,5 mg/dL 0,6 IgG 4,8 40,5 1,1 15 TC:Trung vị (ranh) 45,0 46,6 45,8 (40,5 49,5) 0,8 0,7 0,7 (0,6 1,1) 255 28 25,5 (4,8 - 255) Tế bào Tế bào CD3,CD4,CD NK IgM IgA (%) (%) (%) 6,3 11 Không thực Không thực Không hiện thực 112 4.4 Không thực Không thực Không hiện thực 15 11 12,3 81 6,8 12 95 13,5 10 (4,4 - 11) 0,62 (0 - 12,3) 88 (81 - 95) 5,9 (5 6,8) (6,3 - 112) Bảng 2: Kết qủa đột biến gen Burton Tyrosine Kinase bệnh nhân XLA Bệnh nhân Exon/Intron Đột biến Exon18 Exon 5-6 Exon 6-13 Exon 19 c.1855C > A(Pro619Thr) 30bp intron Mất đoạn exon 6-13 (c393-1124 del) C1921 C > T (Arg641 Cys) exon 19 Đặc điểm địa tiền sử bệnh Cả ca nam có tiền sử thai kỳ bình thường (thai 37 tuần, sinh thường) cân Tế bào CD19 nặng trung bình sinh 3050g Tiền sử gia đình khơng phát có anh chị em hay người thân họ mẹ bị bệnh lý kéo dài tử vong sớm Tuổi trung bình lúc chẩn đoán bệnh 34 tháng tuổi (khoảng tuổi), tuổi trung bình nhập viện lần đầu 10 tháng tuổi 3/4 (75%) Tất bệnh nhân có tiền sử nhập viện trước với tần suất 1,5 Các bệnh thường mắc viêm phổi, viêm hô hấp, nhiễm trùng huyết, viêm tai giữa, nhiễm trùng da, ca có tiền sử viêm khớp Bảng 3: Đặc điểm địa tiền sử nhiễm trùng bệnh XLA Bệnh nhân Giới Cân nặng Tiền sử sản Tiền sử gia Tuổi lúc Tuổi lúc Số lần nhập Tiền sử: Các bệnh sanh (g) khoa: Tuổi thai đình có anh chị chẩn bắt đầu bị viện trước lý nhiễm trùng > 37 tuần, sinh ruột hay bị đoán XLA bệnh mắc thường bệnh nặng hay (tháng) (tháng) tử vong sớm Nam 3200 Bình thường Khơng 60 36 Viêm tai giữa, viêm khớp, nhiễm trùng huyết (NTH) nam 2800 Bình thường Khơng 9 Viêm phổi nam 3300 Bình thường Khơng Viêm hơ hấp, (VHH), NTH nam 2900 Bình thường Không 63 12 VHH, NTH viêm da, viêm tai giữa, TC: N (%) (100) 3050 (2800 - (100) Bình (100) Tiền sử 34,5 (8 - 10,5 (6 1,5 (1 - 4) +++++ Trung vị năm 3300) thường GĐ không bệnh 63) 36) (Khoảng) Về đặc điểm lâm sàng chẩn đoán bệnh XLA Sốt kéo dài trước nhập viện là dấu hiệu bật với thời gian trung bình 15 ngày (100%); dấu hiệu lâm sàng có tỉ lệ xuất cao nhiễm trùng tiêu hóa, Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học viêm phổi nhiễm trùng da (75%) Trong dấu hiệu thiếu máu có ca (25%) mức độ trung bình, dấu hiệu suy dinh dưỡng có ca (25%), tất khơng có biểu amydale to hay hạch ngoại biên to 309 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Bảng 4: Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán bệnh XLA Bệnh Sốt kéo dài > Nhiễm trùng Viêm Viêm da, Nấm Gan lách Viêm tai nhân ngày* tiêu hóa phổi mơ tế bào miệng to TC (%) + + + + (100) + + + (100) + + + (75) + + + (75) + + (50) + + (50) + (25) Thiếu Suy dinh Amydale máu dưỡng hạch ngoại biên to + + (25) (25) (0) *Từ sốt đến chẩn đoán Đặc điểm xét nghiệm huyết học chẩn đoán bệnh XLA Bệnh nhân XLA khơng có biểu thay đổi tiểu cầu, có ca có thiếu máu với Hemoglobin giảm mức trung bình Đối với dòng bạch cầu, số lượng bạch cầu có thay đổi, nhiên số lượng trung bình thấp theo ngưỡng tuổi (4,03 x 109/l), số lượng neutrophile trung bình 0,93 x 109/l, có 3/4 (75%) ca có số lượng < 1,50 x 109/l; lượng lymphocyte ngoại biên trung bình 2,61 x 109/l, 2/4 (50%) ca có số lượng tế bào lympho 4,0 x 109/l Bảng 5: Đặc điểm xét nghiệm huyết học chẩn đoán bệnh XLA Bệnh nhân Bạch Neutrop Lymphoc Hemogl Tiểu cầu cầu (1,0 hile (1,0 yte (1,0 x obin (1,0 x 9 9 x 10 /l) x 10 /l) 10 /l) 10 /l) (g/dL) 1,56 0,39 1,12 14 407,00 2,65 1,75 22,33 12 274,00 Bệnh nhân Bạch Neutrop Lymphoc Hemogl cầu (1,0 hile (1,0 yte (1,0 x obin 9 x 10 /l) x 10 /l) 10 /l) (g/dL) 6,60 0,60 4,10 6,6 1,26 0,31 0,670 11 Trungvị 4,03 0,93 2,61 (0,67 11.5 (6,6 (ranh) (1,56 - (0,31 - – 22,33) - 14) 26,51) 1,75) Tiểu cầu (1,0 x 10 /l) 530,00 93,00 183,00 (93,00 530,00) Đặc điểm điều trị bệnh XLA đợt nằm viện chẩn đoán xác định XLA Các bệnh nhân có sốt kéo dài liên tục lúc nằm viện (100%), sử dụng kháng sinh phối hợp (100% ca), số ca có thời gian nằm viện trung bình 45 ngày chiếm tới 3/4 (75%) Điều đáng lưu ý bệnh nhân đáp ứng ngoạn mục phối hợp thêm IVIG với kháng sinh trị liệu, thể qua dấu hiệu sốt giảm - ngày sau dùng IVIG, tất xuất viện sau điều trị kháng sinh phối hợp IVIG Bảng 6: Đặc điểm điều trị bệnh XLA đợt nằm viện chẩn đoán xác định Bệnh nhân Thời gian từ Thời gian Kháng sinh Kháng nấm IVIG Đáp ứng sau Kết qủa điều trị sốt đến nhập nằm viện dùng điềutrị IVIG đợt nẳm viện viện (ngày) (ngày) (giảm sốt) (ngày) xác định chẩn đốn 38 47 Imipenem Có, Sống Vancomycin lần 44 Cefotaxime Có Sống Ciprofloxacin Amiklin Imipenem 10 22 Vancomycine Có Sống Imipenem 21 48 Imipenem Amphotericin Có Sống Vancomycin eB Pefloxacin TC: N (%) 15,5 (4 - 38) 45.5 (100) (25) (100) (4-5) (100) Trung vị (22 - 48) (ranh) 310 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 BÀN LUẬN Về chẩn đoán bệnh XLA, quốc gia tiên tiến bệnh nhân phân độ chẩn đoán tùy vào tiêu chuẩn sau:(18) Chẩn đoán xác định (definitive diagnosis) -Bệnh nhân nam, có tế bào B CD19+ 2% tiêu chuẩn sau: + Đột biến gen Btk +Mất mRNA Btk qua khảo sát bạch cầu đa nhân trung tính bạch cầu đơn nhân northern blot + Mất protein Btk bạch cầu đơn nhân hay tiểu cầu + Có người huyết thống gia đình bị giảm tế bào B CD19+ < 2% Chẩn đốn (probable diagnosis) Khi bệnh nhân nam, có tế bào B CD19+ 2% có đủ tiêu chuẩn sau: + Nhiễm trùng nhiều lần xuất trước tuổi + Nồng độ IgG, IgM, IgA 2SD so với tuổi + Khơng có phản ứng isohemagglutinin đáp ứng với chủng ngừa + Cần loại bỏ nguyên nhân khác gây giảm gamma globulin máu Chẩn đoán (possible diagnosis) Khi bệnh nhân nam, có tế bào B CD19+ 2% loại bỏ nguyên nhân gây giảm gamma globulin khác có dấu hiệu dương tính sau: + Nhiễm trùng nhiều lần xuất trước tuổi + Nồng độ IgG, IgM, IgA 2SD so với tuổi + Khơng có phản ứng isohemagglutinin Trong theo WHO(11), tiêu chuẩn chẩn đoán XLA xác định gồm giới nam, nhiễm trùng nặng, giảm globuline miễn dịch, giảm lượng tế bào B lưu hành máu có đột Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Nghiên cứu Y học biến gen Btk Như theo y văn, tiêu chuẩn cần đủ để chẩn đoán XLA gồm đột biến gen Btk có giảm tế bào B CD19+ bệnh nhân nam có nhiễm trùng nhiều lần, tất tiêu chí đủ để chứng minh mối liên hệ sinh lý bệnh XLA Vì xác định đột biến gen Btk giảm tế bào B CD19+ cho thấy đột biến gen Btk gây thiếu hụt protein Btk ảnh hưởng tới tiến trình tăng sinh biệt hóa tế bào B, từ làm giảm sản xuất gamma globulin máu làm cho bệnh nhân bị XLA khơng có đủ kháng thể miễn dịch để bảo vệ thể có tác nhân gây bệnh xâm nhập(14,18) Ngồi ra, bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn giúp phân biệt số bệnh lý suy giảm miễn dịch tiên phát có giảm gamma globulin Common variable immunodeficiency (CVID), autosomal recessive agammaglobulinemia giảm phối hợp tế bào T B (combined T and B immunodeficiencies) để tránh sai lầm chẩn đoán bước đầu trẻ nhũ nhi có tượng giảm miễn dịch sinh lý(5,13) Cả bệnh nhân BVNĐ1 HCM, chẩn đoán bệnh XLA có đủ tiêu chuẩn chẩn xác định XLA theo WHO(11) giới nam, có biểu nhiễm trùng nặng nằm viện, có gamma globulin máu giảm thấp, thành phần globulin miễn dịch thấp, tế bào B trưởng thành thấp xác định có đột biến gen Btk Chúng nhận thấy tiêu chuẩn chẩn đoán y văn bệnh XLA quan trọng đòi hỏi bác sĩ nhi khoa ngồi việc nghi ngờ ca lâm sàng bước đầu cần thực tiếp xét nghiệm chuyên khoa, cần khảo sát nhiều lần thời gian tháng xét nghiệm định lượng gammaglobulin máu để đạt mức xác việc chẩn đốn dương tính Về tuổi chẩn đốn, bệnh nhân XLA lơ chúng tơi có tuổi trung bình tuổi, tuổi bắt đầu bị bệnh 12 tháng (bảng 3) Kết qủa tương tự nơi Brazin, tuổi bệnh nhân từ 3-10 tuổi(12), Korea 4.89 tuổi(3) Theo y văn, bệnh cảnh nhiễm trùng thường xuất từ trẻ tháng đến 18 tháng(16,18) Tuổi phát có liên 311 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 quan tới sinh lý miễn dịch trẻ có liên quan tới thái độ phát chẩn đoán bác sĩ lâm sàng Thông thường trẻ sau sinh hưởng IgG từ mẹ sang thai qua sanh trẻ có lượng IgG tương tự IgG mẹ, IgG mẹ cho giảm 50% vòng - tháng sau sanh Trẻ tự tổng hợp IgG, tốc độ tổng hợp IgG trẻ cao tốc độ giảm IgG mẹ vào khoảng - tháng tuổi IgG trẻ tăng nhanh năm đạt đến ngưỡng 60% so với IgG người lớn, sau IgG tăng chậm lại đạt ngưỡng IgG người lớn vào lúc vị thành niên Do đặc điểm bệnh XLA có đột biến gen BTK, tế bào B trẻ bệnh XLA khả tăng sinh, biệt hóa để tạo lượng gamma globulin bảo vệ cho trẻ, giai đoạn sau sinh lượng IgG từ mẹ cho trẻ làm hàng rào tự nhiên đủ để bảo vệ trẻ, sau - tháng tuổi IgG mẹ giảm trẻ dễ bị mắc bệnh(14) Tuy nhiên từ tháng đến 12 tháng tuổi lại trùng lấp với giai đoạn giảm sinh lý kháng thể Vì trẻ 12 tháng tuổi, để chẩn đoán XLA nên dấu hiệu mắc nhiều lần bệnh lý nhiễm trùng, bệnh thường kéo dài đáp ứng với điều trị trẻ gia đình đưa khám bác sĩ sớm trẻ nam ngồi xét nghiệm thường qui tầm soát nguyên nhân sốt kéo dài bệnh lý nhiễm trùng, bệnh lý huyết học ác tính…cần tầm sốt thêm xét nghiệm miễn dịch dịch thể tế bào Ngoài ra, yếu tố tiền sản khoa bình thường, thời gian ổn định giai đoạn sơ sinh, điều kiện giúp cho bác sĩ lâm sàng loại bỏ bệnh lý suy giảm miễn dịch thứ phát nhiễm trùng bào thai, rối loạn chuyển hóa di truyền, địa suy dinh dưỡng bào thai(7) Phân tích dấu hiệu lâm sàng bệnh XLA bệnh viện Nhi đồng TPHCM cho thấy dấu hiệu bật dấu hiệu sốt cao liên tục kéo dài, dấu nhiễm trùng nhiều quan giai đoạn nhập viện, nhiễm trùng đường tiêu hóa, viêm phổi nặng, nhiễm trùng da (bảng 4) Đặc điểm đa nhiễm trùng bệnh nhân XLA BVNĐ1 phù hợp với y văn bệnh 312 nhân XLA khu vực chưa phát triển, tác nhân gây bệnh tùy thuộc vùng cư trú người bệnh, theo tác giả Chun bệnh lý viêm phổi, viêm tai viêm khớp nhiễm trùng chiếm ưu bệnh viện Nhi Korea(3), tương tự theo tác giả Brazin(12) trẻ em bị XLA Brazin có tỉ lệ viêm phổi tái phát nhiều lần, viêm tai thường gặp Theo y văn tình trạng nhiễm vi khuẩn có vỏ bọc đặc điểm bệnh nhân bị thiếu hụt kháng thể miễn dịch, kháng thể miễn dịch giảm nặng khơng khả bắt giữ vi khuẩn lưu hành máu(1), nên tác nhân gây bệnh xâm nhập không kháng thể ngăn chặn đưa đến nhiễm trùng nặng lan tràn Khi tế bào B đột biến gen khơng biệt hóa để sản xuất IgM khả biệt hóa chuyền tiếp sản xuất kháng thể IgG, IgA Nên bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng hơ hấp, tiêu hóa bệnh tiến triển nhanh đưa đến nhiễm trùng huyết nặng Bệnh nhân XLA BVNĐ1 không sờ hạch ngoại biên, theo y văn dấu hiệu hạch ngoại biên không to hướng dẫn phát lâm sàng để chẩn đoán phân biệt với bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch tiên phát XLA hạch to cho biết phản ứng tăng sinh hoạt hóa lympho bào hạch có tác nhân gây bệnh xâm nhập vào thể(18) Trong bệnh XLA, tế bào B không tăng sinh nên khó sờ thấy hạch ngoại biên Tuy nhiên khơng phải dấu hiệu để chẩn đốn loại trừ XLA có trường hợp XLA sờ hạch, tượng tăng sinh bù trừ quần thể tế bào T cư trú hạch Chúng tơi ghi nhận ca có biểu suy dinh dưỡng, theo y văn dấu hiệu suy dinh dưỡng xếp vào dấu hiệu cảnh báo thứ bảng 10 dấu hiệu cảnh báo để phát bệnh lý suy giảm miễn dịch tiên phát(15) Đây bệnh nhân tuổi bị suy dinh dưỡng nặng với cân nặng đạt 11kg, so với chuẩn cân nặng theo tuổi 18,3 kg, bệnh nhân đạt 60%, với tiền bệnh nhiễm trùng liên tiếp từ tuổi, bé có tiền sử sản khoa bình thường cân nặng sanh 3,2kg khơng dị tật bẩm sinh, nên hiểu suy dinh dưỡng Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 hậu qủa tiến trình bệnh kéo dài tái phát nhiều lần thiếu cung cấp dinh dưỡng Phân tích xét nghiệm huyết học cho thấy dòng bạch cầu có thay đổi nhiều số lượng chất lượng Như đặc điểm huyết học bệnh nhân XLA tình trạng nhiễm trùng nặng, nhiều quan số lượng bạch cầu thay đổi khơng điển hình, ca có số lượng bạch cầu lympho giảm theo tuổi, đồng thời dòng hồng cầu tiểu cầu không thay đổi nhiều (bảng 5) Theo y văn khảo sát lượng tế bào bạch cầu ngoại biên bước để gợi ý chẩn đoán bệnh lý suy giảm miễn dịch tiên phát(13) bệnh lý huyết học ác tính tủy, với điều kiện so sánh theo ngưỡng tháng tuổi(5) Tuy nhiên thực tế bệnh nhân XLA nhập viện với nhiều bệnh cảnh nhiễm trùng nặng phản ứng miễn dịch tương tác gây tăng sinh dòng bạch cầu khác bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, hay bạch cầu lymphocyte T, khảo sát huyết đồ lần khơng đủ để sàng lọc chẩn đốn, cần tiến hành khảo sát dấu ấn miễn dịch, định lượng tế bào B, T NK (natural killer cells) để xác định chẩn đốn Phân tích điều trị bệnh nhân XLA, cho thấy đa số bệnh nhân thường có thời gian nằm viện kéo dài, sử dụng nhiều kháng sinh có phổ mạnh (bảng 6) Theo y văn hình ảnh đặc trưng của bệnh lý XLA số bệnh lý suy giảm miễn dịch tiên phát, thường bệnh nhân khởi phát viêm hô hấp hay tiêu chảy nhập viện diễn tiến ngày nặng kéo dài Trên thực tế hầu hết trẻ tiếp cận chẩn đoán suy giảm miễn dịch tiên phát sau bác sĩ lâm sàng thực đầu đủ xét nghiệm sàng lọc chẩn đoán nhiễm trùng sử dụng kháng sinh phối hợp với bước chuyển đổi kháng sinh nhiều lần bệnh nhân khơng hồi phục, có hồi phục lại tái phát nhanh lại có biểu nhiễm trùng quan khác Chúng ghi nhận hiệu IVIG ca bệnh, với đáp ứng lui bệnh xuất viện xảy ca Hiện nay, y văn giới trí Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Nghiên cứu Y học điều trị miễn dịch thay biện pháp phòng bệnh hữu hiệu cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch tiên phát gồm bệnh XLA(18), bổ sung kháng thể tăng cường lượng kháng thể lưu hành để sẵn sàng bắt giữ tác nhân nhiễm trùng xâm nhập Khi bị trường hợp nhiễm trùng huyết nặng cần tăng liều tối đa IVIG dựa sở kháng thể truyền vào tăng bắt giữ vi khuẩn lưu thơng máu và trung hòa độc tố gây bệnh tức thì(14) Tại Korea, tỉ lệ mắc bệnh, chất lượng sống người bệnh có tăng sau chương trình phòng bệnh định kỳ IVIG(3); Tehran, chương trình phòng bệnh IVIG thực cho bệnh suy giảm miễn dịch tiên phát với báo cáo khả quan kết cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân sau 13 năm thực với ghi nhận khơng có phản ứng phụ đáng tiếc thuốc gây ra(8) KẾT LUẬN Bệnh XLA với tiêu chuẩn chẩn đoán xác định dựa vào dấu hiệu suy giảm tế bào miễn dịch B, giảm kháng thể miễn dịch, có đột biến gen Btk xác định chẩn đoán Việt Nam Các bệnh nhân XLA có đặc điểm giới tính dấu hiệu nhiễm trùng nặng thường xuyên tái phát lứa tuổi nhỏ, bước đầu phát bệnh XLA hay bệnh lý suy giảm miễn dịch tiên phát tùy thuộc vào bác sĩ NHI khoa tuyến sở Bác sĩ tuyến sở cần sàng lọc bệnh nhân nam, nhỏ tuổi có tiền sử nhập viện nhiều lần bệnh lý nhiễm trùng hơ hấp, nhiễm trùng tiêu hóa, nhiễm trùng da, hay bệnh nhân nằm viện kéo dài không đáp ứng với kháng sinh phổ rộng phối hợp Phát sớm từ tuyến sở tăng cường chẩn đoán sớm bệnh nhân XLA giúp cho bệnh nhân điều trị phòng bệnh an toàn hữu hiệu Đối với bác sĩ nhi khoa bệnh viện trung tâm, chẩn đoán bệnh xác cho biết tần suất bệnh thực XLA bệnh lý Suy giảm miễn dịch tiên phát khác, từ mở hướng nghiên cứu chuyên sâu lĩnh vực bệnh lý miễn dịch di truyền, công 313 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 trình nghiên cứu tương lai giúp ngành y tế cập nhật thông tin mở rộng biện pháp điều trị quản lý bệnh lý di truyền 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO 314 Abbas AK et al (2010), Congenital and Acquired immunodeficiencies In: Abbas KA, Lichman AH, Pilai S.Cellular and molecular immunology.6th edition, 463-488, Saunders Elsevier, Philadelphia Burton OC (1952), Agammaglobulinemia, Pediatrics, 9(6): 722728 Chun JK, et al (2008), Analysis of clinical presentations of Burton disease: a review of 20 years of accumulated data from pediatric patients at Severance Hospital, Yonsei Med.J, 49(1): 28-36 Feder E H et al (1998), Mutation screening of the BTK Gene in 56 Families with X-linked Agammaglobulinemia (XLA): 47 Unique Mutations without correlation to Clinical Course, Pediatrics, 101(2): 276-284 Fransi (Geha R, 2008 #28) co AB (2011), Primary humural Immune Deficiency: An overview, Uptodate Geha R et al (2000), X-linked Agammaglobulinemia In: Geha R & Rosen FFleish T Case studies in Immunology: A clinical companion, 5th edition, 57-63 Garland Science New York Hans DO et al (2004), Antibody deficiency In: Stiehm ER.Immunologic Diseases in Infant &Children, 5th edition, 356426, Elsevier Saunders, Philadelphia Khavidaki DS et al (2009), Adverse reactions of prophylactic intravenous immunoglobulin; a 13-year experience with 3004 infusions in Iranian patients with primary immunodeficiency diseases, J invests Allergol Clin immunol, 19(2): 139-45 11 12 13 14 15 16 17 18 Kwan SP et al (1986), Mapping of the X-linked Agammaglobulinemia locus by use of restrictive fragment – length polymorphism, J Clin Invest, 77: 649-52 Lee PP et al (2010), Clinical characteristics and genotypephenotype correlation in 62 patients with X-linked agammaglobulinemia, J.Clin Immunol, 30(1): 121-3 Raif S et al (2007), Primary immunodeficiency diseases: An update from the International Union of Immunological Societies Primary Immunodeficiency Diseases Classification Committee, The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 120(4): 776794 Ramalho VD et al (2010), Mutation of Burton’s tyrosine kinase gene in Brazilian patients with X-linked agammaglobulinemia, Braz J Med Biol Res, 43(9): 910-3 Ricardo US et al (2000), Antibody deficiency syndrome In: Fleish TA and Ballow M Primary Immune Deficiencies: presentation, Diagnosis, and management, 1225-1254, Saunderscompany, Philadelphia Stiehm ER et al (2004), Immunodeficiency Disorders: General Considerations In: Stiehm ER.Immunologic Diseases in Infant &Children 5th edition, 289-355, Elsevier Saunders, Philadelphia Subbarayan A et al (2011), Clinical Features that identify children with Primary Immunodeficiency diseases, Pediatrics, 127: 810816 Tsukada S et al (1993), Deficient expression of a Bcell cytoplasmic tyrosine kinase in human X-linked agammaglobulinemia, Cell, 72(2): 279-90 Wang Y et al (2009), Mutation of the BTK gen and clinical feature of X-linked agammaglobulinemia in mainland China, J.Clin Immunol, 29(3): 352-6 Winkelstein JA et al (2011), Agammaglobulinemia, Uptodate, 113 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học ... cho bệnh nhân 15 tuổi nhập viện BVNĐ 1HCM từ 01/ 01/ 2 010 đến 30/07/2 011 , thỏa tiêu chí chọn bệnh sau: Tiêu chuẩn ban đầu chọn bệnh vào lô nghiên cứu: -Bệnh nhân có sốt kéo dài trước nằm viện -Nhi u... (%) 6,3 11 Không thực Không thực Không hiện thực 11 2 4.4 Không thực Không thực Không hiện thực 15 11 12 ,3 81 6,8 12 95 13 ,5 10 (4,4 - 11 ) 0,62 (0 - 12 ,3) 88 ( 81 - 95) 5,9 (5 6,8) (6,3 - 11 2) Bảng... Kinase bệnh nhân XLA Bệnh nhân Exon/Intron Đột biến Exon18 Exon 5-6 Exon 6 -13 Exon 19 c .18 55C > A(Pro 619 Thr) 30bp intron Mất đoạn exon 6 -13 (c393 -11 24 del) C19 21 C > T (Arg6 41 Cys) exon 19 Đặc điểm