Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá tính an toàn và hiệu quả sử dụng mảnh ghép củng mạc đông khô trong phẫu thuật đặt van ahmed. Nghiên cứu thực hiện trên đối tượng trẻ em và người lớn có chỉ định được phẫu thuật đặt van ahmed và ghép củng mạc đông khô tại Bệnh viện Mắt TPHCM từ 2009-2010.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ỨNG DỤNG GHÉP CỦNG MẠC ĐÔNG KHÔ TRONG PHẪU THUẬT ĐẶT VAN AHMED Phạm Thị Thủy Tiên*, Trang Thanh Nghiệp**, Trần Cơng Toại*** TĨM TẮT Mục đích: Đánh giá tính an tồn hiệu sử dụng mảnh ghép củng mạc đông khô phẫu thuật đặt van Ahmed Phương pháp nghiên cứu: Đây nghiên cứu cắt dọc, tiến cứu, ứng dụng lâm sàng Bệnh nhân gồm trẻ em người lớn có định phẫu thuật đặt van Ahmed ghép củng mạc đông khô Bệnh viện Mắt TPHCM từ 2009 -2010 Ghi nhận thời gian tiêu mảnh ghép biến chứng ghép củng mạc dellen giác mạc, phản ứng loại mảnh ghép, nhiễm trùng mảnh ghép, dò ống van Kết quả: Có 76 mắt (40 mắt người lớn 36 trẻ em) ghép củng mạc đông khô phủ lên van Ahmed với thời gian theo dõi trung bình 14,84 ± 6,21 tháng (6-29 tháng) Thời gian tiêu mảnh ghép 7,29 ± 1,44 tháng (5-14 tháng) Ngoại trừ dellen giác mạc gặp trường hợp, biến chứng khác nhiễm trùng, phản ứng loại mảnh ghép, dò ống van khơng xảy Kết luận: Củng mạc đông khô dung nạp tốt sử dụng an tồn mảnh ghép phủ lên ống dẫn lưu phẫu thuật đặt van dẫn lưu Ahmed Từ khố: glơcơm, củng mạc đơng khơ, van dẫn lưu Ahmed ABSTRACT DEHYRATED SCLERAL PATCH GRAFT IN AHMED GLAUCOMA VAVLE IMPLANT SURGERY Pham Thi Thuy Tien, Trang Thanh Nghiep, Tran Cong Toai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 69 - 76 Objectives: To determine the safety and effectiveness of dehydrated scleral patch grafts in Ahmed valve implantation Patients and methods: A prospective, applied research was conducted on patients including adults and children who were implanted Ahmed glaucoma valves with the use of the dehydrated scleral patch grafts to cover the tubes in HCMC Eye Hospital in 2009-2010 Time for absorption and complications of scleral graft such as dellen formation, graft rejection, graft-related infection, and graft thinning or tube erosion were recorded Results: Seventy- six eyes of children and adults were received AVG and covered silicon tube by dehydrated scleral patch grafts The mean follow-up time was 14.84 ± 6.21 months (6-29 months) It took 7.29 ± 1.44 months for the grafts to be absorbed completely Besides one case of corneal dellen, no other complications such as graft rejection, graft infection, or tube erosion was observed Conclusions: Dehydrated scleral patch grafts appear to be well tolerated and can be used as tube coverage in the implanted glaucoma drainage devices Key words: glaucoma, dehydrated sclera, Ahmed drainage implant * Bệnh viện Mắt TP.HCM, Đại học Y Dược TP.HCM ** Bệnh viện Mắt TP.HCM *** Đại học Y Dược TP.HCM, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Khoa Y Đại học Quốc gia TP.HCM Tác giả liên lạc: PGS.TS Trần Công Toại ĐT: 0913914672 Email: toaiphd@yahoo.com Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 69 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 GIỚI THIỆU Phẫu thuật đặt van Ahmed định trường hợp glơcơm tái phát khó điều trị, glôcôm tân mạch, glôcôm trẻ em,… Van Ahmed gồm hai phần: thân van ống van Sau cố định thân van Ahmed vào thành củng mạc vị trí đồ, phẫu thuật viên cắt ngắn đầu ống van đưa vào tiền phòng khâu phủ lớp màng tim lên thân ống silicon, khâu kết mạc Theo báo cáo nghiên cứu, phẫu thuật viên tạo vạt củng mạc tự thân dùng màng tim, màng cứng, củng mạc tươi che phủ ống van nhằm bảo vệ tránh dò ống van(5,7) Tạo vạt củng mạc tự thân có ưu điểm hạn chế tượng phản ứng thải loại mảnh ghép người cho sau phẫu thuật, trơng thẩm mỹ bệnh nhân có màu củng mạc mình, tránh bệnh truyền nhiễm khác mảnh ghép đồng loại gây Tuy nhiên củng mạc bệnh nhân glơcơm thường mỏng, trẻ em có vùng rìa giác củng mạc bị dãn người bị cận thị có củng mạc cực sau mỏng, tạo vạt tự thân gây dò củng mạc(4) Do việc sử dụng mảnh ghép khác phủ lên ống silicon ưa chuộng nhằm giữ nguyên củng mạc bệnh nhân Freedman (1987) mô tả sử dụng mảnh ghép củng mạc phủ lên ống dẫn lưu Molteno với kết thành công tốt Brandt (1993) báo cáo sử dụng chất liệu mảnh ghép màng cứng đơng khơ(2) Từ đó, hàng loạt chất liệu khác đưa vào sử dụng màng tim, cân cơ, giác mạc(7), màng ối(1) Tại Việt Nam, giá thành miếng màng tim (Tutoplast) đắt, sử dụng cho bệnh nhân khơng có sẵn Với mong muốn tiết kiệm kinh tế cho bệnh nhân glôcôm, tiến hành dùng củng mạc người sau cắt bỏ nhãn cầu (do glôcôm, chấn thương) xử lý đông khô mảnh ghép che phủ ống silicon phẫu thuật đặt van Ahmed Mặc dầu, có nhiều ưu điểm ứng dụng ghép 70 củng mạc bệnh lý nhãn cầu ảnh hưởng trình phản ứng miễn dịch, viêm gây hoại tử, tự tiêu khơng có mạch máu nuôi Theo tài liệu y văn mà chúng tơi có được, củng mạc sử dụng mảnh ghép che phủ ống van củng mạc tươi; chưa có nghiên cứu sử dụng củng mạc đơng khơ Do vậy, tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu tính an tồn việc sử dụng ghép củng mạc đông khô che phủ ống van phẫu thuật đặt van Ahmed PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây nghiên cứu cắt dọc tiến cứu, ứng dụng lâm sàng Bệnh nhân gồm trẻ em người lớn có định đặt van Ahmed khoa Glơcơm khoa Nhi Bệnh viện Mắt TP.HCM hai năm từ 2009 – 12/2010 Quy trình sản xuất củng mạc đông khô (sơ đồ 1) Người hiến mô (củng mạc) Xét nghiệm vi sinh âm tính Cắt bỏ nhãn cầu Làm hắc mạc, cố định dung dịch Optisol Củng mạc tươi Xử lý ngân hàng Mô Củng mạc đơng khơ Đóng gói, lưu trữ Ghép củng mạc Sơ đồ 1: Quy trình lấy củng mạc sản xuất củng mạc đông khô Tại bệnh viện Mắt TPHCM, bệnh nhân cắt bỏ nhãn cầu muốn hiến củng mạc làm tất xét nghiệm vi sinh gồm viêm gan siêu vi B (HBsAg), viêm gan siêu vi C (HCV), HIV (test Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Elisa), giang mai (VDRL) cho kết âm tính chấp nhận lấy mơ Tất bệnh nhân đồng ý hiến củng mạc cho nghiên cứu khoa học giải thích lợi ích việc hiến mô đồng ký biên đồng ý hiến mô Các củng mạc cho đánh số, lưu hồ sơ Những củng mạc mắt bị cắt bỏ xử lý ban đầu làm hắc mạc bên dung dịch nước muối sinh lý Sau củng mạc cố dịnh dung dịch Optisol sản xuất Bộ môn Mô Phôi trường Đại Học Phạm Ngọc Thạch (Ngân hàng Mơ) vòng 24 sau lấy mắt Tại đây, củng mạc cắt nhỏ với diện tích 10x10mm, gọi đơn vị củng mạc, xử lý vơ trùng, đơng khơ, đóng gói theo quy trình hiệp ngân hàng mơ Hoa Kỳ AATB, cho mã số củng mạc, khử trùng tia xạ gamma lưu trữ nhiệt độ phòng vòng năm năm kể từ ngày sản xuất Quy trình ghép củng mạc đơng khơ Tất bệnh nhân có định đặt van phẫu thuật viên giải thích ký vào biên đồng ý đặt van ghép mô đồng loại Sau củng mạc ghép, tem nhãn có mã số củng mạc ghép dán vào hồ sơ bệnh án Phẫu thuật viên ký vào phiếu biên ghép mô; biên gửi Bộ môn Mô Phôi trường Đại Học Phạm Ngọc Thạch lưu hồ sơ Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân gồm người lớn trẻ em phẫu thuật đặt van Ahmed ghép củng mạc đông khô bệnh viện Mắt TPHCM hai năm từ 2009 - 2010 tái khám theo dõi định kỳ tháng Tiến hành phẫu thuật Bệnh nhân đặt van dẫn lưu Ahmed theo quy trình đặt van thường quy Sau đó, phẫu thuật viên tiến hành ghép củng mạc phủ lên ống van Củng mạc ngâm dung dịch nước muối sinh lý 20 phút trước sử dụng Sau đó, củng mạc cắt nhỏ lại khoảng 4x7mm cho vừa phủ lên ống silicon van Ahmed Khâu đính củng mạc ghép vào Nghiên cứu Y học củng mạc bệnh nhân 3-4 mối rời nylon 9/0 10/0 Dấu mối củng mạc ghép Khâu phủ vạt kết mạc lên Nếu mở kết mạc đồ, khâu tenon – kết mạc hai lớp vicryl 8/0; mở kết mạc rìa khâu đính hai góc tenon kết mạc vào rìa giác củng mạc nylon 10/0 phần kết mạc xung quanh khâu kín vicryl 8/0 Thuốc sau phẫu thuật gồm kháng sinh kháng viêm steroid nhỏ chỗ Tiêu chuẩn đánh giá Bệnh nhân phẫu thuật đặt van Ahmed có ghép củng mạc đông khô, tái khám theo dõi định kỳ tháng tháng đầu, tháng tháng sau Các thơng số nhân chủng học, biến chứng dellen giác mạc, phản ứng loại mảnh ghép, nhiễm trùng mảnh ghép, mảnh ghép mỏng, tiêu mảnh ghép gây nhô ống van nằm bên tiêu mảnh ghép gây dò ống van ghi nhận Thống kê, xử lý số liệu Nhập, xử lý phân tích số liệu phần mềm SPSS for Window 16.0 Biến số định lượng trình bày số trung bình độ lệch chuẩn Mối liên quan hai biến định lượng kiểm định Student test Các test có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ Chúng tiến hành ghép củng mạc cho 92 mắt 87 bệnh nhân; 90 mắt đặt van Ahmed glơcơm mắt (hai bệnh nhân) vá củng mạc chấn thương thủng củng mạc chất Để nghiên cứu có tính đồng nên chúng tơi loại hai bệnh nhân vá củng mạc chấn thương đánh giá bệnh nhân sử dụng củng mạc đông khô phẫu thuật đặt van Ahmed Chỉ 76 mắt 71 bệnh nhân Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân ghép củng mạc đông khô phủ lên ống van Ahmed Đặc điểm Số bệnh nhân Trẻ em Người lớn Số mắt Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 Số lượng (%) 71 32 (45,1) 39 (54,9) 76 71 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Đặc điểm Số lượng (%) Trẻ em 36 (47,4) Người lớn 40 (52,6) Giới Trẻ em nam 13 Trẻ em nữ 19 Người lớn nam 16 Người lớn nữ 23 Tuổi trung bình (năm) 28,60 ± 24,44 Trẻ em (dãy) 7,60 ± 4,95 (1-16) Người lớn 47,00 ± 19,16 (16-80) Thời gian theo dõi (tháng) 14,84 ± 6,21 Trẻ em (dãy) 16,19 ± 7,34 (6-29) Người lớn 13,62 ± 4,74 (6-21) Chẩn đốn Glơcơm tái phát/ POAG, PACG Glôcôm sau lấy thể thủy tinh 14 (18,4) Glôcôm thứ phát/ ICE 12 (15,8) Glôcôm tân mạch (6,6) Glôcôm VMBĐ 14 (18,4) Glôcôm tái phát/glôcôm bẩm sinh (2,6) Glôcôm trẻ em thứ phát hội 22 (28,9) chứng mắt (9,2) Đặt van Ahmed ghép củng mạc đông khô đủ tiêu chuẩn theo dõi sáu tháng sau phẫu thuật chọn vào nghiên cứu Có 66 bệnh nhân ghép củng mạc mắt bệnh nhân (một người lớn bốn trẻ em) ghép củng mạc hai mắt (bảng 1) Dường giới nữ 42/71 (59,2%) chiếm ưu bệnh glôcôm đặt van ghép củng mạc đông khô khác biệt ý nghĩa thống kê (p= 0,10) Ngồi ra, khác biệt giới tính hai nhóm trẻ em người lớn khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,75) Tuổi trung bình trẻ em lúc phẫu thuật 7,60 ± 4,95 năm (1-16 tuổi) người lớn 47,00 ± 19,16 năm (16-80 tuổi) Thời gian theo dõi trung bình 14,84 ± 6,21 tháng (6-29 tháng) Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian theo dõi hai nhóm trẻ em người lớn Thời gian trung bình tiêu củng mạc đơng khơ 7,29 ± 1,44 tháng (5-14 tháng), nhóm trẻ em với thời gian 6,92 ± 1,61 tháng nhóm người lớn 7,68 ± 1,12 tháng (bảng 2) Sự khác biệt thời gian tiêu củng mạc hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p=0,02 (